Может болеть спина от полипов на кишечнике

Полипы в кишечнике – это доброкачественные новообразования, которые могут возникать на любом его отрезке. Полипом называют опухолевидный вырост на широком основании или тонкой ножке, возвышающийся над слизистой оболочкой в просвет полого органа (кишечника, желудка, матки и т. д.).

Патология представляет собой достаточно распространенное явление. Большинство из новообразований не вызывает никаких симптомов и выявляется случайно во время осмотра. Но необходимо помнить о том, что практически в 95% случаев в течение 5–15 лет аденоматозные и ворсинчатые полипы малигнизируются.

Место локализации полипов

Достаточно редко образования этого вида встречаются в тонкой кишке. В медицинской литературе отмечены единичные случаи развития новообразований такой локализации. Практически у половины пациентов из этой группы полипы наблюдаются и в других отделах ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).

В основном они состоят из железистой ткани, но могут встречаться фиброматозные и ангиоматозные. Наросты на внутренних стенках тонкой кишки были выявлены у взрослых людей в возрасте от 20 до 60 лет.

Локализация полипов в двенадцатиперстной кишке встречаются очень редко. Практически все пациенты, которые обращались к врачу с такой патологией, были прооперированы, поскольку возникало подозрение, что новообразование злокачественное.

Такие выросты могут располагаться в области сфинктера Одди (у пациентов с холециститом или желчнокаменной болезнью) или возле луковицы ДПК (при гастрите с повышенной кислотностью). Заболевание встречается как у женщин, так и у мужчин в возрасте от 30 до 60 лет.

Наиболее часто полипозные образования располагаются в толстой кишке (сигмовидной или прямой кишке). Они могут быть как одиночными, так и множественными. В большинстве случаев они формируются в юношеском возрасте, но иногда их можно выявить и у детей (что может указывать на наследственную предрасположенность).

Множественные или единичные наросты такой локализации наблюдаются у 15% людей после 40 лет. Практически у 8 человек из 10 они предшествуют раку прямой кишки.

Виды полипов

Новообразования в кишечнике классифицируют следующим образом:

Нарост представляет собой аденому железистой ткани. Эти образования редко достигают больших размеров (не более 1 см в диаметре). В большинстве случаев они имеет форму гриба (иногда могут выглядеть как шар или разрастание по слизистой оболочке), достаточно плотную консистенцию, бледно-розовый цвет. Они практически сливаются со слизистой оболочкой. Полипы этого вида перерождаются в злокачественную опухоль в 1% случаев

Этот один из видов аденоматозных новообразований. Образуется из эпителиальных тканей и может достигать больших размеров (до 3 см). По внешнему виду они напоминают узлы на короткой плотной ножке. Поскольку ворсинчатые выросты снабжаются большим количеством кровеносных сосудов, цвет их может быть ярко-красным, что можно увидеть на фото. Эти образования в четыре раза чаще перерождаются в злокачественные опухоли

Представляют собой крупные дольчатые наросты с высокой степенью дисплазии эпителия. Наиболее опасными являются образования, размер которых более 1 см, мягкие на ощупь. Они чаще других становятся злокачественными

Представляют собой мелкие наросты (до 0,5 мм в диаметре), напоминающие бляшки, располагающиеся на слизистых оболочках кишки. По цвету они практически сливаются с окружающими тканями. В злокачественную форму они перерождаются в очень редких случаях

Этот вид новообразований в большинстве случаев выявляется в юношеском возрасте. Полипы происходят из эмбриональных остатков тканей и представляют собой крупные (до 5 см в диаметре) круглые или дольчатые лоснящиеся наросты на длинных ножках

Внимание! Фотография шокирующего содержания.
Для просмотра нажмите на ссылку.

Причины

Причины заболевания до конца не выяснены и продолжают активно изучаться.

К факторам, способствующим появлению патологии, относятся:

наследственная предрасположенность;
нерациональное питание: употребление большого количества жареных продуктов, красного мяса и животных жиров при минимальном количестве в рационе овощей и морепродуктов;
хронические соматические заболевания;
кишечные инфекции;
хронические запоры;
злоупотребление алкоголем и курение.

Симптомы полипов в кишечнике

Заболевание на начальных этапах может никак не проявляться, протекая бессимптомно. В некоторых случаях выявить наросты можно лишь при плановом осмотре.

Первые признаки полипов в кишечнике появляются, если образование достигает больших размеров, начинает изъязвляться или дополняется воспалительными процессами.

На наличие образований в толстом кишечнике могут указывать следующие симптомы:

кровотечение. Оно может возникать в результате изъязвления выроста, перекрута его ножки или повреждения сосудов;
тянущие боли: болеть может внизу живота или в области крестца;
частые позывы к опорожнению кишечника;
слизь в каловых массах (является косвенным признаком ворсинчатых полипов кишечника);
болевые ощущения в заднем проходе;
чередование запоров и диареи.

Наросты, располагающиеся на стенках тонкой кишки, очень опасны, поскольку часто перерождаются в рак. Также они могут стать причиной прободения стенок кишечника, профузного кровотечения или кишечной непроходимости.

Признаки полипа в тонком кишечнике:

диспепсические явления (отрыжка, тошнота, метеоризм), обычно возникают на начальной стадии заболевания;
неукротимая рвота, которая встречается в случаях, когда новообразование расположено в начальных отделах тонкого кишечника;
схваткообразные боли в животе;
кровотечение.

В 67% случаев наросты, располагающиеся в двенадцатиперстной кишке, не вызывают никаких симптомов и определить их невозможно. Но если новообразование достигает больших размеров, у пациента могут возникать следующие симптомы:

тянущая схваткообразная боль около пупка;
отрыжка тухлым яйцом;
ощущение переполненности желудка;
частая тошнота.

Если наросты перекрывают просвет кишечника, у человека появляются схваткообразные боли в животе, сильная рвота непереваренной пищей, слабость. Общее состояние пациента быстро ухудшается, поэтому необходима немедленная госпитализация.

Диагностика

Для диагностики полипоза используются различные методы (в зависимости от того, на каком именно участке располагаются наросты).

ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
эзофагогастродуоденоскопия;
рентгеноскопия;
колоноскопия;
компьютерная томография.

Также необходимо сделать анализ кала на скрытую кровь. Направление на обследование можно получить у гастроэнтеролога. В некоторых случаях для того, чтобы диагностировать заболевание, пациента необходимо госпитализировать на стационар.

Лечение полипов в кишечнике

Единственным эффективным методом лечения выростов является их удаление. Консервативную терапию проводят только при наличии диффузного полипоза (когда наросты распространяются на большие области кишечника) или в качестве временной меры перед проведением операции.

Если нарост единичный, доброкачественный и располагается в дистальных отделах толстой кишки, его удаляют через колоноскоп путем электрокоагуляции.

Новообразования до 2 см на широком основании устраняют методом электроиссечения. При крупных и многочисленных полипах проводят полостную операцию.

Для устранения образований в тонком кишечнике или в области двенадцатиперстной кишки показана энтеротомия. Операцию проводят под общим наркозом. Хирург производит рассечение брюшной стенки и извлекает петлю кишки.

На следующем этапе рассекается стенка кишки в продольном направлении и устраняется образование. Затем рану зашивают. Эта операция не приводит к сужению просвета кишки, поэтому в дальнейшем работа кишечника не нарушается.

Если есть подозрение на малигнизацию образования, показана резекция. Удаляют часть кишки, которая имеет самостоятельную кровоснабжающую брыжеечную ветвь. После проведения такой операции у пациента могут возникать проблемы с пищеварением.

Для того чтобы ускорить заживление и предотвратить образование новых наростов, после проведения хирургического вмешательства пациент должен придерживаться диеты. Ему запрещено употреблять острые, соленые и кислые блюда. Также необходимо отказаться от жареной и жирной пищи. Больному нужно максимально сократить количество соли в рационе.

Врачи рекомендуют принимать пищу часто (каждые 2–3 часа) маленькими порциями. Блюда должны быть комнатной температуры. Их готовят путем отваривания, запекания или на пару. Консистенция блюд должна быть мягкой, предварительно их нужно измельчать, протирая через сито или с помощью блендера.

Особое внимание нужно уделять употреблению жидкости. В сутки необходимо выпивать до двух литров чистой негазированной воды или слабого черного чая. Стоит отказаться от употребления газированных напитков и алкоголя.

