Международные стандарты спинальной анестезии

СПИНАЛЬНАЯ И ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: ПРЕИМУЩЕСТВА

В этой статье мы подробнее остановимся на отдельных видах регионарной анестезии, которые являются наиболее популярными и востребованными на сегодняшний день.

В этой части Вам встретятся некоторые медицинские термины, без которых, к сожалению, невозможно обойтись. Для начала хотим показать Вам некоторые рисунки, на которых отражено строение нашего позвоночника. Обратите внимание на два сектора, субарахноидальное пространство и эпидуральное пространство, и как они располагаются по отношению к спинному мозгу:

Спинномозговой канал имеет три соединительнотканные оболочки, защищающие спинной мозг: твердую мозговую оболочку, паутинную (арахноидальную) оболочку и мягкую мозговую оболочку. Непосредственно спинной мозг и его корешки укрывает хорошо васкуляризированная мягкая мозговая оболочка, а субарахноидальное пространство отграничено двумя прилегающими друг к другу оболочками – паутинной и твердой мозговой.

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Спинальная анестезия – является одним из наиболее популярных на сегодняшний день методов анестезии. Для спинальной анестезии применяются препараты, хорошо знакомые вам по стоматологической практике: лидокаин, маркаин. При этом виде обезболивания происходит блокада всех видов чувствительности (в первую очередь болевые сигналы), которая вызывается введением анестетика (препарат, блокирующий чувствительность) в ликвор, заполняющий субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Во время манипуляции местный анестетик вводится в область, располагающуюся близко к спинному мозгу. Однако, спинной мозг не затрагивается, так как используется очень тонкая игла, которая вводится в субарахноидальное пространство ниже его окончания, то есть только на поясничном уровне и ниже второго поясничного позвонка. Показательны следующие рисунки:

В зависимости от вида вводимого местного анестетика, при спинальной анестезии можно добиться разного по распространённости и продолжительности обезболивания. Мы используем препараты, вызывающие те же эффекты, что и эпидуральная анестезия, но на уровне от нижних отделов живота (ниже уровня пупка) до стоп. Поэтому, при данном виде обезболивания можно выполнять следующие операции:

- липосакция в области ног;

- эндопретезирование ягодиц и др.

(а) затрачивается меньше времени на проведение;

(б) намного быстрее развивается сегментарная блокада;

(в) по качеству обезболивания блокада лучше.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Эпидуральная анестезия – так же является одним из самых популярных методов анестезии. Для эпидуральной анестезии применяются препараты: лидокаин, маркаин, наропин. Анестетик вводят в пространство над твердой мозговой оболочкой спинного мозга. При этом блокируются все виды чувствительности от отделов, которые расположены в зоне действия анестетика. Чаще всего, при эпидуральной анестезии, в область прокола вводят сначала иглу, а по ней мягкую гибкую трубочку – катетер, по которому в случае необходимости можно добавлять лекарство, иглу же вынимают.

Процедура установки эпидурального катетера выполняется в стерильных условиях под местным обезболиванием, практически безболезненна, могут быть только неприятные ощущения при продвижении иглы или катетера.

Учитывая анатомические особенности расположения эпидурального пространства (отделено от спинного мозга несколькими мозговыми оболочками – твердой, паутинной и мягкой), введение катетера может выполняться, как на грудном, так на поясничном уровне. Структуры спинного мозга при этом абсолютно не затрагиваются.

Поэтому, для пластических операций эпидуральная анестезия может выполняться на верхнем уровне (например, для выполнения абдоминопластики) и заканчивая нижним уровнем (липофиллинг голеней). В послеоперационном периоде может продолжаться постоянное обезболивание многочасовым введением препарата специальным дозирующим устройством, при этом пациент активен, ведёт удобный для него образ жизни до выписки из клиники.

значительно меньше риск развития головных болей;
способность удлинить блок, вводя дополнительные дозы препарата через установленный в эпидуральное пространство катетер во время операции;
есть возможность использовать катетер после операции для дальнейшего обезболивания в палате.

Нарушение свёртывающей системы крови
Инфекция в месте пункции

Боль в спине и пояснице. По сравнению со спинальной анестезией, боль в спине после эпидуральной анестезии возникает чаще и продолжается дольше. Интенсивность болей не значительная, но в одном из исследований упоминается, что боль в спине становится наиболее частой причиной отказа пациентов от эпидуральной анестезии в будущем. Причина этого осложнения чётко не выяснена, хотя в качестве объяснения выдвигаются следующие предположения: травма окружающих тканей иглой, растяжение связочного аппарата позвоночника. В течение нескольких дней боли проходят самостоятельно, можно 3-5 дней принимать найз, индометацин, диклофенак, посоветовавшись предварительно с врачом.
Головные боли. Чаще возникает после спинальной анестезии. Характеризуются умеренными проявлениями или вообще их отсутствием в положении на спине и значительным усилением в лобно-затылочной области при подъёме головы. У большинства пациентов головные боли проходят самостоятельно от нескольких дней до недели. Лечение же включает постельный режим, обильное питьё, по необходимости обезболивание, дополнительное введение растворов в вену. Установлено положительное влияние от кофеина.
Неврологические повреждения. Возникают редко и связаны с введением местных анестетиков высокой концентрации, которые не применяются в нашей клинике.
Эпидуральная гематома. Очень редкое осложнение, в основном связанное с патологией свёртывающей системы крови или приёмом пациентами некоторых препаратов, которые увеличивают кровоточивость.

СПИНАЛЬНАЯ И ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: вместо заключения

Абсолютных показаний для спинальной и эпидуральной анестезии не существует, то есть, нет таких ситуаций, когда могут применяться только эти виды анестезии и ничего более. Но есть положения (например, предпочтения пациента, общее состояние его здоровья, место операции), при которых спинальная и эпидуральная анестезия становятся методами выбора (то есть, желательно проводить именно их). В эстетической хирургии, эти методы являются методами выбора, учитывая цели анестезии, о которых уже упоминалось ранее:

Прекрасное обезболивание во время операции;
Используется мало препаратов для наркоза;
Меньшее воздействие анестезии на функцию различных систем органов;
Значимо меньше кровопотеря;
Меньше тромбоэмболических осложнений;
Ранняя активизация;
Снижение частоты малых осложнений анестезии: тошнота, рвота, сонливость;
Возможность проводить более качественное обезболивание после операции.

Показательными примерами являются операции на ягодицах, когда пациентка во время операции лежит на животе. Спрашивается, зачем создавать неудобства, которые непременно придётся испытывать всем членам бригады и самой пациентке, если проводить общую анестезию с установкой трубки в дыхательные пути, когда есть прекрасным метод спинальной анестезии?

Данные методики анестезии могут улучшить результаты эстетических операций, так как способствуют снижению кровопотери во время операции, уменьшению частоты тромбозов, что наиболее актуально при липосакции, абдоминоплатике, особенно когда эти операции выполняются в комбинации.

На сегодняшний день, с совершенствованием дизайна игл, структуры катетеров, материалов из которых изготовляются эти приспособления, обширной техникой слежения за состоянием пациента в операционной, методика спинальной и эпидуральной анестезии стала практически безопасной.

В настоящей памятке по подготовке к операции подробно описано как готовится к общему наркозу, какие соблюдать правила и условия.

Такой опросник Вы будете заполнять вместе с анестезиологом при подготовке к операции либо на предварительной консультации или непосредственно перед операцией. Здесь для Вашего спокойствия перечислены основные важные вопросы, на которые необходимо четко и верно отвечать для определния наилучшего анестезиологического пособия хирургической операции.

Еще раз остановимся на том как подготовится к наркозу, какие есть важные особенности и рекомендации.

В этой памятке для пациентов перечислены все основные лабораторные исследования и обследования у врачей специалистов, которые необходимо выполнить при подготовке к операции, как для местной анестезии так и для общего наркоза.

Для Вашего удобства при подготовке к операции Вы можете пройти все необходимые лабораторные исследования в клинике "Абриелль". Вы можете сделать это в любое удобное для Вас по предварительной записи с 9.00 до 21.00 ежедневно. Вся процедура займет у Вас не более 15- 20 минут. Результаты исследований будут готовы в течение 1 - 3 дней, их сразу оценивает врач-анестезиолог. Если понадобится дополнительные обследования с Вами свяжутся и запишут на консультацию.

Спинномозговая анестезия(спинальная, субарахноидальная)- регионарный вид анестезии, эффект обезболивания которой обусловлен введением местного анестетика в субарахноидальное пространство спинномозгового канала . Этот метод нейроаксиальной блокады уникален тем, что крайне незначительное количество лекарственного препарата, не имеющего практически никакого фармакологического эффекта, может приводить к глубокой обратимой анестезии.

Физиологические эффекты центральной блокады обусловлены афферентным (импульсы к ЦНС) И эфферентной(от ЦНС к вегетативным и соматическим образованиям) блоком. Сенсорную (чувствительную) и моторную(двигательную) иннервацию получают соматические структуры, а вегетативную-висцеральные структуры. При успешной спинальной анестезии наступает и сенсорный и моторный блок.

Соматическая блокада в купе с релаксацией скелетной мускулатуры- и есть главная ожидаемая цель спинномозговой анестезии. Раствор местного анестетика, после люмбальной пункции вводят в спиномозговой канал, где он смешивается с цереброспинальной жидкостью(ликвор) и диффундирует в вещество спинного мозга, проникает через клеточную мембрану, блокируя натриевые каналы. Что в конечном итоге приводит к блокаде проведения/приведения импульса.

Спинномозговая анестезия–техника выполнения

Производится строго в операционной, при обеспечении оборудованием и медикаментами для общей анестезии и реанимации. Может проводится в трех положениях: на боку (в акушерстве строго на левом), сидя( у тучных больных и с явлениями сколиоза) и в положении складного ножа. (это положение я ни разу не практиковал). Цель такой гимнастики: облегчить проведение иглы между остистыми отростками и тел позвонков в субарахноидальное пространство.

По характерной, тактильно осязаемой потери сопротивления идентифицируют субарахноидальное пространство. Но, при строго обязательном условии: истечения ликвора из иглы. Это главное условие для введение анестетика.

Если этого не происходит, и игла находится на глубине соответствующей комплекции больного, то иглу вращают вокруг своей оси. Если во всех 4 квандрантах ликвора нет, можно подтянуть/продвинуть иглу и повторить вращение. Если и после этого ликвор не появился- пункция считается неудавшейся. Повторяют снова.

Если есть свободное истечение ликвора во всех 4 квандрантах (почему это важно, расскажу чуть позже) присоединяют шприц и проводят аспирационную пробу: тянут поршень шприца на себя, для того что бы удостовериться в отсутствии в ликворе крови( опасность внутрисосудистого введения м/а), ну и в том что игла действительно в субарахноидальном пространстве.

Вводят расчетную дозу местного анестетика. Асептическая повязка. Больного укладывают на спину (если пунктировали сидя или на боку). В зависимости от выбора местного анестетика, экспозиция до начала операции 5- 20 минут.

Показания для спинномозговой анестезии

Противопоказания спинномозговой анестезии

Начнем с абсолютных:

Важно:успешной спинномозговая анестезия будет считаться при наличии и двигательного и чувствительного блоков. Возможна ли симпатическая блокада без двигательной? Да, возможна и вот почему. Нервные волокна по своей структуре неоднородны. Известны три типа: A,B,C. Волокна типа А подразделяются на альфа, бета, гамма и омега волокна. Для достижения анестезии минимальная концентрация местного анестетика для разных волокон требуется разная. Мелкие миелиновые волокна блокировать легче и быстрей, чем крупные и без миелиновые С волокна.Так как раствор местного анестетика разбавляется ликвором то блокада таких волокон может и не наступить.Но, есть анестезия, где этого добиваются сознательно.

Больные с лабильной психикой могут воспринимать тактильные ощущения как болевые.Предоперационная беседа с объяснением сути анестезии и предпологаемых ощущений пациентов предотвращает эти метаморфозы. Неглубокая седация, например реланиумом, а лучше медозаламом, как следующий вариант.

Другое дело, если моторная(двигательная) блокада будет проходить ниже сенсорной: тогда больной сохраняет возможность движения в конечностях, что наносит помехи для работы хирурга.

Тут придется либо поговорить с больным, либо выбор будет лежать между глубокой седацией, сменой/сочетанием анестезии.Какие же физиологические эффекты происходят в организме при спинномозговой анестезии.

Кровообращение . Происходит медикаментозная обратимая симпатэктомия. На уровне T5-L1 блокируется проведение нервного импульса мышечных волокон артерий и вен. Однако, благодаря компенсаторного воздействия местных медиаторов тонус сохраняется, чего нельзя сказать о венозном тонусе. Это приводит в возрастанию емкости сосудистого русла, венозный возврат к сердцу наоборот снижается.
Клинически это проявляется снижением кровяного давления-артериальной гипотонией. При частичной медикаментозной симпатэктомия (уровень T8) эти сдвиги как –то компенсируются вазоконстрикцией волокнами симпатической системы выше уровня спинального блока.

Влияние на сердце: волокна симпатической системы входящие в грудных сердечных нервов на уровне T1-T4 заставляют сокращаться сердце быстрее. При высоком спинальном блоке(выше обозначенных ранее) блуждающий нерв начинает доминировать, что вызывает брадикардию.Инфузионная терапия позволяет увеличить пред нагрузку, увеличить венозный возврат и нормализовать в конечном итоге сердечный выброс. Медикаментозный путь-холиноблокаторы( атропин).

Влияние спинального блока на дыхание. Как известно за функцию внешнего дыхания отвечают межреберные мышцы( вдох, выдох), мышцы передней брюшной стенки-форсированный выдох. Блокада так же будет воздействовать на тонус межреберных мышц, как и на функцию брюшных. Однако, работы диафрагмы остается без каких либо изменений: импульсация по диафрагмальному нерву редко прерывается даже при блокадах в шейном отделе. Так как раствор местного анестетика не может достичь уровня С3-С4 (от которого и отходят корешки диафрагмального нерва).При тотальном блоке, концентрация анестетика также не достигает минимальной пороговой концентрации для прерывания импульса Аа волокон.

Возникающее апноэ (остановка дыхания) связана скорее всего с ишемией ствола мозга при выраженной гипотонии(ниже 60 мм. Рт.ст.
Это вовсе не означает, что спинномозговая анестезия не влияет на функцию внешнего дыхания. Просто у здоровых людей изменения компенсируются нормальной работой диафрагмы. У людей с компрометированной дыхательной системой(хобл, бронхиальная астма), где участие вспомогательной мускулатуры априори, дыхательные нарушения более выражены. И хотя спинномозговая анестезия у таких больных предпочтительней общей анестезии, но только если верхняя граница моторной блокады не выше сегмента T7.

Влияние на ЖКТ . Симпатическая блокада на уровне ТV –L1 приводит к снижению тонуса сфинктеров( идеальные условия при геморроидэктомии и анальных трещинах), усиливает перистальтику кишечника( обязательная клизма перед операцией).

Влияние на печень минимальна.
Факторы влияющие на качество и и уровень спинномозговой анестезии:

Препараты для спинномозговой анестезии

На данный момент делятся на гипербарические( если плотность местного анестетика выше плотности ликвора), изобарические( равная) и гипербарические( плотность м/а ниже плотности ликвора). Плотность цереброспинальной жидкости при температуре 37 градусов по Цельсию. Колеблется от 1,003 до 1,008(для примера плотность воды принята за 1,000).Впервые была описано более 100 лет назад Баркером, пионером спинальной анестезии в Англии.

Для Анестезиолога важно понимать, что плотность ликвора величина зачастую изменяющиеся. Так при сахарном диабете его плотность ниже, и даже изотонический раствор может стать гибербарическим.

Приведу плотность самых часто используемых местных анестетиков в России.
Лидокаин 2% — 1,0066.
Бупивокаин 0,5% водный раствор – 1,0058.
По продолжительности действия местного анестетика:

Почему важна баричность раствора для спинальной анестезии вытекает из следующего пункта.

Положение больного на операционном столе при спинномозговой анестезии.

Если больной на боку или на спине на распространение раствора местного анестетика будет влиять грудной кифоз: гипербарические растворы будут распространяться каудально, а изо / гипербарические -краниально к голове.

При использовании гипербарического раствора достигается более высокий уровень блокады. То есть воздействию анестетика подвергается большая площадь спинного мозга, соответственно доза м/а должна быть снижена.

При сидячем положении больного: гипербарические вниз, изо и гипербарические вверх, к голове.
Отсюда вытекает еще один фактор влияющий на эффект спинномозговой анестезии: доза анестетика.
Видео про смещение анестетика при спинномозговой анестезии

При ожирении, беременности, с возрастом, размер субарахноидального пространства снижается. Соответственно граница распространение спинального бока будет смещаться вверх.

Локальный кровоток так же влияет на распределение местного анестетика.
Влияет ли операции на позвоночнике и спинном мозге на эффективность спинальной анестезии? Влияют, но если Вы заметили наличие этого обстоятельства не является ни абсолютным ни относительным противопоказанием. Сложность возникает в проведении люмбальной пункции, так как нарушена анатомия и сложно идентифицировать межпозвонковые промежутки и субарахноидальное пространство.

Если мне не удавалось это сделать срединным способом, использовался парамедиальный доступ. Неполная или частичная блокада при спинномозговой анестезии, вполне ожидаемое явление и происходит из-за изменений анатомии субарахноидального пространства.

Иглы для спинномозговой анестезии.

Пожалуй, споры о том,какой вид( срез иглы) наносит меньший урон твердой мозговой оболочки утихнут нескоро. Тут и коммерческая составляющая и клинические наблюдения.

Вполне понятно, даже не специалисту,чем тоньше игла, тем меньше осложнений связанных в первую очередь с пост пункционной головной болью(ППБ).Были бы иглы и прямые руки анестезиолога-реаниматолога.

Резюме: возникновение ППБ при использовании игл типа Quincke размером 22 G по статистическим данным белорусской школы (А.Швец): 36%, калибром 25 G – 3-25%, а размером 27 G – 1,5-5,6%. Частота же ППБ при использовании игл с карандашной( Уатакра и Шпротте) заточкой выглядит 0,6-4, 0-14,5 и 0% соответственно.

Причины неудач при проведение спинномозговой анестезии

Приведу цитаты классиков.

Частота неудач спинномозговой анестезии составляет менее 1 % (Fettes P. et al., 2009 год.). В университетских, клинических мед.учреждениях, данный процент варьируется в районе (Munhall R. et al., 1988 год).
Причины неудач при СА анестезии и методы их коррекции

Основные проблемы могу возникнуть на любом из пяти этапов:
-пункция с/а пространства.
-действие местного анестетика на корешки спинного мозга( недостаточная дозировка)
-распределение анестетика по спинномозговому каналу( см баричность раствора и положение на операционном столе столе).

Введение местного анестетика. Рассмотрим подробно некоторые из них

1.Невозможность выполнить люмбальной пункцию.
Чемпионом причин этого- неправильная укладка больного. Важен эффективный контакт с больным и предварительная психологическая подготовка. Просьба врача или ассистента попытаться достать коленями подбородок, позволяет больному принять правильное положение на операционном столе( см. самое первое изображение)
Анатомические особенности( выраженный сколиоз, травмы спины)

2. Пунктирование хоан ( старческий возраст), киста( анатомическая аномалия).Истечение ликвора есть, но игла не в субарахноидальном пространстве. Истечение должно быть свободным и по всем 4 квадрантам.

3.Смещение иглы и образование клапана.

вариант №2
4.Истечение в павильон иглы раствора, не ликвора, а местного анестетика, вводившегося для местной анестезии тканей, который ошибочно воспринимают за ликвор.

По молодости и дурости своей я проводил тепловую пробу: подставлял предплечье .Если жидкость была теплой-значит ликвор, прохладная- местный анестетик. Тогда не задумывался ни о туберкулезе, СПИД или гепатитах и менингитах. На сегодняшний момент делаю так: подсоединяю шприц с 2% лидокаина и немного подтягиваю поршень на себя. Если поступающая жидкость из спинномозговой иглы опалесцирует-100% в игле спинномозговая жидкость

Отличие спинномозговой и эпидуральной анестезии

По механизму действия похожи: и там и там происходит блокирование проведение импульсов.

Осложнения спинномозговой анестезии

От незначительных к серьезным и жизни угрожающим.
1.Головная боль . Возникает из-за истечение ликвора из прокола твердой мозговой оболочки. Это приводит к снижению давления ликвора, происходит к дислокации вниз структур ЦНС и сосудистого русла, которые иннервируют и твердую мозговую оболочку и череп и ствол мозга.

Возникает, через 6-12 часов после пункции, носит ярко выраженный пульсирующий болевой характер. Усиливается при вертикальном положении, может сопровождаться тошнотой и рвотой. Крайне тяжело купируется анальгетиками. Часто возникает у молодых женщин и беременных. У мужчин и пожилых, при соблюдении строго постельного режима, возникает редко.
Зависимость возникновения этого осложнения так же зависит от калибра иглы(чем она тоньше, тем реже осложнение -27-30G), и расположения среза иглы.

Считается, что если срез иглы расположен параллельно волокнам твердой мозговой оболочки, а они в свою очередь располагаются продольно, они не рассекаются иглой, а как бы смещаются в стороны. Размер прокола тмо меньше, риск возникновения головных болей снижается .

Пункция в промежутке ниже L-2, снижает вероятность этого осложнения, так как считается, что на этом уровне располагается конский хвост: спинной мозг разделяется на множество волокон и игла не прокалывает эти волокна а отодвигает.

Поднятие ног, резкое повышение внутрибрюшного давления, неправильный расчет дозы анестетика, смещение гипербарического раствора краниально, все это повышает риск смещение спинального блока выше ожидаемых границ.
Именно поэтому спинномозговую анестезию проводят только при наличии оборудования и полного медикаментозного обеспечения.

5. Воспаление мозговой оболочки. Из-за погрешности в асептики происходит воспаление dura mater Массивная антибактериальная санация или хирургическая санация способна купировать это осложнение.
А так же дрожь

Надеюсь теперь Вы знаете, что такое спинномозговая анестезия.
Будьте здоровы.

Рад Вас приветствовать.Подпишитесь на обновления блога по RSS RSS feed. Спасибо за визит!

Спинальная анестезия (или спинномозговая анестезия ), также называемая спинным блоком , субарахноидальное блок , интрадуральный блок и интратекальное блок , является формой нейроаксиальной региональной анестезии с участием инъекции в виде местного анестетика или опиоида в субарахноидальное пространство , как правило , через тонкую иглу , как правило , 9 см (3,5 дюйма) длиной. Это является безопасной и эффективной формой анестезии , выполняемых медсестра анестезиологов и анестезиологов , которые могут быть использованы в качестве альтернативы общей анестезии , обычно в хирургии с участием нижних конечностей и хирургические операции ниже пупка. Местный анестетик или опиоидный вводили в спинномозговую жидкость обеспечивает анестезию, анальгезию и моторную и сенсорную блокаду. Кончик спинной иглы имеет точку или небольшую фаску . В последнее время , карандашного иглы были сделаны доступными (Whitacre, Sprotte, Герти Маркс и др.)

содержание

1 Показания
2 Противопоказания
3 Риски и осложнения
4 Техника
- 4.1 Анатомия
- 4.2 Позиционирование
- 4.3 Ограничения
- 4.4 Отличия от эпидуральной анестезии
- 4.5 Введенные вещества
5 История
6 Общество и культура
7 Смотрите также
8 Ссылки
9 Внешние ссылки

Показания к применению

Спинальная анестезия является широко используемым методом, либо сам по себе или в сочетании с седацией или общей анестезией . Это наиболее часто используется для операций ниже пуповины, однако в последнее время его использование расширило некоторые операции над пупком, а также для послеоперационного обезболивания. Процедуры , которые используют спинномозговую анестезию включают:

Спинальная анестезия является методом выбора для кесарева сечения, поскольку это позволяет избежать общей анестезии и риск неудачной интубации (что, вероятно, намного ниже, чем широко цитируемый 1 в 250 беременных женщинах). Это также означает, что мать находится в сознании, а партнер может присутствовать при рождении ребенка. Послеоперационной анальгезии от интратекальными опиоидов в дополнение к нестероидные противовоспалительные препараты также хорошо.

Спинальная анестезия является выгодной альтернативой, когда хирургический участок поддается спинальной блокада, для пациентов с тяжелым респираторным заболеванием , такими как ХОБЛ , поскольку это позволяет избежать потенциальных респираторных последствий интубации и вентиляции. Она также может быть полезно, когда хирургический участок поддается спинальной блокады, у пациентов , где анатомические аномалии могут сделать интубации трахеи очень трудно.

В педиатрических больных, спинномозговой анестезии является особенно полезной у детей с тяжелыми дыхательными путями и те, у кого есть плохие кандидаты для эндотрахеальной анестезии, таких как увеличение дыхательных рисков или наличия полного желудка.

Это также может быть использовано для эффективного лечения и профилактики боли после операции, особенно грудной, брюшной полости малого таза и нижних конечностей ортопедических процедур.

Противопоказания

До получения спинномозговой анестезии, важно обеспечить тщательное медицинское обследование, чтобы убедиться, что не существует абсолютных противопоказаний и свести к минимуму риски и осложнения. Хотя противопоказания редки, ниже приведены некоторые из них:

отказ пациента
Местная инфекция или сепсис в месте инъекции
Кровотечение расстройства , тромбоцитопении, или системную антикоагуляция (вторичное с повышенным риском спинной эпидуральной гематомы )
Тяжелый аортальный стеноз
Повышенное внутричерепное давление
Пространство занимающих поражения головного мозга
Анатомические нарушения позвоночника
Гиповолемия например, после массивного кровотечения, в том числе и в акушерстве
аллергия
Элерса Данлоса, или другие нарушения, в результате чего сопротивление местной анестезии

Риски и осложнения

Осложнения спинномозговой анестезии может быть результатом физиологических эффектов на нервную систему, а также может быть связано с методом размещения. Большинство распространенных побочных эффектов являются незначительными и не требуют разрешения или легко поддается лечению, а серьезные осложнения могут привести к более серьезным и постоянным неврологических повреждений и редко смерти. Эти симптомы могут возникать сразу после введения анестетика или возникают до 48 часов после операции.

Общие и незначительные осложнения включают:

Умеренная гипотензия
брадикардия
Тошнота и рвота
Переходные неврологические симптомы (боль в пояснице боли в ногах)
Задержка мочи
Постдуральной-прокол головной боли или после спинальной головная боль - связанные с размером и типом спинного иглы , используемой

Серьезные и постоянные осложнения редки, но, как правило, связаны с физиологическими эффектами на сердечно-сосудистой системе и нервной системе или при инъекции была непреднамеренна в неправильном месте. Ниже приведены некоторые основные осложнения:

Нервные травмы: конский хвост синдром, радикулопатии
Остановка сердца
Суровые гипотонии
Спинная эпидуральная гематома , с или без последующих неврологических осложнений из - за сжатие спинномозговых нервов.
Эпидуральная абсцесс
Инфекция (например, менингит)

Техника

Независимо от анестезирующего агента (лекарственного средства) , используемого, желаемый эффект, чтобы блокировать передачу афферентных нервных сигналов от периферических болевых рецепторов . Сенсорные сигналы от сайта заблокированы, таким образом устраняя боль. Степень нейрональной блокады зависит от количества и концентрации местного анестетика , используемого и свойств аксона . Тонкие немиелинизированные С-волокна , связанные с болью блокируются во- первых, в то время как толстые, сильно мякотных А-альфа - мотонейроны блокируются умеренно. Сильно миелинизированные, небольшие Преганглионарные симпатические волокна блокируются в первую очередь. Желаемый результат является полным онемением области. Ощущение давления допустимо и часто происходит из - за неполную блокаду толстых А-бета механорецепторов. Это позволяет хирургические процедуры должны быть выполнены без каких - либо болевых ощущений к человеку , подвергающейся процедуру.

Некоторые седации иногда предоставляются , чтобы помочь пациенту расслабиться и скоротать время во время процедуры, но при удачной спинальной анестезии операция может быть выполнена с пациентом бодрым.

В спинномозговой анестезии, игла помещаются мимо твердой мозговой оболочки в субарахноидальном пространстве и между поясничными позвонками. Для того , чтобы достичь этого места, игла должна прокалывать через несколько слоев ткани и связки , которые включают надостную связку, интерспинозную связку и желтую связку. Поскольку спинной мозг ( спинной мозг ) , как правило , на уровне L1 или L2 позвоночника, игла должна быть вставлена ниже этого между L3 и L4 пространством или L4 и L5 пространством для того , чтобы избежать травм спинного мозга.

Позиционирование пациента имеет важное значение для успеха процедуры и может повлиять как анестетик распространяется после введения. Есть 3 различные позиции, которые используются: сидя, боковая пролежни, и склонны. Позиции сидячие и боковые пролежней являются наиболее распространенными.

Sitting- Пациент сидит прямо на крае стола экзамена с их спины к поставщику и нога висит от конца стола и нога покоится на стуле. Пациенты должны закатывают плечи и верхнюю часть спины вперед.

Боковые decubitus- В этом положении, пациент лежит на их стороне с их задней на край кровати и лицом к поставщику. Пациент должен свернуться их плечо и нога и арка из их нижней части спины.

Prone- Пациент располагается лицом вниз, и их снова обращены вверх в положение складного ножа.

Эпидуральная анестезия представляет собой метод , посредством которого местного анестезирующего лекарственного средство вводит через катетер , помещенный в эпидуральное пространство . Эта методика аналогична спинномозговой анестезии , поскольку оба нейроаксиальных , и эти две методики могут быть легко спутать друг с другом. Различия включают в себя:

Бупивакаина (Marcaine) является местным анестетиком наиболее часто используется, хотя лидокаин ( лидокаин ), тетракаин , прокаин , ропивакаин , levobupivicaine , прилокаин , или цинхокаин также может быть использован. Обычно опиоидов добавляются для улучшения блока и послеоперационного обезболивания, примеры включают морфин , фентанил , диаморфина и бупренорфина . Non-опиоиды , такие как клонидин также могут быть добавлены , чтобы продлить продолжительность анальгезии (хотя клонидин может привести к гипотонии). В Соединенном Королевстве , начиная с 2004 годом Национальный институт здравоохранения и уходом Превосходство рекомендует спинальную анестезию для кесарева сечения дополняется интратекальным диаморфином и эта комбинация теперь модальные формы анестезии для этого указания в этой стране. Своеобразный правовой статус диаморфин ( героин ) означает , что это не может легко произойти в другом месте.

Баричность относится к плотности вещества по сравнению с плотностью человеческой спинномозговой жидкости . Баричность используется в анестезии , чтобы определить, каким образом конкретный препарат будет распространяться в интратекальном пространстве. Как правило, гипербарический, (например, гипербарический бупивакаин) выбран, поскольку его распространение может быть эффективно и предсказуемо управляются анестезиолог или медсестры Анестезиолог, путем наклона пациента. Гипербарические растворы сделаны более плотное добавление глюкозы к смеси.

Баричность является одним из факторов , который определяет распространение спинного анестетика , но эффект добавления растворенного вещества в растворителе, т.е. сольватации или растворение , также оказывает влияние на распространение спинного анестетика. В тетракаина спинномозговой анестезии, было обнаружено , что скорость наступления анальгезии был быстрее и максимальный уровень аналгезии была выше 10% -ным раствором глюкозы , чем с 5% глюкозы спинного раствора анестетика. Кроме того , количество эфедрина требовалось меньше у пациентов, получавших 5% -ный раствор глюкозы в . В другом исследовании , на этот раз с 0,5% бупивакаина среднее максимально возможной степени сенсорного блока была значительно выше , с 8% глюкозы (T3.6) , чем с 0,83% глюкозы (T7.2) или 0,33% глюкозы (T9.5). Кроме того , скорость наступления сенсорного блока к Т12 был самым быстрым с растворами , содержащими 8% глюкозы.

история

Первая спинальная анальгезия вводилась в 1885 годе Джеймс Леонард Corning (1855-1923), неврологом в Нью - Йорке. Он экспериментировал с кокаином на спинномозговых нервов у собаки , когда он случайно проткнул твердую мозговую оболочку .

Первая запланированная спинальная анестезия для хирургии человека управлялись августа Bier (1861-1949) 16 августа 1898 года, в Киле , когда он вводил 3 мл 0,5% раствора кокаина в 34-летний рабочий. После использования его на 6 пациентов, он и его помощник каждого впрыскиваются кокаин в друг позвоночник . Они рекомендовали его для хирургии ног, но отказались от него из - за токсичности кокаина.

Общество и культура

Однако спинальная анестезия является основой анестезии в Индии , Пакистане и в некоторых частях Африки , за исключением крупных центров. Тысячи спинальных анестетиков вводят ежедневно в больницах и домах престарелых. При низкой стоимости, операция продолжительностью до двух часов может быть выполнена ниже пупка на пациента .

Читайте также: