Август бир спинальная анестезия

Похожие темы научных работ по ветеринарным наукам , автор научной работы — Корячкин В. А.

История нейроаксиальных блокад (спинномозговая анестезия)

The history of neuroaxial blockages (spinal anesthesia)

В 1692 г. итальянский анатом А. М. Вальсальва (Antonio Maria Valsalva, 1666-1723) установил, что спинной мозг собаки омывает водянистая жидкость, что позднее, в 1764 г., было подтверждено Cotugno D. (1735-1822) [7]. В 1825 г. Франсуа Мажанди (Francois Magendie, 1783-1855) описал циркуляцию этой жидкости и назвал ее цереброспинальной (ЦСЖ) [15].

В мае 1891 г. лондонский врач Уолтер Уинтер (W. E. Wynter, 1860-1945) описал 4 случая дренирования субдурального пространства в поясничном отделе с целью лечения туберкулезного менингита. Первая процедура была выполнена в феврале 1889 г. [25]. Это была не только пункция, но и дренирование субдурального пространства тонкой резиновой трубкой. Хотя данную манипуляцию произвели не с целью обезболивания, впоследствии по такому же принципу стали выполнять продленную спинномозговую анестезию.

Однако в большинстве литературных источников авторство этого метода приписывается немецкому невропатологу Генриху Иренеусу Квинке (H. I. Quincke, 1842-1922), выполнившему в декабре 1890 г. первую чрескожную люмбаль-ную пункцию и подробнейшим образом описавшему ее технику [19]. Пункция была выполнена ребенку одного года, находящемуся в коматозном

состоянии, с гидроцефалией, явлениями менин-гизма и пневмонией.

Г. И. Квинке очень много внимания уделял изучению побочных эффектов люмбальной пункции. Именно он первым описал возникновение паралича VI пары черепно-мозговых нервов в результате удаления излишне большого объема ЦСЖ при лечении гидроцефалии.

В настоящее время Генрих Квинке более известен благодаря другим своим открытиям. В 1882 г. он описал острый местный ангионевротиче-ский отек (отек Квинке). Интересно, что многие исследователи, начиная с итальянца Марчелло Донато (Marcello Donato) в 1586 г. и далее, уже описывали внезапный локальный или распространенный отек кожи, подкожной клетчатки,

Генрих Иренеус Квинке

В 1878 гг. И. Квинке переехал в г. Киль (Германия) и возглавил кафедру внутренних болезней местного университета. В 1886 г. на кафедре хирургии этого же университета, получив диплом врача, начал свою научную деятельность будущий основоположник метода спинномозговой анестезии Август Бир (August Bier, 1861-1949). Сначала он работал в качестве ассистента хирургической клиники известного хирурга Ф. Эсмарха*. В 1888 г. Август Бир защитил докторскую диссертацию.

Вклад А. Бира в развитие хирургии очень велик. Он является автором метода искусственной гиперемии (насыщения ткани кровью для лечения воспалительных процессов, 1895 г.); методов лечения ранений сосудов; оригинальной методики костнопластических ампутаций с созданием опорной культи; автором работ по проблемам костного туберкулеза; занимался исследованиями по регенерации тканей и др. Именем А. Бира названы ряд методов оперативного и консервативного лечения, методов анестезии, пункционная игла и др. Август Бир - автор фундаментальных руководств по клинической хирургии, которые издавались тысячами экземпляров на немецком, русском и других языках. По этим книгам учились медики нескольких поколений.

Однако для анестезиологов всего мира добрая память об А. Бире в первую очередь связана с предложенным им методом спинномозговой анестезии (1898) и дальнейшим развитием Биром учения о венозной анестезии (1909). Безусловно,

* Фридрих Эсмарх (Johan Friedrich von Esmarch, 1823-1908) - немецкий хирург, автор способа поддержания проходимости верхних дыхательных путей у больных, находящихся без сознания. Он же предложил маску для ингаляционного наркоза (маска Эсмарха), кружку для выполнения очистки кишечника (кружка Эсмарха) и разработал метод уменьшения кровопотери при хирургических операциях на конечностях, заключавшийся в тугом бинтовании поднятой конечности резиновым бинтом.

Первая спинномозговая анестезия была выполнена А. Биром 16 августа 1898 г. 34-летнему мужчине с диссеминированным туберкулезом. При выполнении люмбальной пункции пациент находился в положении на боку. Пункция была осуществлена очень тонкой полой иглой со стилетом, после чего А. Бир ввел в субарахноидальное пространство 3 мл 0,5% раствора кокаина.

Август Бир во время выполнения спинальной анестезии

Последующие случаи спинномозговой анестезии, выполненные Августом Биром в августе 1898 г.

Дата Возраст больных, лет Вид оперативного вмешательства Доза кокаина, мг

20 августа 17 Секвестрэктомия большеберцовой кости по поводу остеомиелита 10

20 августа 14 Резекция коленного сустава 10

22 августа 11 Выскабливание кариозного поражения седалищной кости 5

24 августа 30 Операция по поводу осложненного перелома бедра 10

27 августа 17 Трепанация бедренной кости по поводу остеомиелита 5

Бир выждал в течение 20 мин, пока у пациента не исчезла полностью чувствительность на нижней половине туловища, и выполнил безболезненно резекцию пораженного туберкулезом голеностопного сустава. За этой операцией последовало еще пять [5], выполненных после субарахноидаль-ного введения 0,5-1,0% раствора кокаина в объеме от 0,5 до 3 мл (см. табл.).

Во всех случаях успешно была достигнута полная анестезия и операции протекали совершенно безболезненно. В послеоперационном периоде у четырех из шести своих первых пациентов А. Бир получил почти весь спектр возможных осложнений спинномозговой анестезии: тяжелую головную боль, тошноту, неукротимую рвоту, боли в спине [2].

Развитие осложнений подвигло А. Бира к испытанию нового вида обезболивания на себе. 24 августа 1898 г. ассистент А. Бира Август Гильдебрандт (А. ШМеЬгап^, 1868-1954) попытался пропунктировать своему учителю су-барахноидальное пространство и ввести 0,5 мл 1,0% раствора кокаина. Эта попытка закончилась неудачей, т. к. имело место первое в истории спинномозговой анестезии техническое осложнение - шприц не подошел к игле и раствор протекал мимо. Было и другое осложнение - во время пункции Август Бир почувствовал молниеносную, хотя и умеренную боль в ноге.

Во второй половине дня экспериментаторы поменялись местами, и спинномозговая анестезия

была выполнена достаточно удачно, что подтверждается описанием течения анестезии [2]:

«19 ч 38 мин. После выполнения инфильтраци-онной анестезии места инъекции была выполнена люмбальная пункция. Во время пункции ощущалось чувство давления. Интратекально введено 0,5 мл 1,0% раствора кокаина (0,005 г). Я испытал чувство теплоты в обеих ногах. Пульс был 75 ударов в минуту.

Через 7 мин. Уколы иглой в бедро ощущались как давление, одна нога чувствовала щекотку.

Через 8 мин. Небольшой разрез на бедре ощущался как давление, введение иглы в мягкие ткани бедра было совершенно безболезненно.

Через 10 мин. Захват кожи зубчатыми щипцами ощущался как давление.

Через 11 мин. Снизилась болевая чувствительность на руке.

Через 13 мин. Прижигание кожи бедра зажженной сигарой** ощущалось как тепло,

' Курсив автора статьи.

но не боль. Орошение кожи эфиром вызвало чувство холода.

Через 15 мин. Щипки голени ощущались как легкое давление, щипки кожи верхней трети грудной клетки вызывали сильную боль.

Через 18 мин. При сильном щипке ниже соска боли почти нет.

Через 20 мин. Вырывание лобковых волос безболезненно, в отличие от резко болезненного выщипывания волос около соска. Сильное потягивание щипцами за пальцы ног безболезненно.

Через 23 мин. Сильный удар железным молоточком по передней поверхности голени был безболезнен.

Через 25 мин. Сильное давление и потягивание за яички безболезненно.

Через 32 мин. Пункция тканей бедра и сильное сдавление яичка безболезненны.

Через 40 мин. Сильные удары по передней поверхности голени безболезненны.

После 42 мин. Наложение резинового жгута на бедро безболезненно, на руку - выраженная боль.

После окончания эксперимента исследователи отправились на ужин, который проходил с вином и сигарами.

Август Гильдебрандт, вспоминая о пережитом опыте, писал: «В полночь почувствовал головную боль, которая постепенно усиливалась и стала невыносимой. Около часа ночи появилась рвота, которая до утра повторилась несколько раз. На утро чувствовал себя очень плохо, но чувство долга заставило продолжить работу в операционной. После полудня я опять слег в постель и пролежал до следующего утра. В течение последующих четырех дней я испытывал невероятно сильные головные боли, тошноту

Примечательно, что описание головной боли у Гильдебрандта очень схожи с клиникой асептического менингита [1], что и неудивительно: ведь в то время кокаин перед введением разводился в водопроводной воде [2].

Основываясь на своих наблюдениях, Август Бир пришел к двум важным выводам. Во-первых, спинномозговую анестезию невозможно выполнить, не получив ЦСЖ в павильоне иглы, и, во-вторых, постпункционная головная боль -осложнение спинномозговой анестезии, связанное с потерей ЦСЖ. Примечательно, что это мнение до сих пор пока никем не опровергнуто.

Несмотря на мнение А. Бира, новый метод немедленно привлек к себе внимание хирургов во многих странах и быстро завоевал популярность в Европе и Америке. В России Я. Б. Зельдович (1899, 1900) применял спинномозговую анестезию у гинекологических больных, в США - D. Tail и G. C. Gaglieri (1899) использовали этот метод при переломе костей голени, R. Matas (1899) -при геморроидэктомии, Bainbridge (1900) - у детей, включая 3-месячных, во Франции Т. Tuffer (1899) -у больного с саркомой, в Швейцарии О. Kreis (1900) - для обезболивания родов. В 1902 г. G. Le Filiatre описал тотальную спинномозговую анестезию при операциях на голове и шее, включая энуклеацию глаза, а уже в 1913 г. сообщил о 2837 анестезиях, включающих 29 анестезий при операциях на голове и шее.

В 1900 г. N. Racoviceanu-Pitesti (Румыния) сообщил о первом опыте интратекального введения

опиатов: автор использовал для хирургического обезболивания спинально введенный раствор кокаина с морфином [20]. Свои наблюдения автор доложил в августе 1900 г. на Международном конгрессе хирургов в Париже [8]. Через год А. Katawata (Япония) сообщил об использовании местного анестетика и морфина для спинномозговой анальгезии у двух пациентов с болями в спине. В обоих случаях отмечен полный аналь-гетический эффект [16].

Особые заслуги в развитии спинальной анестезии принадлежат румынскому врачу Тома Ионеску (Thoma Ionescu, 1860-1926)***, который вместе со своим помощником Amza Jianu производил под этим видом обезболивания операции на всех частях человеческого тела, включая шею и грудную клетку, выполняя спиналь-ные пункции на уровне С2-С3, о чем авторы доложили на Международном конгрессе хирургов в Брюсселе [13]. Достаточно весомой заслугой Ионеску является издание монографии по спинальной анестезии [12]. Всего T. Ионеску опубликовал описание 6000 случаев спинномозговых

анестезий, причем, так же как и G. Le Filiatre, без летальных исходов. В память о выдающемся ученом в клинике Мейо (Рочестер, США) установлен бюст Тома Ионеску.

Спинномозговая анестезия использовалась не только при операциях на голове, шее, груди [17], но и в терапевтической практике, в частности для лечения отека легких [22].

Введение в клиническую практику катетеризации спинномозгового канала было осуществлено в 1939 г. У. Т. Леммоном (William T. Lemmon) из Медицинского колледжа Джефферсон (Филадельфия), который предложил использовать мягкую, гибкую иглу калибром 17 или 18 G, сделанную из сплава никеля и серебра и имевшую резиновую трубочку для капельницы с анестетиком. Для проведения непрерывной анестезии после пункции кончик иглы оставался в субарах-ноидальном пространстве, а саму иглу надо было надежно фиксировать в области пункции [14]. Гибкость иглы Леммона делала процедуру спинномозговой пункции очень трудной. Кроме того, постоянно существовала опасность смещения иглы. Поскольку пациент был вынужден лежать на боку, очень часто развивалась односторонняя анестезия. В связи с этим недостатком метода некоторые исследователи даже пытались разрабатывать

специальные матрацы, чтобы больной мог лежать и на спине.

Дальнейшее развитие методов продленной спинномозговой и продленной эпидуральной анестезии стало возможным только после появления иглы Эдварда Туохи (Edward B. Tuohy, 1908-1959). В 1944 г., опираясь на опыт У. Т. Леммона, капитан медицинской службы армии США Э. Б. Туохи улучшил метод продленной спинномозговой анестезии.

Отказавшись от иглы Леммона, он использовал для пункции иглу Баркера калибром 15 G и провел в субарахноидальное пространство на 4-5 см тонкий мочеточниковый катетер [24]. Позже он сделал существенное изменение в своей методике, заменив иглу Баркера на иглу Ральфа Л. Хубера (Ralph L. Huber, 1890-1953). Форма кончика иглы Хубера с боковой ориентацией отверстия позволяла уменьшить болевые ощущения при инъекции, а также препятствовала переносу клеток эпидермиса в глубь тканей. Туохи догадался, что такая форма кончика иглы позволит ему ввести катетер в субарахноидальное пространство в нужном направлении: либо краниальном, либо каудальном - в зависимости от необходимости. Для уменьшения риска переноса тканей кожи в субарахноидальное пространство он дополнительно снабдил свою модификацию иглы Хубера специальным мандреном. Но не Эдвард Туохи, а Мануель Мартинес Курбело (Manuel Martinez Curbelo) догадался о возможности использования этой удачной идеи для непрерывной эпидураль-ной анестезии, что он и сделал, применив шелковый мочеточниковый катетер [1].

Внедрение продленной спинальной анестезии явилось качественно новым этапом в развитии спинальной анестезии, позволяющим не только обеспечивать качественное обезболивание в ин-траоперационном, но и в послеоперационном периоде [9].

Принципиально новым этапом развития спинномозговой анестезии явилась ее комбинация с эпидуральным обезболиванием. Впервые комбинацию спинномозговой и эпидуральной анестезии применил в 1923 г. польский хирург Р. Родзиньский (Ryszand Rodzinski), который в урологической практике для спинального компонента использовал интратекальное введение 3-4 мл 1,0% раствора новокаина, а для эпидураль-ного - 30-40 мл 1,0% раствора новокаина, вводимого через сакральное отверстие. Этот метод обезболивания автор назвал сакролюмбальной анестезией [21].

обеспечиваются отличное периоперационное обезболивание и длительная послеоперационная анальгезия по крайней мере на 24 ч [23].

1. Шифман Е. М. Сто лет головной боли. Петрозаводск, 1999. 72 с.

2. Юдин С. С. Спинномозговая анестезия. История основания, техника и клиническая оценка метода и его применения. Серпухов, 1925. 347 с.

3. Adriani J., Roman-Vega D. Saddle block anesthesia // Am. J. Surg. 1946; 71: 12.

4. Barker A. E. Clinical experience with spinal analgesia in 100 cases and some reflections on the procedure // BMJ. 1907; 1: 665-674.

5. Bier A. Versuche uber Cocainisirung des Ruckenmarkes // Dtsch. Ztschr. Chir. 1899; 5: 361-369.

6. Coates M. B. Combined subarachnoid and epidural techniques. A single space technique for surgery of the hip and lower limb // Anaesthesia. 1982. 37: 89-90.

7. Cotugno D. F. A. De ischiade nervosa commentarius // Naples, Italy: Fratres Simonis, 1764.

8. Cristea I. Un secol de anestezie spinala in Romania. Bucharest, Romania: Editura Sylvia, 1999.

9. Curelaru I., Sandu L. Eugen Bogdan Aburel (1899-1975). The pioneer of regional analgesia for pain relief in childbirth // Anaesthesia. 1982. 37 (6): 663-669.

10. Eldor J. Combined spinal-epidural-general anesthesia // Med. Hypotheses. 1995; 45 (1): 86-90.

11. Greene N. M., Brull S. J. Physiology of spinal anesthesia. 4th edn. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993. P. 61-68.

12. Jonnesco T. La rachianesthésie générale. Paris, France: Masson, 1919.

За более чем столетний период спинномозговая анестезия приобрела большую популярность у врачей-анестезиологов. На сегодняшний день спинномозговая анестезия широко используется в хирургии, акушерстве и гинекологии, травматологии и ортопедии, урологии, педиатрии, у больных высокого риска. Широкому внедрению этого метода в клиническую практику способствовали выпуск одноразовых наборов для спинномозговой анестезии, синтез новых нетоксичных местных анестетиков и, конечно, усовершенствование игл, но это уже другая история.

13. Jonnesco T. Quatre cas d' analgésie par injection de cocaine dans le sac lombaire // Bulletin et Memoires de la Société de Chirurgie de Bucharest. 1900; II: 118-119.

14. Lemmon W. T. A method for continuous spinal anesthesia // Ann. Surg. 1940; 111: 141.

15. Magendie F. Experiences sur les fonctions des racines des nerfs rachidiens // J. Physiol. Exper. Path. 1822; 2: 276-279.

16. Matsuki A. Nothing new under the sun - a Japanese pioneer in the clinical use of intrathecal morphine // Anesthesiology. 1983; 58: 289-290.

17. Koster H. Spinal anaesthesia with special reference to its use in surgery of the head, neck and thorax // Am. J. Sur. 1928; 5: 554.

18. Mumtaz M.H., Daz M., Kuz M. Another single space technique for orthopedic surgery //Anaesthesia. 1982; 37: 90.

19. Quincke H. Die Lumbalpunction des Hydrocephalus // Berlin Klinische Wochenschrift. 1891; 28: 929-933.

20. Racoviceanu-Pitesti N. Anesthesia generala prin cocaine // Revista de Chirurgie. 1900; IV: 11-22.

21. Rodzinski R. Ueber eine neue Betaeubungsmethode der unteren Koepergebiete // Zentralbl. Chir. 1923; 50: 1249-1251.

22. Sarnoff S. J., Farr H. W. Spinal anesthesia in the therapy of pulmonary edema. Anesthesiology. 1944; 5: 69.

23. Soresi A.L. Episubdural anesthesia // Anesth. Analg. 1937; 16: 306-310.

24. Tuohy E. B. Continuous spinal anesthesia: its usefulness and technic involved // Anesthesiology. 1944; 5: 142-148.

25. Wynter W. E. Four cases of tuberculous meningitis in which paracentesis of the theca vertebralis was performed for the relief of fluid pressure // Lancet. 1891; 1: 981-982.

Август Карл Густав Bier (24 ноября 1861 - 12 марта 1949) был немецким хирургом . Он был первым для выполнения спинальной анестезии и внутривенной регионарной анестезии .

содержание

• 1 Ранняя медицинская карьера
• 2 спинномозговой анестезии
• 3 внутривенная регионарная анестезия
• 4 Шарите - Universitätsmedizin Берлин
• 5 Спортивная медицина
• 6 Награды
• 7 Смотрите также
• 8 Ссылки
• 9 Дальнейшее чтение
• 10 Внешние ссылки

Ранняя медицинская карьера

Bier начал свое медицинское образование в Шарите - Universitätsmedizin Берлин в 1881 году, переведен в Лейпцигском университете в 1882 году, и вновь переведен в Университете Киля в 1883. После получения медицинской степени из Университета Киля в 1886 году, Bier работал как врач общей практики и хирург судна в непосредственной близости от города Киль - который является крупным портом на Балтийском море. Bier начал свою резиденцию в 1888 году в хирургической клинике при Университете Киля, при наставничестве со стороны Эсмарха . После того, как профессорские в Грайфсвальде и Бонне , Bier был назначен главным хирургом и Geheimrat профессором хирургии в Шарите - Universitätsmedizin.

спинномозговая анестезия

После этой серии из шести предметов, Bier должен был получить спинальной анестезией его помощник, август Хильдебрандтом. К сожалению, хотя Гильдебрандт помещал спинную иглу правильно, с спинномозговой жидкостью течет свободно от него, то шприц был обнаружен только тогда , чтобы не вписывается в ступицу иглы. В усилий , чтобы соответствовать шприц в ступицу иглы, много спинномозговой жидкости спасся, большая часть кокаина , который будет введен был потерян, и спинальный анестетик был , следовательно , полный провал. Позже в тот же вечер, Bier совершил кокаин спинальную анестезию на Хильдебрандтом. После инъекции Hildebrandt временно не в состоянии двигаться или чувствовать любое ощущение в ногах. Глубокие анестезии его ног была продемонстрирована с повторными ударами в голенях. Позже в тот же вечер, они праздновали свой успех с вином и сигарами. Как и все предыдущие подопытных Бира, Bier и Хильдебрандтом как опытных тяжелых головных болей после позвоночника . Симптомы Hildebrandt длились около четырех дней, в то время как Bier оставался прикован к постели в течение девяти дней.

Внутривенная регионарная анестезия

Шарите - Universitätsmedizin Берлин

В 1903 году он поступил на факультет Боннского университета в качестве полного профессора, где он преподавал до 1907 г. Затем он отправился в Берлин, где он был назначен Geheimrat профессор хирургии и главный хирург в Шарите - Universitätsmedizin . Bier был избран президентом Немецкого хирургического общества в 1911. Bier лечение многих важных людей, таких , как кайзера Вильгельма II , членов семьи Николая II в России и Владимира Ленина .

Несмотря на то, что он был , возможно, самым опытным хирургом своего времени, не все его операций были успешными. Стиннес (а бизнес - магнат и политик , который был одним из самых богатых людей в мире в то время) умер 10 апреля 1924, примерно через месяц после того, как Bier выполнил холецистэктомии на него. С 24 февраля 1925 года Bier выполнил аппендицита на Фридриха Эберта , первого президента Германии , который подписал Веймарской конституции в силу в 1919 году Эберт, который страдал от аппендицита в течение двух недель до того , как был поставлен диагноз, умер от септического шока четыре дней после операции. После смерти Эберта, Пауль фон Гинденбург был избран в качестве преемника.

Bier был главным хирургом в Шарите в Берлине до 1928 года, когда Фердинанд Sauerbruch (1875-1951) вступил в должность. Bier остался в Шарите в качестве почетного профессора до своей отставки в 1932 году.

Спортивная медицина

Награды

Название Geheimrat даровалось Bier немецкого императора Вильгельма II. С 24 ноября 1936 года Bier получил орел щит германского рейха . С 30 января 1938 года Bier стал одним из всего девяти людей , чтобы когда - либо получить немецкую Национальную премию по искусству и науке , награды , созданных Адольф Гитлер в том же году в качестве замены для Нобелевской премии , которую он запретной немцам принять.

Смотрите также

Рекомендации

дальнейшее чтение

внешняя ссылка

СМИ , связанные с августа Bier на Викискладе ?

Спинальная анестезия (СА) традиционно рассматривается как один из наиболее простых и надежных методов регионарной анестезии. Техника пункции не сложна, появление спинномозговой жидкости (СМЖ) в павильоне иглы позволяет легко идентифицировать проникновение иглы в спинальный канал. В то же время известно, что применение СА сопровождается определенным процентом неудач, даже у опытных анестезиологов.

Первое описание спинальной анестезии, выполненной 24 августа 1898 г. Августом Биром на своем ассистенте, докторе Гильдебрандте, одновременно содержало первое сообщение о неудачной СА. Если введение кокаина в субарахноидальное пространство Гильдебрандта было успешным и сопровождалось потерей всех видов чувствительности, то попытка введения анестетика ассистентом самому А. Биру не удалась, поскольку шприц не подходил к игле и большая часть кокаина вылилась в процессе инъекции.

В этой ситуации целесообразно привести 2 цитаты:

Под неудачей СА понимают следующие ситуации:

• пункция субарахноидального пространства и инъекция анестетика были выполнены, но блок не развился;
• блок развился, но он неадекватен для выполнения хирургического вмешательства.

Блок может быть неадекватен по следующим показателям: протяженности (количеству блокированных сегментов), глубине и длительности.

Проблемы с достижением адекватной СА могут возникнуть на любом из 5 этапов проведения анестезии:

• пункции субарахноидального пространства на поясничном уровне;
• инъекции местного анестетика;
• распространения анестетика в СМЖ;
• его действия на корешки спинного мозга;
• ведения пациента, оперируемого в условиях СА (отсутствие седации или ее недостаточная глубина, дискомфортное положение на операционном столе и т. д.).

Механизмы неудач СА и способы их предотвращения

Причинами неудач пункции часто являются неправильное расположение пациента и отклонение иглы от средней линии. Максимальное сгибание позвоночника, включая шейный отдел, рассматривается как залог успеха. Здесь, разумеется, велика роль ассистента, помогающего пациенту принять нужное положение. Необходимо исключить ротацию и боковое сгибание позвоночника.

Затруднения пункции обычно возникают у пациентов с патологией позвоночника (кифоз, сколиоз, обызвествление над- и межостистых связок), а также при наличии ожирения. Во всех случаях трудной пункции, особенно при невозможности адекватного сгибания позвоночника рекомендуется осуществлять ее с легкой краниальной ориентацией кончика иглы.

Эмоциональная лабильность пациента также не способствует успеху пункции. Премедикация с использованием малых доз анксиолитиков (мидазолам 2,55 мг внутривенно) позволяет достичь спокойного, расслабленного состояния пациента. Наличие болевых ощущений (например, при переломе бедра) препятствует правильному позиционированию пациента. В этом случае целью премедикации должно являться купирование болевого синдрома (или же существенное снижение интенсивности боли) при помощи неопиоидных или опиоидных анальгетиков.

Появление прозрачной жидкости в павильоне спинальной иглы считается неоспоримым подтверждением успеха субарахноидальной пункции. В подавляющем большинстве случаев это действительно так.

Псевдоположительный результат возможен в 2 случаях:

• при проведении спинально-эпидуральной анестезии, когда субарахноидальная пункция осуществляется после пункции и катетеризации эпидурального пространства. При этом (крайне редко) по спинальной игле, введенной в эпидуральное пространство, может поступать физраствор или местный анестетик, который использовался в качестве тест-дозы;
• известны казуистические случаи пункции спинальной иглой врожденной кисты паутинной оболочки с поступлением по игле прозрачной жидкости, являвшейся ее содержимым (Stace J., Gaylard D., 1996).

Как известно, вариации доз местных анестетиков в рамках, рекомендованных инструкцией к препарату, существенно влияют на качество анестезии (плотность блока) и ее длительность. Желание анестезиолога подстраховаться, обеспечить 100%-ную гарантию адекватного блока, чаще всего приводит к подсознательному завышению требуемой дозы. Исследования с титрованием местных анестетиков через установленный спинальный микрокатетер показали высокую эффективность доз, достоверно меньших по сравнению со стандартно используемыми (Hurley R., Lambert D., 1990).

Стремление снизить до минимума риск гипотензивного эффекта, достичь одностороннего блока, ускорить послеоперационную реабилитацию пациентов является движущим фактором использования для СА малых доз анестетиков (например, 57,5 мг гипербарического бупивакаина). В целом, это стремление похвальное, поскольку адекватное применение малых доз МА в подавляющем большинстве случаев позволяет достичь адекватной анестезии при отсутствии побочных эффектов.

Все что нужно знать о наркозе!

• 1 Представление о спинальном наркозе
• 2 Основные отличия метода от эпидуральной анестезии
• 3 Области назначения спинального наркоза
• 4 Противопоказания к проведению спинальной анестезии
• 5 Риск при назначении спинального наркоза
• 6 Возможные последствия

Тот факт, что все хирургические операции, которые сопровождаются острыми болевыми ощущениями, проводят под наркозом, не вызывает сомнений у наших современников. Известны несколько видов наркоза или анестезии. Вид используемой анестезии определяется конкретной ситуацией и типом оперативного вмешательства, его продолжительностью, состоянием больного. Рассматривают два основных вида анестезии – общая и местная.

Общая анестезия сопровождается полным отключением сознания человека. Пациент погружается в состояние искусственного сна и не чувствует боли.

Эпидуральная анестезия (ее иногда называют местной) способствует отключению чувствительности лишь на нужных участках тела, но пациент при этом остается в сознании.

К одному из видов эпидурального наркоза относится спинальный. Сейчас уже говорят об этом методе, как о самостоятельной разновидности анестезии.

Представление о спинальном наркозе

Спинальный наркоз был впервые осуществлен немецким хирургом Августом Биром 16 августа 1897 года. Тогда проводилась хирургическая операция на голеностопном суставе, что был поражен туберкулезом. В те годы в роли анестетика выступал кокаин. Раствор препарата вводили в спинной мозг пациента, при этом он переставал ощущать боль и оставался в сознании. Бир вместе с учениками сделпл шесть операций со спинальным наркозом, и потом попробовал новый метод на себе.

Способ спинального наркоза позволяет на небольшой промежуток времени лишить чувствительности некоторую группу нервных окончаний, посредством которых передаются болевые ощущения.

Спинномозговую или спинальную анестезию в настоящее время производят так: в особую область спинного мозга, что называется субарахноидальным пространством, вводят дозу обезболивающего вещества. Перед введением лекарства в канал с цереброспинальной жидкостью обезболивают место введения наркоза. При этом больной ощущает некоторый дискомфорт, но не боль не чувствует. По истечении нескольких минут пациент чувствует онемение, что начинается сначала в стопах и постепенно доходит до низа туловища.

Эффект обезболивания спинномозговой пункции несомненен, но кроме этого она расслабляющее действует на мышцы. При хирургической операции в таком состоянии значительно снижается кровопотеря.

Основные отличия метода от эпидуральной анестезии

Каждый из методов анестезии, эпидуральный и спинальный, обладают своими недостатками и достоинствами. Нельзя с уверенностью сказать, какой из них лучше.

Рассматриваемые методы по-разному блокируют болевые импульсы: в случае эпидуральной анестезии это происходит на уровне корешков спинномозговых нервов, в случае спинальной анестезии происходит блокировка импульсов, что проходят через спинной мозг. При спинальном наркозе от иннервации полностью отключается нижняя часть человеческого тела (что располагается ниже места введения наркоза), что дает возможность хирургического вмешательства в этой области.

Области назначения спинального наркоза

Основными направлениями, где используется спинномозговая анестезия, являются те, которые предполагают оперативное вмешательство в нижней части тела – в области промежности, половых органов и ног. Это главным образом гинекологические и урологические операции. Но такой наркоз не применяют при ампутациях. Если пациент будет видеть и осознавать удаление конечности, это может негативно повлиять на его нервно-психическое состояние. В случае полного удаления конечностей более уместно и гуманно использование общей анестезии.

Спинальная анестезия обладает несомненными преимуществами перед другими методами, чем активно пользуются специалисты гинекологии и урологии. Среди них выделяют следующие:

• метод позволяет в значительной степени понизить остроту болевых ощущений в области паха и нижних конечностей;
• применение такого обезболивания возможно при патологиях легких хронического и острого характера;
• этот метод анестезии дает возможность исключить удушье и возникновения тромбов в венозных кровеносных сосудах. Это особенно важно в ситуации, когда оперативное вмешательство касается ног;
• метод спинальной анестезии значительно ослабляет тонус мышц тонкого кишечника, что значительно облегчает проведение хирургических мероприятий;
• спинальная анестезия показана пациентам с проблемами сердца, потому что при этом происходит расслабление гладкой мускулатуры сосудистых стенок.

Этот метод используют при кесаревом сечении, чтобы ускорить рождение ребенка или при необходимости отделения плаценты. Применяя метод при обычных родах можно не опасаться негативного влияния наркоза на малыша.

В отдельных случаях такого наркоза может не хватать – речь о тех случаях, если у оперируемого завышенный порог болевого восприятия (часто это бывает у рожениц). Тогда в экстренном порядке пациенту делают общий наркоз.

Противопоказания к проведению спинальной анестезии

Любая анестезия предусматривает ввод в организм препаратов, влияние который на человека непредсказуемо. В ряде случаев наркоз может ухудшить состояние пациента. Строгими противопоказаниями к проведению спинального наркоза называют такие:

• недавняя большая потеря крови у пациента вне зависимости от причин. Спинальную анестезию не рекомендуют проводить и при сильном обезвоживании организма;
• метод не применяют, если у пациента низкие показатели сворачиваемости крови или высокое внутричерепное давление;
• наличие аллергических реакций пациента на препараты анестезии;
• спинальный наркоз не применяется при родах, если есть отклонения в развитии или гипоксии плода;
• этот метод противопоказан при наличии проблем позвоночника или есть высыпания на коже в месте инъекции;
• наличие неврологических и психических расстройств у пациента.

Назначая спинальный наркоз, нужно учитывать эти моменты. Нежелательные последствия могут проявиться как во время проведения хирургического вмешательства, так и после нее.

Риск при назначении спинального наркоза

При назначении спинального наркоза нужно учитывать ряд обстоятельств, что могут значительно осложнить ход оперативного вмешательства и стать причиной развития осложнений.

К таким факторам относятся:

• возраст пациента;
• наличие острых и хронических патологий;
• общее состояние здоровья оперируемого.

Каждый настораживающий фактор должен быть известен лечащему врачу, который готовит пациента к операции, и подробно описан в истории болезни. Это нужно для того, чтобы исключить осложнения спинальной анестезии.

Нежелательные явления после спинальной анестезии могут случиться из-за ошибок в исполнении процесса, индивидуальной непереносимости препаратов и хронических патологий оперируемого. Многое зависит от тяжести заболевания, которое стало причиной оперативного вмешательства.

Возможные последствия

Считают, что эпидуральный наркоз менее вреден для организма, чем общий. Много значит опыт и квалификация специалиста-анестезиолога. Правильность и точность проведения спинномозговой инъекции определяет глубину обезболивающего эффекта, вид и тяжесть его последствий.

Обращают внимание на такие осложнения спинномозговой анестезии:

• В течение первых 24 часов после оперативного вмешательства пациент может жаловаться на тошноту и головные боли. Первое время после операции необходим постельный ражим и обильное питье;
• Сразу после оперативного вмешательства артериальное давление будет низким. Лучше в это время не делать резких движений, лежать в постели и больше пить теплой жидкости. Лечащий врач в этом случае назначает для внутривенного вливания препараты, что повышают давление;

Некоторое время после оперативного вмешательства место пункции будет болезненным. Это явление считается естественным и отдельного лечения не требует. Первые дни после операции нужно по возможности обеспечить покой для области пункции и ограничить ее контакты с посторонними предметами. Советуют, например, спать на животе, если это позволяет проведенная операция.

У мужчин после проведения спинальной анестезии возможны затруднения с испусканием мочи. Как правило, эта проблема исчезает сама собой в течение суток после оперативного вмешательства.

После операции возможны нарушения неврологического характера – пациент жалуется на покалывание в некоторых областях кожного покрова и частичную потерю чувствительности. В некоторых случаях отмечается слабость мышц нижних конечностей. По этой причине пациентам, перенесшим спинальную анестезию, запрещают вставать первые 4-5 часов после операции.

Обсуждаемые явления возникают после каждого случая спинномозговой анестезии и к тяжелым осложнениям не относятся. Состояние больного нормализуется с течением времени или с помощью минимального количества лекарств.

К более тяжелым осложнениям после проведения спинальной анестезии относят травматические повреждения нервных окончаний, появление спинномозговой гематомы, явление тотальной спинномозговой анестезии и аллергические реакции.

Самым тяжелым последствием считается травматическое повреждение корешков спинного мозга. При этом больной отмечает боли в ногах, поясничном и крестцовом отделах позвоночника. Сильное травмирование может спровоцировать парез или паралич ног.

Спинномозговая гематома возникает при повреждении кровеносных сосудов в месте пункции. Серьезных последствий этого явления избежать можно, своевременно выявив симптомы повреждения сосудов.

Тотальная спинномозговая анестезия относится к нечастым, но очень опасным осложнениям спинальной анестезии. Чаще всего появление этого состояния объясняют ошибками в технике проведения наркоза. Но тотальный блок (так еще называют тотальную спинномозговую анестезию) может возникнуть из-за неправильного выбора иглы или анестетика, особенностей состояния оперируемого и степени тяжести патологии. Первыми признаками этого состояния являются затруднение в дыхании, понижение артериального давления, брадикардия, после чего развивается дыхательная недостаточность, спровоцированная параличом межреберных мышц. Это состояние может сопровождаться слабостью верхних конечностей, расширением зрачков и потерей сознания.

Аллергические реакции после проведения спинальной анестезии возникают из-за индивидуальной непереносимости пациентом применяемых препаратов.