Прогноз и профилактика

Может ли полип в кишечнике исчезнуть сам? Нет, такие новообразования не рассасываются, их необходимо устранять хирургическим путем.

Прогноз заболевания благоприятный в том случае, если образование вовремя выявлено и устранено. Чем дольше существует нарост, тем больше вероятность его превращения в злокачественную опухоль.

Практически у 30% пациентов после удаления новообразований в течение нескольких лет наблюдался рецидив (полипы могут расти повторно). Людям, у которых в анамнезе есть это заболевание, необходимо ежегодно проводить эндоскопическое исследование.

Для того чтобы предотвратить развитие заболевания, необходимо:

правильно питаться: отказаться от употребления жирной и жареной пищи, алкоголя, газированных напитков, ввести в рацион овощи, фрукты, морепродукты;
избавиться от вредных привычек;
эффективно и своевременно лечить запоры;
вести здоровый образ жизни, заниматься спортом, гулять на свежем воздухе.

Особенно тщательно за своим здоровьем нужно следить людям, которые попали в группу риска развития патологии. Если у близких кровных родственников выявлены образования в кишечнике, необходимо регулярно проводить обследования.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Рак толстого кишечника является частой клинической ситуацией за последние десятилетия. При этом, онкологические риски могут возникать даже у пациентов с отсутствием рака у близких родственников пациента. Почти 75% всех причин рака приходится на полипы кишечника. К сожалению, полипы кишечника на ранних стадиях развития обнаруживают случайно, когда обследуют организм по поводу других патологий. Этим и обусловлены высокие риски озлокачествления патологических наростов.

Особенности патологии

Структура полипа состоит из основания (стромы), ножки и самого тела. Иногда полипы не имеют сосудистой ножки, тогда основание переходит в тело полипа.

Существует несколько теорий возникновения полипов кишечника, среди распространённых:

Воспалительная;
Эмбриональная.

Если в первом случае причиной является хронические воспалительные процессы в слизистой кишечника, то вторая формируется ещё на стадии внутриутробного развития.

Полипами обычно поражается:

левая часть ободочной кишки,
сигмовидный отдел,
прямая кишка.

Заболевание редко сопровождается яркой симптоматикой на ранних этапах развития, становится следствием хронического заболевания органов ЖКТ.

Важно! Риски злокачественного перерождения в отделах толстой кишки намного выше, так как полипы здесь наиболее всего склонны к повреждению, изъязвлению и деструкции.

Признаки полипов в кишечнике у взрослых

Только по мере роста полипа пациенты могут ощущать первые симптомы полипов. Именно невозможность ранней диагностики часто приводит к серьёзным проявлениям патологии, вплоть до развития онкологии.

9 признаков кишечных полипов у взрослых:

Болезненность внизу живота (тянущие, тупые, эпизодические боли);
Дискомфорт, тяжесть и болезненность при дефекации;
Обилие слизи в каловых массах;
Появление кровяных вкраплений в кале пациента:
Нарушение стула (диарея наряду с запорами);
Вздутие живота, признаки диспепсии;
Появление кровяных пятен на нижнем белье;
Мокнущие выделения, появление опрелостей в аноректальном пространстве;
Боли и гнойные выделения из ануса на фоне инфицирования.

Появление обильных кровянистых выделений может указывать на:

острый дисбактериоз,
обострение геморроидальной болезни,
острые кишечные инфекции.

На то же указывает жидкий стул с нетипичными примесями. При обильных кровотечениях следует вызвать неотложную помощь.

На фоне небольших внутренних кровотечений нередко развивается железодефицитная анемия. Анализ крови на уровень гемоглобина обычно указывает на низкие показатели, несмотря на видимое отсутствие очевидных причин.

Кровоточивость новообразования в кишечнике может возникать при повреждении нароста:

перекрут ножки,
ущемление сфинктерами ануса,
изъязвление при отравлении токсическими веществами.

Здесь пациенты могут ощущать сильнейшую боль, характерную для острого геморроя. Как проявляется полип кишечника у ребёнка узнайте тут.

Обратите внимание! На фоне диареи нередко развивается обезвоживание. Такое состояние более характерно для детей подросткового возраста.

Полипы могут мешать нормальному продвижению каловых масс по отделам толстой кишки, что способствует нарастанию внутренней интоксикации.

В этом случае появляется:

общее недомогание,
слабость,
снижение трудоспособности,
тошнота,
приступы рвоты.

Прямая кишка. Наросты обычно не проявляют себя годами или десятилетиями, учитывая медленный рост полипозных структур. По мере разрастания с калом начинает выделяться обильное количество слизи, кровянистые выделения.
Сигмовидная кишка. Полипы в нижнем отделе кишечника способствуют нестабильности стула. Диарея наряду с запорами значительно влияет на состояние слизистых оболочек. Дополнительно появляется вздутие живота, кислая отрыжка, во время дефекации отмечается слизь, кровь, нетипичные выделения.
Тонкий кишечник. Локализация в отделах тонкого кишечника — редкая клиническая ситуация, однако сопровождающаяся опасными осложнениями в виде кишечной непроходимости, профузных кровотечений, заворота кишок, пролиферативных изменений слизистых структур органа.
В запущенных случаях имеет место внедрение полипа тонкой кишки в другие отделы кишечника. На начальных этапах отмечаются приступы метеоризма, схваткообразных болей, тошноту и приступы неукротимой рвоты.
Двенадцатиперстная кишка. Симптомы при такой локализации достаточно часто не проявляются особыми признаками, но по мере роста новообразования может развиваться кишечная непроходимость, болезненность в брюшине неясной локализации, изъязвление тела полипа и кровоточивость.

Если полипы перекрывают просветы кишечника, то происходит регулярная задержка пищевого комка в желудке.

Проявления задержки соответствуют симптомам кишечной непроходимости:

болезненность,
рвота свежесъеденой пищей,
плеск в области живота при аускультации.

Важно! Достоверно определить патологические наросты в различных отделах кишечника только на основании жалоб пациента и симптоматических проявлениях невозможно без дифференциальной диагностики.

Диагностические мероприятия

Кишечные полипы — область исследования врачей проктологов, эндоскопистов, гастроэнтерологов и онкологов.

После изучения жалоб пациента и физикального осмотра назначают следующие манипуляции:

Ректальная пальпация прямой кишки. При помощи пальцев прощупываются ближайшие отделы толстой кишки и определяются возможные причины появления непривычной симптоматики (геморрой, воспаление, запоры).
Рентген. Важным исследованием является ирригоскопия (рентген с использованием контраста). Метод позволяет точно определить патологические наросты, сосудистые компоненты и их объём. Путь введения контраста — ретроградный, то есть путём клизмы в ректальный просвет. Недостаток метода — невозможность определения мельчайших полипов.
Если полипы расположены в высоких отделах кишечника, то исследуется пассаж бария по кишечнику. Для этого контрастное вещество необходимо выпить. Спустя несколько часов делают серию рентгенологических снимков.
Эндоскопия. Выделяют два основных метода эндоскопического исследования аноректального пространства: ректороманоскопия и колоноскопия.
Первый метод позволяет оценить состояние кишечника, отделы которого располагаются выше на 25 см, взять материалы для биопсии, визуально оценить структуру новообразования.
Во втором случае врач имеет возможность оценить состояние кишки на протяжении 1,5 м, произвести забор биоптата для гистологического и цитологического исследования, сразу удалить патологический нарост.

Дополнительно обязательно назначают анализы крови, мочи, кала.

Общеклинические анализы позволяют:

Исключить развитие воспаления;
Оценить состояние печени, почек, микрофлору желудка.

Анализы кала исключают:

паразитарные инвазии,
поражение бактерией Хеликобактер пилори,
дисбактериоз.

Важно! Окончательный диагноз можно установить только в сочетании всех методов диагностического исследования, а также после исключения развития патологий со схожей симптоматикой.

Дополнительная информация о кишечных полипах в этом видео:

Признаки полипоза кишечных отделов проявляются индивидуально у каждого пациента. Интенсивность и периодичность симптомов зависит от размеров нароста, возраста больного и степени поражения слизистых структур.

Как избавиться от полипов в кишечнике народными средствами читайте в нашей статье здесь.

Записаться на приём к врачу вы можете непосредственно на нашем ресурсе.

Проблема с организмом человека может привести к тому, что на разных участках тела начнут возникать неприятные наросты. Они похожи на небольшие бусинки, укреплённые на ножке, которые возникают либо поодиночке, либо целыми группами. Кишечник – не исключение. Если полип появился на коже – это видно невооружённым взглядом. Но как выявить эти неприятные опухолевидные образования внутри желудочно-кишечного тракта? Как проявляется симптоматика? Обо всём по порядку.

Что это такое

Полипы – доброкачественные образования. Они состоят из специальных железистых клеток. Весь организм крепиться на специальной ножке к стенке кишечника. Через ножку клеткам поступают питательные вещества. Обычно распространяются новообразования в различных участках толстой кишки.

Возраст, который больше всего подвержен заражению – это юность. Этому способствует воспалительные процессы, которые как раз происходят в организме в этот период. Если во время не выявить инородные тела – это может привести к развитию рака.

Чаще всего наросты локализуются в прямой кишке. При запущенности болезни могут вызвать рак.

Гораздо реже их можно встретить в двенадцатиперстной кишке. Полипы в этой области называют кислотно-обусловленными. Размножаются они рядом с луковицей и появляются у пациентов, которые страдают от гастрита.

Желче-обусловленные виды (ДПК) возникают в сфинктере. Они проявляются чаще сего у пациентов, у которых имеются такие виды болезней, как холецистит или желчнокаменная болезнь.

Причины возникновения полипов

По состоянию на 2020 год не выявлено точных причин образования полипов. Т.к. наука пока имеет очень скудные данные по новообразованиям. Но есть предположения, которые дают небольшую вероятность того, почему возникают в кишечнике наросты.

Одна из причин – это воспаление слизистой. Т.е. – если на стенках слизистой имеются трещины или ранки, именно в этих местах могут появиться полипы.
Изменение экологии. Сегодня это является большой проблемой, т.к. окружающая среда, например 20, 30, 50 лет назад была совсем другой. Это влияет на организм и у детей могут возникать те болезни, которые не встречались у их мам, пап, бабушек и дедушек.
Раздражающая пища может быть причиной недуга. Острая, жирная, некачественная еда создаёт воспалительные процессы в кишечнике, создавая благоприятные условия для развития вредоносных микробов.
Наличие гиподинамики.
Злоупотребление вредными привычками, в частности горячительные напитки и табакокурение.
Проблемы с сосудами. Здесь учитываются любые нарушения (например, варикоз или тромбоз).
Наличие болезней, связанных с желудочно-кишечным трактом.
Генетическая предрасположенность.
Неправильное формирование кишечника в младенческом возрасте.

Стадии, симптомы полипов в кишечнике

Все симптомы кишечных полипов подразделяются на несколько стадий. В зависимости от тяжести болезни, недуг будет проявлять себя по-разному.

Осложнения

Т.к. полипы считаются доброкачественной опухолью, удаление их на ранних стадиях могут исключить возникновение осложнений. Но если болезнь запустить, у больного может развиться рак. В этом случае самые опасные образования – это аденоматозный вид. Они могут в течение всей жизни развиваться, а пациент даже не будет знать о том, что внутри медленно прогрессирует злокачественная опухоль.

Кроме рака, новообразования могут перерасти в:

хронические виды запоров;
непрекращающееся кровотечение;
непроходимость внутри кишечника;
затяжной метеоризм;
истощение от анемии;
проблемы с желудочно-кишечным трактом, в результате которого наступают либо понос, либо запор;
заворот кишок;
сквозное повреждение слизистой кишечника;
язву кишечника.

Пациентам, которые находятся в группе риска с плохой наследственностью или перенёсшие болезнь желудочно-кишечного тракта, следует регулярно проверяться в медицинских учреждениях.

Чем опасны?

Любое образование, даже самое безобидное всё равно считается болезнью. А любую болезнь надо лечить. Иначе результаты могут быть очень плачевными. Проблема полипов заключается в двух составляющих.

Отсутствие знаний не даёт полной картины. Т.е. врачи не имеют понятия, как бороться с этой болезнью. Все методы заключаются в жёстком очищении инородных тел и соблюдением диет. А классическое лечение базируется на гипотезах и предположениях.
Если большинство болезней дают о себе знать на ранних стадиях, то новообразования могут спокойно разрастаться внутри на протяжении длительного времени. Первые стадии вообще никак не диагностируются, если не использовать специальное оборудование.

Диагностика

Выявить наросты тяжело. Часто симптомы очень сильно похожи на развитие других заболеваний. Поэтому некоторые европейские страны издали постановление для граждан, которые достигли сорокалетнего возраста и для пациентов с плохой генетической предрасположенностью к воспалению кишечника. Они должны в обязательном порядке сдать кал на анализ, чтобы выявить внутри кровь.

МРТ (КТ) – выявляют наличие инородных тел внутри организма. Но процедура не даёт 100%-го результата.
Ректоскоп намного надёжнее в этом плане. В прямую кишку вводят камеру, с помощью которой можно увидеть полипы на экране монитора.
Пальпация. Метод позволяет обнаружить кишеные полипы, которые находятся ближе к анусу.
Ирригоскопия выявляет наросты, которые достигают 1см. и больше.
Колоноскопия – это самый надёжный метод. В кишечник вводят эндоскоп, который выявляет полипы даже на ранних стадиях. Дополнительно собираются данные на гистологию и цитологию.

Методы лечения

Чем раньше начнётся лечение, тем лучше. К сожалению, большую часть полипов приходиться удалять хирургическим путём. Но классические методы лечения подразумевают снижение количества новообразований, чтобы потом было меньше физического вмешательства в организм. Это применяется в том случае, если полипы размножились. И их стало очень много.

Трансанальное эндомикрохирургическое иссечение подразумевает введение в кишечник специального эндоскопа. Хирург дистанционно манипулирует аппаратом и с помощью специальных щипцов на конце вырывает с корнем все обнаружившие полипы. Это долгая и кропотливая работа, но она считается одной из эффективных.

Трансанальное удаление проводят особыми ножницами (скальпелем). Но такой способ допускается, если новообразования углубились не дальше 10см. Пациенту дают местный наркоз, анальное отверстие расширяют, а все кишечные полипы вырезают.

Трансанальная резекция показана для больных, у которых доброкачественные образования начали перерастать в раковую стадию. Прямую кишку извлекают через анус и во внешней среде удаляют все полипы.

Эндоскопическая операция проводится тем же методом, что и Трансанальное эндомикрохирургическое иссечение. Отличается только тем, что на опухоль воздействуют электрическим током, а только потом вырывают.

Колотомия проводитсья в крайних случаях. Для этого брюшную полость разрезают. Через открытый разрез выводят толстую кишку и вырезают все наросты.

Некоторые виды заболеваний, сочетающиеся с возникновением наростов (например, семейный или диффузный полипоз) требуют только удаление толстого кишечника.

Препараты для лечения

Консервативные методы лечения действенны только на начальных стадиях или, если хирург хочет уничтожить как можно больше образований. Для этого используются любые средства: мази, таблетки, ректальные свечи, капли и т.д. Но самыми эффективными пока считаются свечи, которые действуют напрямую, через слизистую.

У данного метода есть свои противопоказания:

различные тяжёлые формы патологий;
обострение хронических заболеваний;
непереносимость какого-то компонента препарата;
тяжёлое состояние пациента.

Суппозитории работают следующим образом. Активное вещество всасывается в кровь и через слизистую начинает уничтожать наросты. Чистоболин считается эффективным средством в этом случае. В качестве действующего вещества выступает болиголов. Другие компоненты помогают снизить болевые ощущение в кишечнике и улучшают проходимость.

Фитосвечи. Хорошо помогают при борьбе с одиочными полипами. Растительные и эфирные масла блокируют распространение наростов и снижают риск возникновения рака. Терапевтический эффект возникает, благодаря маслу какао и туи. Вытяжка из экстракта чистотела и малюры оранжевой хорошо дополняют этот букет. Спиртовые настойки (календула, подорожник, чистотел, полынь) являются хорошими антисептиками.

Свечи Гепазолон прописывают, когда необходимо комплексное лечение полипов. Гормон преднизолон, гепарин и аннестезирующее вещество лидокаин успешно берется с болезненными ощущениями при испражнении. Такие симптомы обычно вызывают полипы прямой кишки. Курс лечения 14 суток.

При кровотечении прописывают следующие препараты:

Гепариновый линимент – используют при отмирании клеток слизистой.
Гепатромбин – при обильном кровотечении.
Гепароид Зентива – для снижения воспалительных процессов.

Читайте также: