Боль в нижней части спины в практике терапевта

Боль в нижней части спины (БНЧС) – чрезвычайно распространенный симптом, с которым неврологи, терапевты и семейные врачи сталкиваются практически ежедневно.
В зависимости от длительности БНЧС подразделяется на острую, подострую и хроническую. БНЧС считается острой, если продолжается 6 нед или менее, подострой – если продолжается 6–12 нед. Хроническая боль длится более 12 нед. В зависимости от продолжительности боли можно предполагать прогноз: 60% больных с острой БНЧС возвращаются к работе в течение месяца, 90% – в течение 3 мес.
Причины БНЧС различны. Для удобства их принято группировать в 3 категории: потенциально опасные заболевания, ишиалгия и неспецифические болевые симптомы, вызванные механическими причинами.

Потенциально опасные заболевания
В эту группу входят опухоли, инфекции, травмы позвоночника, а также синдром “конского хвоста”. Заподозрить их можно во время сбора анамнеза и физикальном обследовании (табл. 1). При этих заболеваниях требуется немедленное дообследование и лечение.

Ишиалгия
Боль при ишиалгии иррадиирует в ногу и соответствует зоне иннервации сдавленного корешка или нерва. Иногда боль локализуется только в ноге. Чаще всего страдают корешки L5 и S1 (рис. 1). Ишиалгия часто сопровождается крайне выраженным болевым синдромом, но в большинстве случаев проходит при консервативной терапии. Иногда показано оперативное лечение.

Неспецифическая боль в спине, вызванная механическими причинами
Некоторые пациенты отмечают боли, локализованные только в спине, не связанные с корешковыми симптомами или какими-либо серьезными заболеваниями. К этой категории относятся “механические” БНЧС. Улучшение состояния пациента достигается при консервативном лечении.
Основой дифференциальной диагностики является сбор анамнеза и физикальное исследование.

Анамнез
Диагностика при БНЧС требует тщательного сбора анамнеза. Механические причины острой БНЧС вызывают дисфункцию мышечно-скелетных структур и связочного аппарата. Боль может исходить из тканей межпозвоночного диска, суставов и мышц. Прогноз у боли механического происхождения, как правило, благоприятный.
Вторичная боль требует поиск и лечение основного заболевания. Вторичная боль встречается гораздо реже, чем боль, вызванная механическими причинами. Вторичную БНЧС можно заподозрить у лиц моложе 20 и старше 50 лет. Клинические симптомы, способствующие диагностике, перечислены в табл. 1. Более редкие причины вторичной острой БНЧС, не вошедшие в таблицу, – это метаболические поражения костей, отраженная боль бри заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, болезнь Педжета, фибромиалгия, психогенные боли.
Тревожные симптомы, которые должны насторожить врача и потребовать дальнейшего обследования, перечислены в таблице 2.

Физикальное исследование
Походка и осанка
Оценка походки и осанки необходима у всех пациентов с жалобами на БНЧС. Сколиоз может быть функциональным, но может и указывать на спазм мышц или нейрогенные расстройства.
При поражении корешка L5 возникают затруднения при ходьбе на птяках, при поражении корешка S1 – на носках.

Объем движений
Следует оценить, как пациент совершает наклоны вперед, разгибание, наклоны вбок и вращение верхней половиной туловища. Боль при наклонах вперед наблюдается чаще и обычно связана с механическими причинами. Если боль возникает при разгибании позвоночника, следует рассмотреть возможность стеноза позвоночного канала (рис. 2). К сожалению, оценка объема движений имеет ограниченное диагностическое значение, хотя и полезна для оценки эффективности лечения.

Пальпация и перкуссия позвоночника
Боль при пальпации и перкуссии остистых отростков позвоночника может указывать на наличие перелома или инфекции позвонка. Пальпация паравертебрального пространства позволяет очертить болезненные зоны и выявить мышечный спазм.

Ходьба “пятка-носок” и проба с приседаниями
Неспособность переступать с пятки на носок или совершать приседания характерна для синдрома конского хвоста и других неврологических расстройств.

Пальпация седалищной вырезки
Болезненность при пальпации седалищной вырезки с иррадиацией в ногу указывает на раздражение седалищного нерва.

Пробы с поднятием выпрямленной ноги (провокационные пробы)
Больной лежит на спине, врач поднимает его выпрямленную ногу на стороне поражения. Следует оценить угол подъема ноги. Появление боли в интервале 30–60o указывает о положительном симптоме Ласега. Сгибание ноги в коленном суставе должно уменьшить боль, а сдавление подколенной области – усилить ее. Надавливание на коленный сустав выпрямленной и поднятой ноги с одновременным тыльным сгибанием стопы также приведет к усилению боли.
Проба с поднятием прямой ноги дает положительный результат у 95% больных с грыжей диска; однако она положительна и у 80–90% больных, у которых на операции не находят каких-либо признаков протрузии диска. Другая проба – с поднятием прямой ноги, противоположной стороне поражения (так же, как и в предыдущем тесте, считается положительной при появлении боли) – менее чувствительна, но гораздо более специфична для диагностики грыжи диска.

Рефлексы, мышечная сила и чувствительность
Исследование коленных и голеностопных (ахилловых) рефлексов у больных с корешковыми симптомами часто помогает топическому диагнозу.
Ахиллов рефлекс ослабевает (выпадает) при грыже диска L5–S1. При грыже диска L4–L5 сухожильные рефлесы на ногах не выпадают. Ослабление коленного рефлекса возможно при радикулопатии L4 корешка у пожилых пациентов со стенозом позвоночного канала. Грыжи диска на уровне L3–L4 встречаются очень редко.
Слабость при разгибании большого пальца и стопы указывает на вовлечение корешка L5 (рис. 4). Для поражения корешка S1 характерен парез икроножной мышцы (больной не может ходить на носках).
Оценка чувствительности кожи голени и стопы (рис. 4) также позволяет оценить уровень поражения. Радикулопатия S1 вызывает гипестезию по задней поверхности голени и наружному края стопы. Сдавление корешка L5 приводит к гипестезии тыльной поверхности стопы, большого пальца и I межпальцевого промежутка.

Быстрое неврологическое обследование
При первичном обращении пациента с БНЧС и корешковыми симптомами неврологическое обследование может быть ограничено лишь несколькими тестами: оценкой силы тыльного сгибания/разгибания стопы и большого пальца (как вариант – ходьба на носках и пятках), коленного и ахиллового рефлексов, проверкой чувствительности стопы и голени, а также пробой Ласега. Такое сокращенное обследование позволяет выявить клинически значимую радикулопатию, связанную с грыжей диска поясничного отдела позвоночника. Если через месяц улучшение не наступает, необходимо дальнейшее обследование или направление к специалисту. При прогрессировании симптомов обследование должно быть проведено безотлагательно.

Рис. 1.
Вырианты сдавления корешков спинного мозга на поясничном уровне позвоночника

Таблица 1.
Причины БНЧС

Заболевания

Ключи к диагнозу

Неспецифическая БНЧС, вызванная механическими причинами: заболевания и повреждения костно-суставного и мышечно-связочного аппаратов

Боль локализуется в люмбосакральной области, нет корешковых симптомов

Ишиалгия (чаще грыжа диска L4-L5 и L5-S1)

Корешковые симптомы со стороны нижних конечностей, положительный тест с поднятием выпрямленной ноги (прием Ласега)

Перелом позвоночника (компрессионный перелом)

Предшествующая травма, остеопороз

Спондилистез (соскальзывание тела вышележащего позвонка, чаще на уровне L5-S1

Физическая нагрузка и занятия спортом - частые провоцирующие факторы; боли усиливается при разгибании спины; рентгенография в косой проекции выявляет дефект межсуставной части дужек позвонка

Злокачественные заболевания (миеломная болезнь), метастазы

Необъяснимая потеря массы тела, лихорадка, изменения при электрофорезе белков сыворотки, злокачественные заболевания в анамнезе

Заболевания соединительной ткани

Лихорадка, увеличение СОЭ, антинуклеарные антитела, склеродерма, ревматоидный артит

Инфекции (дисцит, туберкулез и остеомиелит позвоночника, эпидуральный абсцесс)

Лихорадка, введение препаратов парентерально, туберкулез в анамнезе или положительная туберкулиновая проба

Аневризма брюшного отдела аорты

Больной мечется, боли не уменьшаются в покое, пульсирующая масса в животе

Синдром “конского хвоста” (опухоль, срединная грыжа диска, кровоизлияние, абсцесс. опухоль

Задержка мочи, недержание мочи или кала, седловидная анестезия, выраженная и прогрессирующая слабость нижних конечностей

Постепенное начало, гиперкальциемия, камни в почках, запоры

В большинстве случаев мужчины 3-го десятилетия жизни, утренняя скованность, положительный HLA-В27 антиген, увеличение СОЭ

Коликообразные боли в боковых отделах с иррадиацией в пах, гематурия, невозможность найти удобное положение тела

Рис. 2.
Cтеноз позвоночного канала

За счет разрастания остеофитов канал приобрел характерную форму трилистника. Возможное в этом случае сдавление как отдельного корешка, так и корешков конского хвоста приводит к моно– или полирадикулопатии. Нередко при стенозе позвоночного канала возникает псевдоперемежающая хромота: боль в пояснично-крестцовой области (возможно в ягодицах и ногах) появляется во время ходьбы и проходит, когда больной садится.

Таблица 2.
Тревожные симптомы при острой БНЧС

Анамнез
Злокачественные новообразования
Необъяснимая потеря масы тела
Иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др.)
Длительный прием стероидов
Внутривенное введение лекарственных (наркотических) препаратов
Инфекции мочевого тракта
Боль, усиливающаяся или не уменьшающаяся в покое
Лихорадка
Травмы, в зависимости от возраста (например, падение с высоты или автотравма у молодых пациентов, падение с высоты роста или поднятие тяжестей у пожилых лиц или пациентов с потенциально возможным остеопорозом)
Задержка или недержание мочи
Недержание мочи или кала

Физикальное обследование
Седловидная анестезия (рис. 3)
Потеря тонуса анального сфинктера
Выраженные/прогрессирующие двигательные нарушения в нижних конечностях
Локальная болезненность при пальпации и перкуссии остистых отростков позвоночника
Значительное ограничение объема движений в позвоночнике
Неврологические симптомы, продолжающиеся более одного месяца

Таблица 3.
Показания к рентгенографии при острой БНЧС

Возраст старше 50 лет
Травма позвоночника
Двигательные нарушения
Необъяснимая потеря массы тела
Подозрение на анкилозирующий спондилит
Злоупотребление алкоголем и наркомании
Злокачественные новообразования в анамнезе
Применение кортикостероидов
Температура тела і 380С
Боль в покое
Повторное обращение с БНЧС в течение месяца и без улучшения

Рис. 3.
Седловидная анестезия

Седловидная анестезия часто является проявлением синдрома конского хвоста, который помимо анестезии может включать в себя: двустороннюю ишиалгию, внезапное появление задержки или недержания мочи, недержание кала, нижний вялый парапарез.

Рис. 4.
Симптомы поражения корешков L4-S1


Нарушения чувствительности	Двигательные нарушения

Таблица 4.
Критерии Waddel

Поверхностная (при незначительном надавливании) и несоответствующая анатомическим структурам

Вертикальная нагрузка на голову стоящего пациента вызывает БНЧС

Пассивная ротация плечевого пояса и таза в одной плоскости вызывает БНЧС

Несоответствие между симптомами при проведении пробы с поднятием выпрямленной ноги в положении сидя и лежа

По типу “зубчатого колеса”

Утрата чувствительности, не соответствующая дерматому

Чрезмерная реакция пациента

Чрезмерное гримасничанье, говорливость или тремор при обследовании

Лабораторные тесты
Как правило, на начальных этапах обследования пациентов с острыми БНЧС лабораторные исследования не нужны. При подозрении на опухоль или инфекционный процесс необходимы общий анализ крови и СОЭ. Другие исследования крови рекомендуются только при подозрении на какое-либо первичное заболевание, например, анкилозирующий спондилит или миелому (анализ на HLA-B27 и электрофорез белков сыворотки соответственно). При подозрении на патологию мочевыводящих путей показан общий анализ мочи.
Для выявления метаболических заболеваний костей определяют уровни кальция, фосфатов и активность щелочной фосфатазы.

Рентгенологическое исследование
Показания к проведению рентгенографического исследования при острой БНЧС перечислены в табл. 3.
Проводить ренгенографию позвоночника всем больным с БНЧС не имеет смысла, так как те или иные изменения можно обнаружить практически у всех пациентов. На ренгенограмме пациента не предъявляющего жалоб на боли в спине могут быть выраженные изменения (остеохондроз, деформирующий остеоартроз, сакрализация или люмбализация позвонков). Напротив, у пациента с БНЧС изменения могут быть минимальными.
Если имеет место синдром конского хвоста или прогрессирующая мышечная слабость, показано проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, миелографии. Проведение этих исследований целесообразно также при подготовке к хирургическому вмешательству.

Лечение
Большинству пациентов с острой БНЧС показано лишь симптоматическое лечение. При этом, около 60% пациентов отмечают улучшение в течение первых 7 дней лечения и подавляющее большинство – в течение 4 нед. Пациентов следует проинструктировать, что в случае ухудшения двигательных или сенсорных функций, усиления боли, появления расстройств функций тазовых органов им следует незамедлительно обратиться к врачу повторно для продолжения обследования.
По мере уменьшения болей пациентов следует постепенно возвращать к нормальной деятельности. Показано, что сохранение активности в пределах, которые позволяет боль, способствует более быстрому выздоровлению, чем постельный режим или иммобилизация поясничного отдела.
Пациентам с такой патологией помогают также умеренные физические упражнения с минимальной нагрузкой на спину.
Лекарственные средства, применяемые при острой БНЧС, включают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и парацетамол. Возможно также использование миорелаксантов. Показано, что пациенты, принимающие опиоидные анальгетики, возвращаются к нормальной деятельности не быстрее, чем принимающие НПВС или парацетамол. Миорелаксанты оказывают больший обезболивающий эффект, чем плацебо, но не имеют преимуществ перед НПВС. Пероральные глюкокортикоиды и антидепрессанты не оказывают эффекта у таких больных, и их применение не рекомендуется.
В настоящее время появились новые препараты, воздействующие непосредственно на уровне спинного мозга, что позволяет избежать множества нежелательных явлений, характерных для перечисленных выше групп препаратов. Первым представителем нового класса веществ избирательных активаторов калиевых каналов нейрона (SNEPCO = selective neuronal potassium channel opener) является флупиртин i . Он обладает сочетанием болеутоляющих и миорелаксирующих свойств, что особенно важно при лечении болей опорно-двигательного аппарата и мышечных спазмов.
Наибольший эффект от флупиртина следует ожидать при болевых синдромах, патогенез которых является как бы зеркальным отражением свойств препарата. Учитывая, что он обладает как обезболивающим, так и миорелаксирующим действием, то это те острые и хронические заболевания, при которых боли вызываются мышечным спазмом, в особенности боли опорно-двигательного аппарата (шеи и спины), мышечные спазмы при заболеваниях суставов.
В отличие от традиционно применяемых обезболивающих средств (НПВС, опиоидных анальгетиков, миорелаксантов), он не ингибирует циклооксигеназу, не обладает опиоидным и общерасслабляющим действием и, следовательно, свободен от присущих этим веществам побочных эффектов.
В нескольких рандомизированных исследованиях продемонстрирована эффективность мануальной терапии. У некоторых пациентов может оказаться полезным ношение в обуви специальных стелек или супинаторов. А вот упражнения по “растягиванию” позвоночника, чрескожная электростимуляция, инъекции в триггерные точки или в межпозвоночные суставы и акупунктура обычно не оказывают эффекта. Некоторым пациентам, у которых консервативная терапия не дает эффекта и ограничивающие активность симптомы сохраняются через месяц лечения, может быть показано хирургическое лечение.
Пациенты, у которых уже при первом обращении к врачу выявлены симптомы, перечисленные в табл. 2, нуждаются в скорейшем дообследовании и квалифицированном лечении.

Сложности диагностики при острой БНЧС
Иногда жалобы на острую БНЧС обусловлены неорганическими причинами. Психосоциальные причины могут быть экономического (например, увеличение финансовой компенсации за время нетрудоспособности) или социального (неудовлетворенность работой) характера. В случае если есть подозрение на психосоциальные факторы, врач может попросить больного отметить на фигуре, изображающей человеческое тело, распространение боли. Если распространение боли не соответствует анатомическим ориентирам, психогения высоковероятна. Существует также комплекс критериев Waddel (табл. 4), которые легко можно провести во время обычного физикального исследования. G. Waddel отметил, что у большинства пациентов с БНЧС органического происхождения этих критериев нет либо выявляется только один критерий. Если же пациент имеет три и более критериев Waddel, с большой степенью уверенности можно говорить о психогенной БНЧС или симуляции.

Литература:
Bratton R.L. Assessment and management of acute low back pain. American Family Physician, 1999; 60 (8): 2299–2306.
Материал подготовлен Р.И. Елагиным, канд. мед. наук,
кафедра клинической фармакологии ММА им. И.М. Сеченова

Катадолон® - Досье препарата

Боль в спине – распространенная причина нетрудоспособности и снижения качества жизни, приводящая к существенным экономическим потерям. По данным эпидемиологических работ, в развитых странах в течение года у 50% взрослых отмечается эпизод боли в спине, а в течение жизни от 60 до 80% людей испытывают ее.

Согласно исследованию глобального бремени болезней, в 2010 г. в мире боль в нижней части спины вследствие профессиональных нагрузок стала причиной 21,7 млн лет жизни, скорректированных на инвалидность. Систематический анализ данных по глобальному бремени болезней 2016 г. показал, что боль в спине стабильно занимает первое место среди причин нетрудоспособности в 1990, 2006 и 2016 гг..

Диагностика

Рекомендовано выделять три основные причины БНС (диагностическая триада):

неспецифическая (скелетно-мышечная) боль – 85-90% случаев;
специфическая причина – до 7% случаев: опухоли, в т. ч. метастатические; спондилоартрит, воспаления, переломы позвонков и заболевания внутренних органов;
боль, вызванная компрессионной радикулопатией, поясничным стенозом, – 4-7% случаев.

В зависимости от длительности БНС подразделяется на:

острую (продолжительность до 6 недель);
подострую (6-12 недель);
хроническую (более 12 недель).

Хотя подавляющее большинство случаев боли в спине, исходя из распространенности, обусловлено скелетно- мышечными источниками, до установления этого диагноза критически важно исключить более редкие, однако значительно более серьезные и потенциально опасные заболевания, требующие специфического подхода к диагностике и лечению.

Боль локализуется в нижней части спины, в области крестца, нет корешковых симптомов

Неспецифическая боль, вызванная заболеваниями и повреждениями костно-суставного и мышечно-связочного аппаратов

Корешковые симптомы со стороны нижних конечностей, положительный тест Ласега, выраженная или нарастающая слабость в ногах

Ишиалгия, чаще грыжа дисков L4-L5 и L5-S1, поясничный стеноз
Осмотр невролога, Rg позвоночника, КТ, МРТ

Физическая нагрузка и занятия спортом – частые провоцирующие факторы; боль усиливается при разгибании спины; рентгенография в косой проекции выявляет дефект

Спондилолистез (соскальзывание тела вышележащего позвонка, чаще на уровне L5-S1)
Осмотр невролога, Rg позвоночника, КТ, МРТ

Тазовые расстройства, парезы конечностей, анестезия промежности

Синдром поражения корешков конского хвоста
Осмотр невролога, Rg позвоночника

Предшествующая травма, признаки остеопороза

Перелом позвоночника (компрессионный перелом)
Rg позвоночника, КТ, МРТ

Лихорадка, повышение СОЭ, антинуклеарные антитела, склеродерма, ревматоидный артрит

Заболевания соединительной ткани
Консультация ревматолога

Хроническая воспалительная боль в спине, начало болезни в молодом возрасте (до 25 лет), признаки системного воспаления (повышение СОЭ и СРБ), наличие артритов и энтезитов (в частности, ахиллобурсита), псориаз

Ревматические заболевания (спондилоартриты)
Консультация ревматолога, Rg позвоночника, КТ, МРТ

Боли в спине и в животе, диарея с примесью крови, похудание, признаки системного воспаления (повышение СОЭ и СРБ)

Спондилит на фоне воспалительных заболеваний кишки (язвенный колит, болезнь Крона)
Консультация ревматолога, невролога

Наличие злокачественной опухоли в анамнезе, даже после удаления, необъяснимая потеря массы тела, лихорадка, изменения при электрофорезе белков сыворотки, злокачественные заболевания в анамнезе

Злокачественные заболевания (миеломная болезнь), метастазы
КТ, МРТ, консультация онколога

Нефролитиаз
УЗИ брюшной полости, консультация уролога

Больной мечется, боли не уменьшаются в покое, пульсирующая масса в животе

Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты
Срочная консультация хирурга

Лихорадка, введение препаратов парентерально, туберкулез в анамнезе или положительная туберкулиновая проба, наркомания, ВИЧ-инфекция

Инфекции (дисцит, туберкулез и остеомиелит позвоночника, эпидуральный абсцесс)
Развернутое обследование, КТ, МРТ

Постепенное начало, гиперкальциемия, камни в почках, запоры

Гиперпаратиреоз
Rg позвоночника, консультация эндокринолога

Лечение

В качестве общего принципа ведения боли в спине выделено информирование пациента об основных причинах боли в спине, целесообразности сохранения активного образа жизни, избегании длительного постельного режима. Такой подход направлен на уменьшение дисфункциональных убеждений и формирование адаптивного поведения на фоне болевого синдрома.

Для уменьшения боли назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Для повышения безопасности и эффективности применения НПВП следует придерживаться следующих рекомендаций.

При отсутствии противопоказаний НПВП назначаются сразу же после установки диагноза БНС, перорально в средней или максимальной терапевтической дозе. Инъекционные формы могут использоваться в течение первых 2 дней при наличии очень выраженной боли или при невозможности перорального приема. В дальнейшем пациент переходит на использование пероральных форм препарата.

Согласно клиническим рекомендациям по рациональному применению НПВП (2015), все НПВП в адекватных противовоспалительных дозах (средних и максимальных терапевтических) имеют равный анальгетический эффект (уровень доказательности 1а), использование инъекционных форм НПВП может иметь преимущество в скорости наступления обезболивающего эффекта в сравнении с приемом стандартных таблеток и капсул (lb). Однако нет однозначных данных о том, что применение НПВП в виде инъекций имеет преимущество перед пероральными формами по эффективности при проведении лечения более 1 дня (lb).

Оценка эффекта НПВП проводится через 5-7 дней после назначения препарата в полной терапевтической дозе. Значимым признано уменьшение боли на 50% и более от исходного уровня. Продолжительность курса определяется временем полного регресса боли и функционального восстановления.

При назначении НПВП всегда следует учитывать риск развития нежелательных явлений, особенно со стороны желудочно- кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. При наличии показаний для предупреждения нежелательных реакций пациенту, получающему НПВП, должна быть назначена соответствующая профилактическая терапия, например, ингибиторы протонной помпы (омепразол) для предупреждения эрозивно-язвенных осложнений.

Применение локальных форм НПВП (мази, гели и др.) рассматривается лишь при умеренной/слабой боли или при наличии противопоказаний для системных НПВП.

Для удобства работы врачам общей практики представлена краткая информация о наиболее часто применяемых НПВП. В качестве примера приводим данные о нимесулиде.

Нимесулид – умеренно селективный ингибитор циклооксигеназы-2 с благоприятным сочетанием высокой эффективности, хорошей переносимости и финансовой доступности, что позволяет рассматривать его как средство выбора для лечения скелетно-мышечной боли. Эффективность нимесулида при болях в спине подтверждена серией клинических исследований и большим опытом его применения в реальной практике.

Нимесулид назначается при умеренной или выраженной боли в спине перорально по 100 мг 2 раза в день. Общая длительность использования нимесулида определяется необходимостью купирования болей, обычно 2-4 недели. При использовании нимесулида следует учитывать общие меры предосторожности и ограничения, которые относятся ко всему классу НПВП.

Нелекарственное лечение направлено на коррекцию биомеханики движений и изменение образа жизни пациента, а также формирование более адаптивных стратегий преодоления боли.

При острой неспецифической БНС следует информировать пациента о доброкачественном характере заболевания и высокой вероятности быстрого выздоровления при соблюдении рекомендаций врачей, включая сохранение активного образа жизни, при возможности продолжение работы, социальной и бытовой активности.

Постельный режим замедляет выздоровление и реабилитацию, поэтому не показан при острой боли. При интенсивном болевом синдроме его продолжительность не должна превышать 1-2 дней. Нет оснований рекомендовать пациентам с болью в спине спать на жесткой поверхности: жестком матрасе, полу, щите и т. п., как предписывалось ранее.

Мануальная терапия не имеет достаточных доказательств эффективности в качестве изолированного метода первого выбора при острой неспецифической БНС, но может быть рекомендована пациентам, у которых недостаточно эффективна лекарственная терапия на протяжении 2-6 недель.

Лечебная гимнастика не имеет убедительных доказательств эффективности в течение первых 4 недель боли в спине. Однако у некоторых пациентов она может дать положительный результат через несколько дней после развития острой боли, при этом не следует использовать упражнения (значительные сгибания, разгибания или вращения туловищем), которые могут спровоцировать усиление боли.

Вытяжение, массаж, иглорефлексотерапия, различные методы физиотерапевтического лечения не доказаны как эффективные методы лечения боли в спине. Несмотря на отсутствие доказательной базы, массаж и иглорефлексотерапия могут приводить к хорошему результату, особенно у пациентов с положительным опытом их использования, поэтому к назначению этих видов терапии нужно подходить индивидуально.

В патогенезе хронической БНС большую роль играют психосоциальные факторы, поэтому она требует иной тактики ведения. Наиболее эффективен комплексный (мультидисциплинарный) подход, который основывается на взаимодействии различных специалистов: врача лечебной гимнастики (кинезиотерапевта), психолога, невролога, анестезиолога и при необходимости психиатра. Врач общей практики также может участвовать в этой работе, назначая лекарственную терапию и направляя пациента к специалистам.

Мультидисциплинарное воздействие обычно включает оптимизацию лекарственного лечения, лечебную гимнастику, образовательную программу и психологические методы (когнитивно-поведенческую терапию).

В специализированных центрах проводится углубленное нейроортопедическое обследование с определением ведущих скелетно-мышечных источников боли и применением таргетного малоинвазивного лечения в виде блокад с анестетиками в проекцию фасеточных суставов и крестцово-подвздошного сочленения, однако этот подход является только частью комплексного ведения пациентов.

Лечебная гимнастика (регулярные физические упражнения, которые проводятся по рекомендации и под контролем специалиста) – наиболее эффективное направление лечения хронической боли в спине (метод первого выбора). Эффективны аэробные физические упражнения (на свежем воздухе), регулярное выполнение рекомендованных упражнений в домашних условиях.

Недостаточно доказательств в пользу какого-либо определенного метода лечебной гимнастики или комплекса упражнений, ведущее значение имеют скорее регулярность занятий и техника выполнения – исключение резких и чрезмерных движений, способных вызвать обострение боли.

Пешие прогулки, ходьба – высокоэффективный метод лечения и профилактики хронической неспецифической боли в спине. Специалистом по лечебной гимнастике (кинезиотерапевтом) анализируются двигательные стереотипы пациента на работе, в быту, при работе за компьютером и другими устройствами, управлении автомобилем, при занятиях спортом и т.д., даются рекомендации по двигательной активности, предупреждению скелетно-мышечных повреждений. Важно избегать чрезмерных нагрузок, подъема тяжестей, равно как и длительных статических нагрузок.

Мануальная терапия – одно из возможных направлений в комплексном лечении хронической БНС, целесообразна комбинация с другими методами. Массаж мышц спины и конечностей, физиотерапия (ультразвук, электролечение, тепловые процедуры, бальнеотерапия), иглорефлексотерапия (акупунктура) широко применяются несмотря на недоказанную эффективность. К назначению этих методов следует подходить индивидуально и рассматривать их только в составе мультимодального подхода.

Российский консенсус соответствует современным рекомендациям экспертов других стран. В британских рекомендациях (NICE, NG59, 2016) указано на необходимость исключения альтернативных специфических причин боли в спине (опухоль, спондилоартрит, травма и др.). Рекомендована стратификация риска хронизации боли при первичном обращении пациента для определения оптимальной тактики ведения.

В британских рекомендациях объединены неспецифическая БНС и люмбоишиалгия вследствие дискогенной радикулопатии в связи со сходными подходами к диагностике и лечению на этапе неспециализированной помощи. Отмечено, что при отсутствии симптомов опасности не следует проводить МРТ в качестве рутинного метода на этапе неспециализированной помощи. Проведение МРТ рассматривается в условиях специализированной помощи в том случае, если ее результаты повлияют на тактику ведения.

Нелекарственные методы лечения включают информирование пациентов о причине боли в спине, рекомендации сохранять активность, раннее возвращение к работе. Следует активно использовать различные программы групповых упражнений (биомеханические, аэробные, релаксационные или их комбинации) с учетом индивидуальных возможностей.

Из нелекарственных методов не рекомендуются: применение ортезов (поясов, корсетов, стелек), акупунктура, электротерапия (ультразвук, ЧЭНС), тракция – ввиду ограниченной доказательной базы.

При ведении пациента врачом общей практики большое значение имеет информирование пациента о прогнозе грыжи межпозвоночного диска, которая выявляется у большинства пациентов при выполнении МРТ.

Использование КПТ рассматривается в рамках комплексного подхода, который также должен включать занятия лечебной гимнастикой и/или мануальные методики. При этом у пациентов с персистирующей болью предпочтительно проведение групповой КПТ с учетом индивидуальных возможностей, если у пациента имеются актуальные психосоциальные препятствия к выздоровлению или, когда предыдущие методы лечения были недостаточно эффективны.

Мануальная терапия (мобилизация и мягкие техники – массаж) представлена как часть комплексного лечения с применением ЛФК, возможным использованием психологических методик.

Лекарственное лечение предполагает пероральное применение НПВП в минимально эффективной дозе и максимально коротким курсом с учетом профиля возможных осложнений и факторов риска пациента в комбинации с гастропротективной терапией.

В британских рекомендациях указана возможность применения слабых опиоидов (± парацетамол) для острой боли в спине при непереносимости или неэффективности НПВС, однако в лечении хронической боли в спине их использовать не следует. Парацетамол в качестве самостоятельного средства лечения не рекомендуется (его эффективность не подтвердилась в двойных слепых контролируемых испытаниях).

Антидепрессанты и антиконвульсанты не рекомендованы для лечения боли в нижней части спины (однако при выявлении невропатического компонента их использование возможно согласно рекомендациям по невропатической боли).

Для больных с острой или тяжелой люмбоишиалгией рассматривается эпидуральное введение комбинации стероидов с местными анестетиками. Пациентам с хронической БНС возможно проведение радиочастотной денервации (при условии неэффективности консервативной терапии, сохранении умеренной или интенсивной локализованной боли, иннервации ведущего источника боли из медиальных ветвей спинномозговых корешков).

Для пациентов с люмбалгией не рекомендована замена диска или спондилодез (кроме случаев изучения в РКИ). Хирургическая декомпрессия рассматривается для лечения радиологически подтвержденной радикулопатии при неэффективности консервативного лечения.

Таким образом, британские рекомендации сходны с российскими в отношении консервативного комплексного ведения пациентов с БНС, они подробно освещают малоинвазивные и хирургические подходы, которые не рассматриваются на этапе ведения пациента врачом общей практики в РФ.

Национальные датские клинические рекомендации (2017) также посвящены неспецифической БНС и люмбоишиалгии вследствие дискогенной радикулопатии. Лечение должно включать информирование пациента о прогнозе заболевания, симптомах опасности, при которых следует обратиться к врачу, рекомендации по сохранению активности. Целесообразно индивидуализированное обучение пациента, упражнения под контролем специалиста, а также мануальная терапия. Не рекомендовано рутинное проведение нейровизуализации. В отличие от российских и британских рекомендаций, в датских рекомендациях обсуждается недостаточная доказательность лекарственной терапии, в т. ч. опиоидами, а также парацетамолом.

Возможность естественного регресса грыжи диска. При ведении пациента врачом общей практики большое значение имеет информирование пациента о прогнозе грыжи межпозвоночного диска, которая выявляется у большинства пациентов при выполнении МРТ. Важно отметить, что грыжа диска может клинически не проявляться, ее наличие во многих случаях не объясняет БНЧС. Нередко происходит естественное уменьшение или даже полный регресс грыжи диска, что связывают с развитием аутоиммунного воспалительного ответа против фрагментов вещества диска, что отражает собственное клиническое наблюдение.

Таким образом, новый Российский консенсус по ведению пациентов с болью в спине врачами общей практики соответствует современным рекомендациями экспертов из других стран. Внедрение в клиническую практику рекомендаций экспертов способно улучшить качество медицинской помощи пациентам с БНЧС и уменьшить потери от временной нетрудоспособности.

Читайте также: