Эпидемиология позвоночно спинномозговой травмы

Актуальные проблемы реабилитации инвалидов. - Новокузнецк, 2003. - С. 37-38.

Эпидемиология спинальной травмы
и частота полного анатомического повреждения спинного мозга

Вследствие позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) ежегодно в РФ свыше 8 000 человек становятся инвалидами. Многоплановость этой патологии способствует большому числу осложнений. Негативное влияние на качество оказания помощи каждому конкретному пациенту с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) и на систему медицинской реабилитации в целом оказывают, на наш взгляд, следующие факторы:
1) недооценивается реальное количество ПСМТ;
2) компенсаторные возможности пациентов с ТБСМ недооцениваются;
3) наблюдается гипердиагностика полного анатомического поражения спинного мозга.

Сведения о количестве больных с ТБСМ противоречивы, что обусловлено стремительным ростом травматизма и удельного веса спинальной травмы. М. О. Фридланд (1940) утверждает, что переломы позвоночника составляют всего 0,44% от всех травм. О. Г. Коган (1975) констатирует 30-кратный рост, 100-150 ПСМТ на 10 млн. жителей ежегодно. А. В. Лившиц (1990) считает, что ПСМТ составляют от 0,7% до 4% всех травм; М. М. Косичкин с соавт. (1999) указывает, что в 80-е годы частота осложненных травм позвоночника составляла 6-7%. Е. Н. Кондаков с соавт. (1989) утверждает, что ежегодно в Санкт-Петербурге 300-320 человек получают осложненные ПСМТ, что соответствует уровню 600-640 человек на 10 млн. населения и превышает показатели 1975 года в 4-6,4 раза. По сведениям М. М. Косичкина (1999), ежегодно становятся инвалидами более 8 000 больных с ТБСМ, что составляет 547 на 10 млн. населения. Естественно, число травмированных намного больше, чем количество получивших инвалидность. Так как только госпитальная смертность в раннем периоде травмы составляет порядка 16,3% (М. Г. Дралюк с соавт., 1993), в 1999 году ПСМТ получили не менее 654 человек на 10 млн. населения, что выше данных О. Г. Когана (1975) в 4,4-6,5 раз.

Таким образом, наблюдается рост спинального травматизма более чем в 200 раз за 70-летний период. Графическое представление сводных данных позволяет прогнозировать уровень 800 и более травмированных на 10 млн. населения в самом ближайшем будущем. Вместе с тем, существующие программы обучения, лечения и реабилитации закрепляют приоритет любой иной патологии, но не спинальной травмы.

Состояние спинного мозга является ключевым, но не единственным моментом, определяющим прогноз при спинальной травме. Возможность восстановления утраченных функций, даже при полном анатомическом поражении спинного мозга, неоднократно доказана (Л.П. Николаев, 1947; К.Г. Ниренбург, 1966; Л.Д. Потехин, 1989).

Однако в оценке реабилитационного потенциала спинальных пациентов преобладает пессимистическая точка зрения, которую Н. В. Богданов определяет как "терапевтический скепсис" (О. Г. Коган, 1975). "Скепсису" способствуют терминологические неточности в отдельных сообщениях: нередко ставится знак равенства между синдромом полного нарушения проводимости и анатомическим перерывом, вследствие чего число пациентов с морфологическим поражением спинного мозга преувеличивается.

По Р. А. Гэлли с соавт. (1995), для обратимых изменений в спинном мозге характерна положительная динамика в остром периоде ТБСМ. С другой стороны, К. Г. Ниренбург (1966) сообщает, что из 74 пациентов с синдромом полного поперечного поражения спинного мозга в остром периоде травмы, в сроки от 3 до 25 лет после травмы картина полного анатомического перерыва подтвердилась только у 27 (36,5%); у остальных 47 (63,5%) наблюдалось различной степени восстановление ранее нарушенных функций.

Насколько состоятельна оценка тяжести поражения спинного мозга по трофическим и урологическим нарушениям? В. Л. Андрианов с соавт. (1985) считает, что возникновение в первые двое суток пролежней и выраженные изменения мочи характерны для синдрома полного перерыва спинного мозга. А. А. Луцик (1994), напротив, указывает, что в раннем периоде заболевания различные формы повреждения спинного мозга идентичны. И. И. Дерябин и О. С. Насонкин (1987) отмечают, что в остром периоде трудно определить характер повреждения вещества спинного мозга, но ". достоверными и ранними симптомами полного перерыва спинного мозга являются приапизм, плотные (индуративные) отеки, раннее развитие пролежней". Несомненно, что наиболее достоверным способом ранней диагностики тяжелого морфологического поражения спинного мозга является ЯМРТ. По данным I. Kalfas с соавт. (1988), методом ЯМРТ полный анатомический перерыв диагностирован только в 7 случаях из 62, что составляет 11%. В то же время, развитие пролежней, в том числе и в раннем посттравматическом периоде, наблюдается, по данным различных авторов, в 37-64%. Следовательно, вероятность верной диагностики полного анатомического перерыва спинного мозга по наличию такого дефекта ухода, как пролежень, составляет не более 17-29%.

По данным нашей клиники, имеет место гипердиагностика полного анатомического поражения спинного мозга, даже после ЯМРТ обследования. Из 37 пациентов, поступивших в клинику с подобным диагнозом, полный анатомический перерыв исключен у 50% пострадавших на основании неврологического осмотра, диагноз подтвержден только у 5 пациентов.

Леонтьев М.А. Хирургическая коррекция патологии стопы в комплексе двигательной реабилитации у пациентов с нижней параплегией: Дис. … канд. мед. наук / М.А. Леонтьев. - Новокузнецк, 2003.

Повреждения позвоночника встречаются сравнительно часто. Наиболее тяжелыми являются те из них, которые сопровождаются неврологическими расстройствами. Среди всех пострадавших от травмы примерно 4,3% приходится на больных с повреждениями шейного отдела позвоночника и 6,3% — на больных с травмой грудо-поясничного отдела, при этом повреждения спинного мозга наблюдаются в 1,3% случаев.

За казалось бы небольшой распространенностью спинальной травмы стоит высокая частота заболеваемости и смертности, связанная с данным видом повреждений. Значительное число позвоночно-спиномозговой травмы приходится на больных с политравмой, что еще больше усложняет лечение подобных пациентов. Очевидно, что спинальная травма является основной причиной стойкой нетрудоспособности и летальных исходов у больных травматологического профиля.

Риск травмы позвоночника варьирует в зависимости от возраста и анатомической области поражения. Распространенность травмы шейного отдела позвоночника имеет бимодальное распределение по возрасту (15-45 лет и 65-85 лет), в то время как травма грудо-поясничного отдела в основном характерна для лиц одной возрастной категории (50-80 лет).

Несмотря на то, что достижения современной медицины повысили качество помощи больным с травмой позвоночника, на показатели заболеваемости и смертности может повлиять образ жизни пострадавшего. Как правило, данной травме подвержены энергичные молодые люди, но в последнее время наметилась тенденция к более частому ее возникновению у лиц старшего поколения, что связано с увеличением продолжительности жизни, возрастанием физической активности пожилых людей и со свойственными им возрастными факторами риска, такими, как, например, остеопороз.

За последние годы увеличилась частота повреждений позвоночника у женщин, тем не менее, мужчины продолжают составлять почти 70% пациентов с травмой указанной локализации. Наиболее часто травмы позвоночника возникают вследствие дорожно-транспортных происшествий, за которыми следуют падения с высоты, насильственные действия (огнестрельные, колото-резаные ранения) и спортивные нагрузки.
В городских регионах физическое насилие и огнестрельные ранения стали основными причинами травмы, опередив занятия спортом, а порой и случаи падения с высоты.

Повреждения позвоночника обычно происходят в наиболее подвижных его отделах, а именно в шейном и грудо-поясничном. Из всех повреждений шейного сегмента 25% приходятся на верхнешейный отдел (Ос-С2), а 75% — на субаксиальную область (С3-С7).

Установлено, что многоуровневые повреждения позвоночника происходят в 4-20% всех случаев. В грудо-поясничном отделе повреждения чаще всего локализуются вблизи тораколюмбального соединения, при этом L1 локализацию имеют 16% всех повреждений. От 5 до 20% пациентов с травмой грудо-поясничного отдела позвоночника имеют переломы несмежных позвонков.

Каждый год в США регистрируется около 40 случаев травмы спинного мозга (не считая летальных исходов) на один миллион населения, что дает в результате 11000 новых случаев ежегодно. Почти 1,3% всех переломов позвоночника осложняется повреждениями спинного мозга, причем травма последнего чаще всего происходит в шейном отделе (55%), за которым следуют грудной (30%) и поясничный (15%).

Около 40% всех повреждений спинного мозга являются полными, а связанный с данной травмой уровень смертности может быть почти в 16 раз выше, чем при других травмах. В нашей стране на догоспитальном этапе ежегодно погибают 4000 пострадавших с травмой спинного мозга (ТСМ) и еще 1000 умирает в стационаре.

Частота травм спинного мозга составляет в среднем 755 (в пределах 679-870) человек на один миллион населения США. Увеличение численности пациентов с травмами спинного мозга и оптимизация ожидаемой продолжительности жизни напрямую связаны с последними достижениями в лечении данной категории больных. По расчетам, средняя выживаемость после травм спинного мозга в возрасте 25-34 года, должна составлять 38 лет после травмы, причем у 43% выживших— не менее 40 лет.

Социальные и экономические последствия травм спинного мозга затрагивают не только пострадавшего и его семью, но и общество в целом. В США ежегодные экономические расходы, связанные с травмами спинного мозга, оцениваются в 9,7 млрд.$.10 Пожизненное содержание больного с параплегией, получившего травму в возрасте 35 лет, оценивается в 500000$, а с тетраплегией, пострадавшего в 27 лет,— более чем в 1000000$. Дополнительные расходы касаются социальных последствий травм спинного мозга, таких как расторжение брака и оформление раздельного проживания, которые ожидаются более чем у 50% пострадавших, при этом в дальнейшем регистрируют брак менее 1% пострадавших.

По сложившейся традиции лечение травм позвоночника было сугубо консервативным. За последнее столетие предложено множество хирургических методик, появились имплантаты и аппаратное оснащение, а также более четко определены показания к операции, что содействовало выбору оперативного способа лечения данных повреждений. Оптимальное оказание помощи обеспечивается ранней мобилизацией, поддержанием приемлемого осевого положения и стабильности позвоночника с учетом риска и тяжести осложнений, связанных с каждым видом лечения.

Основные принципы лечения заключаются в следующем:
1) предупреждать прогрессирование неврологических расстройств, а если последние имеются, то активизировать процесс их регрессии;
2) устранять недопустимую деформацию и осевое смещение позвоночника в целях декомпрессии нервных волокон, что в конечном итоге способствует восстановлению приемлемого объема движений;
3) на протяжении всего курса лечения сохранять форму позвоночника в рамках, необходимых для осуществления активных движений;
4) в результате лечения позвоночник должен остаться в функционально правильном положении, допускающем прежнюю физиологическую нагрузку на позвоночный столб.

Среди пациентов с травмой повреждения позвоночника встречаются часто и могут приводить к самым тяжелым последствиям. Должным образом организованный лечебный процесс в центре неотложной помощи, раннее выявление и надлежащее лечение могут предупредить многие осложнения, связанные с этими травмами, обеспечить максимальное восстановление.

Острая позвоночно-спинномозговая травма в Санкт-Петербурге: причины, клиническая характеристика, факторы риска

• Аннотация
• Полный текст
• Об авторах
• Список литературы
• Дополнительные файлы
• Статистика

В статье представлены результаты ретроспективного клинико-эпидемиологического анализа (причины, уровень, степень тяжести), коморбидной патологии и факторов риска острой позвоночно-спинномозговой травмы в Санкт-Петербурге за период с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2016 г. Проведено сравнение полученных данных с данными аналогичных отечественных и зарубежных исследований.

Введение

Одной из самых тяжелых видов травм является позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ), она обусловливает высокую степень инвалидизации, требует вовлечения большого количества специалистов при оказании помощи и реабилитации пострадавшим и несет огромное социально-экономическое бремя [1, 2]. Ежегодно в России более 8000 человек становятся инвалидами вследствие травмы спинного мозга [3]. Смертность от ПСМТ варьирует от 0,7 до 6,5 на 100 тысяч населения [4, 5]. Частота острой ПСМТ в Санкт-Петербурге, согласно проведенному ретроспективному исследованию за 2012–2016 гг. составила 17 случаев на 1 млн в год [6, 7]. Это существенно ниже, чем в предшествующие десятилетия (от 29,4 до 50 на 1 млн [8]), что можно объяснить осуществленными профилактическими мероприятиями. Структура и причины ПСМТ также претерпевают существенные изменения, что необходимо учитывать при разработке дальнейших превентивных мер.

Цель исследования — изучить клинико-эпидемиологические аспекты (причины, уровень, степень тяжести травмы), частоту коморбидной патологии и факторы риска ПСМТ в Санкт-Петербурге.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное исследование по данным архивных историй болезни пациентов, поступивших с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2016 г. в лечебные учреждения Санкт-Петербурга, лицензированные по оказанию неотложной медицинской помощи пациентам с ПСМТ.

Критерии включения/исключения

В исследование были включены пациенты, которые достигли 18-летнего возраста, зарегистрированы на территории Санкт-Петербурга и у которых полученная травма соответствует критериям острой ПСМТ (механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов)) с кодами S14, S24, S34 (по МКБ-10) [8]. Пациенты с переломами позвоночника без повреждения спинного мозга, с изолированными повреждениями нервных корешков и/или вегетативной нервной системы, а также лица, умершие на догоспитальном этапе, были исключены из исследования [6, 7].

Статистический анализ

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 10. Данные представлены как количественными (возраст), так и качественными переменными (пол, причина травмы, уровень (шейный, грудной, пояснично-крестцовый), степень тяжести, время получения травмы (день недели, месяц), коморбидная патология, занятость, употребление алкоголя накануне травмы). Для количественных переменных были рассчитаны средние значения со стандартным отклонением, а также с учетом непараметрического характера распределения — срединные значения с межквартильным интервалом. Сравнительный анализ средних значений выполнен с применением критерия хи-квадрат (χ 2 ).

Результаты и их обсуждение

Проанализированы данные 361 истории болезни. Средний возраст женщин составил 48,7 ± 20,1 года, мужчин — 39,5 ± 14,8 года; различия достоверны (р

Рис. 1. Распределение случаев позвоночно-спинномозговой травмы по месяцам

Fig. 1. Traumatic spinal cord injury distribution by months

Наиболее травмоопасными оказались выходные дни, как и в исследовании из Архангельска [4]. Чаще всего ПСМТ происходила в выходные дни — в субботу и воскресенье, реже всего — в четверг (p

Рис. 2. Частота позвоночно-спинномозговой травмы в зависимости от дней недели, корреляция с употреблением алкоголя

Fig. 2. Traumatic spinal cord injury frequency depending on the days of week, correlation with alcohol consumption

Корреляции между повышением травматизма в выходные и употреблением алкоголя не обнаружено (см. рис. 2). Состояние алкогольного опьянения на момент получения травмы зарегистрировано в 13,3 % (48 случаев), что ниже, чем в других исследованиях (30–50 %) [4, 16]. Отмечено преобладание ПСМТ в состоянии алкогольного опьянения среди безработных. Потребление алкоголя было выявлено у 75 % безработных, что было значительно выше, чем среди трудоустроенных лиц (16,7 %), пенсионеров (8,3 %) и студентов (0 %). Доля безработных лиц среди когорты пациентов с ПСМТ составила 32,4 % [6], в то время как в популяции уровень безработных (согласно данным Петростата) — 19,1 % [14]. Исследователи из Китая установили, что безработица является одним из факторов риска ПСМТ [13].

Была обнаружена высокая частота (47,2 %) сопутствующей патологии (коморбидная черепно-мозговая травма и травматическое повреждение других органов и систем). Данные сопоставимы с аналогичными исследованиями в других странах [4, 27, 28].

Выводы

1. Доминирующей причиной ПСМТ в Санкт-Петербурге, как и в большинстве зарубежных исследований, является кататравма. По сравнению с данными предшествующих публикаций количество ДТП существенно снизилось, что свидетельствует об эффективности принятых превентивных мер.
2. Несмотря на преобладание мужчин молодого трудоспособного возраста среди пациентов с ПСМТ, выявлена высокая частота спинальной травмы среди женщин старше 75 лет, что говорит о необходимости пристального внимания и настороженности в отношении потенциальной травмы спинного мозга при падении с высоты собственного роста у женщин с постменопаузальным остеопорозом.
3. В периоды активного отдыха (лето и выходные дни) частота ПСМТ повышается.
4. Безработица и употребление алкоголя могут быть расценены как факторы риска ПСМТ.
5. Высокая частота коморбидной патологии (черепно-мозговая травма, экстраневральные повреждения), повреждений на шейном уровне, приводящих к большому количеству осложнений, высокому уровню инвалидизации и, как следствие, социальной и психологической дезадаптации, свидетельствует о том, что спинальная травма до сих пор остается одной из актуальных и сложных проблем медицины, требует дальнейшего изучения, комплексного подхода и разработки профилактических мероприятий.

Россия, 195015, г. Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии им. С.Н.Давиденкова СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Россия, 195015, г. Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41

аспирант кафедры неврологии им. С.Н.Давиденкова

Россия, 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3; 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8

руководитель отдела травматологии, ортопедии и вертебрологии; д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии

Россия, 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д.7/9

Позвоночно-спинномозговая травма — повреждение механической энергией позвоночника и спинного мозга. Вызывает изменения как в самом спинном мозге, так и во всём организме. Общие положения

● Причины: автомобильные аварии, падения, спортивные травмы (прыжки в воду), производственные, огнестрельные и колотые раны

● Чаще повреждаются шейно-грудной (C4-Th1) и пояснично-грудной (Тh11-L1) отделы, остальные — значительно реже. Чаще страдают взрослые и подростки

● Механизмы травматизации спинного мозга и корешков

● Сдавление костями, связками, веществом межпозвонкового диска, инородным телом или гематомой. Наиболее тяжёлые повреждения возникают при сдавлении костными структурами

● Растяжение в результате сильного сгибания (гиперфлексии) позвоночника. С возрастом опасность травмы спинного мозга при его растяжении возрастает

● Отёк спинного мозга — основной субстрат спинального шока

● Нарушение кровообращения в результате сдавления костными или другими структурами передней или задних артерий спинного мозга. Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга

● Неосложнённые (без нарушения функций спинного мозга и его корешков) и осложнённые

● Закрытые (без нарушения целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей) и открытые

● Проникающие и непроникающие (критерий — нарушение целостности твёрдой мозговой оболочки)

● Сотрясение спинного мозга

● Ушиб спинного мозга

● Сдавление спинного мозга.

❐ Клиническая картина

● Спинальный шок, проявляющийся сразу после травмы и характеризующийся выпадением всех функций — двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности

● Быстро развивающаяся вялая тетра- или параплегия (в зависимости от уровня повреждения)

● Отсутствие чувствительности, арефлексия ниже уровня поражения

● Задержка мочеиспускания и дефекации, отсутствие потоотделения ниже уровня поражения, раннее появление пролежней, парез и растяжение желудка, нарушение половой функции 4 Длительность — несколько недель и даже месяцев. После его окончания становится ясной картина истинного повреждения спинного мозга.

● Восстановление рефлекторной активности (с возникновением спастических явлений спинального автоматизма и сгибательного спазма конечностей) происходит, начиная с дистальных отделов, распространяясь до уровня поражения. При развитии тяжёлого урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации (вследствие пролежней) стадия спинальной рефлекторной активности может вновь смениться вялой параплегией и арефлексией, напоминающими стадию спинального шока.

● Признаки повреждения спинного мозга в зависимости от уровня (сегментарные расстройства)

● Выше уровня С4 -дыхательный паралич

С5 — смешанная тетраплегия: в руках вялый, в ногах спастичный паралич

С6 — сохраняются отведение и сгибание верхних конечностей

С7 -паралич нижних конечностей, предплечий; однако движения в плечевом и сгибание в локтевом суставах сохранены

● Cg-Thj — синдром Хорнера

● ThM-Th12- мышцы бедра и голени

● Травма конского хвоста — синдром конского

хвоста: нижний вялый парапарез, боль и гиперестезия в зонах представительства нервных корешков

● S3-S5 или спинномозговой конус на уровне Ц — полная утрата контроля за мочеиспусканием и дефекацией.

● Признаки нарушения проводимости спинного мозга (универсальный механизм, наблюдаемый при любой форме поражения спинного мозга):

● вялый парез или паралич мышц с арефлексией

● отсутствие чувствительности ниже уровня повреждения

● расстройство функций органов таза.

● Синдром полного перерыва спинного мозга — см. Ушиб спинного мозга. Варианты частичного поражения поперечника спинного мозга.

● Передний спинномозговой синдром

● Двусторонний вялый парез с диссоциированными расстройствами чувствительности (снижение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности) ниже уровня поражения и нарушение функций органов таза

● Возникает при дислокационных оскольчатых переломах и выпадении фрагментов межпозвонковых дисков (обычно на шейном уровне), иногда — при поражении передней спинномозговой артерии.

● Центральный шейный спинномозговой синдром

● Преимущественное поражение клеток передних рогов шейного отдела спинного мозга и наиболее медиально расположенных волокон кортикоспинального тракта, проходящего в боковых столбах (клинически проявляется тетраплегией)

● Возникает при гиперэкстензионных переломах шейных позвонков, при гиперэкстензионных травмах у больных с остеохондрозом (в основном, у пожилых).

● Синдром задних столбов

● Нарушения глубоких видов чувствительности, иногда сопровождается умеренным парезом

● Возникает обычно при гиперфлексии шейных позвонков.

● Синдром Броун-Секара (поражение половины поперечника спинного мозга).

❐ Диагностика

● Тщательное физикальное обследование позвоночника, выявление деформаций, локальной отёчности или болезненности, ограничение подвижности (движения совершают крайне осторожно)

● Исследование неврологического статуса. Выявляют уровень (ниже которого имеются расстройства движений и чувствительности) и степень поражения поперечника спинного мозга

● Поясничная пункция: наличие крови в СМЖ, измерение давления и определение проходимости субарахноидального пространства (наличие или отсутствие сдавления) с использованием ликвородинамических проб

● Рентгенография позвоночника (всех отделов, которые могли быть повреждены при травме) в переднезадней и боковой проекциях, иногда с осторожным использованием функциональных проб (сгибание и разгибание), КТ

● МРТ (наиболее информативна).

❐ Лечение:

● При подозрении на перелом позвоночника и поражение спинного мозга окружающие не должны пытаться оказать помощь больному до прибытия квалифицированного медицинского персонала

● Транспортировку больного в лечебное учреждение осуществляют с иммобилизацией, чтобы не усилить деформации позвоночника и не вызвать вторичных повреждений спинного мозга

● При травмах грудного или поясничного отдела позвоночника больных транспортируют на твёрдой жёсткой поверхности в положении на спине или на животе; при травмах шейного отдела позвоночника с большой вероятностью развития затруднения дыхания — на животе

● При травме шейного отдела позвоночника также используют твёрдый шейный (филадельфийский) воротник. Консервативная терапия

● Стабилизация жизненно важных функций

● Обеспечение адекватной вентиляции (при необходимости ИВЛ)

● Восполнение кровопотери, восстановление АД (инфузии жидкости)

● В первые часы после травмы необходимо введение метилпреднизолона: сначала 30 мг/кгв/вструйно в течение 15 мин, через 45 мин — в/в капелъно со скоростью 5,4мг/кг/ч в течение суток.

● Препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, пентоксифиллин), антибактериальные средства, витамины.

● Предотвращение урогенной. и лёгочной инфекции, профилактика образования пролежней

● Во избежание защелачива-ния мочи, последующей урогенной инфекции сразу назначают аскорбиновую кислоту в дозе 1 г 4 р/сут; уроантисептики при катетеризации мочевого пузыря

● Массаж кожи во избежание образования пролежней, обтирание камфорным спиртом, расправление складок на постельном белье

● Профилактика лёгочной инфекции — дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, перекладывание парализованных пациентов каждые 2 ч.

● Физические упражнения и реабилитационные меры необходимо начать как можно быстрее.

✎ Хирургическое лечение. Для устранения деформации позвоночника и сдавления спинного мозга (с обеспечением стабильности позвоночника и предотвращением вторичного смещения) при позвоночно-спинномозговой травме применяют скелетное вытяжение, одномоментное закрытое вправление и оперативные вмешательства.

● Показание: повреждение шейного отдела позвоночника со смещением тел позвонков без признаков компрессии спинного мозга

● Используют краниальную петлю или укрепляемый на голове тракционный аппарат (скоба Крутчфильда и рама Страйкера), позволяющий прикладывать силу в направлении продольной оси

● При переломах грудного и поясничного отделов вытяжение обычно не используют.

● Одномоментное закрытое вправление

● Показания: подвывихи и вывихи шейных позвонков, переломы грудных и поясничных позвонков

● Манипуляции производят под наркозом с использованием миорелаксантов.

● В остром периоде показаниями к операции служат:

● Вывих шейного отдела с переломом или без него, требующий (при неэффективности вытяжения и закрытых манипуляций) открытого вправления

● Травма шейного отдела с передним спинномозговым синдромом за счёт костных отломков и выпавших фрагментов межпозвонкового диска. Выполняют переднюю декомпрессию и внутреннюю фиксацию (передний спондилодез)

● Вдавление задних структур повреждённых позвонков в позвоночный канал и развитие задней

компрессии спинного мозга. Применяют ламинэктомию, внутреннюю фиксацию позвоночника посредством заднего спондилодеза

● Открытое проникающее ранение позвоночника

● Частичное повреждение спинного мозга с постепенным нарастанием неврологических расстройств или ухудшением после временного улучшения, риск образования гематомы.

● В поздних стадиях заболевания (недели и месяцы) операция показана при нарастании клинической картины компрессии вследствие образования костной мозоли или клина, вдающегося в просвет позвоночного канала из его передней стенки (клин Урбана), или спаечного арахноидального процесса с кистами, Рубцовыми сращениями и перемычками.

● Требования, предъявляемые к хирургическому вмешательству

● Полноценная декомпрессия спинного мозга и его сосудов

● Восстановление нормальных анатомических соотношений позвоночного канала и спинного мозга с целью создания оптимальных условий для восстановления функций спинного мозга

● Обеспечение надёжной фиксации костных структур с целью предотвращения вторичных смещений повреждённых позвонков.

✎ Осложнения

● Восходящий отёк продолговатого мозга

● Висцеральные: образование камней в почках, пиелонефрит, бронхопневмония

● Мышечные спазмы, суставные контрактуры

● Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии различной локализации.

✎ Прогноз

● Восстановление движений и чувствительности в течение первой недели после травмы свидетельствует о благоприятном прогнозе

● Любая дисфункция, сохраняющаяся у больного более 6 мес, скорее всего будет постоянной

● Выздоровление наступает только при сравнительно лёгком нарушении функций спинного мозга

● Значительное улучшение наблюдают в тех случаях, когда синдром тяжёлого повреждения спинного мозга обусловлен спинальным шоком

● При стойком синдроме поперечного поражения спинного мозга неврологические расстройства остаются без изменений

● Летальный исход чаще всего наступает в первые 2 нед после травмы. Наиболее высока летальность при острой закрытой травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга

● Ранний летальный исход зависит от лёгочных осложнений или восходящего поражения нижних отделов продолговатого мозга. В более поздние сроки летальный исход — следствие инфекционных осложнений.

✎ См. также: Гематомиелия, Сдавление спинного мозга, Ушиб спинного мозга

✎ МКБ: S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза