Спинальная анестезия при гемангиоме

Гемангиомы спинного мозга и эпидурального пространство позвоночного канала
Неврологические проявления (симптомы, синдромы) артериовенозной мальформации сосудов спинного мозга
Инструментальная и лабораторная диагностика артериовенозной мальформации сосудов спинного мозга
Кавернозные гемангиомы спинного мозга и эпидурального пространство позвоночного канала

Гемангиомы спинного мозга и эпидурального пространство позвоночного канала

В эпидуральном пространство позвоночного канала может наблюдаться несколько видов гемангиом. Эти гемангиомы классифицируют по преобладающим типом сосудистого русла. Различные типы гемангиом включают в себя:

кавернозные гемангиомы
капиллярные гемангиомы
артериовенозные гемангиомы (мальформации, АВМ)
венозные гемангиомы

Наиболее распространенным видом гемангиомы эпидурального пространства позвоночного канала является кавернозный тип. В современной литературе мало информации о капиллярных, артериовенозных и венозных гемангиомах. Артериовенозные и венозные гемангиомы часто определяются как небольшие кистозные массы, в то время как кавернозные и капиллярные типы обычно отображаются в виде сплошных масс с усиленной сосудистой сетью (васкуляризацией).

На МРТ поясничного отдела спинного мозга без контрастирования на уровне Th12-L1 позвонков показана эпидуральная кавернозная гемангиома, оттесняющая спинной мозг кпереди (указана стрелкой).

Неврологические проявления (симптомы, синдромы) артериовенозной мальформации сосудов спинного мозга

Артериовенозная мальформация (АВМ, ангиомы, гемангиомы) спинного мозга — это наиболее трудный для диагностики патологический процесс, поражающий спинальные сосуды (артерии и вены). Клинические проявления артериовенозных мальформаций (АВМ, ангиомы, гемангиомы) спинного мозга носят у больных разнообразный характер. Неврологические симптомы и синдромы могут напоминать рассеянный склероз, поперечный миелит, спинальный инсульт, неопластическую компрессию.

Артериовенозные мальформация (АВМ) спинного мозга.

Артериовенозные мальформации (АВМ, ангиомы, гемангиомы) чаще локализуются в нижнегрудном и поясничном отделах спинного мозга. Данное поражение сосудов спинного мозга чаще обнаруживают у мужчин среднего возраста. В большинстве случаев артериовенозные мальформации (АВМ, ангиомы, гемангиомы) начинают проявляться синдромом неполного прогрессирующего поражения спинного мозга. Данный синдром может возникать у больного эпизодически и протекать подостро, напоминая рассеянный склероз и сопровождаясь симптомами двустороннего вовлечения кортико-спинальных, спиноталамических путей и задних столбов в разнообразных сочетаниях. Почти все пациенты страдают парапарезом и не в состоянии ходить в течение нескольких лет.

Артериовенозные мальформации (АВМ, ангиомы, гемангиомы) выглядят как клубок сосудов (артерий и вен), который обнаруживают в разных отделах головного и спинного мозга.

Примерно у 30% больных может внезапно развиться синдром острой поперечной миелопатии в результате кровоизлияния, которое по неврологическим проявлениям напоминает острый миелит. У других пациентов может отмечаться несколько сильных обострений.

Примерно 50% пациентов с артериовенозными мальформациями (АВМ, ангиомами, гемангиомами) жалуются на боли в спине или корешковые боли. Эти боли могут вызывать перемежающуюся хромоту, как при стенозе поясничного канала. Иногда больные описывают острое начало своего заболевания с резкими, локализованными болями в спине.

Развитие миелопатии, вызванной артериовенозными мальформациями (АВМ, ангиомами, гемангиомами), которые не кровоточили, может быть вызвано некротическим невоспалительным процессом, сопровождающимся ишемией спинного мозга. Некротической миелопатии при артериовенозных мальформациях сопутствует синдром прогрессирующего интрамедуллярного поражения спинного мозга.

МРТ спинного мозга показывает артериовенозную мальформацию (АВМ) на уровне конуса спинного мозга (указана стрелками).

Инструментальная и лабораторная диагностика артериовенозной мальформации сосудов спинного мозга

Изменение интенсивности болей и выраженности неврологических симптомов при нагрузке, в определенных положениях тела и во время менструаций (у женщин) помогает диагностике. Аускультативно шумы над областью артериовенозной мальформации (АВМ, ангиомы, гемангиомы) прослушиваются редко. Их следует попытаться обнаружить у пациента в покое и после физической нагрузки.

У большинства больных может быть повышено содержание белка в спинномозговой жидкости (СМЖ, ликворе) с возможным наличием плеоцитоза.

У пациентов артериовенозными мальформациями (АВМ, ангиомами, гемангиомами) с возможны кровоизлияния в спинной мозг и спинномозговую жидкость (СМЖ, ликвор). При проведении диагностической миелографии и КТ ангиографии с контрастированием поражения сосудов обнаруживают в подавляющем большинстве случаев. Исследование производят в положении больного лежа на спине. Анатомическое строение большинства сосудистых мальформаций спинного мозга удается обнаружить с помощью селективной спинальной ангиографии. Процедура селективной спинальной ангиографии требует от врача нейрохирурга большого опыта для её проведения больному.

Кавернозные гемангиомы спинного мозга и эпидурального пространство позвоночного канала

Кавернозные гемангиомы в эпидуральном пространство позвоночного канала встречаются редко. Кавернозная гемангиомы эпидурального пространства могут быть достоверно диагностирована у пациента после гистологического исследования полученного операционного материала. В зависимости от высоты расположения эпидуральной кавернозной гемангиомы относительно уровня спинного мозга у больного будут жалобы на боль в спине, нарастающую слабость и онемение в руках и ногах. На МРТ спинного мозга будут видно образование с однородным интенсивным сигналом, однородным высокоинтенсивным сигналом, и однородным равномерным повышением сигнала после внутривенного контрастирования, что является типичным для эпидуральной кавернозной гемангиомы.

На МРТ поясничного отдела спинного мозга на поперечном его срезе на уровне Th12-L1 позвонков показана эпидуральная кавернозная гемангиома, оттесняющая спинной мозг кпереди (указана стрелкой).

Эпидуральная кавернозная гемангиома в чистом виде встречается редка. Она составляет только 4% от всех эпидуральных опухолей и 12% от всех внутримозговых (интрамедуллярных) гемангиом спинного мозга. Кавернозная гемангиома представляет собой конгломерат из плотно упакованных, расширенных, тонкостенных сосудов с отсутствием эластичного слоя (эластичной мембраны). Опухоль не является злокачественной, но за счёт своего объёма вызывает вторичные проблемы, сдавливая спинной мозг или нервные корешки.

Проявления спинальной эпидуральной кавернозной гемангиомы включают синдромы компрессии спинного мозга и радикулопатии. Поражение спинного мозга будет зависеть от того, где и на каком уровне находится опухоль в позвоночном канале. Эти опухоли могут быть обнаружены в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночного канала. В позвоночном канале они могут расти по передней и задней поверхности спинного мозга или в боковом отделе эпидурального пространство, сдавливая межпозвонковое отверстие с проходящим в нём нервным корешком. Кавернозные гемангиомы имеют склонность к кровотечению. При большом объёме кровотечения может произойти сдавление спинного мозга с острым началом неврологических симптомов. У пациента могут наблюдаться хронические неврологические симптомы, если кавернозная гемангиома растёт медленно и не сопровождается кровотечением. Больные могут также страдать от дисфункции мочевого пузыря. Но она встречается реже, чем болевые синдромы или парез мышц с нарушением чувствительности.

На МРТ поясничного отдела спинного мозга на уровне Th12-L1 позвонков показана эпидуральная кавернозная гемангиома после введения контрастного вещества, оттесняющая спинной мозг кпереди (указана стрелкой).

Дифференциальный диагноз эпидуральной кавернозной гемангиома включает в себя:

менингиому
лимфому
шванному
ангиолипому
грыжу межпозвоночных дисков
синовиальную кисту
гранулематозную инфекцию
истинную эпидуральную гематому
экстрамедуллярные кровоизлияния

Сочетание истории болезни у пациента, результатов его неврологического осмотра, лабораторных данных, а также МРТ может быть использована для сужения круга дифференциального диагноза. История болезни может помочь отличить эпидуральную кавернозную гемангиому от некоторых других поражений спинного мозга. Например, при травме, оперативном вмешательстве на структуры позвоночника или коагулопатиях можно предположить истинную эпидуральную гематому. Если больной жалуется на боли при подъеме тяжести или физическом напряжения, более вероятным диагнозом будет грыжа межпозвонковых дисков. Осмотр пациента помогает диагностировать у него эпидуральную инфекцию (бактериальный эпидурит), который проявляться лихорадкой, напряжением мышц шеи и болезненностью при пальпации остистых отростков. Больные с серповидно-клеточной анемией могут быть склонны к развитию экстрамедуллярного кроветворения. Это заболевание должно быть связано найденными отклонениями в костном мозге соседних позвонков на МРТ позвоночника.

МРТ спинного мозга является лучшим диагностическое методом обследования при исследовании эпидуральной кавернозной гемангиомы. Классический находкой при МРТ спинного мозга будет масса, расположенная в эпидуральном пространстве. Эта масса обычно вдавливается в контур спинного мозга и может так же распространиться на соседние точки выхода нервов в межпозвонковых отверстиях. На T1-взвешенных изображениях эти массы, как правило, дают схожий с соседними межпозвонковыми дискам сигнал, или изоинтенсивный с очагами гиперинтенсивного сигнала. T2-взвешенные изображения чаще всего демонстрируют однородное или гетерогенное увеличение сигнала. Изображения, полученные после введения контраста, обычно производят заметное усиление сигнала от найденной массы кавернозной гемангиомы. Некоторые кавернозные гемангиомы на МРТ спинного мозга также могут иметь низкий сигнал на T1-взвешенных изображениях, Т2-взвешенных изображениях и после контрастирования изображения. Низкий сигнал на Т2-взвешенных изображениях является наиболее распространенным.

Некоторые кавернозные гемангиомы также могут иметь связи с твёрдой мозговой оболочкой (дуральный хвост). Дурального хвост считается истинным, если есть тонкое утолщение твёрдой мозговой оболочки спинного мозга вблизи массы гемангиомы с широким углом. Если кавернозная гемангиома расположена в боковой части эпидурального пространства позвоночного канала, это может привести к расширению межпозвонкового отверстия (точки выхода нервного корешка).

Интрамедуллярные кавернозные гемангиомы спинного мозга встречаются чаще, чем эпидуральные (экстрамедуллярные) гемангиомы.

Хирургическое удаление гемангиомы в настоящее время рекомендуется лишь при неэффективности других методов лечения (эмболизация, лучевая терапия) т.к. риск кровотечения при подобном вмешательстве составляет около 1,4 % -4,5% в год. Если у пациента уже был эпизод кровоизлияния из гемангиомы, риск возникновения повторного кровотечения оценивается в 66% в год.

Даже при отсутствии кровотечения из интрамедуллярных и экстрамедуллярных кавернозных гемангиом они вызывают прогрессирующее ухудшение клинической картины. Это связанно с нарастающим объём самой гемангиомы, что наблюдается в большинстве случаев. В послеоперационном периоде лучшие клинические результаты получены у пациентов при экстрамедуллярной локализации кавернозных гемангиомах, нежели интрамедуллярной. Интрамедуллярные кавернозные гемангиомы растут в пределах спинного мозга, который требуются рассечь для обеспечения доступа к опухоли (62% улучшений после операции). Экстрамедуллярная кавернозная гемангиома находится за пределами спинного мозга и может быть удалены, оставляя спинной мозга нетронутым (90% улучшений после операции).

Спинальная анестезия является одной из самых популярных и широко используемых анестезирующих процедур. Но, иногда могут возникнуть осложнения разной степени тяжести. Итак, какие из них самые распространенные?

Это простая, экономически выгодная и эффективная методика, обеспечивает полную сенсорную и моторную блокаду, а также послеоперационную анальгезию с высокой частотой успеха. Среди преимуществ спинальной анестезии стоит отметить:

снижение частоты тромбозов глубоких вен,
снижение интраоперационной кровопотери,
предотвращение легочной аспирации.

Но, реальную проблему при использовании спинальной анестезии представляют сопутствующие заболевания, операции по поводу запущенных злокачественных новообразований, пациенты с нарушенной иммунной системой, а также случаи инфицирования. Пациенты с дегенеративными аномалиями позвонков или перенесшие ранее операции на позвоночнике также относятся к группе риска и требуют дальнейшей оценки и усилий для правильного выполнения интратекальной (эндолюмбальной) анестезии.

Самые распространенные осложнения спинальной анестезии

Из-за инвазивного характера спинальной анестезии существует несколько типов осложнений, которые могут возникать с различной частотой.

Гипотония является частым осложнением спинальной анестезии, которое возникает, когда симпатическая цепь блокируется. Падение артериального давления может вызвать тошноту и рвоту, что указывает на ишемию спинного мозга, это, в свою очередь, вызывает нежелательное состояние для пациента.

В случае беременности снижение артериального давления на критическом уровне может повлиять как на мать, так и на ребенка и привести к более серьезным последствиям в течение более длительного периода.

Факторы риска развития гипотонии при спинальной анестезии:

наличие артериальной гипертензии,
пожилой возраст,
повышенный индекс массы тела.

Снижение температуры тела обычно наблюдается после нейроаксиальной анестезии. Расширение сосудов из-за симпатической блокады усиливает кровообращение в коже, что приводит к снижению температуры тела. При подготовке кожи к операции с антисептическими растворами, особенно при выполнении операций на большой площади, или инфузия жидкости с более высокой скоростью может также способствовать гипотермии во время операции.

Снижение температуры внутри тела может вызвать дрожь, особенно в послеоперационный период, что увеличивает потребление кислорода. Известно, что гипотермия вызывает гиперкоагуляцию и инфекции. Особое внимание следует уделить снижению этого физиологического стресса у детей и пациентов пожилого возраста. Поскольку он может привести к серьезным последствиям, включая низкую перфузию жизненно важных органов, коронарную ишемию и инфекцию.

Очень важно согреть пациента с помощью одеял, хирургических термоматрасов, внутривенных растворов и препаратов крови, чтобы уменьшить тяжесть этого осложнения.

Постуральная пункционная головная боль (ППГБ) - это осложнение, которое чаще всего наблюдается у женщин среднего возраста и у пациентов, которым были проведены оперативные вмешательства по гинекологии и акушерству.

Среди факторов риска стоит отметить:

Низкий индекс массы тела,
Постуральная пункционная головная боль в анамнезе;
Наличие хронических головных болей.

ППГБ требует дифференциации от других причин головной боли. Как правило, она локализируется в лобно-затылочной области с жесткостью затылочной мышцы. Начинается при переходе из положения лежа на спине в положение сидя или стоя. Боль может варьироваться от легкой до тяжелой, быть тупой, пульсирующей или острой. У некоторых пациентов может наблюдаться головокружение, тошнота и рвота.

Головная боль обычно появляется на второй день после дуральной пункции и может длиться от одного до семи дней, но может наблюдаться уже через 20 минут после дуральной пункции.

Утечка спинномозговой жидкости через дуральное отверстие может стать причиной постуральной пункционной головной боли.

Пневмоцефалия с последующей ППГБ является редким, но хорошо описанным осложнением непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки. Она имеет поздние клинические проявления и может вызывать длительную головную боль в результате случайного входа в твердую мозговую оболочку, когда эпидуральная анестезия выполняется с помощью техники потери сопротивления с использованием воздуха.

Растяжение мочевого пузыря в послеоперационный период вызывает дискомфорт у пациентов и, если его не устранить, приводит к более серьезным осложнениям, включая постоянное повреждение мышцы детрузора. Спинальная анестезия влияет на мочеиспускание, блокируя все афферентные нервные волокна, делая пациента неспособным чувствовать растяжение мочевого пузыря или срочность мочеиспускания. Катетеризация мочевого пузыря не безобидна; она несет в себе риск травмы мочеиспускательного канала и более серьезных осложнений, включая инфекцию и гематологическое распространение, которое может достигать места операции.

Некоторые хирургические факторы риска могут увеличить частоту задержки мочи, такие как аноректальная хирургия, паховая грыжа, ортопедическая (особенно тазобедренная) хирургия, абдоминальная хирургия, инструментальные роды, гинекологическая хирургия. Характеристики пациентов показали, что предрасположенность к задержке мочи имеют мужчины в возрасте 50 лет и старше.

Спинальная гематома после спинальной анестезии является серьезным осложнением, которое требует раннего хирургического вмешательства для предотвращения постоянного неврологического повреждения.

Факторы риска данного осложнения:

пожилой возраст,
женский пол,
пациенты, принимающие препараты, влияющие на коагуляцию,
трудности в выполнении блокады и размещение постоянного эпидурального катетера.

Присутствие гематомы часто подозревается в случае неожиданного увеличения продолжительности моторного блока или задержки при выздоровлении. Нейрохирургия в течение восьми часов после эпидуральной гематомы обязательна для восстановления двигательных функций без неврологического вреда.

Хотя бактериальный менингит после спинальной анестезии является редким осложнением. Если это происходит, то оно может привести к серьезным последствиям, включая постоянную неврологическую инвалидность и смерть. Наличие лихорадки и неврологических нарушений может обеспечить дифференциацию от постуральной пункционной головной боли.

Эпидуральный абсцесс обычно вызывается флорой кожи; чаще всего поражаются бактериями S. Aureus (Золотистый стафилокоокк). Другими менее распространенными причинами инфекции являются аэробные и анаэробные стрептококки и анаэробные грамотрицательные бациллы. Точный механизм того, как микроорганизм достигает спинного мозга, остается спорным.

Пациенты с ранее существовавшими неврологическими заболеваниями, такими как рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз или состояние после полиомиелита, ранее рассматривались как относительные противопоказания для нейроаксиальной анестезии.

Нейроаксиальная анестезия у пациентов с патологией позвоночного канала, включая заболевание поясничного диска, стеноз позвоночного канала или предыдущую операцию, является еще одной проблемой, которая требует особого внимания. В ретроспективном обзоре обнаружили, что у пациентов с ранее существовавшей патологией позвоночного канала был более высокий уровень неврологических осложнений. Однако отсутствие контрольных групп, получающих общую анестезию, затрудняет описание результатов, связанных с тем, возникают ли осложнения из-за хирургического вмешательства или из-за естественного прогрессирования заболевания.

Не каждый знает, как лечить гемангиому позвоночника и что это за заболевание. Данная патология, в отличие от злокачественной опухоли, не представляет большой опасности для здоровья . Несмотря на это, крупные новообразования требуют хирургического вмешательства.

Образование гемангиомы в области позвоночника

Что такое гемангиома позвоночника и как ее лечить, известно только специалистам. Это доброкачественная опухоль, которая развивается из клеток эндотелия кровеносных сосудов. Код этого заболевания по МКБ-10 D18. Чаще всего данная патология выявляется в детском возрасте. Симптомы могут отсутствовать. Некоторые новообразования рассасываются самостоятельно, без специфического лечения.

Эта опухоль имеет следующие отличительные признаки:

очень медленно растет;
не образует метастатических очагов в других органах;
чаще выявляется у женщин;
не перерождается в рак;
локализуется преимущественно в грудном отделе позвоночного столба;
развивается чаще всего в молодом возрасте.

У большинства больных в процесс вовлекается только 1 позвонок. Иногда встречается такое состояние, как гемангиоматоз. При нем позвоночник поражается сразу в нескольких зонах. Небольшие по размеру новообразования не опасны. Крупная опухоль может сдавливать мягкие ткани, включая спинной мозг. Проявляется это неврологическими симптомами.

Существует несколько видов гемангиом в позвоночнике. В зависимости от гистологического строения различают следующие типы опухолей:

Кавернозные.
Рацематозные.
Капиллярные.
Смешанные.

В процесс могут вовлекаться следующие структуры:

Тело позвонка.
Весь позвонок.
Заднее полукольцо.
Эпидуральное пространство.

Иногда опухоль затрагивает тело и заднюю дугу одновременно. Часто обнаруживается капиллярная гемангиома. Это новообразование, окутанное сетью мелких сосудов (капилляров). Между ними располагаются жировая и соединительная ткани. При наличии в позвоночнике гемангиомы подобного типа клинические проявления не выражены.

Наибольшую опасность представляет кавернозная гемангиома. Ее отличительный признак — наличие нескольких сообщающихся между собой полостей, содержащих сосуды. При отсутствии лечения опухоль может стать причиной перелома позвонков.

Рацематозная гемангиома позвоночника характеризуется наличием крупных сосудов.

Точные причины развития опухоли не выявлены. Возможными этиологическими факторами могут быть:

наследственная предрасположенность;
повышенный уровень эстрогенов в крови;
гормональные нарушения;
гипоксия;
незначительные травмы позвоночника;
поднятие тяжестей;
большая нагрузка на позвоночник;
особенности профессиональной деятельности.

Закладка тканей опухоли происходит еще до рождения, но симптомы могут появиться через несколько десятков лет. Чаще болеют люди, ведущие активный образ жизни. Дефекты сосудистой стенки при высокой нагрузке приводят к повреждению артерий и капилляров. Это способствует появлению кровоизлияний.

В развитии опухоли большое значение имеют иммунные реакции. Образованию гемангиомы способствуют макрофаги и остеокласты. У многих больных в крови было выявлено низкое содержание кислорода. Это указывает на роль легочной патологии и гипоксии в развитии болезни. Большой популярностью пользуется гормональная теория. Опухоль образуется при высокой концентрации эстрогенов. Это объясняет тот факт, что гемангиома в 5 раз чаще выявляется у представительниц прекрасного пола.

На ранних стадиях развития новообразования симптомы отсутствуют. Жалобы могут появиться при поражении шейного отдела позвоночного столба и развитии осложнений. Признаки гемангиомы немногочисленны. Заболевание может проявляться болевыми ощущениями, если опухоль достигает крупных размеров. В случае смещения позвонка и его коллапса возникают следующие симптомы:

онемение руки или ноги;
нарушение мочеиспускания и дефекации;
боль.

Большие новообразования приводят к истончению костной ткани. Это делает позвонок хрупким. При механическом повреждении возможен его перелом.

Различают агрессивные и неагрессивные гемангиомы. В первом случае симптомы выражены сильнее. Их отличительная особенность — быстрый рост. Тогда гемангиома позвоночника до опасных размеров разрастись может. В случае сдавливания нервов и спинного мозга возникает постоянная боль в спине. Нередко развивается корешковый синдром. В тяжелых случаях возможен парез конечности и появление патологических рефлексов.

Обследование при подозрении на гемангиому

При гемангиоме позвоночника лечение проводится после обследования пациента и исключения других болезней. Диагноз устанавливает врач. Это может быть невролог или вертебролог. Проводятся следующие исследования:

Рентгенография позвоночника.
Магнитно-резонансная или компьютерная томография.
Неврологическое исследование.
Физикальный осмотр.
Общие клинические анализы.

Наиболее информативна томография, она позволяет обнаружить опухоль, определить ее точные размеры и локализацию.

Компьютерная томография используется для обнаружения небольших гемангиом. Чаще поражается грудной отдел позвоночника. Чуть реже опухоль затрагивает поясничную зону. В 1% случаев гемангиомы обнаруживаются в области шеи и крестцовой области.

В 80% случаев эти новообразования являются одиночными. Иногда поражается сразу несколько отделов.

Лечебная тактика при выявлении опухоли

Не каждый знает, какой врач лечит больных с гемангиомой. Это могут быть вертебролог и сосудистый хирург. При отсутствии симптомов болезни человека можно не оперировать. За такими пациентами устанавливается наблюдение. Если имеется гемангиома позвоночника опасных размеров, то требуется радикальное лечение. Выделяют следующие показания к операции:

опухоль шейного отдела;
наличие осложнений;
некроз;
компрессионный синдром;
агрессивный тип новообразования.

Если имеются ярко выраженные признаки новообразования, то можно начать с консервативного лечения гемангиомы позвоночника. Хороший эффект дает лекарство Пропранолол.

Физические методы лечения могут быть опасными, если новообразование располагается глубоко. На сегодняшний день используются следующие методы терапии больных с гемангиомой:

Эмболизация сосудов.
Облучение.
Вертебропластика.
Алкоголизация (склеротизация) гемангиомы.
Открытая операция.

Наиболее часто проводится пункционная пластика. Она предполагает введение в полость гемангиомы рентгеноконтрастного цементного вещества. Этот метод лечения имеет ряд преимуществ. К ним относятся низкий риск осложнений, короткий восстановительный период и простая подготовка больного. После удаления новообразования противопоказаны мануальная терапия и физическая активность.

Массаж при гемангиоме позвоночника проводить не рекомендуется. При выявлении опухоли не нужно заниматься самолечением при помощи трав и других средств. Это может привести к осложнениям.

Таким образом, гемангиома не представляет большой угрозы для человека. Симптомы болезни возникают при крупной опухоли. Если имеется боль в позвоночнике, нарушение чувствительности и движений, то следует обратиться к неврологу.

"NEIRODOC.RU - это медицинская информация, максимально доступная для усвоения без специального образования и созданная на основе опыта практикующего врача."

Гемангиома позвоночника или так называемая спинальная гемангиома, кавернозная гемангиома, гемангиоматозная ангиома – это доброкачественная сосудистая опухоль позвоночника, возникающая, когда кровеносные сосуды замещают нормальный костный мозг на фоне жировой инволюции, продуцируя образование склеротических костных трабекул. В абсолютном большинстве случаев гемангиомы позвонков связаны в той или иной степени с дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике (остеохондрозом) и именно поэтому превалируют в группе людей пожилого возраста.

У женщин гемангиомы выявляются в 2 – 2,5 раза чаще, чем у мужчин.

Гемангиома чаще располагается в поясничном (21–29%) и грудном (60–76%) отделах позвоночника, реже в шейном (2–11%) и крестцово-копчиковом (до 1%) отделах.

В 1/3 случаев может быть вовлечено до 5 уровней позвонков, причем часто не соседних. Множественные гемангиомы выявляются в 10–34% случаев, особенно у лиц пожилого возраста. Тело позвонка практически всегда поражается. В 52% случаев одновременно поражаются дужка и отростки позвонка. Крайне редко встречается отдельное поражение дужки и отростков позвонка. Описаны редкие случаи изолированной экстрадуральной (внутри позвоночного канала) и интрамедуллярной (внутри спинного мозга) локализации.

Злокачественного перерождения гемангиомы позвоночника не было обнаружено ни разу.

Код по МКБ10 гемангиомы позвоночника D18.0

Классификация гемангиомы позвоночника.

Выделяют кавернозную гемангиому, капиллярную гемангиому и смешанную, но на прогноз это не влияет.

Выделяют две клинические формы гемангиомы позвонка:

"Неагрессивная", "неактивная" или "инертная" гемангиома;
"Агрессивная" или "активная" гемангиома.

До настоящего времени не существует однозначного ответа на вопрос о том, какие гемангиомы позвонков следует считать агрессивными. Термин – "агрессивная гемангиома" отражает совокупность рентгенологических симптомов, указывающих на связь с клинической картиной, и косвенно свидетельствующих о неблагоприятном прогнозе течения заболевания, например, перелом позвонка или развитие неврологического дефицита.

Шкала оценки агрессивности гемангимы позвонка:

Наличие экстравертебрального (за пределами позвонка) компонента гемангиомы - 5 баллов;
Компрессионный перелом или деформация тела позвонка, пораженного гемангиомой - 5 баллов;
Выпячивание кортикального слоя (вздутие позвонка) - 4 балла;
Гемангиома, поражающая более 2/3 (60%) объема тела позвонка - 3 балла;
Повреждение (истончение и/или разрушение) кортикального слоя (наружный плотный костный слой) - 3 балла;
Неравномерная трабекулярная структура гемангиомы - 2 балла;
Распространение гемангиомы с тела на дужку и отростки позвонка - 2 балла;
Отсутствие жировой ткани в структуре гемангиомы по данным МРТ (низкий сигнал от гемангиомы на Т1 и высокий – на Т2 ВИ на МРТ, высокий сигнал на Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира) - 2 балла;
Болевой синдром и другие неврологические нарушения (парезы, корешковые боли, чувствительные расстройства, нарушения функции тазовых органов) - 1 балл.

Агрессивной считается гемангиома позвонка с суммой значений клинических и радиологических признаков, превышающих 5 баллов.

Симптомы гемангиомы позвонка.

Большинство гемангиом позвоночника протекают бессимптомно, не требуют наблюдения и являются случайной находкой при выполнении компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Редко при гемангиоме позвонка может быть боль на уровне поражения (грудной, поясничный или шейный отделы позвоночника). Боль в спине, являясь основным симптомом у пациентов с гемангиомой позвонка, чаще обусловлена сопутствующей патологией (грыжами межпозвонковых дисков, спондилезом, спондилоартрозом, стенозом позвоночного канала и др.), нежели самой гемангиомой. Локальная боль, совпадающая с уровнем расположения гемангиомы, в 54-94% случаев является первым и часто основным и единственным симптомом, а также и признаком прогрессирования заболевания.

Еще реже гемангиома позвоночника имеет неврологическую симптоматику. Неврологический дефицит может быть вызван следующими механизмами:

Диагностика гемангиомы позвоночника.

Лечение гемангиомы позвонка.

Чаще всего гемангиома позвонка протекает бессимптомно, не растет, является случайной находкой на КТ или МРТ и не требует какого-либо лечения. Необходимо лишь выполнить контрольную компьютерную или магнитно-резонансную томографию через 6-12 месяцев, что бы отследить размеры гемангиомы.

В тех случаях, когда гемангиома имеет большие размеры относительно позвонка или приобретает агрессивный характер (начинает расти), необходимо выполнить вертебропластику – операцию, направленную на предотвращение дальнейшего роста гемангиомы и укрепления позвонка, иначе может возникнуть неврологический дефицит, причины которого уже описаны выше.

Факторы лечебного воздействия вертебропластики:

Анальгетический - достигается замещением гемангиомы костным цементом, что влияет на патогенетические механизмы боли, кроме того происходит разрушение части болевых рецепторов тела позвонка под действием температуры;
Стабилизирующий - обусловлен увеличением прочности тела позвонка;
Противоопухолевый - происходит химическое воздействие на ткань опухоли костным цементом.

нажми на картинку для увеличения

Игла для вертебропластики

Абсолютные противопоказания к вертебропластике:

Тяжелая соматическая патология;
Неконтролируемое нарушение свертывающей системы крови;
Острые инфекционные и воспалительные заболевания.

Относительные противопоказания к вертебропластике:

Нарушение целостности задней стенки тела позвонка;
Рост гемангиомы в позвоночный канал;
Сдавление спинного мозга и (или) корешковых нервов;
Выполнение вертебропластики на трех уровнях за время одной операции.

При наличии относительных противопоказаний вертебропластика может быть выполнена, но значительно повышается риск возникновения интраоперационных осложнений. Выполнение вертебропластики в таком случае может осуществляться нейрохирургом, имеющим большой опыт подобных хирургических вмешательств.

Вертебропластика или точнее чрезкожная вертебропластика выполняется под местной анестезией с использованием любого местного анестетика (новокаин, лидокаин и т.д.). Благодаря местной анестезии хирург может контролировать ощущения пациента, что позволяет свести до минимума риск повреждения нервных структур во время операции. Вертебропластика обязательно выполняется с использованием постоянного рентген-контроля с помощью ЭОПа (электронно-оптического преобразователя) или С-дуги, что одно и то же. Специальная игла после обезболивания проводится через кожу, мышцы и ножку дужки позвонка в тело позвонка с той стороны, где находится гемангиома. Затем через иглу вводится в тело позвонка с гемангиомой специальный костный цемент, который быстро застывает. Гемангиома разрушается, заполняется цементом и перестает расти, а тело позвонка укрепляется.

нажми на картинку для увеличения
Контрольная КТ после вертебропластики позвонка, костный цемент обозначен красной стрелкой нажми на картинку для увеличения
Контрольная КТ после вертебропластики позвонка, костный цемент обозначен красной стрелкой нажми на картинку для увеличения
Рентген-контроль во время операции вертебропластики. Снимок сделан в боковой (сагиттальной) проекции

Открытое хирургическое вмешательство выполняется в тех случаях, когда возникает неврологический дефицит. То есть тогда, когда гемангиома достигла уже таких размеров и такого расположения, что привела к сдавлению нервных структур.

Этапы открытого хирургического вмешательства:

Чрезкожная вертебропластика с максимальным заполнением внутрикостных полостей гемангиомы позвонка;
Ламинэктомия (удаление дужки позвонка), декомпрессия нервных структур с удалением компонента опухоли внутри позвоночного канала (удаление тела позвонка при тотальном его заполнении костным цементом не целесообразно);
Установка винтовой транспедикулярной титановой системы с продольными балками по показаниям.
При наличии компонента гемангиомы за пределами тела позвонка (на переде-боковой поверхности), производят его хирургическое удаление с использованием передних и боковых хирургических доступов.

Далее при необходимости может быть использована лучевая терапия, как дополнение к хирургическому лечению.

Что противопоказано при гемангиоме позвонка?

В заключение хочу сказать, что при гемангиоме противопоказаны некоторые виды физиотерапии, которые связаны с воздействием тепла и ультрафиолета. Не рекомендуется длительно находиться на солнце или посещать солярий, так как воздействие тепла стимулирует рост гемангиомы.

Витамины, метаболические препараты и препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, так же могут стимулировать рост гемангиомы, поэтому не стоит их использовать без рекомендации доктора.

При гемангиоме позвонка противопоказаны мануальная терапия, массаж и другие механические воздействия на позвоночник, так как они могут не только стимулировать рост опухоли, но и привести к патологическому перелому позвонка.

Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
И.А.Норкин, С.В.Лихачев, А.Ю.Чомартов, А.И.Норкин, Д.М.Пучиньян. Гемангиомы позвоночника (обзор литературы). Саратовский научно-медицинский журнал, 2010, том 6, №2, с. 428-432.
Норкин И.А., Зарецков В.В., Арсениевич В.Б. и др. Высокие технологии в хирургическом лечении повреждений и заболеваний позвоночника. В кн: Высокие медицинские технологии. – М., 2007. – С. 217–218.
Кравцов М.Н. Агрессивные гемангиомы позвонков – оптимизация тактики лечения. / М.Н. Кравцов, В.А. Мануковский, Г.М. Жаринов с соавт. // Вопр. нейрохирургии. – 2012. – № 2. , С 23 – 31.
Педаченко Е.Г. Пункционная вертебропластика / Е.Г. Педаченко, С.В. Кущаев. – Киев: А.Л.Д., 2005. – 520 с.
Мануковский В.А. Изучение эффективности пункционной вертебропластики и лучевой терапии в лечении агрессивных гемангиом позвонков. / В.А. Мануковский, Г.М. Жаринов, М.Н. Кравцов с соавт. // Мед. акад. журн. – 2008. – Т. 8, № 4. – С. 101 – 114.
Brunot S. Long term clinical follow up of vertebral hemangiomas treated by percutaneous vertebroplasty / S. Brunot, J Berge, X. Barreau // J. Radiol. – 2005. – Vol. 86, №. 1. – P. 41 – 47.

Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.

Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.

При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.

Читайте также: