Ликвор при опухолях спинного мозга

Результаты исследования ликвора имеют большое значение для своевременной диагностики вида поражения центральной нервной системы. Анализ ликвора в динамике позволяет оценивать эффективность лечения воспалительных заболеваний, опухолей центральной нервной системы, инсультов и других патологических процессов, а также прогнозировать развитие осложнений в течение заболевания [3,4,5,6,7,8,9].

Биофизический подход к изучению биологических жидкостей, частным случаем которого является термоимпедансометрия, позволяет получить новую информацию о свойствах ликвора, состоянии белковых молекул в норме и при патологии, помочь в диагностике и определении прогноза исхода заболевания [1,2]

Цель исследования: выработка на базе метода термоимпедансметрии ликвора диагностических и прогностических критериев, определяющих степень поражения головного мозга, проницаемость гематоэнцефалического барьера, течение, прогноз и исход при опухолях головного и спинного мозга.

Материалы и методы исследования

Термоимпедансметрия ликвора была проведена в 27 наблюдениях (15 женщин и 12 мужчин) с опухолями головного и спинного мозга. Средний возраст пациентов, у которых производилась термоимпедансометрия ликвора, составлял 46,75 ±9,32 лет, в 24 (88 %) наблюдениях была опухоль головного мозга и в 3 (12 %) – спинного мозга.

В 7 (25,9 %) наблюдениях выявлены глиальные опухоли, в 6 (22,2 %) наблюдений – менингиомы, в 4 (14,8 %) – аденомы гипофиза, в 3 (11,1 %) – вестибулярные шванномы, по 1 наблюдению (3,7 %) – дермоидная киста, остеома, хондрома, эпиндимома, невринома корешка L4,1, цилиндриома, полипоз. В 26(95 %) наблюдениях было проведено оперативное вмешательство – удаление опухоли. Курсы лучевой терапии были в 4 наблюдениях и в 3 - химиотерапия.

Проводился неврологический осмотр всех пациентов с оценкой состояния по шкале Карновского и по шкале ком Глазго, МРТ и компьютерная томография головного мозга, биопсия опухоли, общий анализ состава ликвора (белковый состав, цитоз, концентрация эритроцитов).

Все наблюдения были разделены на 2 подгруппы, различающиеся по степени злокачественности опухоли. В первую подгруппу вошли 17 наблюдений, у которых были выявлены опухоли низкой степени злокачественности, согласно классификации, G1,2. Преобладали пациенты с аденомами гипофиза, фибриллярными менингиомами, вестибулярными шванномами. Во вторую подгруппу- 11 наблюдений (у одного пациента исследование ликвора проводилось дважды) с высокой степенью злокачественности, G3,4. В этой подгруппе чаще были пациенты с глиальными опухолями (глиобластомы).

Исследование термоимпедансометрии ликвора производилось с помощью установки для измерения температурной зависимости электрического импеданса кюветы с исследуемой жидкостью (Патент РФ № 2002103476/28(003348, 2003).

На регистрирующем устройстве фиксировался ход температурной зависимости разности фаз в виде графической кривой.

Статистическая обработка выполнялась в предположении, что параметры термоимпедансометрических кривых ликвора и биохимические параметры ликвора представляют собой зависимые случайные величины, причем связь между ними определяется линейным уравнением регрессии. Угловой коэффициент уравнения регрессии представляет собой коэффициент корреляции. Осуществлялся анализ термоимпедансометрической кривой с разложением ее на гауссианы, после чего выполнялся статистический корреляционный анализ между параметрами особенностей термоимпедансометрической кривой и численными характеристиками белкового состава ликвора, его цитоза, концентрации эритроцитов и значениями оценки состояния пациента по шкале Карновского.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате обработки полученных данных термоимпедансметрии были выявлены общие особенности кривых, характерные для опухолей головного и спинного мозга.

Характер неврологических нарушений и течение заболевания зависят, как известно, от локализации опухоли, ее размеров, близости к ликворопроводящим путям и степени злокачественности.

В неврологическом статусе обследованной нами группы преобладали наблюдения с рефлекторной пирамидной симптоматикой (48 %), гипертензионным синдромом (44 %), мозжечковыми нарушениями (29 %) и нарушениями чувствительности (25 %)

Полученные нами достоверные показатели коэффициентов корреляции между параметрами термоимпедансометрической кривой и общим белком, количеством эритроцитов, а также с цитозом связаны, по нашему мнению, с патологическими изменениями вторичной и, возможно, третичной структур белковых молекул, входящих в состав клеточных элементов, а также эритроцитов ликвора.

При проведении статистического анализа в первой подгруппе наблюдений были получены следующие коэффициенты корреляции между показателями термоимпедансометрической кривой и параметрами белкового состава, цитоза и оценкой состояния пациента по шкале Карновского. (табл. 1,2)

Коэффициенты корреляции в первой подгруппе с опухолями низкой степени злокачественности (n=17)

Раковая опухоль спинного мозга можно охарактеризовать как злокачественное новообразование, появляющееся на позвоночнике. Такая опухоль приводит к тому, что возникает компрессия, как для спинного мозга, так и для его отростков.

Такие новообразования могут быть, как доброкачественные, так и злокачественные и, к сожалению, выявить своевременно их очень сложно, так как признаки заболевания очень схожи с другими болезнями. В зависимости от месторасположения нароста, болезнь имеет различные симптомы, характеристику, темп развития и гистологическое строение.

Самым информативным методом диагностики заболевания считается МРТ, которое применяет контрастное усиление, а основной метод лечения – это хирургическое вмешательство в комплексе с лучевой и химиотерапией. Рассмотрим более детально, что представляет собой опухоль спинного мозга и как с ней бороться.

Согласно статистике 10% всех заболеваний ЦНС – это опухоль спинного мозга, но оно появляется намного реже, чем раковое заболевание головного мозга. В основную группу риска могут попасть люди от 20 до 60 лет в не зависимости от пола человека.

Особенности заболевания

Опухолевое новообразование находится в области позвоночниковых костей, либо рядом со спинным мозгом, который входит в состав центральной нервной системы.

Расположенный в спинномозговом канале, спинной мозг скрывается под твердой и мягкой оболочками. Между ними находится ликвор. В табличке перечислены тракты спинного мозга.

Таблица 1. Основные спинномозговые тракты.

Восходящие	Нисходящие
Переднебокого канатика	Пирамидный
Задних канатиков	Экстрапирамидные
Спинномозжечковые	—

Рак развивается как у мужчин, так и у женщин. У стариков и детей эта патология почти не диагностируется.

На долю этого заболевания приходится не более 5% из 1000 онкологических диагнозов. К сожалению, новообразование отличается агрессивностью и быстро дает метастазы.

Симптомы опухоли спинного мозга

Опухоль спинного мозга – это дополнительная ткань, возникающая в том месте, где уже что-то есть: нервный корешок, оболочка, сосуд, нервные клетки. Поэтому, когда возникает опухоль спинного мозга, начинают страдать функции тех образований, которые подвергаются сдавлению. Именно это и проявляется различными симптомами.

Любая опухоль спинного мозга характеризуется прогрессирующим течением. Темпы прогрессирования зависят от нескольких факторов, в том числе от локализации опухоли, направления роста, степени злокачественности. Нельзя сказать, чтобы отдельно взятый симптом свидетельствовал о наличии именно опухоли спинного мозга. Все проявления необходимо оценивать комплексно, только в этом случае удастся избежать неправильного диагноза.

Все признаки опухоли спинного мозга принято делить на несколько групп:

корешково-оболочечные симптомы (возникают из-за сдавления нервных корешков и оболочек спинного мозга);
сегментарные нарушения (результат сдавления отдельных сегментов спинного мозга);
проводниковые нарушения (следствие сдавления нервных проводников, формирующих белое вещество спинного мозга в виде продольных канатиков).

Эти симптомы появляются первыми у экстрамедуллярных опухолей и последними у интрамедуллярных.

Нервные корешки бывают передними и задними. Передние корешки считаются двигательными, задние – чувствительными. В зависимости от того, какой корешок вовлекается в процесс, такая и возникает симптоматика. Причем есть две фазы поражения корешка:

фаза раздражения (когда корешок еще не сильно сдавлен и не нарушено его кровоснабжение);
фаза выпадения (когда сдавление достигает значительной степени, и он не может выполнять свои функции).

Также фаза раздражения чувствительного корешка сопровождается повышенной чувствительностью в зоне его иннервации (например, простое прикосновение ощущается, как боль) и возникновением парестезий. Парестезии – это неприятные непроизвольные ощущения покалывания, онемения, ползания мурашек, жжения и тому подобные феномены.

Фаза выпадения для чувствительного корешка характеризуется снижением чувствительности, а затем и ее полным отсутствием. Например, человек перестает ощущать прикосновение к коже, улавливать разницу между холодным и горячим предметом при прикладывании к коже.

Фаза раздражения двигательного корешка может характеризоваться повышением рефлексов, замыкающихся на уровне локализации опухоли. Это может проверить и оценить только врач. Фаза выпадения, в свою очередь, проявляется снижением, а затем и утратой соответствующих рефлексов.

Каждый сегмент спинного мозга отвечает за отдельный участок кожи, часть внутренних органов (или органа) и какие-то мышцы. Врачу точно известна связь отдельных сегментов с иннервируемыми структурами.

Если опухоль спинного мозга поражает (сдавливает) некоторые сегменты, то возникают нарушения в деятельности внутренних органов, мышц, изменяется чувствительность в определенных участках кожи. Регистрируя изменения во всех этих структурах и сопоставляя их, врач может определить место расположения опухоли в спинном мозге.

В каждом сегменте спинного мозга есть передние и задние рога, а в некоторых – и боковые. При поражении задних рогов возникают чувствительные нарушения различного характера (например, утрата болевой чувствительности, ощущения прикосновения, холода и тепла в отдельном участке тела). При поражении переднего рога утрачиваются (снижаются) рефлексы, могут возникать непроизвольные мышечные подергивания (только в тех группах мышц, которые иннервируются пораженным сегментом), а с течением времени возникает похудение таких мышц и снижение силы (парез) и тонуса в них. Это следует правильно понимать: если у человека снижаются все рефлексы и возникают мышечные подергивания во всем теле, то это явно не симптомы опухоли спинного мозга. А вот если эти изменения возникают локально, и совпадает их сегментарная иннервация, в этом случае стоит задуматься о возможном опухолевом процессе в спинном мозге.

При сдавлении боковых рогов возникают вегетативные нарушения. В этом случае нарушается питание (трофика) тканей, что проявляется изменением температуры кожи, ее цвета, потливостью или наоборот сухостью кожи, шелушением. Опять-таки эти изменения возникают только в соответствующем участке кожи, за который ответственен пораженный сегмент. Кроме того, в некоторых боковых рогах располагаются специфические вегетативные центры, ответственные за работу отдельных органов (например, сердца, мочевого пузыря). Их сдавление проявляется специфическими симптомами. Например, возникновение опухоли в области 8-го шейного сегмента и 1-го грудного сопровождается развитием опущения верхнего века, сужением зрачка и западением внутрь глазного яблока (синдром Клода-Бернара-Горнера), а образование в области мозгового конуса становится причиной расстройств мочеиспускания и дефекации (возникает недержание мочи и стула).

При развитии опухолей спинного мозга, в связи с его строением, наблюдается следующая особенность развития проводниковых чувствительных расстройств. Для экстрамедуллярной опухоли характерен так называемый восходящий тип нарушений чувствительности, то есть по мере роста опухоли граница чувствительных нарушений распространяется вверх. Вначале нарушения захватывают ноги, а затем переходят на таз, грудную клетку, руки и так далее. При интрамедуллярных опухолях наблюдается нисходящий тип нарушений чувствительности: граница распространяется сверху вниз. Первые нарушения в этом случае соответствуют сегменту, в котором располагается опухоль, а затем захватывают ниже лежащие отделы туловища и конечностей.

При сдавлении опухолью двигательных проводниковых путей, несущих информацию для мышц, возникают парезы с одновременным повышением мышечного тонуса и рефлексов, а также появляются патологические стопные (кистевые на руках) признаки (симптом Бабинского и другие).

В целом, опухоль спинного мозга проявляет себя комбинацией выше перечисленных симптомов. Ведь на том уровне, где возникла опухоль, одновременно сдавлению подвергаются как сегментарный, так и проводниковый аппарат. Поэтому признаки всегда сочетают в себе нарушения разных систем. Диагностика требует от врача максимального и точного учета всех имеющихся симптомов.

По мере роста опухоли она начинает сдавливать половину спинного мозга (в поперечнике), а затем появляется картина полного поперечного сдавления. Компрессия половины спинного мозга носит название синдрома Броун-Секара. При этом синдроме на стороне расположения опухоли возникает снижение мышечной силы в конечности (конечностях), утрачивается суставно-мышечное чувство и вибрационная чувствительность, а на противоположной – теряется болевая и температурная чувствительность. Вот такой вот своеобразный перекрест симптомов, несмотря на одностороннюю локализацию опухоли. Полное поперечное сдавление характеризуется двусторонними парезами (параличами) нижних или всех четырех конечностей с одновременной утратой всех видов чувствительности в них, нарушением функции тазовых органов.

Основные причины болезни

Специалистами предложен ряд факторов, способствующих развитию онкопатологии. Они могут быть внешними и внутренними.

Основные экзогенные факторы перечислены в табличке.

Спинальные опухоли представлены в виде новообразований, локализация которых приходится на кости или оболочки позвоночника, а также спинной мозг. Деление таких опухолей на злокачественные и доброкачественные в случае со спинным мозгом почти не имеет смысла.

Воздействие на организм одинаково патологическое из-за поражения нервов, которое часто приводит к параличу и неврологическим заболеваниям. Любая опухоль спинного мозга может привести пациента к инвалидности, но в поиске современных вариантов лечения ученые добились прогресса, поскольку сейчас существуют методики, ранее недоступные.

Классификация

Классификация опухолей спинного мозга зависит от нескольких факторов, в зависимости от которых определяется диагностика и дальнейшая тактика лечения. Первостепенно стоит рассмотреть первичные и вторичные опухоли.

Первичные возникают на основе клеток мозговых оболочек или нервных клеток;
Вторичные являются результатом метастатического процесса.

Учитывая локализацию можно распределить новообразования следующим образом.

Интрамедуллярные опухоли локализуются внутри мозга, в его толще, и состоят из его клеток. На долю таких патологий приходится 20% всех спинальных опухолей;
Экстрамедуллярные опухоли локализуются вне мозга, но рядом с ним, и образуются из расположенных рядом тканей, корешков и оболочек нервов. Часто наблюдается врастание образования непосредственно в мозг. На такие случаи приходится 80% всех спинальных опухолей.

Учитывая гистологию, классификация может быть следующей:

Липомы, формирующиеся на основе жировой ткани;
Саркомы являются результатом деформации соединительных тканей;
Невриномы, шванномы и нейрофибромы формируются на основе спинномозговых корешков;
Ангиомы и гемангиомы являются результатом патологической деформации сосудистых клеток;
Менингиомы – продукт мозговых оболочек;
Глиобластомы, а также олигодендроглиомы, эпендимомы и медуллобластомы формируются на основе нервной ткани.

Локализация может быть в крестцовом, поясничном, грудном или шейном отделе.

Симптоматика

Опухоли спинного мозга представлены в виде дополнительной ткани, которая формируется на месте нервных клеток, сосудов, оболочек или нервных корешков. Симптоматика напрямую зависит от нарушения функций поврежденных образований, которые сдавливаются.

Рассмотрение отдельно взятых симптомов было бы ошибкой, поэтому анализ патологических признаков должен быть комплексным. Все симптомы опухоли спинного мозга можно распределить по отдельным группам.

Корешковые и оболочечные признаки

При интрамедуллярных патологиях эта группа симптомов будет последней из появившихся, а при экстрамедуллярных – первой. Принято разделять нервные корешки на задние передние, следовательно, на чувствительные и двигательные. Такое распределение влияет на проявившиеся признаки. Поражение корешка происходит в два этапа.

Раздражение предполагает отсутствие чрезмерного давления и блокировки поступления крови к корешку. Характерным симптомом будет боль, которая может быть как в месте очага, так и отдаленной. Продолжительность болевого синдрома может быть неравномерной и составлять от пары минут до нескольких часов. Усиление боли наблюдается при наклоне вперед, в лежачем положении, а также при физическом воздействии на остистый позвоночный отросток. Зона иннервации корешка будет отличаться возникновением парестезий и чрезмерной чувствительностью. Под парестезиями стоит понимать внезапные ощущения жжения, онемения или покалывания. На этапе раздражения нередко повышаются рефлексы, замыкание которых приходится на зону расположения новообразования. Проверка и оценка данного явления доступна только врачу;
На этапе выпадения корешок теряет свою функциональность из-за чрезмерного сдавливания. Упомянутые выше рефлексы, напротив, снижаются и со временем исчезают. Аналогично обстоят дела с чувствительностью в пораженной зоне – изначально она снижается и постепенно вовсе угасает. На примере данное явление можно сравнить с потерей способности ощущать разницу между горячим и холодным, ощущать прикосновения.

Отдельно также стоит упомянуть об оболочечных симптомах опухоли спинного мозга. Корешковая боль может возникать после надавливания на яремные вены в шейной зоне, что именуется симптомом ликворного толчка.

Данное явление обусловлено ухудшением оттока крови от головного мозга при надавливании, следовательно, давление внутри черепа увеличивается.

Далее происходит устремление спинномозговой жидкости к спинному мозгу и опухоль как будто получает толчок, а боль усиливается за счет натяжения нервного корешка.

Сегментарные изменения

Спинной мозг принято делить на сегменты, каждый из которых берет участие в деятельности конкретных мышц, органов и участков кожи. Связь между пораженными структурами и сегментами известна только врачу и он сможет определить, с чем связаны нарушения в работу определенных мышц или органов.

Анализируя такие изменения можно без труда определить локализацию новообразования. Каждый сегмент спинного мозга оснащен рогами – задними, передними и иногда боковыми.

Сенсорные нарушения возникают в результате патологии задних рогов. Проблемы могут быть связаны с определением разницы между теплом и холодом, ощущением тактильных действий, утратой болевой реакции;
Поражение переднего рога приводит с внезапным и неконтролируемым подергиваниям мышц, снижению и полной утрате рефлексов, истощением мышц и потерей тонуса. Если речь идет об опухоли, все эти патологические изменения будут затрагивать только те мышцы и органы, за которые отвечает пораженный сегмент. Если мышечные подергивания локализуются по всему телу, речь идет явно не о новообразовании. Если же деформации имеют локальный характер, вероятность поражения спинного мозга опухолью достаточно высока;
Вегетативные деформации характерны для сдавливания боковых рогов. Питание тканей ухудшается, изменяется цвет и температура кожного покрова, возникает шелушение и сухость или наоборот чрезмерная потливость. В данном случае тоже стоит относить к опухоли только локальные нарушения. Определенные рока отвечают за особые вегетативные центры, например, новообразование в зоне 8 шейного или первого грудного сегмента приводит к западанию глазного яблока, сужению зрачка и опущению нижнего века. Проблемы с дефекацией и мочеиспусканием возникают при поражении зоны мозгового конуса. Чаще всего речь идет о недержании.

Проводниковые симптомы

Вдоль спинного мозга расположены нервные проводники, несущие нисходящую и восходящую информацию. Расположение каждого из них конкретное, что и влияет на характер симптоматики.

Нарушение чувствительности при экстрамедуллярной опухоли восходящее, то есть нарушения стремятся вверх, начиная от нижних конечностей и заканчивая грудиной и руками;
Противоположный маршрут нарушения сенсорных функций характерен для интрамедуллярных новообразований. Первые нарушения локализуются в зоне опухоли и далее стремятся к нижерасположенным сегментам.

Общая проводниковая симптоматика по мере прогрессирования новообразования может быть следующей.

Патологические кистевые или стопные признаки;
Параллельное повышение рефлексов и тонуса мышц с парезами;
Позывы к немедленному мочеиспусканию, которые со временем переходят в полное недержание кала и мочи.

Патологии в разных системах практически всегда сочетаются между собой, поскольку опухоль одновременно воздействует и на проводниковый, и на сегментарный аппарат.

Мышечная сила в конечностях на стороне новообразования снижается, теряется чувствительность к вибрациям, ощущение мышц и суставов, чувствительность к температурам и боли.

Диагностика

Своевременная диагностика спинальных опухолей не всегда представляется возможной, поскольку рассматриваемая патология достаточно редкая и симптоматика во многом схожа с другими известными болезнями. На фоне данной особенности очень важно, чтобы неврологическое и физикальное обследование было полноценным. Подтверждение диагноза требует проведения следующих исследований в комбинации или отдельно.

Спинальная МРТ основана на использовании мощных радио- и магнитных волн, благодаря которым можно получить подробную визуализацию позвоночника в поперечном сечении. Изображение содержит и нервы, и сам спинной мозг и считается более информативным, если сравнивать с КТ. Для более четкой визуализации отдельных новообразований может использоваться контрастное вещество. Методика позволяет заметить даже маленькие опухоли благодаря высокоинтенсивным сканерам;
КТ основано на узких рентгеновских лучах, предоставляющих подробную визуализацию позвоночника в поперечном сечении. Если сравнивать с традиционным рентгеном, КТ подвергает пациента радиации в большей мере;
Биопсия проводится, чтобы определить, с доброкачественной опухолью спинного мозга врач имеет дело или злокачественной. Для этого маленький образец ткани исследуется с помощью микроскопа. Получение образца происходит или во время операции, или с помощью тонкой иглы во время отдельной процедуры;
Миелография представлена введением контраста в позвоночный канал, чтобы оно прошло через спинальные нервы и мозг для подсвечивания патологических областей. Чаще всего данная процедура не является первостепенным выбором, а используется только при необходимости обнаружить сдавленные нервы.

Лечение

Хирургическое вмешательство зачастую является единственным способом избавиться от опухоли с учетом приемлемых рисков поражения нервов. Недоступные ранее операции теперь можно проводить с помощью инновационных инструментов и методик.

Чтобы отличить здоровую ткань от пораженной используются мощнее микроскопы. Вероятность неврологического поражения сводится к минимуму благодаря возможности использовать во время операции электроды для исследования нервов.

В отдельных случаях целесообразно использовать ультразвуковой аспиратор, под воздействием которого разрушается опухоль или фрагменты, оставшиеся от нее.

Восстановительный период после операции часто бывает долгим. Среди наиболее распространенных осложнений можно выделить поражение нервной ткани, кровотечение или временную потерю чувствительности.

Лучевая терапия

К категории неоперабельных часто относятся метастазирующие опухоли, которые не представляется возможным удалить полностью. В данном случае лечение предполагает использование лучевой терапии, которая актуальна также в период восстановления для устранения остаточных новообразований.

Химиотерапия

Многие виды рака принято лечить посредством химиотерапии, однако конкретно в данном случае ее применение нецелесообразно, поскольку преимущества перед облучением в данном случае отсутствуют. В исключительных случаях врач может назначить химиотерапию в сочетании с облучением.

В отдельных случаях, если опухоль доброкачественная и она не развивается, наблюдения за пациентом без хирургического вмешательства бывает достаточно. Особенно данный вариант актуален при лечении пожилых пациентов или в случаях, когда облучение слишком рискованно из-за состояния здоровья пациента. Для контроля над развитием опухоли необходимо будет регулярно делать снимки.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Могила В.В., Волкодав О.В., Фурсов И.В.

В статье представлена общая характеристика опухолей спинного мозга у взрослых с учетом собственного статистического анализа и данных литературы. Наиболее часто опухоли спинного мозга наблюдаются в социально активной группе людей в возрасте 30-50 лет с преобладанием экстрамедуллярных опухолей , что определяет большую актуальность указанной проблемы. Отмечено, что радикальность хирургического лечения опухолей спинного мозга зависит не только от локализации и размеров опухоли , но и от ее гистологической структуры, что определяет исход заболевания.

TUMORS OF THE SPINAL CORD: GENDER ASPECTS OF CLINIC, DIAGNOSTICS AND TREATMENT REVIEW LECTURE

This article presents a general feature of spinal cord tumors in adults based on its statistical analysis and literature data. Most often, spinal tumors are observed in socially active group of people aged 30 50 years with prevalence of extramedullary tumors , which determines the greater urgency of this problem. It is noted that the radicality of surgical treatment of spinal tumors depends not only on the localization and size of the tumor and its histological structure that determines the outcome of the disease.

УДК 616.832 - 001.4; 616.711;616 - 07; 617-089

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕЙ СПИННОГО МОЗГА У

Могила В. В., Волкодав О. В., Фурсов И. В.

For correspondence: Volkodav O. V., PhD, Associate Professor of the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: oleg_vlad.volk@mail.ru

Information about authors:

В статье представлена общая характеристика опухолей спинного мозга у взрослых с учетом собственного статистического анализа и данных литературы. Наиболее часто опухоли спинного мозга наблюдаются в социально активной группе людей в возрасте 30-50 лет с преобладанием экстрамедуллярных опухолей, что определяет большую актуальность указанной проблемы. Отмечено, что радикальность хирургического лечения опухолей спинного мозга зависит не только от локализации и размеров опухоли, но и от ее гистологической структуры, что определяет исход заболевания.

Ключевые слова: спинной мозг, опухоли, взрослые

TUMORS OF THE SPINAL CORD: GENDER ASPECTS OF CLINIC, DIAGNOSTICS AND

TREATMENT (REVIEW LECTURE)

Mogila V. V., Volkodav O. V., Fursov I. V.

Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia

This article presents a general feature of spinal cord tumors in adults based on its statistical analysis and literature data. Most often, spinal tumors are observed in socially active group of people aged 30 - 50 years with prevalence of extramedullary tumors, which determines the greater urgency of this problem. It is noted that the radicality of surgical treatment of spinal tumors depends not only on the localization and size of the tumor and its histological structure that determines the outcome of the disease.

Keywords: spinal cord tumors, tumors, adults

Опухоли спинного мозга составляют 2 % от всех новообразований и 3 % патологии нервной системы у взрослых, при этом по отношению к опухолям головного мозга они встречаются в соотношении 1:9 [1, 4 ,6, 9, 11]. Наиболее часто опухоли спинного мозга наблюдаются в социально активной группе людей в возрасте 30-50 лет, что определяет большую актуальность указанной проблемы.

На основании данных статистического анализа взрослых с опухолями спинного мозга в Крыму отмечено следующее распределение новообразований по локализации. Опухоли шейного отдела составили 19 %, грудного - 47 %, пояснично-крестцо-вого отдела - 23%,конского хвоста и конечной нити - 11 %, что соответствует данным литературы [1, 4, 6, 9, 11].

Более 4/5 всех новообразований локализовались в грудном и пояснично-крестцовом отделах спинного мозга, причем у женщин в 2,5 раза чаще, чем у мужчины. Однако локализация новообра-

зований в шейном отделе приводила к наиболее ранней манифестации заболевания, особенно при злокачественном течении опухоли (рисунок 1).

Выделялись две основные группы опухолей: 1) интрамедуллярные, которые располагались внутри вещества спинного мозга; 2) экстрамедуллярные опухоли, растущие вне спинного мозга и вызывающие его компрессию. Экстрамедуллярные опухоли по их отношению к твердой мозговой оболочке подразделялись на экстрадураль-ные и субдуральные.

Диагностика опухолей спинного мозга включала клинико-неврологическое обследование в комплексе с дополнительными методами обследования. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением была основным и обязательным современным этапом нейровизуализации опухолей спинного мозга. Другие методы, такие как рентгенография позвоночника, миелография,

Рис. 1. Опухоли шейного отдела спинного мозга (магнитно-резонансная томография). (А) Астроцитома.

локализацию опухоли. Накопление контрастного вещества в строме опухоли позволяет судить не только о распространенности опухолевого процесса, но и гистологической структуре опухоли (рисунок 1). При интрамедуллярных опухолях на МРТ отмечалось увеличение размеров спинного мозга с солидным или кистозным компонентами новообразования, чаще с бугристыми неровными контурами. Изменённые размеры поперечника спинного мозга в зоне опухолевой инфильтрации иногда превышали нормальные формы в 1,5-2 раза.

При экстрамедуллярных опухолях на МРТ определялось сдавление спинного мозга с расширением субарахноидального пространства в зоне процесса, часто с разрушением структур позвоночного канала. В качестве примера на рисунке 2 представлена саркома с врастанием и разрушением структур позвоночного канала, составляющая, по данным литературы, от 3,2 % до 8,8 % от всех вторичных опухолей спинного мозга. Отмечается, что метастазы рака в позвоночный канал составляют от 2,5 % до 4,5 % всех наблюдений с большим удельным весом метастазов меланом [2, 8].

исследование ликвора, входили в комплексное обследование, но проводились по показаниям.

Важно подчеркнуть, что использование МРТ-ангиографии позволяет выявить в 6-13 % случаев такие проблемные для верификации сосудистые новообразования спинного мозга, как ангиомы и гемангиомы [3, 8, 11].

Экстрамедуллярные опухоли встречались в четыре раза чаще интрамедуллярных, с преобладанием неврином (1/3) и менингиом (1/4). Значительно реже встречались липомы, ангиомы, дермоидные кисты, эпидермоиды и тератомы.

Среди интрамедуллярных опухолей наиболее часто встречались эпендимомы (11-12 % от общего числа новообразований). Астроцитомы, олигоден-дроглиомы, глиобластомы и спонгиобластомы составили 31 % от всех спинальных, причем наиболее часто встречались астроцитомы (второе место после эпендимом).

МРТ являлась одним из наиболее информативных методов диагностики [3, 8, 11]. Использование МРТ позволяло визуализировать спинной мозг и позвоночник на всем их протяжении и определить

Рис. 2. Интрамедуллярная и экстрамедуллярная опухоли (данные МРТ). (А) Эпендимома. (Б) Саркома.

Компьютерная томография в ряде случаев помогала проводить дифференциальную диагностику между экстрамедуллярными и интрамедуллярны-ми опухолями с остеолитическими или остеобла-стическими изменениями в позвоночнике [6, 11].

Ликворологическое исследование у больных с новообразованиями спинного мозга позволяло выявить характерное для опухолевого процесса изменение состава ликвора: белково-клеточную диссоциацию, повышенное содержание в ликворе белка (свыше 0,45 г/л) при нормальном количестве клеток с повышением свертываемости ликвора (феномен Фруан - Нонне). Чем каудальнее опухоль, тем выше содержание белка в ликворе.

Ликвородинамические пробы (Квекенштедта и Стукея) позволяли определить степень проходимости субарахноидального пространства.

При опухолях спинного мозга наиболее частыми рентгенологическими признаками были: обызвествление опухоли; наличие симптома Элсберга -Дайка (сужение и уплощение корней дуг позвонков от давления опухолью); остеопороз или остеосклероз с деструкцией различных отделов позвонка.

Для определения верхней и нижней границы опухоли в ряде случаев использовалась нисходящая и восходящая миелография. Контрастирование субарахноидального пространства с применение водорастворимых контрастных веществ в комбинации с МРТ или компьютерной томографией позволило значительно повысить качество диагностики опухолей спинного мозга, особенно экстрамедуллярных.

Несмотря на то, что клиническая картина опухолей спинного мозга довольно разнообразна как по своему началу, так и по течению, независимо от их гистологического строения и локализации общим является прогрессирующее течение, иногда сочетающееся с ремиссиями. Для экстрамедуллярных опухолей были характерны три стадии развития заболевания: 1) корешковая; 2) броун-секаров-ского синдрома; 3) парапарезов или параплегий. Начальная, или корешковая, стадия характеризуется нарастающими интенсивными болями в области локализации опухоли. Наиболее часто источником болевых ощущений бывает раздражение задних корешков спинного мозга. Наиболее сильными болевые ощущения бывают при опухолях с локализацией в области шейного отдела спинного мозга и конского хвоста. Новообразование на уровне верхнегрудного отдела часто протекает с умеренными корешковыми болями [1, 6, 11].

Броун-секаровская стадия характеризуется наличием на стороне опухоли центрального пареза и нарушением мышечно-суставного чувства, тактильной и вибрационной чувствительности. Кон-трлатерально определяются нарушения поверхностных видов чувствительности: болевой, тем-

пературной и в меньшей мере тактильной. Броун-секаровская стадия сменяется стадией парапареза.

Стадия парапареза (параплегии) наиболее длительная. Локальные неврологические симптомы в этом периоде зависят от уровня расположения опухоли. Средняя длительность клинического течения в этой стадии при экстрамедуллярных опухолях -2-3 года, при новообразованиях конского хвоста - до 10 и более лет.

Для интрамедуллярных опухолей было характерно поражение на уровне шейного или поясничного утолщений с болями корешкового характера и диссоциированными расстройствами чувствительности.

При интрамедуллярных опухолях отмечался нисходящий тип проводниковых нарушений чувствительности, а при экстрамедуллярных - парестезии и выпадение чувствительности по восходящему типу. В основе этих нарушений лежит закон эксцентрического расположения длинных проводников в спинном мозге.

Нарушение функции тазовых органов зависело от уровня компрессии спинного мозга с относительно поздними проявлениями при локализации интрамедуллярной опухоли в шейном утолщении.

Характерным клиническим проявлением ин-трамедуллярных опухолей была атрофия мышц, вызванная поражением передних рогов спинного мозга, однако с меньшей мышечной спастикой, чем при экстрамедуллярных.

Экстрамедуллярные опухоли, воздействующие на заднюю поверхность спинного мозга, приводили к раннему появлению проводниковых расстройств мышечно-суставного чувства, вибрационной и двумерной чувствительности. Заднебо-ковая локализация экстрамедуллярных опухолей проявлялась болевым корешковым синдромом, зоной гипестезии в этой области с последующим полным выпадением чувствительности. При опухолях передней локализации начальный период радику-лярных болей часто отсутствовал с характерными проводниковыми парезами и последующим нарушением поверхностных видов чувствительности.

Опухоли шейного отдела спинного мозга проявлялись вялым парезом или параличом в верхних конечностях и центральным парезом (параплегией) в нижних, расстройством чувствительности ниже уровня поражения.

Для опухоли грудного отдела были характерны двигательные нарушения по центральному типу с

расстройствами чувствительности ниже уровня поражения. Опухоли поясничного утолщения (Ь1 - 82) проявлялись нарастающим вялым парезом нижних конечностей, выпадением чувствительности с уровня локализации опухоли. Опухоли мозгового конуса (83 - 85) сопровождались выпадением чувствительности в области ягодиц, промежности, наружных половых органов. Отмечалось наруше-

ние функции тазовых органов по периферическому типу (недержание мочи, кала). Движение в нижних конечностях сохранялось.

МРТ с контрастным усилением [3, 8, 11] позволяла наиболее точно нейровизуализировать структуру и распространенность опухолевого процесса для предстоящего нейрохирургического лечения (рисунок 3).

Рис. 3. Данные МРТ первичных и вторичных опухолей спинного мозга у детей. (А) Эпендимома. (Б)

Астроцитома. (В) Нейробластома.

Современные методы обезболивания, микрохирургическая техника, эндоскопическая аппаратура позволяют удалить опухоль спинного мозга на любом уровне и практически на всех стадиях опухолевого процесса [2, 4-5, 7, 10].

Оперативное лечение включало два этапа: доступ к спинному мозгу и удаление опухоли. Доступ осуществляется путём ляминэктомии в пределах локализации опухоли или гемиляминэктомии. При опухоли тела позвонка возможна резекция отдельных участков тела позвонка. Противопоказанием к операции было тяжёлое состояние больного с нарушением функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Удаление экстрамедуллярной опухоли начинают с полюсов, освобождая её из окружающих спаек. Если опухоль располагается субдурально, то твёрдая мозговая оболочка (ТМО) вскрывается по средней линии. Опухоль была нередко спаяна с ТМО, а иногда и спинным мозгом.

Препаровочным инструментом новообразование выделяют из спаек, начиная с полюсов, выводят в рану и удаляют. Если корешок спинного мозга входит в опухоль, его пересекают. При плотном сращении экстрамедуллярной опухоли с твёрдой мозговой оболочкой или исходном росте из неё этот участок оболочки удаляют вместе с опухолью [2, 4-5, 7, 10].

Интрамедуллярные опухоли чаще всего удавалось удалить частично или субтотально в пределах их границ, используя ультразвуковой дезинтегратор. Кистозные внутримозговые опухоли удаляли с вскрытием и аспирацией содержимого кисты. Излишняя радикальность при интрамедуллярных опухолях, кроме удаления эпендимом, может привести к глубокой утрате всех функций спинного мозга в послеоперационном периоде. Возникающие в связи с этим трофо-паралитические осложнения (пневмонии, пролежни, воспалительные изменения в мочевыводящей системе) отягощают течение заболевания с неблагоприятным исходом.

Экстрамедуллярные опухоли встречаются у взрослых в четыре раза чаще интрамедуллярных, с преобладанием неврином и менингиом передней и переде-боковой локализаций с характерной неврологической картиной болевого синдрома, двигательных и чувствительных расстройств, особенно в шейном отделе

Радикальность хирургического лечения опухолей зависит не только от локализации и размеров опухоли, но и от ее гистологической структуры и составляет 95 % при невриномах и менингиомах у рассмотренного контингента больных. Радикальность удаления эпендимом составила 43 %, а при астрацитомах и глиобластомах практически отсутствует, что соответствует исходам лечения по данным института нейрохирургии имени Н. Н. Бур-

денко: выздоровление наступает у 43 %, улучшение - у 19 %, послеоперационная летальность - у 16 %, без изменений - 7 %, рецидивы - у 5 % больных.

Использование видеоэндоскопической техники повышает в ряде случаев радикальность операций и снижает количество послеоперационных осложнений.

1. Бабчин И. С., Бабчина И. П. Клиника, диагностика опухолей головного и спинного мозга. Л.; 1973.

2. Гайдар Б. В. Практическая нейрохирургия. СПб.; 2002.

3. Коновалов А. Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М.: Видар; 1997.

4. Кушель, Ю. В. Хирургия интрамедуллярных опухолей: анализ результатов, факторов риска и осложнений: автореф.дис. д-ра.мед.наук. М.; 2007.

5. Лившиц А. В. Хирургия спинного мозга. М.: Медицина; 1990.

6. Опухоли спинного мозга. Под ред. Ромода-нова А. П., Дунаевского А. Е., Орлова Ю. А. Киев; 1976.

7. Угрюмов В. М. Хирургия центральной нервной системы. Л.; 1969.

8. Холин А. В. Макаров А. Ю. Мазуркевич Е. А. Магнитно-резонансная томография позвоночника и спинного мозга. СПб.; 1999.

9. Alter M.: Statistical aspects of spinal cord tumors. In: Handbook of Clinical Neurology. 1992; vol. 19 (1): 1-22.

10. McCormick P., Principles of Spinal Surgery. New York. 1996.

11. Simeone F.A.: Spinal cord tumors in adults. Neurol. Surgery. WB Saunders Company ed., 1990; vol.5: 3531-3547.

1. Babchin I. S., Babchina I. P. Klinika, diagnostika opuholej golovnogo i spinnogo mozga. L.; 1973. (In Russ.).

2. Gajdar B.V. Prakticheskaya nejrohirurgiya. SPb; 2002. (In Russ.).

4. Kushel', YU.V. Hirurgiya intramedullyarnyh opuholej: analiz rezul'tatov, faktorov riska i oslozhnenij: avtoref.dis. d-ra.med.nauk. M., 2007. (In Russ.).

6. Opuholi spinnogo mozga. Pod red. Romodanova A.P., Dunaevskogo A.E., Orlova YU.A. Kiev; 1976. (In Russ.).

7. Ugryumov V.M. Hirurgiya central'noj nervnoj sistemy. L.; 1969. (In Russ.).

8. Holin A. V. Makarov A. YU. Mazurkevich E. A. Magnitno-rezonansnaya tomografiya pozvonochnika i spinnogo mozga. SPb; 1999. (In Russ.).