Электростимуляция спинного мозга при спастике и нейропатических болях

Метод лечения хронического болевого синдрома, спастики, нарушения функции тазовых органов.

Эффект достигается при помощи электрических импульсов, которые доставляются электродами, имплантированными в эпидуральное пространство.

Электрические импульсы активируют тормозящие боль нейроны в заднем роге спинного мозга, в результате чего чувство боли уменьшается;
Стимуляция также вызывает парестезию (ощущение мягкой приятной вибрации) в зоне, откуда происходит боль, и ее округе;
Применение SCS считается успешным, если удалось достичь более чем 50%-ного уменьшения боли по визульно-аналоговой шкале;
Однако 30%-ное уменьшение боли также является клинически значимым
Ежегодно более 15 000 пациентам во всем мире имплантируются нейростимуляторы для лечения хронической невропатической боли;

Электроды соединяются с нейростимулятором, который имплантируется подкожно.

На сегодняшний день консервативные методы лечения не всегда обеспечивают достаточное обезболивание.

Фармакотерапия, как правило, является первым и главным методом лечения, однако;
Более 50% пациентов остаются недовольными фармакотерапией, независимо от применяемого лекарства.
Многие лекарства вызывают различные побочные эффекты.

Невропатическая боль (НБ) может быть фармакорезистентной (лекарства не приносят желаемого облегчения или вызывают непереносимые побочные эффекты).

Нейростимуляция является альтернативным методом лечения пациентов с НБ, в случае если традиционные консервативные методы лечения не приносят желаемого результата.

ТН предполагает имплантацию электрода, который является частью системы для проведения теста. Введение электрода осуществляется под местной анестезией. Благодаря ТН уже на операционном столе удается получить анальгетический (обезболивающий) эффект, а также с большей долей вероятности прогнозировать эффективность нейростимуляции еще до имплантации всей системы.

Тестовый период в течение 7-10 дней проводится в амбулаторных условиях, приближенных к повседневным, для лучшей оценки больным динамики болевого синдрома и влияния его на повседневную активность. В тестовом периоде проводится подбор оптимальных параметров электростимуляции.

Если по результатам ТН удалось достичь 50% - го снижения боли по Визуально-аналоговой шкале (шкала оценки интенсивности боли), то пациенту может быть имплантирована система нейростимуляции полностью. В случае же неудачи, встанет вопрос о переходе на следующую ступень.

Отдельно следует отметить, что при некоторых болевых синдромах, например при травматическом отрыве корешков нервного сплетения пациентам производятся хирургические вмешательства, например DREZ-операция. При грыже межпозвоночного диска - соответствующее иссечение грыжи. А при онкологических болях - хордотомия.

Обязательное условие: Перед установкой нейростимулирующей системы проводится тестовая стимуляция (см. выше), при которая позволяет врачу убедиться в эффективности методики.

Система для неиростимуляции состоит из трех базовых имплантируемых компонентов, которые могут использоваться унилатерально или билатерально:

Нейростимулятор
Удлиннитель
Чрезкожный цилиндрический или хирургический электрод

Нейростимулятор, или имплантируемый генератор импульсов.

Нейростимулятор представляет собой изолированное устройство, похожее на кардиостимулятор, состоящее из батареи и электроники. Он имплантируется подкожно, и вырабатывает электрические импульсы, необходимые для унилатеральной или билатеральной стимуляции. Эти импульсы проводятся по удлиннителям и электродам в спинной мозг.

Удлиннитель

Удлиннитель - это тонкий изолированный провод. Удлиннители имплантируют подкожно, соединяя электрод с нейростимулятором.

Электрод представляет собой тонкий изолированный четырехжильный провод с четырьмя, восемью или 16-ю контактами на кончике. Электрод имплантируется в эпидуральное пространство, чтобы проводить туда электрический ток, осущевляющий нейростимуляцию. Оптимальное положение электрода всегда находится в корреляции с зоной боли пациента. Для стимуляции спинного мозга электроды имплантируются в эпидуральное пространство (между позвонком с твердой мозговой оболочкой), при этом контакты электродов находятся достаточно близко к заднему рогу спинного мозга, чтобы осуществлять стимуляцию толстых миелиновых нервных волокон.

Неимплантируемые компоненты системы

К неимплантируемым компонентам системы относятся пульт пациента и программатор врача, которые используются для управления нейростимулятором.

Программатор врача N'Vision. Используется для программирования нейростимуляторов. Параметры импульсов, вырабатываемых нейростимулятором, могут быть неинвазивно изменены при помощи программатора врача. Программатор передает настройки нейростимулятору дистанционно при помощи радиочастотной связи.

Пульт пациента. Пульт пациента-это портативное устройство, которое позволяет пациенту самостоятельно включать и выключать нейростимулятор,когда это необходимо, а также проверять уровень заряда батареи нейростимулятора.

К преимуществам стимуляции спинного мозга SCS относятся:

обратимость
возможность коррекции лечебного эффекта в зависимости от самочувствия пациента
отсутствие серьезных побочных эффектов и их преходящий характер

Рефрактерную стенокардию
Заболевания сосудов/критическую ишемию нижних конечностей, сопровождающиеся сильной болью (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит)

Боль в культе
Боли вследствие травмы позвоночника
Стенозы позвоночного канала

Терапия спастики и нарушения функции тазовых органов

Тяжелая сопутствующая соматическая патология
Инкурабельная лекарственная зависимость
Неблагоприятные результаты психологического обследования
Наличие в прошлом суицидальных попыток, сопровождающих тяжелую психическую патологию
Психические нарушения с явными признаками соматизации
Недостаточность интеллектуального развития пациента, препятствующая использованию системы для ЭС
Активная инфекция в зоне планируемой операции

Риск инфекции
Отсутствие стимуляции или прерывистая стимуляция
Изменение локализации ощущений при нейростимуляци
Снижение противоболевого эффекта нейростимуляци, что может привести к возобновлению болей

Приглашаем Вас принять участие в следующих циклах тематического усовершенствования.

В 2020 году увеличилось количество бюджетных мест в ординатуру по специальностям.

«По поручению Департамента общественного здоровья, коммуникаций и экспертной деятельности МЗ РФ .

Дистрофические процессы в позвоночнике, нейродегенеративные заболевания, травмы и миелопатия спинного мозга могут стать не только причинами невыносимой боли. Эти болезни приводят к двигательным нарушениям и даже параличу, становятся источником многих физиологических неудобств. Помочь здесь ощутимо не в силах даже самый талантливый невропатолог или вертебролог.

Реальной помощью для таких больных может стать электростимуляция спинного мозга — лечение импульсами от SCS-электрода, имплантируемого в эпидуральное пространство спинного мозга.

Когда применяется электромиостимуляция спинного мозга

Электромиостимуляция приходит на помощь при хроническом болевом синдроме, ведь стероидные инъекции нельзя применять долго, так как вред от них может быть немалый:

нарушение деятельности ЖКТ;
развитие костной резорбции;
эндокринные нарушения и др.

В 70% случаев электростимуляция помогала отказаться от обезболивающих препаратов.

Показаниями для электростимуляции являются:

посттравматическая дистрофия;
периферическое поражение нервов;
спинальный арахноидит;
ишемический паралич;
церебральный паралич, в том числе и ДЦП (детский церебральный паралич);
пара- и тетрапарезы при дорзальных грыжах межпозвоночного диска;
соматические расстройства неврологической природы;
фантомные боли;
хронический корешковый синдром и др.

Как проходит электростимуляция спинного мозга

Операция производится в два этапа.

На первом этапе методом эпидуроскопии под местной анестезией в эпидуральное пространство спинного мозга вводятся электроды.
Визуальное наблюдение при помощи видеокамеры эндоскопа позволяет расположить их максимально точно.
Проводится пробное испытание: в течение определенного времени анализируется болевая динамика — есть или нет снижения боли под влиянием импульсов.
Опытным путем определяют самые оптимальные параметры излучения.

После успешных пробных испытаний электроды-стимуляторы оставляют в эпидуральном канале — производится окончательная имплантация.

Пациента подробно инструктируют, как пользоваться элетростимуляторной системой и менять при надобности параметры.

Противопоказания при электромиостимуляции

Осложнения при этой процедуре, если система введена правильно, относительно редки, но все же у пациента после введения эндоскопа могут возникнуть не очень приятные ощущения:

чувство давления в месте расположения эндоскопа;
боль, парестезия;
помутнение сознания на две-три минуты.

Характер возможных осложнений:

повреждение твердой мозговой оболочки, нервных корешков;
инфекционно-воспалительные процессы и кровотечение.

Возможна также аллергия на лекарственные препараты с побочными эффектами:

реактивный спаечный процесс;
онемение конечностей;
дисфункции тазовых органов.

Случаи из клинической практики

Эффективность электростимуляции доказана совместными исследованиями российских и американских ученых.

В 2014 г. они исследовали эффект электростимуляции на четырех мужчинах, попавших в страшную аварию, которая привела к потере чувствительности и нарушениям двигательных функций ног.

В пояснично-крестцовую область эпидурального пространства спинного мозга, в участок, содержащий крупные венозные сплетения им имплантировали электроды, имитирующие сигналы, поступающие от головного мозга двигательным нейронам.

У больных вскоре произошла весьма положительная динамика:

восстановились двигательные функции ног;
наладилась работа кишечника и мочеполовой системы;
окрепла мышечная система;
улучшилось самочувствие.

Электростимуляция в лечении детского церебрального паралича

Электромиостимуляция при ДЦП эффективна при спастическом парапарезе нижних конечностей, при этом эндоскоп вводится в поясничное утолщение.

Постоянная электростимуляция при ДЦП часто практикуется заграницей у больных:

со спинальным спастическим параличом;
с рассеянным склерозом;
с тяжелыми посттравматическими последствиями.

В результате исследований наших ученых было выяснено:

Применение электростимуляции поясничного отдела у больных ДЦП уменьшало спазмы в мышцах не только нижних, но и верхних конечностей.
В результате наступившей нормализации мышечного тонуса SCS-стимуляцию можно было прекращать по истечению одного-двух лет после операции.

Детский церебральный паралич лечится очень долго и сложно. При лечении, кроме электростимуляции, применяются нервно-мышечные блокады, нейрохирургические операции, методы физиотерапии.

Но об этом — в отдельной статье.

Видео: Как отличить парез от паралича

(96 оценок, среднее: 4,90 из 5)

Хроническая боль – это серьезная проблема населения во всем мире. Речь идет об одном из ведущих заболеваний, приводящих к инвалидности, происходящем в сопровождении социальных и психологических факторов. При лечении хронической боли применяется многодисциплинарный подход, в котором используется широкий спектр антитромбоцитарных процедур – фармакологических, хирургических, психологических, физиологических (например, экзоскелет).

Цель лечения заключается в облегчении хронической боли, повышении функциональности, работоспособности, соответственно, улучшении качества жизни. При лечении болезненности (когда стандартная терапия не увенчалась успехом или сопровождается серьезными побочными эффектами) успешно осуществляются нейромодуляционные методы. Один из них – SCS (Spinal Cord Stimulation, нейростимуляция спинного мозга). Большое преимущество этого метода – эффективность. Применение нейростимуляторов позволяет значительно уменьшить прием обезболивающих препаратов, включая опиаты и другие вспомогательные средства, следовательно, минимизировать их побочные эффекты.

Механизмы действия

Анальгетические и сосудорасширяющие эффекты электростимуляции спинного мозга нельзя объяснить только путем ингибирования передачи боли малыми волокнами. Другие возможные механизмы включают:

активацию нисходящих тормозных путей;
модуляцию боли в супраспинальных центрах;
ингибирование активности спиноталамических путей;
выделение вазоактивных веществ.

Все эти и ряд других потенциальных механизмов, возможности их использования являются предметом интенсивных исследований, которые проводятся во всем мире. В отношении эпидуральной стимуляции можно сказать, что клиническая практика обошла теорию.

Согласно глобальной статистике, ежегодно имплантируется более 15000 нейромодуляционных систем. Кроме SCS принцип нейростимуляции применяется в многих медицинских дисциплинах. Сегодня проводится воздействие на головной мозг, глубокая стимуляция (Deep Brain Stimulation – DBS) при лечении болезни Паркинсона, стимуляции моторной коры в целях оказания влияния на нейропатические боли, затрагивающие верхнюю часть тела (особенно таламической и другой невралгической боли).

Другие методики включают стимуляцию:

сакрального нерва (Sacral Nerve Stimulation – SNS) при нарушениях опорожнения мочевого пузыря и кишечника;
блуждающего нерва (Vagus Nerve Stimulation – VNS) при лечении пациентов с резистентной эпилепсией, депрессией, мигренью;
периферического нерва (Peripheral Nerve Stimulation – PNS) для облегчения невропатической боли, вызванной нарушением периферических нервов.

Одна из форм стимуляции – транскраниальная магнитная стимуляция (Transcranial magnetic stimulation – TMS), основанная на воздействии магнитного поля. Методика применяется для нервов, спинного, головного мозга. Магнитный поток имитирует естественные, натуральные импульсы в нервной системе, вызывающие мышечное сокращение.

Техническое описание SCS

Чрескожно вводимая система SCS состоит из 1-2 электродов и имплантируемого генератора импульсов (IPG – Implantable Pulse Generator). Электрод располагается в эпидуральном пространстве спинного канала, соединяется с генератором, расположенным в небольшом подкожном кармане, обычно в ипохондрии.

IPG состоит из чипа и литиевой батареи, срок службы которых составляет 3-7 лет в зависимости от частоты и продолжительности стимуляции. Генератор излучает ток – слабые электрические импульсы с напряжением 0,1-10 В, шириной 60-450 мкс и частотой 2-150 Гц, что приводит к уменьшению восприятия болевых сигналов (эффект сохраняется в течение некоторого времени после отключения нейростимулятора). Эти электрические импульсы пациент ощущает, как достаточно приятное покалывание в болезненной области.

Имплантация SCS

Фактическая имплантация системы нейростимуляции состоит из 2-х этапов.

На первом этапе с помощью иглы Туохи через небольшой разрез электрод под рентгенологическим контролем помещается в эпидуральное пространство спинного канала. Вхождение в эпидуральное пространство и место стимуляции должны находиться на расстоянии примерно 2-3 позвонков друг от друга. Эта фаза проводится под местной анестезией и аналгоседацией, т.к. требует сотрудничества пациента. Конечное расположение электрода зависит от локализации боли и парестезии, указанной больным:

для контроля болезненности в верхних конечностях проксимальный конец электрода располагается в области C3-C7;
для контроля боли нижних конечностей – в области Th11-Th12;
при постдискотомическом синдроме, боли в спине – Th8-Th10;
при стенокардической боли – в области C8.

При односторонней боли электрод помещается на болезненную сторону, при двусторонней боли – располагается в средней линии или имплантируется 2 электрода. После размещения электрода в эпидуральном пространстве его дистальный конец соединяется с внешним источником стимуляции. После начала стимуляции пациент испытывает параэстезию в определенной области, а электрод сдвигается до тех пор, пока парестезии покрывают всю область сознательной боли.

За этим следует несколько дней пробного периода, когда пациент и врач посредством внешнего генератора удостоверяются в эффективности действия нейростимулятора. Если стимуляция успешна, т.е. обеспечивает уменьшение болезненности, как минимум, на 50%, следует 2-я фаза имплантации.

В ходе 2-го этапа при общей анестезии электрод интернализуется, а генератор импульсов (IPG) внедряется в небольшой подкожный карман. Параметры стимуляции телеметрически с помощью медицинского программатора передаются через кожу; они могут в любое время изменяться, адаптироваться к потребностям пациента. Больной получает маленький ручной программатор, которым включает и выключает устройство, изменяет интенсивность и частоту электрических импульсов в пределах диапазона, установленного врачом.

Электрод фиксируется в спинномозговом канале путем образования спаек в течение 4-6 недель. На протяжении этого периода человек ограничен в определенных ежедневных действиях (ношение груза весом более 2 кг, поднятие рук над головой, наклоны, вращение туловища). Пациент не реже 1 раза в 6 месяцев осматривается врачом; также проводится проверка правильности работы устройства.

Критерии для имплантации SCS

Как упоминалось ранее, показания для введения нейростимулятора включают хроническую боль, особенно не раковой этиологии, при которой стандартная терапия не показала эффективности.

Общие критерии для применения методов нейростимуляции:

Исчерпанная или неэффективная стандартная терапия (фармакологическая, включая опиаты, менее инвазивные методы, физиотерапия), сильные побочные эффекты лечения.
Отсутствует каузальное решение болезненного состояния хирургическими методами.
Пациент тщательно обследован психологом и психиатром, не обнаружено серьезных психических или психиатрических заболеваний. Пациенты с анальгетической или другой зависимостью должны быть лишены зависимости.
Больной достаточно осведомлен о методе, способен понять его механизм, придерживаться определенных ограничений, связанных со стимуляцией спинного мозга.
Важнейший критерий – успешный период тестирования (обычно занимает 5-15 дней). Успех определяется снижением боли минимум вдвое, удовлетворенностью человека нейростимуляцией.
Обеспечены условия для качественной имплантации нейростимуляционной системы и последующего ухода.

Показания для применения SCS

Эпидуральная электростимуляция спинного мозга влияет на ряд болезненных синдромов. В особенности, делать ее рекомендуется при хронической доброкачественной боли нейропатической этиологии (возникает в результате повреждения периферических нервов или корней). Полезна процедура при смешанной боли, содержащей нейропатический и ноцицепторный компонент.

Проводить SCS рекомендуется при следующих состояниях:

синдром постдизотомии, в клинике которого преобладает болезненность в нижних конечностях;
спастика;
фантомная боль;
ДЦП;
комплексный региональный болевой синдром (ранее называвшийся альдодистрофическим синдромом) II типа; меньше подходит I тип;
болезненный синдром после повреждения периферических нервов, сплетений;
постгерпетическая невралгия;
полинейропатия;
стенокардия без возможности медикаментозного или оперативного лечения;
ишемическая болезнь нижних конечностей III-IV степени по Фонтейну.

Противопоказания к реализации SCS

Применение нейростимуляции противопоказано в следующих случаях:

технические проблемы с вводом электрода в эпидуральное пространство при тяжелых дегенеративных заболеваниях позвоночника, посттравматических или послеоперационных состояниях;
местные и общие инфекции;
нарушения гемокоагуляции;
тяжелые иммунные нарушения;
существующая имплантация другой системы стимуляции, например, кардиостимулятора;
недостаточно сохраненные связки спинного мозга.

Осложнения

Послеоперационные осложнения обычно не наблюдаются. Наиболее распространенное нарушение – дислокация электрода, требующая хирургического лечения. Побочные эффекты электронейростимуляции отсутствуют, но могут проявляться сильные парестезии, которые легко устраняются путем корректировки параметров стимула.

Меры предосторожности

Во время использования системы SCS необходимо соблюдать меры предосторожности. Поскольку на внутреннюю энергетическую систему может влиять магнитное поле, пациентам с имплантатами следует избегать устройств контроля и безопасности (детекторные системы в аэропортах, противоугонные устройства и др.). Если на расстоянии около полуметра от подобных систем изменения отсутствуют, человек должен как можно быстрее пройти через это устройство. Если возникает изменение в стимуляции, отключается нейростимулятор или исключается прохождение детектора (по договоренности со службой безопасности).

Для обеспечения безопасности вождения автомобиля или эксплуатации механизмов нейростимулятор необходимо отключить, поскольку изменения в стимуляции могут привести к потере контроля над транспортным средством или механизмом.

Пациенты с имплантированной системой SCS должны избегать следующих исследовательских или терапевтических процедур:

МРТ – может нарушить работу компонентов системы, привести к ее нагреву, вызвать неприятные осознанные парестезии;
электрокаутеризация вблизи стимулятора спинного мозга;
рентген;
ультразвук;
дефибрилляторы и кардиостимуляторы.

При соответствующих мерах предосторожности большинство медицинских осмотров не влияют на функцию системы SCS. Однако всегда необходимо информировать медицинский персонал об имплантате.

В заключение

Методы нейромодуляции успешно используются во всем мире с 1970-х лет XX века. Система перенесла множество технических усовершенствований, улучшение используемых материалов, постепенное их уменьшение. Хотя речь идет об относительно дорогостоящих методах, согласно зарубежным данным, чрескожная стимуляция спинного мозга является экономически эффективной благодаря длительному периоду использования (сокращение использования лекарств, повторной визуализации, других обследований, экспертиз, проводимых различными медицинскими специалистами).

Нынешнее развитие биомедицины и микротехнологий расширяет использование методов нейромодуляции. Многие мировые лаборатории и научно-исследовательские институты проводят исследования, изучающие применение нейростимуляции для замены потерянных функций. Следует ожидать, что технические разработки в будущем принесут новые возможности для дальнейшего успешного развития стимуляции позвоночника.

Стимулятор спинного мозга используют для лечения хронических болей, воздействуя на спинной мозг пульсирующими электрическими сигналами. Стимуляция спинного мозга (ССМ) в простейшем варианте осуществляется с помощью стимулирующих электродов, имплантируемых в эпидуральную область, и генератора электрических импульсов, имплантируемого подкожно в нижнюю часть живота или ягодиц, а также соединительных проводов и устройства дистанционного управления генератором.

История
Начало электротерапии боли с использованием нейростимуляции относится к 1965 году, когда Mekzack et Wall [1] опубликовали впервые периферийную теорию о механизме контроля нервных болей в спинных отростках спинного мозга. Основываясь на этой теории, Shealy et al. [2] в 1971 году произвели первую имплантацию ССМ на дорсальной поверхности спинного мозга для лечения хронических болей. В свою очередь, Shimogi et al.[3] опубликовали первое сообщение об анальгезирующем эффекте эпидуральной стимуляции головного мозга.
С тех пор методы лечебной нейростимуляции прошли период технического усовершенствования и широкого клинического применения[4].
В современной медицине лечения боли методы нейростимуляции используют в клинической практике в ряде случаев:

для стимуляции периферических нервов
для стимуляции спинного мозга
для стимуляции глубинных структур головного мозга
для стимуляции моторной коры

Механизм воздействия
Нейрофизиологический механизм воздействия стимуляции на спинной мозг выяснен не до конца. Так, Linderoth et al. [5,6] отмечают, что анальгезирующий эффект при ССМ , используемом в случае невропатических болей, может значительно отличаться от наблюдаемого при анальгезии ишемий конечностей. Относительно невропатических болей экспериментально установлено, что ССМ вызывает локальные нейрохимические изменения в отростках спинного мозга, подавляя гиперэксцибильность нейронов. В ряде экспериментов подтвердилось увеличение уровня GABA, высвобождение сератонина и, возможно, подавление действия ряда раздражающих аминокислот, включая глютамин и аспарат. В сою очередь, в случае ишемических болей конечностей, кажется, что агальгезия возникает благодаря восстановлению снабжения необходимым количеством кислорода.[4] Этот эффект может выполнять функцию посредника в ингибиции симпатической системы, следовательно, способствовать сосудистой дилатации и прочим факторам. Возможно также, что происходит комбинирование обоих механизмов, описанных выше [7].

Основные технические принципы

Устройство
В простейшем случае ССМ состоит из импульсного генератора с пультом управления, имплантируемых для стимуляции электродов и соединительных проводов, по которым сигнал от генератора поступает на электроды [7].

Генератор
Генератор имплантируется подкожно, он может быть снабжен батареей и функционирует как приемник радиочастот РЧ, управляемый из внешнего модуля. Тогда он называется имплантируемым импульсным генератором ИПГ, а его батарея заряжается бесконтактно. Поэтому для замены батарейки не требуются хирургические манипуляции.
Приемник радиочастот РЧ управляется внешним передатчиком, Передатчик, выдающий импульсы , содержит легко заменяемую батарею. Больному выдается пульт дистанционного управления для включения и выключения стимулятора. В зависимости от особенностей устройства и указаний хирурга могут меняться параметры стимуляции. Для этого у хирурга имеется программирующее устройство, изменяющее параметры стимуляции в широком диапазоне [7].

Электроды
Электроды выполнены в виде одной или нескольких рядов металлических пластин с общим выводом, который представляет собой либо перкутанный катетер, либо сужающуюся пластину в виде весла. Электроды могут быть как биполярными, так и мультиполярными.
Перкутанные электроды желательно имплантировать под местной анестезией с минимальным использованием седативных препаратов. Это оптимизирует процесс установки и снижает риск нейротравмы.
Весловидные электроды разиещают на спинном мозге, произведением хирургического разреза с последующей ламинотомией или ламинэктомией под общей анестезией[4]. Размещенные подобным образом электроды меньше подвержены дислокации.

Методика имплантации
Операция ССМ включает тщательное

размещение электрода в эпидуральном пространстве;
период проверки ( 5 – 7 дней);
Если во время проверки обезболивание оказалось удовлетворительным,
проводится позиционирование и закрепление электродов к интерспинальным связкам;
Субкутанная имплантация генератора импульсовi;
проведение и соединение проводов;
Программирование системы под соответствующую модель;
Необходимый послеоперационный уход [7].

Выбор уровня стимуляции
Репрезентативный уровень дермотома спинного мозга позвоночника гораздо выше уровня соответствующего позвонка. Например, типичным местом болей типа ишиаса является уровень дерматома L5/S1) с примерно T10 нервными корешками [7].

Операция ССМ

Предоперационная оценка и подготовка:

Предоперационную подготовку необходимо проводить амбулаторно перед поступлением в стационар
Пациент должен быть обследован на физическую возможность перенести операцию, анестезию и использование седативов.
Наиболее распространенным бактериями, которые могут инфицировать систему ССМ, являются Staphylococcus aureus. Пациентам необходимо провести скрининг на митицилин- резистентную Staphylococcus aureus (MRSA) перед имплантацией ССМ. Необходимо взять соскоб из носа, промежности и паха не позднее, чем за месяц до предполагаемой операции ССМ. Пациентам, являющимся носителями MRSA, необходимо провести терапию антибиотиками для ликвидации инфекции.
Планируемую локализацию генератора необходимо до операции согласовать с пациентом
Принимая во внимание высокую степень опасности инфицирования ССМ, за 30 мин до операции следует провести одноразовое интравенозное введение антибиотиков.

Оборудование операционной:

Стандартная операционная, снабженная оборудованием для обслуживания после анестезии
Операционная и хирургические материалы должны соответствовать условиям проведения имплантаций
Рентгенопроницаемый операционный стол
Переносный усилитель рентгеновских лучей

В отделении для послеанестезионного ухода и лечения:

ССМ программирование не следует начинать до того, как пациент полностью придет в сознание. Желательно начать программирование, когда пациент уже будет в палате, а острая послеоперационная боль прошла.
В послеоперационном периоде за пациентом необходимо тщательное неврологическое наблюдение из-за возможных осложнений типа сдавления спинного мозга, повреждение нервных корешков или спинного мозга, кровотечение и инфекция.

Уход после выписки из стационара:

Пациенту выдается брошюра с описанием того, как проводить обезболивающую терапию
Пациент должен еще раз пройти повторную консультацию о специалиста, который принимал участие в имплантации и программировании ССМ
Пациент нуждается в постоянном сопровождении в послеоперационном периоде во всех областях, начиная от содействия в управлении командами имплантатом. Физической и психологической реабилитации, медикаментозной коррекции и перепрограммировании системы ССМ.
В случае возникновения осложнений, как связанных с ССМ, так и с другими патологиями, необходимо незамедлительно связаться с вертебрологом и ненйрохирургом для проведения необходимого рентгенологического обследования и последующего лечения
ССМ представляет собой длительный процесс при лечении хронических заболеваний. Если у пациента отсутствует внутреннее зарядное устройство, ему необходимо повторно вводить ИПГ

Имплантация электродов
ССМ является эффективной, если болевой участок удается перекрыть парестезией. Выбор электрода определяется тем, какое его положение обеспечивает оптимальную парестезию болезненного отдела.
Достаточно эффективны доступные мультиполярные электроды (до 16 электродов), стимулируемые общей системой. Пациенту можно ввести два октода (по 8 электродов), размещенных параллельно или в двух различных вертикальных позициях, допускающих два или даже четыре различных билатеральных перекрытия [7].
Электроды могут быть имплантированы перкутанно посредством эпидуральной иглы, а также хирургическим путем, проводя ламинэктомию и фиксируя электроды к твердой мозговой оболочке.
Конкретный метод имплантации подбирается для каждого больного индивидуально .
Обычно электроды кратковременно присоединяются к внешнему стимулятору на время испытания до того, как будет введен ИПГ, к которому их присоединят в дальнейшем.

Имплантация генератора
Как ИНГ, так и РЧ устройства обычно имплантируют либо в нижнюю часть живота, в нижний задний квадрант ягодицы. Решение о выборе ИПГ либо РЧ зависит от ряда обстоятельств. Если характер болей пациента требует применения множества электродов с высоким уровнем устанавливаемой энергии, пользуются устройством РЧ. Продолжительность действия ИПГ батарей 2 – 8 лет и зависит от потребляемого тока, однако в любом случае не превышает нескольких лет.

Программирование
В понятие программирования входит выбор конфигурации стимулирующих электродов, регулирование амплитуды, ширины электрического импульса и его частота. Амплитуда указывает на интенсивность стимуляции, и ее устанавливают в диапазоне 0 – 10 V в зависимости от типа используемого электрода, и типа нерва. Более низкое напряжение выбирают в случае периферических нервов для электродов, выполненных в виде весла. В идеале парестезия должна ощущаться в диапазоне между 2 и 4 V. Диапазон пульсаций колеблется между 100 – 400. Частота волны пульса обычно находится в диапазоне 20 и 120 Hz.
Это индивидуальный выбор. Часть пациентов выбирает низкие частоты [7].
Программа стимуляции может быть изменена в процессе лечения или наблюдения пациента.

Отбор пациентов
Критерии

диагноз, подходящий для осуществления стимуляции
неэффективность консервативной терапии
отсутствуют серьезные проблемы психологического характера
проверочные тесты операции свидетельствуют об исчезновении болей.

Во время испытательного периода на протяжении по крайней мере 5 – 7 дней необходимо также оценить психическое состояние больного, позволяющее судить об эффнктивности стимуляции. Эта часть протокола весьма существенна как из-за высокой стоимости аппаратуры, так и поскольку процедура носит инвазивный характер. Испытательный период можно считать удачным, если боли пацинта уменьшились более чем на 50% [4].

Меры предосторожности
Во время операции следует избегать использования однополярной коагуляции. Если она все-таки необходима, референтную пластину необходимо установить так, чтобы компоненты ССМ находились вне воздействия диатермии электрического поля.
Существует взаимодействие системы МР и ССМ. Магнитное поле млжет привести к дислокации электродов и потерей лечебного эффекта и/или повреждению нерва. Соприкосновение имплантируемых компонентов может вызвать дискомфорт. Повреждение тканей или дисфункцию устройства. Кроме того, электроды могут видоизменить качество изображения исследуемого места. Альтернативным методом исследования является КТ или миэлография. В случае, если МР необходимо, ССМ приходится извлечь.
Относительным противопоказанием к ССМ является наличие сердечного стимулятора. Если существует опасность несовместимости, кардиостимулятор следует перепрограммировать.
Пациента следует предупредить о том, что в аэропортах и во время иных проверок на безопасность у него будет обнаружено наличие ССМ.
Лечебные процедуры типа коротковолновой диатермии, микроволновой диатермии и ультразвуковой диатермии больным с ССМ опасны.

Осложнения при ССМ
ССМ в мире производится нескольким тысячам пациентов в год.
Осложнения при операциях ССМ в течение последних 7 лет, исходя из литературных данных [4], констатированы в 19,5% случаев. Наблюдалась инфекция с эпидуральным абсцессом, гематомы (субкутанные или эпидуральные). При использовании перкутанной имплантации более часто наблюдалась ликворея и цефалгия после люмбальной пункции. Это является причиной для отказа от ССМ.. Было также несколько случаев ощущения дискомфорта в месте имплантации ИПГ, серома и непродолжительная параплегия. В качестве осложнений, вызванных непосредственно электродами, отмечена миграция электродов, попадание жидкости в соединения электродов, перелом электродов и их отсоединение, а также вращение генератора импульсов.[4].

Эффективность затрат
Эффективность затрат при лечении хронических болей спины была проведена в 2002 году Kumar et al.[16]. Они проверили (обследовали) 104 пациентов с острыми болями спины. Из них 60 пациентам были имплантированы стимуляторы спинного мозга. Мониторинг обеих групп проводился в течение 5 лет. В группе, подвергшейся имплантации стимуляторов, годовые затраты составляли $29,000 , а во второй группе — -$38,000. В первой группе 15 % вернулись к работе, во второй группе – 0%. В группе больных, не подвергшихся стимуляции, основные затраты пришлись на медикаменты, посещение больницы, визуальная диагностика и исследования, визиты врача. На аналогичную сравнительную эффективность ССМ при длительном мониторинге указывают и другие авторы[ 4, 17].

Информирование пациента
Пациент должен быть письменно и устно проинформирован о возможных рисках ССМ, а также о накладываемых ограничениях
Пациент должен иметь представление об эффективности ССМ и показаниям к операции в его конкретном случае
Пациент должен быть предупрежден о возможных осложнениях после СММ и конечном результате
Необходима детальная информация о процедуре ССМ, включая сведения об операционной.
Пациент должен понимать, что ССМ обеспечит только часть мультидисциплинарного лечения симптомов.
Пациент должен понимать , что может потребоваться повторная операция
При включенном устройстве ССМ больной не имеет права ездить, карабкаться или работать с опасными машинами и устройствами, ему следует быть осторожным с выбором активных действий и нагрузок. В противном случае непредвиденные обстоятельства могут стать причиной дистракции ССМ или вызвать иной нежелательный эффект.

Читайте также: