История болезни по хирургии атерома шеи

Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра хирургии детского возраста

История болезни

Клинический диагноз:Нагноившаяся атерома заушной области справа.

Осложнения:

Сопутствующий :

Куратор: студент 12 группы

5 курса лечебного факультета

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Возраст, дата рождения: 7.07.1999 г., 7 лет 6 мес.

Дата и время поступления: 9.01.07, 13 25

Мама: 36 лет, не работает

Папа, 39 лет, с семьей не проживает.

Температура при поступ: 36,7 0 С

ДЗ при поступлении: Абсцесс правой заушной области.

ДЗ при первичном осмотре: Нагноившаяся атерома заушной области справа.

Клинический диагноз: Нагноившаяся атерома заушной области справа.

Подпись лечащего врача:

Дата производства и назначения операции: 9.01.07

Количество дней в клинике:

На наличие болезненной припухлости в заушной области справа иррадиирующей в правое ухо.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Болеет 2 недели, связывает свое заболевание с переохлаждением и тем, что некоторое время находился на улице без головного убора. За медицинской помощью не обращался.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Первый ребенок, беременность и роды протекали без особенностей.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа. Травматических операций не было. Посещает школу г. Луганска, 2Б класс. Учится на хорошо. Привит соответственно возрасту. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены. Апетит хороший. За сутки выпивает 700 мл жидкости. Стул в норме. Частота мочеиспускания; днем 4-5 раз, ночью 2 раза. Хорошо вступает в контакт, память хорошая, зрение D=0.1, S=0.1, слух в норме, шепотная речь 4 метра. Обоняние, осязание, вкус не изменены.

НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens objectivus)

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Реакция на окружающее сдержанная. Телосложение правильное, упитанность нормальная. Рост 105 см, вес 32 кг. Кожные покровы бледные, эластичные, умеренно влажные. Высыпаний нет. Тургор сохранен. Рост волос на лобке по мужскому типу. Ногтевые фаланги правильной формы.

Видимые слизистые без изменений, язык розового цвета, налетом не покрыт, влажный. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, толщина складки в области ребер 0,7 см, углов лопатки - 1 см. Отеки отсутствуют. Пальпируются периферические лимфатические узлы: поднижнечелюстные – единичны безболезненные, мягкоэластичные; подбородочные – единичные, безболезненные, мягкоэластичные, подвижные не спаянны с окружающими тканями ІІІ ст. в диаметре; паховые - подвижные, мягкоэластичные ІІІ ст. в диаметре, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные. Кожа над лимфатическими узлами не изменена, температура в норме. Мышечная система развита удовлетворительно, сила и тонус мышц сохранены. Развитие костей правильное. Объем активных и пассивных движений полный. Хруста, анкилозов, контрактур нет. Шея симметрична.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, деформаций нет. Грудная клетка семетрична с обеих сторон, без выпячиваний и западений. Надключичные и подключичные ямки сглаженны с обеих сторон.

Межреберные промежутки участвуют в акте дыхания. Лопатки прилегают к грудной клетки, находятся на одном уровне. Дыхательные движения грудной клетки равномерные, симметричные с обоих сторон. Смешанный тип дыхания, ритм правильный. Глубина дыхания нормальная, число дыхательных движений за минуту 19.

Окружность грудной клетки при вдохе - 53 см, при выдохе - 47 см.

При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание умеренной силы, одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки.

При перкуссии отмечается ясный легочной звук над всей поверхностью легких.

Данные топографической перкуссии легких

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра оториноларингологии

Заведующий. кафедрой:

Руководитель: Воркушин Александр Игоревич

диагноз: Атерома заушной области слева.

куратор: Соломонова И.С.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Возраст: 34 года

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Национальность: русская

Образование: неоконченное высшее

Место постоянного жительства: г. Тюмень

Место работы: домохозяйка

Дата поступления в клинику: 9 марта 2006

Клинический диагноз: Атерома заушной области слева.

Жалобы больного на день поступления

Больная жалуется на округлое, безболезненное образование в левой заушной области.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

anamnesis morbi

Считает себя больной в течении месяца когда в первые обнаружила небольшое безболезненное образование округлой формы в заушной области слева. Лечение проводила самостоятельно: местно прикладывала левомиколь, использовала народные методы лечения. Эффект отрицательный. В течении месяца образование несколько увеличилось в размере. 5 марта после повреждения выделилось небольшое количество слизисто -гнойного отделяемого, без запаха. 6 марта больная обратилась в поликлинику областной клинической больницы, где были сделаны анализы и дано направление на госпитализацию в стационар для дальнейшего лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

anamnesis vitae

Место рождения: родилась в Тюмени, третьим по счету ребенком. Бытовые условия детства хорошие. Болела редко.

Трудовой анамнез. Домохозяйка

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире. Питание полноценное, разнообразное, регулярное.

Семейный анамнез: замужем

Вредные привычки: не курит, к алкоголю относится отрицательно. Употребление наркотиков отрицает. Крепкий чай и кофе не употребляет.

Перенесенные заболевания: отмечает грипп, ОРВИ. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические и психические заболевания отрицает.

Операции, травмы, контузии, ранения, переливания крови и кровезаменителей отрицает.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: слезотечение, высыпания, зуд, отеки на продукты питания, бытовую химию, шерсть домашних животных, пыльцу растений, лекарственные препараты отрицает..

НАСТОЯЩЕЕ СОСОТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

status praesens

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональны и симметричны, соответствует возрасту и полу. Рост - 170 см. Вес - 80 кг. Тип конституции нормостенический (голова овальная, шея умеренно выражена, грудной отдел равен брюшному, конечности пропорциональны туловищу, продольные размеры несколько меньше поперечных). Осанка прямая. Походка ровная, твердая, уверенная. Физические недостатки и аномалии отсутствуют. Кожные покровы: физиологического цвета, целостность не нарушена, участки пигментации и депигментации отсутствуют, влажность умеренная, эластичность не изменена. Высыпания, геморрагические явления, сосудистые звездочки, рубцы, наружные опухоли отсутствуют. Ногти овальной формы, розового цвета, не расслаиваются, продольная и поперечная исчерченность отсутствуют. Волосы чистые, блестящие, без участков выпадения. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности, без геморрагий и высыпаний. Подкожная клетчатка: развитие умеренное. Толщина складок: по 2 м/р по срединоключичной линии - 1см, на уровне пупка кнаружи от края прямой мышцы живота - 3 см. Лимфатические узлы: пальпируется подчелюстной узел с правой стороны овальной формы, примерно 1см, плотной консистенции, безболезненный, подвижный, не спаян с подкожной клетчаткой, кожа над ним не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные (передние, задние), над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные узлы не пальпируются. Периферические отеки отсутствуют. Мышечная система развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус сохранен, сила мышц не изменена, уплотнений и участков болезненности нет. Кости развиты пропорционально, целостность не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Внешне конфигурация суставов не изменена, отечность отсутствует, кожа физиологической окраски и нормальной температуры, при пальпации безболезненны, объем активных движений сохранен, шумы при движении отсутствуют.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр. Форма грудной клетки нормостеническая (переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены незначительно, угол Людовика отчетливо виден, эпигастральный угол приближается к 90 градусам, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне), симметрична. Деформации отсутствуют. Обе половины учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения нормальной глубины, ритмичные. ЧДД 18 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

Пальпация. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в акте дыхания. Болезненность по ходу межреберий, ребер и точек Валле отсутствуют. Эластичность неизменена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается одинаково.

Перкуссия. Сравнительная - над всеми полям легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая границы легких в пределах нормы.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

По задней подмышечной линии правого и левого легкого 6 см.

Аускультация Над всеми симметричными участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинаково слабо проводится над всеми симметричными полями легких.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Деформации грудной клетки в области сердца отсутствуют. Пульсация верхушечного толчка визуально не прослеживается. Патологическая пульсация отсутствует.

Пальпация. Верхушечный толчок: локализация - 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадь - 2 на 2 см, приподнимающий. Патологическая пульсация отсутствует.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Контуры сердца в пределах нормы.

Поперечник сердца: 11(5 + 6 ) см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца: нормальная.

Абсолютная тупость сердца в пределах нормы

Аускультация. При аускультации тоны сердца не изменены, ритмичные. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Пульс 60 ударов в минуту синхронный, регулярный, полный, мягкий. Артериальное давление на правой и левой руке - 110/70 мм рт см.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр. Полость рта. Запах отсутствует. Слизистая оболочка губ и щек физиологической окраски, пигментаций, трещин и язв нет, влажная. Десна, твердое и мягкое небо, миндалины розового цвета. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый, влажный, имеется белый налет.

Живот в положении лежа правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Расхождения мышц брюшной стенки и грыжевые выпячивания отсутствуют, пупочное кольцо не расширено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см.), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненна, подвижна, урчащая при пальпации. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом областях живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром около 2,5 см., безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Большая кривизна желудка пальпируется на 4см выше пупка в виде гладкого мягкого безболезненного валика. Привратник, поджелудочная железа не пальпируются.

Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Стул 1 раз в 1-2 дня, умеренного количества, коричневого цвета.

Печень. Перкуссия. Границы печени по методу Курлова в пределах нормы.

Селезенка. Перкуссия. Длинник равен 6 см, поперечник 4 см.

Ординаты Курлова 0 -

Пальпация. Не пальпируется.

Поджелудочная железа. При пальпации не определяется.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре изменений в надлобковой и поясничной областях не выявлено.

Пальпация. Почки в положении лёжа и мочевой пузырь не пальпируются. При пальпации мочеточниковых точек и поясничной области болезненности нет.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.

Количество мочи за сутки не известно. Моча соломенно-желтого цвета.

Как-то вечером я вернулась с работы, с наслаждением предвкушая, как устроюсь на диванчике с книжкой и кружкой чая. Ничто не предвещало неприятностей. Начала переодеваться и вдруг заметила: под самой грудью у меня появилась большая красная и горячая припухлость. Больно – не дотронуться. А ведь еще утром все было в порядке.

В тесноте

Сказать, что я испытала ужас – не сказать ничего. Стала в голове прокручивать все события прошедшего дня. Вспомнила, что весь день на работе сидела в неудобном положении, поскольку стол был завален бумагами. Я не обращала на это внимания, так увлечена была новым проектом. Помню, несколько раз поймала себя на ощущении, что бюстгальтер тесноват, давит. Но снова отвлекалась и забывала об этом.

КОММЕНТАРИЙ ЭКСПЕРТА:

Атерома, или киста сальной железы – доброкачественное новообразование, которое никогда не становится злокачественным. Возникает при закупорке протока сальной железы. При этом в ней скапливается секрет, в результате чего железа превращается в полость, или так называемую кисту. Чаще всего атеромы выглядят, как подкожные уплотнения. Они не вызывают болевых ощущений, кроме неудобства, особенно если находятся в зоне контакта с одеждой. Наиболее неприятные ощущения атерома доставляет в случае нагноения. Тогда она резко увеличивается в размерах, кожа вокруг краснеет, присоединяются отек и боль. В этих случаях необходимо неотложное вмешательство – небольшая операция под местной анестезией. Если затягивать с операцией, воспаление может быть значительным и даже привести к интоксикации организма. Иногда небольшие гнойники вскрываются самостоятельно, но полностью это проблемы не решает.

Минутное дело

Дальнейшее было похоже на чудо: укол, анестезия и сама минутная операция, которой я не почувствовала. Врач удалил фрагмент сальной железы, которая, воспалившись, причинила мне немало переживаний. Оказалось, что воспаление атеромы – распространенное заболевание. Атерома может появиться на любом участке тела, где есть сальные железы – на лице, шее, в подмышках, на спине.

Факторы риска

Атерому могут спровоцировать:

– нарушение обмена веществ,

Я вспомнила, что на месте воспаления лет пять назад под грудью появился жировичок – безболезненное крошечное уплотнение, которое не доставляло никаких проблем и даже было невидимым, его можно было лишь нащупать. Как оказалось, невидимым оно был до поры до времени. Как объяснил врач, маленькие жировики удалять не обязательно, если они при этом не вызывают косметического дефекта. Если же уплотнение увеличилось, то наверняка потом воспалится, поэтому лучше от него избавиться. Мой тесный бюстгальтер создал на коже трение и сдавливание, увеличилось потоотделение, сальный проток забился и все это привело к тому, что безобидный с виду жировичок воспалился и смертельно напугал меня.

Зашивать мою ранку не было возможности, врачу пришлось ставить дренаж. Меня успокоили, что шрам будет не сильно заметным. Красная полоса, появившаяся на груди, свидетельствовала о том, что инфекция пошла в лимфоузлы. Это опасно, может закончиться развитием лимфаденита (воспаления лимфоузла), что в свою очередь, потребует еще одной, более серьезной операции.

КОММЕНТАРИЙ ЭКСПЕРТА:

При неотложном вмешательстве хирург вскрывает гнойную полость, промывает и дренирует ее. А саму капсулу, как правило, не удаляет, т.к. это довольно травматично. В результате того, что в протоке сальной железы остаются ткани кисты, капсула может образоваться вновь. Впоследствии она заполнится сальным и эпителиальным секретом, которые перекроют выводящий проток. Вот почему после неотложной операции весьма вероятен рецидив заболевания. Иногда за рецидив принимают образование новой атеромы, если она появляется очень близко от послеоперационного рубца. Кроме того, рецидивирование кисты довольно часто является диагностической ошибкой, когда за атерому принимают дермоидную кисту или липому. Эти виды новообразований также лечатся оперативным путем, но техника операции отличается от иссечения атеромы. Поэтому важно попасть к знающему врачу.

Под контролем

Заканчивала я лечение уже самостоятельно. Врач показал, как обрабатывать ранку и делать перевязку, советовал держать ситуацию под контролем, так как возможен рецидив.

Первым делом я решила избавиться от предметов одежды, которые явно мне не по размеру, то есть стали малы или сдавливают в районе застежки. Для профилактики атеромы врач рекомендовал пересмотреть и мой рацион питания. Ограничить себя в сладком и в жирных блюдах, богатых холестерином, поскольку они могут привести к нарушению функций сальных желез и к их закупорке. Надо сократить употребление алкоголя, какао-продуктов, кофе, соленой и острой пищи, чтобы минимизировать появление новообразований в подкожной клетчатке. Доктор настоятельно рекомендовал мне, как обладательнице жирной кожи, регулярно посещать дерматолога и косметолога, проводить чистку лица. Для себя я также поняла одну вещь: любая мелочь может со временем доставить массу неприятностей. Это, конечно, не повод становиться ипохондриком. Но все же лучше ничего не оставлять на потом.

Как избавиться от атеромы?

Способ один – удаление. Это можно сделать разными способами.

Хирургическим (как у героини нашей истории). Это самый распространенный вариант. Его типичные недостатки: остается шрам. Правда, если сделать операцию, не дожидаясь воспаления, шов будет практически незаметным.

Лазером. Более щадящий метод, но его применяют только на ранних стадиях, пока опухоль еще небольшого размера.

Чтобы не было нагноения, нельзя самостоятельно удалять (выдавливать) жировики. Современная дерматология и косметология обладают целым арсеналом безболезненных и эффективных технологий, способных навсегда избавить человека от такого косметического дефекта.

Встречаются множественные атеромы - атероматоз. Это бывает из-за повышенной потливости, например, на спине, в подмышках и в области паха. Причиной может быть некорректная депиляция, пренебрежение правилами гигиены, воздействие антиперспирантов и других косметических средств. Кисты бывают и на голове, где поначалу выглядят как высыпания, а потом могут увеличиться до 3–5 см в диаметре. Многие путают атероматоз с липомами, папилломами, угрями, камедонами. Атероматоз можно лечить без операций, иногда достаточно регулярного тщательного очищения кожи и местной антисептической обработки. Множественные подкожные кисты, которые доставляют неприятные ощущения или представляют собой косметический дефект, после осмотра врача удаляют с помощью лазера или методом электрокоагуляции.

Гипофарингоскопия (не прямая ларингоскопия). Слизистая оболочка надгортанника, черпалонадгортанных и вестибулярных складок, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства розового цвета, влажная, блестящая, с гладкой поверхностью. Голосовые складки перламутрово — серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подголосовая полость… Читать ещё >

Выдержка
Похожие работы
Помощь в написании

Атерома заушной области слева ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра оториноларингологии

Руководитель: Воркушин Александр Игоревич ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

диагноз: Атерома заушной области слева.

куратор: Соломонова И.С.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: …

Возраст: 34 года

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Национальность: русская

Образование: неоконченное высшее

Место постоянного жительства: г. Тюмень

Место работы: домохозяйка

Профессия:

Дата поступления в клинику: 9 марта 2006

Клинический диагноз: Атерома заушной области слева.

Ж алобы больного на день поступления

Больная жалуется на округлое, безболезненное образование в левой заушной области.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

anamnesis morbi

Считает себя больной в течении месяца когда в первые обнаружила небольшое безболезненное образование округлой формы в заушной области слева. Лечение проводила самостоятельно: местно прикладывала левомиколь, использовала народные методы лечения. Эффект отрицательный. В течении месяца образование несколько увеличилось в размере. 5 марта после повреждения выделилось небольшое количество слизистогнойного отделяемого, без запаха. 6 марта больная обратилась в поликлинику областной клинической больницы, где были сделаны анализы и дано направление на госпитализацию в стационар для дальнейшего лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

anamnesis vitae

Место рождения: родилась в Тюмени, третьим по счету ребенком. Бытовые условия детства хорошие. Болела редко.

Трудовой анамнез. Домохозяйка

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире. Питание полноценное, разнообразное, регулярное.

Семейный анамнез: замужем

Операции, травмы, контузии, ранения, переливания крови и кровезаменителей отрицает.

Наследственный анамнез: не отягощен.

НАСТОЯЩЕЕ СОСОТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

status praesens

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональны и симметричны, соответствует возрасту и полу. Рост — 170 см. Вес — 80 кг. Тип конституции нормостенический (голова овальная, шея умеренно выражена, грудной отдел равен брюшному, конечности пропорциональны туловищу, продольные размеры несколько меньше поперечных). Осанка прямая. Походка ровная, твердая, уверенная. Физические недостатки и аномалии отсутствуют. Кожные покровы: физиологического цвета, целостность не нарушена, участки пигментации и депигментации отсутствуют, влажность умеренная, эластичность не изменена. Высыпания, геморрагические явления, сосудистые звездочки, рубцы, наружные опухоли отсутствуют. Ногти овальной формы, розового цвета, не расслаиваются, продольная и поперечная исчерченность отсутствуют. Волосы чистые, блестящие, без участков выпадения. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности, без геморрагий и высыпаний. Подкожная клетчатка: развитие умеренное. Толщина складок: по 2 м/р по срединоключичной линии — 1 см, на уровне пупка кнаружи от края прямой мышцы живота — 3 см. Лимфатические узлы: пальпируется подчелюстной узел с правой стороны овальной формы, примерно 1 см, плотной консистенции, безболезненный, подвижный, не спаян с подкожной клетчаткой, кожа над ним не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные (передние, задние), над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные узлы не пальпируются. Периферические отеки отсутствуют. Мышечная система развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус сохранен, сила мышц не изменена, уплотнений и участков болезненности нет. Кости развиты пропорционально, целостность не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Внешне конфигурация суставов не изменена, отечность отсутствует, кожа физиологической окраски и нормальной температуры, при пальпации безболезненны, объем активных движений сохранен, шумы при движении отсутствуют.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр. Форма грудной клетки нормостеническая (переднезадний размер меньше бокового, нади подключичные ямки выражены незначительно, угол Людовика отчетливо виден, эпигастральный угол приближается к 90 градусам, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне), симметрична. Деформации отсутствуют. Обе половины учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения нормальной глубины, ритмичные. ЧДД 18 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

Перкуссия. Сравнительная — над всеми полям легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая границы легких в пределах нормы.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

По задней подмышечной линии правого и левого легкого 6 см.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Пальпация. Верхушечный толчок: локализация — 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадь — 2 на 2 см, приподнимающий. Патологическая пульсация отсутствует.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Контуры сердца в пределах нормы.

Поперечник сердца: 11(5 + 6) см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца: нормальная.

Абсолютная тупость сердца в пределах нормы

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см.), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненна, подвижна, урчащая при пальпации. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом областях живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром около 2,5 см., безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Большая кривизна желудка пальпируется на 4 см выше пупка в виде гладкого мягкого безболезненного валика. Привратник, поджелудочная железа не пальпируются.

Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Стул 1 раз в 1−2 дня, умеренного количества, коричневого цвета.

Печень. Перкуссия. Границы печени по методу Курлова в пределах нормы.

Селезенка. Перкуссия. Длинник равен 6 см, поперечник 4 см.

Ординаты Курлова 0 ;

Пальпация. Не пальпируется.

Поджелудочная железа. При пальпации не определяется.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре изменений в надлобковой и поясничной областях не выявлено.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.

Количество мочи за сутки не известно. Моча соломенно-желтого цвета.

Осмотр: глазные симптомы: симптомы Греффе (блеск глаз), Мебиуса (слабость конвергенции), Штельвага (редкое мигание), пучеглазия — отрицательные. Нарушения роста не наблюдается. Вторичные половые признаки соответствуют полу и уровню развития.

Пальпация доли и перешеек щитовидной железы не пальпируется.

Внимание, память не нарушены. Сон хороший. Раздражительность, плаксивость, не отмечает. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявлено. Функции черепных нервов не нарушены. Болевая, температурная, тактильная чувствительность не нарушены. Координация движений сохранена. Слух и зрение сохранены в полном объеме.

Нос и околоносовые пазухи. При осмотре наружного носа и мест проекции околоносовых пазух на лице изменений не обнаружено.

Пальпация передних и нижних стенок лобных и передних стенок верхнечелюстных пазух; точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны.

Передняя риноскопия: слизистая оболочка розового цвета, носовые ходы свободны, без отделяемого, носовая перегородка не искривлена, без видимых изменений.

Дыхание с обеих сторон свободное. Нарушений обонятельной функции не выявлено.

Глотка. При осмотре области шеи и слизистой оболочки губ патологии не выявлено. Пальпируется подчелюстной узел с правой стороны овальной формы, примерно 1 см, плотной консистенции, безболезненный, подвижный, не спаян с подкожной клетчаткой, кожа над ним не изменена. Лимфатические узлы в ретромандибулярных, над — и подключичных ямках; глубокие и задние шейные не пальпируются.

Ороскопия. Дёсны розового цвета, не кровоточат. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без высыпаний.

Мезофарингоскопия Мягкое небо хорошо подвижно и симметрично. Слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются. Миндалины расположены за дужками, слизистая оболочка розовая, влажная, поверхность ее гладкая, устья локун сомкнуты, без содержимого. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная, ровная.

Эпифарингоскопия (задняя риноскопия). Свод глотки свободный, слизистая оболочка розовая, хоаны свободные, сошник по средней линии, слизистая оболочка задних концов носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые ходы свободные.

Гортань. При осмотре и пальпации гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Гипофарингоскопия (не прямая ларингоскопия). Слизистая оболочка надгортанника, черпалонадгортанных и вестибулярных складок, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства розового цвета, влажная, блестящая, с гладкой поверхностью. Голосовые складки перламутрово — серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подголосовая полость свободная. Голос звучный, дыхание свободное.

Уши. Правое ухо. При осмотре и пальпации ушной раковины и наружного слухового прохода патологии не обнаружено. Заушная складка хорошо контурируется. Пальпация козелка и сосцевидного отростка безболезненна. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Отоскопия. Кожа наружного слухового прохода физиологической окраски, без патологических выделений. Барабанная перепонка серая с перламутровым оттенком, опознавательные знаки (короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя молоточковые складки, световой конус, пупок барабанной перепонки) хорошо различимы.

Левое ухо. При осмотре и пальпации в заушной области определяется поверхностно расположенное плотноэластическое образование с четкими контурами, безболезненное, подвижное. Кожа над образованием в складку не собирается, 0,8 см в диаметре. Пальпация козелка и сосцевидного отростка безболезненна. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Исследования восприятия шепотной речи. ШР AD и AS 6 м.

Атерома заушной области слева.

Общий анализ мочи.

Общий анализ крови.

3.Флюорография органов грудной клетки

4.Кровь на реакцию Вассермана.

1. Фурункул наружного слухового прохода. Ведущим симптомом является резкая боль в ухе (области прикрепления ушной раковины), иррадиирующая в зубы, шею, диффузно распространяющаяся по всей голове. Боль усиливается при разговоре и жевании. Резкая болезненность возникает при надавливании на козелок, при оттягивании ушной раковины. При отоскопии видно округлое возвышение гиперемированной воспаленной кожи, суживающее просвет слухового прохода. Регионарные околоушные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными и болезненными при пальпации. Можно наблюдать резкое повышение температуры тела и озноб.

2. Мастоидит. Боль локализуется в ухе и в области сосцевидного отростка. При надавливании на козелок и при оттягивании ушной раковины болезненности нет. При отоскопии нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном его отделе. Имеется выраженное снижение слуха.

3. Лимфаденит. Характерна локализация в области расположения лимфатических узлов. При пальпации лимфатический узел увеличен в размере, плотной консистенции, болезнен, неподвижен, спаян с окружающей клетчаткой, кожа над ним гиперемированна.

Атерома заушной области слева.

Хирургическое: удаление атеромы вместе с капсулой под местным обезболиванием.

Жалобы теже. Состояние удовлетворительное. Ад 110/70. ЧСС 72 в мин. Температура 36,8. Сон нормальный. Физиологические отправления в норме.

Читайте также: