Образования срединных кист и свищей шеи обусловлено

Срединная киста шеи относится к врожденным аномалиям и представляет собой патологическую полость, заполненную жидким или полужидким содержимым. Она располагается по передней поверхности шеи, растет обычно медленно и безболезненно, встречается чаще у детей и лиц молодого возраста. Способна к нагноению, в этом случае возникают боли, появляется затруднение глотания, формируются свищи. Лечение новообразования только хирургическое.

Причины возникновения срединной кисты шеи

Формирование срединных (щитоязычных, тиреоглоссальных) кист и свищей шеи самым непосредственным образом связано с нарушением эмбрионального развития щитовидной железы, подъязычной кости, языка. Патология является врожденной, способствуют ее возникновению при вынашивании плода многие факторы, среди которых:

• наследственная предрасположенность;
• стрессовые нагрузки;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• производственные вредности;
• прием медикаментов, обладающих тератогенным действием.

Реализация негативного влияния осуществляется на ранних сроках беременности.

Механизм образования тиреоглоссальной кисты шеи

Полый зачаток щитовидной железы возникает в области будущего слепого отверстия языка на 2-ом месяце внутриутробного развития. По мере формирования языка он опускается на шею, оставаясь связанным со слепым язычным отверстием. Одновременно образуется подъязычная кость. Проток проходит рядом с ней или через нее.

В норме щитоязычный проток должен исчезнуть к тому времени, как железа достигнет шейной поверхности. Патологические полостные образования формируются в случае его незаращения. Это происходит, когда процесс опускания почему-либо останавливается, и проток не облитерируется на любом уровне миграции: от слепого отверстия в области корня языка до перешейка щитовидной железы. В результате образуется замкнутая полость, в которой скапливается секрет, а при ее вскрытии – свищ.

Врожденный свищ не является самостоятельным заболеванием, а всегда сочетается с боковым или срединным полостным шейным образованием. Различают полные и неполные виды свищей. Первые имеют два выходных отверстия: на коже передней поверхности шеи и слизистой ротовой полости, вторые – только одно. Если оно располагается на коже, то неполный свищ называется наружным, если в области слепого отверстия корня языка – внутренним.

Симптомы тиреоглоссальной кисты шеи

Щитоязычные полостные образования располагаются глубоко в толще мягких тканей шеи. Несмотря на наличие патологии у плода уже при рождении, срединную кисту шеи у ребенка обнаруживают, как правило, в более старшем возрасте. Это происходит потому, что выраженность подкожно-жировой клетчатки у грудных детей сильно затрудняет ее визуализацию, а клинические проявления отсутствуют.

Появление жалоб обусловлено развитием осложнений.

Увеличение кистозного образования в размерах, покраснение кожи над ним, появление болевых ощущений, локального отека, слабости, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Вскрытие нагноившейся полости

Если гной прорывается в ротовую полость, то возникновение неприятного привкуса (иногда железа) во рту, появление тошноты, рвотных позывов; при излитии гнойного содержимого наружу – гиперемия, корки, раздражение кожных покровов.

Формирование свищевого хода

Расположение наружного отверстия свища, точечного или широкого, между щитовидным хрящом и подъязычной костью, внутреннего – по передней поверхности языка, на границе между его корнем и телом; покраснение, мацерация, рубцовые изменения кожи; при раскрытии свища выделение гноя, при стихании воспалительного процесса – скудного слизистого отделяемого.

Сдавление близлежащих органов при значительных размерах образования

Возникновение деформации шеи при локализации в области подъязычной кости, при расположении в области корня языка – затруднение процесса глотания, нарушение речи, в некоторых случаях – даже дыхания.

Срединная киста шеи у взрослых также сопровождается жалобами, если происходит ее нагноение. Этому способствует снижение общего иммунитета, часто спровоцированное:

• переохлаждением;
• инфекционным заболеванием;
• травмой;
• онкологическим процессом.

Клинические проявления аналогичны таковым у детей и подростков.

Диагностика срединных кистозных образований на шее

Постановка диагноза начинается с опроса и осмотра пациента. Тиреоглоссальная киста в большинстве случаев – это округлой формы образование с четкими границами, имеющее эластическую или плотноэластическую консистенцию, расположенное по средней линии шеи. Так как его размеры редко превышают 2-3 см, то оно не свисает, а определяется в толще тканей. Пальпация в отсутствие осложнений безболезненна.

Подвижность щитоязычной кисты ограничена и обусловлена связью с подъязычной костью. Смещение кистозного образования вверх вслед за подъязычной костью при глотании является дифференциально-диагностическим признаком его срединного характера. При локализации в корне языка обращают на себя внимание нарушение речи и затруднение глотания.

Более половины тиреоглоссальных кист нагнаивается. В этом случае на первый план выступают характерные клинические признаки инфицирования, и специалист при постановке диагноза ориентируется на них.

В качестве дополнительных инструментальных методов чаще всего используют:

• ультразвуковое исследование;
• магниторезонансную томографию;
• компьютерную томографию;
• цитологический анализ содержимого, полученного при пункции;
• цистографию (рентгенографическое исследование с введением контраста в полость);
• зондирование и фистулографию (рентгенография с контрастированием свищевого хода).

При УЗИ на мониторе и фото щитоязычная киста имеет вид округлого, анэхогенного или гипоэхогенного бессосудистого образования с четким и ровным контуром, с акустическим усилением позади. Возможно наличие в полости гиперэхогенных включений без акустической тени.

Дифференциальная диагностика щитоязычной кисты

При постановке диагноза следует отличать тиреоглоссальную кисту от опухолей шеи и полостных образований другой этиологии.

Патологическое образование шеи

Характерные отличительные признаки

Располагается более поверхностно, имеет более плотную консистенцию, не связана с подъязычной костью, поэтому не смещается при глотательных движениях.

Струма, или зоб языка

Порок эмбрионального развития, встречающийся редко, является добавочной или расположенной аномально щитовидной железой: опухолеподобное образование на широком основании в области корня языка, имеющее слизистый покров и густую сосудистую сеть.

Доброкачественное новообразование, результат нарушения процессов формирования лимфатической системы: ассиметричное кистозное образование с тонкими стенками и внутренними перегородками, не связанное с лимфатической системой, часто инфильтрирующее мягкие ткани, подкожную жировую клетчатку, кожу.

Аденопатия шейных лимфоузлов

Воспаленный лимфоузел, болезненный при пальпации, представляет собой образование с неровной поверхностью, плотной или плотноэластической консистенцией; кожа над ним натянута, часто гиперемирована, возможно повышение температуры.

Лечение тиреоглоссальной кисты

Лечебная тактика при выявлении щитоязычной кисты предполагает оперативное вмешательство, оно необходимо для предотвращения инфицирования, а также устранения небольшого возможного риска малигнизации (около 1%).

Не показана операция только в период обострения воспалительного процесса, во время которого проводят:

• пунктирование;
• удаление слизисто-гнойного содержимого;
• дренирование;
• промывание полости антисептическими растворами;
• перевязки.

Операцию проводят после полной ликвидации явлений воспалительного характера.

Внимание! Фотография шокирующего содержания.
Для просмотра нажмите на ссылку.

Оптимальным периодом для оперативного лечения детей является возраст 9-10 лет. Проведение планового вмешательства в более раннем возрасте считают нецелесообразным из-за технических сложностей, возникающих при резекции подъязычной кости, а она является основным условием радикальности хирургической операции.

Удаление кисты выполняется под эндотрахеальным наркозом. Разрез выполняется по кожной складке. Вместе с образованием резецируется часть подъязычной кости, что предотвращает развитие рецидива. После удаления головки подъязычной кости мышцы сводятся и сшиваются нитками, которые не рассасываются. Иногда требуется установка страховочного дренажа.

Введение в полость кисты или свища перед оперативным вмешательством 1-2% спиртового раствора бриллиантовой зелени четко окрашивает оболочку образования и облегчает обнаружение всех свищевых ответвлений.

Очень редко возможно кровотечение из раневой поверхности, ведущее к формированию гематомы. Тщательный гемостаз и постановка дренажа для контроля предотвращают развитие этого осложнения. Возможны повреждения щитовидной железы, хрящей гортани, нервов. Для их исключения требуется высокая квалификация хирурга и наличие опыта подобных операций.

Рецидивы обычно обусловлены неполным удалением патологически измененной ткани и неадекватной резекцией подъязычной кости.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Образование: Ростовский государственный медицинский университет, специальность "Лечебное дело".

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

Детская хирургия. Квалификационные тесты (2019 год) с ответами - часть 4

ПЛАНОВАЯ И ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ У ДЕТЕЙ

04.01 Образование срединных кист и свищей шеи обусловлено:

A) нарушением обратного развития зобно-глоточного протока;

Б) незаращением остатков жаберных дуг;

B) нарушением обратного развития щитовидно-язычного протока;

Г) хромосомными аберрациями;

Д) эктопией эпителия дна полости рта.

04.02. Характерным симптомом для срединных кист шеи является:

A) боли при глотании;

Б) смещаемость кисты при глотании;

B) расположение над яремной ямкой;

Г) плотная консистенция;

Д) периодическое исчезновение.

04.03. Наиболее информативным методом распознавания срединных свищей шеи является:

A) обзорная рентгенография;

Б) ультразвуковое исследование;

B) зондирование свища;

Д) компьютерная томография.

04.04. Для лимфангиомы в области шеи характерны:

A) размеры 1-2 см;

Б) плотный тяж, идущий к подъязычной кости;

B) срединное расположение;

Г) истонченная кожа над образованием;

Д) смешаемость при глотании.

04.05. Для шейного лимфаденита характерны:

A) смещаемость при глотании;

Б) срединное расположение;

B) мягкая консистенция;

Г) отсутствие боли при пальпации;

Д) наличие входных ворот инфекции и болезненность.

04.06. Срединную кисту шеи не следует дифференцировать с:

Б) флебэктазией яремной вены;

B) врожденной мышечной кривошеей;

Г) дермоидной кистой;

04.07. Оптимальным сроком при оперативном лечении срединного свища шеи является возраст:

A) от 6 мес до 1 года;

Д) старше 10 лет.

04.08. Для предупреждения рецидива кисты шеи при операции необходимо выполнить:

A) выделение свища до поверхностной фасции;

Б) ушивание свищевого отверстия после санации;

B) перевязка наружной яремной вены;

Г) обработка свищевого хода склерозируюшими препаратами;

Д) резекция подъязычной кости.

04.09. Наиболее частым осложнением после операции по поводу свищей шеи является:

Б) расхождение швов;

B) нарушение акта глотания;

Г) рецидив свища;

04.11. Для боковых кист шеи характерны:

A) болезненность при пальпации;

Б) истончение кожи над образованием;

B) расположение над яремной веной;

Г) расположение по внутреннему краю кивательной мышцы

Д) плотная консистенция.

04.12. При боковых свищах шеи наиболее информативным методом исследования является:

A) обзорная рентгенография;

Б) ультразвуковое исследование;

Д) компьютерная томография.

04.13. Боковую кисту шеи не следует дифференцировать с:

Б) периоститом нижней челюсти;

Г) флебэктазией яремной вены;

Д) дермоидной кистой.

04.14. Оптимальным сроком оперативного лечения врожденных боковых свищей шеи является возраст:

Д) старше 10 лет.

04.15. Необходимым элементом операции при боковых свищах шеи является:

A) резекция подъязычной кости;

Б) перевязка сосудисто-нервного пучка;

B) ушивание жаберной щели;

Г) выделение свища до боковой стенки глотки;

Д) иссечение свища и ушивание отверстия на коже.

04.16. В послеоперационном периоде после операции по поводу боковых свищей шеи показано:

A) инфузионная терапия;

Б) фиксация головы;

B) исключение питания через рот;

Г) постельный режим;

04.17. Рецидив после операции по поводу боковых свищей шеи обусловлен:

A) нагноением послеоперационной раны;

Б) расхождение швов;

B) недостаточным гемостазом;

Г) неполным удалением боковых ответвлений свища;

Д) отказом от резекции подъязычной кости.

04.18. Паховая грыжа формируется:

A) на 2-3-й неделе эмбрионального развития;

Б) на 7-8-й неделе эмбрионального развития;

B) на 5-6-м месяце эмбрионального развития;

Г) на 7-8-м месяце эмбрионального развития;

Д) может формироваться на любом этапе.

04.19. Основным этиологическим фактором, обусловливающим формирование паховой грыжи, является:

A) нарушение развития мезенхимальной ткани;

Б) чрезмерные физические нагрузки;

B) повышение внутрибрюшного давления;

Г) слабость поперечной фасции;

Д) слабость апоневроза наружной косой мышцы живота.

04.20. Наиболее характерным симптомом для паховой грыжи является:

A) тошнота и рвота;

Б) подъем температуры;

B) эластическое выпячивание в паховой области;

Г) боли в животе;

Д) плохой аппетит.

04.21. Дифференциальную диагностику неосложненной пахово-мошоночной грыжи чаще приходится проводить:

Б) с водянкой оболочек яичка;

Г) с перекрутом гидатиды;

Д) с орхоэпидидимитом.

04.22. Показанием к операции по поводу пахово-мошоночной грыжи является:

A) частое ущемление;

Б) возраст после двух лет;

B) установление диагноза;

Г) возраст после 5 лет;

Д) диаметр выпячивания свыше 3 см.

04.23. Вскрытие передней стенки пахового канала обязательно:

B) у грудных детей;

Г) у больных старше 5 лет:

Д) нет правильного ответа

04.24. В послеоперационном периоде по поводу паховой грыжи показано:

B) щадящий режим 2 недели;

Г) ограничение физической нагрузки на 1 год;

Д) постельный режим на 1 неделю.

04.25. Осложнения грыжесечения обусловлены:

A) техническими погрешностями;

Б) возрастом ребенка;

B) степенью диспластических изменений;

Г) сопутствующими пороками;

Д) операцией по экстренным показаниям.

04.26. Прогноз при грыжесечении благоприятен в зависимости от:

A) возраста ребенка;

Б) сопутствующих пороков;

B) опыта хирурга;

Г) операции в плановом или в экстренном порядке;

04.27. Сообщающаяся водянка оболочек яичка у больного 1.5 лет обусловлена:

A) повышенным внутрибрюшным давлением;

B) травмой пахово-мошоночной области;

Г) незаращением вагинального отростка;

Д) инфекцией мочевыводящих путей.

04.28. Для остро возникшей водянки оболочек яичка наиболее характерным симптомом является:

A) появление припухлости в одной половине мошонки;

Б) ухудшение общего состояния;

B) подъем температуры;

Г) резкая болезненность;

Д) гиперемия мошонки.

04.29. Лечение ненапряженной водянки оболочек яичка у больного до 1.5 лет предусматривает:

A) оперативное лечение в плановом порядке;

Б) наблюдение до 3-4 лет;

B) наблюдение до 1.5-2 лет;

Г) пункцию под контролем УЗИ;

Д) экстренную операцию.

04.30. Показанием к операции Винкельмана служит:

A) водянка у ребенка старшего возраста, возникшая впервые;

Б) мутная водяночная жидкость;

B) изменение оболочек яичка;

Г) облитерированный вагинальный отросток;

Д) все перечисленное.

04.31. В послеоперационном периоде по поводу водянки оболочек яичка необходимо:

B) обычный образ жизни;

Г) ограничение физической нагрузки;

Д) постельный режим.

04.32. Осложнения в послеоперационном периоде по поводу водянки оболочек яичка обусловлены:

A) возрастом ребенка;

Б) сопутствующими пороками;

B) запоздалой операцией;

Г) техническими погрешностями;

Д) патологией верхних мочевыводяших путей.

04.33. Прогноз после операции по поводу водянки оболочек яичка у детей старше 7 лет обусловлен:

A) вариантом оперативного вмешательства;

Б) предшествующей гормональной терапией;

B) попыткой лечения пункционным способом;

Г) сопутствующими заболеваниями мочевыделительной системы.

04.34. У мальчика в возрасте 3 лет обнаружен полный свищ пупка. Ему показаны:

В) диагностическая лапаротомия

Д) оперативное лечение

04.35. Наиболее вероятной причиной возникновения кисты элементов семенного канатика является:

A) гормональный дисбаланс;

B) незарашение вагинального отростка брюшины;

Г) специфический процесс;

Д) патология мочевыделительной системы.

04.36. Наиболее характерным признаком кисты элементов семенного канатика является:

A) отечность в паховой области;

Б) гиперемия в паховой области;

B) эластичная припухлость в паховой области, смещающаяся при потягивании за яичко;

Г) резкая болезненность;

Д) расширение наружного пахового кольца.

04.37. Лечение кисты оболочек семенного канатика у ребенка 6 месяцев включает:

А) экстренное оперативное лечение;

Б) одно-двукратную пункцию, при неэффективности - операцию;

В) оперативное лечение в плановом порядке;

Г) гормональное лечение;

Д) наблюдение в динамике.

04.38. Лечение больного 2 лет с кистой элементов семенного канатика включает:

A) пункцию элементов семенного канатика;

Б) рассечение оболочек;

B) операцию Гросса;

Г) операцию Винкельмана;

Д) иссечение оболочек яичка.

04.39. В послеоперационном периоде по поводу кисты элементов семенного канатика показаны:

Б) лечебная физкультура;

Г) ограничение физической нагрузки;

Д) обычный образ жизни.

04.40. Осложнения в послеоперационном периоде по поводу кисты элементов семенного канатика связаны:

A) с возрастом ребенка;

Б) с сопутствующими пороками;

B) с техническими погрешностями;

Г) с запоздалой операцией;

Д) с предшествующими пункциями.

04.41. Наиболее вероятной причиной развития пупочной грыжи является:

A) порок развития сосудов пуповины;

Б) незаращение апоневроза пупочного кольца;

B) воспаление пупочных сосудов;

Г) портальная гипертензия;

Д) родовая травма.

04.42. Из перечисленных симптомов наименее характерным для пупочной грыжи являются:

A) расширение пупочного кольца;

Б) в покое легко вправляется;

B) частое ущемление;

Г) в покое трудно вправляется;

Д) выпячивание чаще появляется при беспокойстве.

04.43. У ребенка одного года пупочная грыжа. Дефект составляет около 0.5 см. Общее состояние не страдает. Ему следует рекомендовать:

A) экстренное оперативное вмешательство;

Б) операцию в плановом порядке по достижении 2 лет;

B) наблюдение в динамике;

Г) массаж живота, гимнастика, профилактику запоров;

Д) массаж живота, профилактику запоров, стягивание краев пупочного кольца лейкопластырем.

04.44. При пупочной грыже, не вызывающей нарушений общего состояния ребенка, оперировать следует:

A) по установлении диагноза;

04.45. В ближайшем послеоперационном периоде по поводу пупочной грыжи необходимы:

A) постельный режим;

Б) протертый стол;

B) обычный образ жизни;

Д) ношение бандажа.

04.46. После операции по поводу пупочной грыжи наиболее частое осложнение:

A) расхождение швов;

Б) нагноение послеоперационной раны;

Г) эвентрация сальника;

Д) лигатурный свищ.

04.47. Наиболее вероятной причиной формирования грыжи белой линии является:

A) повышение внутрибрюшного давления;

Б) слабость мышц передней брюшной стенки;

B) дисплазия соединительной ткани;

Г) родовая травма;

Д) воспалительные заболевания передней брюшной стенки.

04.48. Для грыжи белой линии живота наиболее характерным является:

A) наличие апоневротического дефекта по средней линии;

Б) приступообразные боли в животе;

B) тошнота и рвота;

Г) диспептические явления;

Д) гиперемия и припухлость.

04.49. Показанием к срочной операции при грыже белой линии служит:

A) установление диагноза;

Б) болевой симптом;

B) косметический дефект;

Г) сопутствующие диспептические явления;

Д) отставание в физическом развитии.

04.50. Грыжа белой линии живота, не вызывающая нарушения общего состояния ребенка, должна оперироваться:

04.51. Наиболее часто в детской практике при грыже белой линии живота применяется:

A) ушивание апоневроза узловыми швами;

Б) аутодермопластика кожными лоскутами;

B) подшивание синтетических материалов;

Г) операция Лойа;

Д) пластика с широкой фасцией бедра.

04.52. В ближайшем послеоперационном периоде по поводу грыжи белой линии живота необходимы:

Б) лечебная физкультура;

B) домашний режим;

Г) ношение бандажа;

Д) постельный режим.

04.53. После операции по поводу больших грыж белой линии живота возможны следующие осложнения:

A) рецидив грыжи;

B) расхождение швов;

Г) нагноение послеоперационных швов;

Д) деформация брюшной стенки.

04.54. Наиболее вероятным этиопатогенетическом фактором, обусловливающим формирование бедренной грыжи у детей, является:

A) слабость апоневроза наружной косой мышцы живота;

Б) чрезмерные физические нагрузки;

B) внутриутробное повреждение мезенхимиальной закладки, одним из проявлений которого является бедренная грыжа;

Г) генетические нарушения;

Д) родовая травма.

04.55. Наиболее характерным симптомом бедренной грыжи у

A) боли в паховой области;

Б) тошнота и рвота;

B) хронические запоры;

Г) эластическое выпячивание ниже пупартовой связки;

Д) необоснованный подъем температуры.

04.56. Показанием к операции при бедренной грыже у детей является:

A) возраст ребенка;

Б) частое ущемление;

B) установление диагноза;

Г) возраст после 2 лет;

Д) возраст после 5 лет.

04.57. Оптимальным оперативным доступом при бедренной грыже у детей является:

A) поперечный разрез выше пупартовой связки;

B) косо-поперечный разрез ниже пупартовой связки;

Г) разрез в области бедра;

Д) вертикальный разрез.

04.58. После операции по поводу бедренной грыжи необходимо:

Б) лечебная физкультура;

B) щадящий режим — 2 недели;

Д) постельный режим на 1 неделю.

04.59. Наиболее опасным осложнением во время операции по поводу бедренной грыжи является:

A) повреждение элементов семенного канатика;

Б) повреждение бедренной вены;

B) повреждение паховой связки;

Г) повреждение нервного пучка;

Д) повреждение бедренной артерии.

04.60. Наиболее вероятной причиной возникновения грыжи спигелевой линии является дисплазия:

A) наружной косой мышцы;

Б) внутренней косой мышцы;

Г) поперечной фасции;

Д) поперечной мышцы.

04.61. Наиболее характерным симптомом для грыжи спигелевой пинии является:

A) диспептические явления;

Б) подъем температуры;

B) боли по средней линии живота выше пупка после физической нагрузки;

Г) плохой аппетит;

Д) эластическое выпячивание в эпигастральной области.

04.62. Противопоказанием к пластике местными тканями является:

A) незначительный дефект кожи после иссечения рубцов;

Б) наличие вокруг дефекта запаса подвижной кожи;

B) дефект кожи после иссечения амниотической перетяжки;

Г) обширный дефект кожи;

Д) склонность к образованию киллоидных рубцов.

04.63. Пластика полнослойным кожным лоскутом применяется в случаях:

A) небольших гранулирующих ран;

Б) небольших дефектов кожи после иссечения рубцов;

B) необходимости исключить вторичное смещение кожи;

Г) пластики при синдактилии;

Д) пластики обширных гранулирующих ран.

04.64. Этиопатогенетическим для пороков развития вен у детей является:

Б) врожденная неполноценность венозной стенки;

B) врожденная аплазия венозных клапанов;

Г) поражение вазомоторных центров спинного мозга;

Д) все перечисленное.

04.65. Характерным симптомом для порока развития поверхностных вен является

Б) варикозное расширение вен;

B) атрофия мягких тканей;

Г) симптом губки;

04.66. Для пороков развития глубоких вен характерно:

A) наличие варикозного расширения вен;

Б) трофические расстройства;

B) гипертрофия и утолшение пораженной конечности;

Г) атрофия пораженного органа;

Д) наличие флеболитов.

04.67. Наиболее эффективным методом лечения пороков развития поверхностных вен является:

B) эндоваскулярная окклюзия;

Д) хирургическое лечение.

04.68. В основе врожденных пороков артериальных сосудов лежит:

A) поражение вазомоторных центров спинного мозга;

Б) инфекционный процесс;

B) врожденное недоразвитие сосудистой стенки;

Г) эндокринные заболевания;

04.69. Основным методом диагностики артериовенозных соустий является:

04.70. Наиболее эффективным методом лечения артериовенозной аневризмы является:

Г) эндоваскулярная окклюзия;

Д) хирургическое лечение.

04.71. После операции по поводу артериовенозного свища больному необходимы:

Г) лечебная физкультура;

04.72. К наиболее характерным осложнениям после операции по поводу артериовенозной аневризмы относятся:

A) нагноение послеоперационной раны;

Б) расхождение швов;

B) временное нарушение функции;

04.73. Наиболее информативным методом диагностики порока развития лимфатических сосудов является:

B) волдырная проба;

04.74. Наиболее радикальным и эффективным методом лечения

A) перевязка измененных лимфатических сосудов с их частичным иссечением;

Д) многоэтапная пластическая операция.

04.75. После операции по Красовитову первая перевязка осуществляется:

26.2. СРЕДИННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

Срединные кисты и свищи шеи являются эмбриональной дисплазией, связанной с незаращением щито-язычного протока. Поэтому синонимом их является тиреоглоссальные кисты и свищи.

Рис. 26.2.1 Внешний вид больных со срединными свищами шеи. а — у женщины средних лет; б — у ребенка (на коже имеются рубцы после вскрытия гнойников).

Данный патогенез их развития подтверждает тот факт, что срединные кисты и свищи имеют связь с подъязычной костью и слепым отверстием, расположенным в области корня языка. Этот вид врожденных кист и свищей, по нашим наблюдениям, составляет около 7% всех кист мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. Встречаются чаще у детей и у лиц моло­дого возраста, но могут выявляться и у людей более старшего возраста (рис. 26.2.1).

С
рединные (тиреоглоссальные) кисты растут медленно в виде безболезненного выпя­чивания округлой формы, которое обычно располагается по средней линии в промежутке меж­ду подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Иногда можно встретить тиреог­лоссальные кисты, локализирующиеся в поднижнечелюстной области, но связанные отростка­ми с подъязычной костью. В редких случаях киста располагается за подъязычной костью в об­ласти корня языка. Именуемые как кисты корня языка, они имеют такой же патогенез как и срединные кисты, т.е. связаны с аномалией развития щито-язычного протока.

Рис. 26.2.2. Фистулография срединной кисты и свища шеи.

Границы срединной кисты четкие, имеют плотноэластичную или тестоватую консистен­цию. Кожа над кистой обычно в цвете не изменена, подвижная. Подвижность самой же кисты ограничена из-за связи ее с подъязычной костью. Поэтому, если срединную кисту удерживать пальцами, то во время глотательных движений она смещается вверх. В некоторых случаях удается прощупать плотный тяж, идущий к подъязычной кости. При пункции кисты можно полу­чить жидкость желтоватого цвета, иногда мутную. В пунктате можно обнаружить наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. При нагноении кисты получают гной.

Локализуясь в области корня языка киста вызывает затруднение глотания и нарушение речи, а при больших размерах может вызывать нарушения дыхания. Пальпаторно они выявля­ются в виде округлого флюктуирующего образования с четкими границами, окружающие ткани не изменены. После самопроизвольного или оперативного вскрытия гнойника возникают свищи. После стихания воспалительных явлений свищи обычно закрываются, но затем рецидивируют.

Срединные (тиреоглоссальные) свищи делят на: полные и неполные.

Неполные свищи подразделяются на наружные и внутренние.

Полный срединный свищ начинается (открывается) на передней поверхности шеи по средней линии (может быть смещен от средней линии) между подъязычной костью и щитовид­ным хрящом, а в некоторых случаях может располагаться на уровне подъязычной кости или яремной вырезки. Внутреннее отверстие полного срединного свища открывается в области слепого отверстия языка. Таким образом, полный свищ начинается на коже шеи, затем на­правляется к подъязычной кости, проникает через эту кость и между мышцами дна по­лости рта направляется косо вверх и заканчивается у слепого отверстия в области корня языка.

Н
аружный неполный срединный свищ начинается (открывается) на коже шеи и дохо­дит до подъязычной кости слепо в ней заканчиваясь. Внутренний неполный срединный свищ шеи идет от подъязычной кости к слепому отверстию в области корня языка.

Рис. 26.2.3. Ультразвуковое обследование больной со срединной кистой шеи.

Кожа вокруг наружного свища рубцово изменена, втянута, может быть мацерированная. В подлежащих тканях пальпаторно выявляется плотный тяж, который идет от наружного свище­вого отверстия до подъязычной кости. Тяж смещается при глотательных движениях. Свищевое отверстие периодически закрывается, поэтому в области него можно увидеть рубцы. После са­мопроизвольного или оперативного его раскрытия из свища выделяется гной, а после стихания воспалительных явлений - скудное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое.

Внутренние неполные срединные свищи могут себя ничем не проявлять, т.к. отток содер­жимого осуществляется в полость рта. Только при нарушении оттока, в области корня языка, можно выявить болезненность и наличие воспалительных явлений.

Патоморфология срединных кист и свищей. Внутренний слой выстлан разным эпители­ем (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зароды­шевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соеди­нительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответв­ления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые железы и даже ткань щитовидной железы.

Диагностика. Для уточнения локализации и размеров тиреоглоссальных кист и свищей используется цисто- или фистулография (рис. 26.2.2). Контрастное рентгенографическое ис­следование проводят при помощи масляных или водорастворимых рентгеноконтрастных ве­ществ (верографин, урографин и др.). При цистографии вначале пунктируют полость кисты толстой иглой и отсасывают содержимое, а затем через эластичный катетер наполняют ее рентгеноконтрастным веществом и делают рентгенограммы в двух проекциях (передней и бо­ковой). Фистулография выполняется при помощи тупой иглы. Нужно запомнить, что лейкопла-стырные наклейки нельзя использовать для прикрытия места прокола (введения) иглы из-за их рентгеноконтрастности, а следовательно искажения истинной картины патологического очага. Место прокола прикрывают марлевым тампоном и приклеивают его клеолом.

В последние годы все чаще для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследо­вание (рис. 26.2.3) и компьютерную томографию шеи (рис. 26.2.4).

Дифференциальную диагностику врожденных срединных (тиреоглоссальных) кист и свищей необходимо проводить со следующими заболеваниями: специфическими воспалитель­ными процессами мягких тканей, хроническими лимфаденитами, дермоидами (эпидермоидами), ранулами, опухолями мягких тканей и щитовидной железы.

Нам приходилось дифференцировать срединную кисту с воздушной кистой шеи. Послед­няя возникает при повышении внутригортанного давления и слабости мышечного аппарата гор­тани. При попытке выдохнуть воздух при закрытом рте и сжатых ноздрях происходит повыше­ние внутригортанного давления и воздушная киста увеличивается в размерах, что нехарактер­но для срединной кисты. При пункции воздушной кисты получают воздух и киста исчезает на некоторое время.

Рис. 26.2.4 Компьютерная томограмма шеи больной со срединной кистой (а, б — разные уровни срезов).

Лечение срединных кист и свищей хирургическое. Не показано оперативное лечение только в период обострения воспалительного процесса. В этот период образование пунктиру­ют, удаляют гнойно-слизистое содержимое и промывают полость антисептическими раствора­ми. Операцию проводят после ликвидации воспалительных явлений.

Проводить оперативное лечение у детей лучше всего в возрасте 9-10 лет. В более ран­нем детском возрасте, даже при отсутствии воспалительных явлений, хирургическое вмеша­тельство может быть отложено из-за технических сложностей, которые могут возникнуть при резекции подъязычной кости. Резекция подъязычной кости — основное условие радикаль­ности операции. Для облегчения проведения хирургического вмешательства в полость кисты или свища перед операцией вводят 1-2% спиртовый раствор бриллиантового зеленого, который четко окрашивает оболочку кисты и помогает установить наличие всех ответвлений свища. Ре­зекцию подъязычной кости проводят на протяжении 0,5-1 см (в зависимости от ширины свища). Свищевой ход может проходить в непосредственной близости от надгортанника и черпало-надгортанных связок, травма которых может вызвать острый отек гортани. Причина рециди­вов — нерадикальность проведенной операции. Поэтому резекция подъязычной кости являет­ся обязательным условием при удалении тиреоглоссальных кист и свищей.