Анестезия при травме спинного мозга

Хотя повреждение спинного мозга бывает относительно нечасто, такие травмы приводят к глубокой пожизненной инвалидности. Однако как и при травмах головы, предотвращение вторичных повреждений путем стабилизации позвоночника, тщательного управления дыхательными путями, гемодинамической поддержки, диагностики и лечения сочетанных травм, является важной лечебной задачей.

Иммобилизация позвоночника необходима у всех пациентов с повреждениями. Вторичные повреждения происходят у 2-10% таких пациентов, но они главным образом связаны с первичными повреждениями, гипотензией и гипоксемией.
Все виды контроля дыхательных путей, включая выведение челюсти, поднятие подбородка, введение ротоглоточного и носоглоточного воздуховода, приводят к некоторым движениям в шейном отделе позвоночника, хотя иммобилизация может до некоторой степи смягчить это. Прямая ларингоскопия, даже при стабилизации позвоночника в линию, приводит к движениям в шее, особенно на атланто-затылочном и атланто-осевом уровне.

На нижних шейных уровнях движений гораздо меньше. Прямые и изогнутые ларингоскопические клинки не сильно отличаются по вызываемым ими движениям, хотя ларингоскоп Булларда вызывает меньшее разгибание в шейном отделе, чем обычные ларингоскопы. Фиброоптическая бронхоскопия считается некоторыми предпочтительным методом проведения воздуховода у пациентов с потенциальными повреждениями шейного отдела позвоночника. Однако общий опыт применения стандартных ларингоскопов удовлетворителен, и на основании данных по исходам нельзя дать каких-либо особых рекомендаций.

Неврогенного шока некоторой степени можно ожидать при повреждениях выше уровня Т6. Однако гипотензия у пациентов с травмой спинного мозга наиболее вероятно связана с другими повреждениями. Выброс катехоламинов может вызвать повреждение сосудов легких с исходом в неврогенный отек легких. Могут наблюдаться признаки дисфункции миокарда.

Если умеренное восполнение объема не приводит к улучшению гемодинамики, то ценную информацию можно получить с помощью катетера в легочной артерии. Введение жидкостей должно быть ограничено диастолическим давлением в легочной артерии приблизительно 18 мм рт. ст. Повреждения спинного мозга выше среднегрудного уровня прерывают симпатические кардиостимулирующие волокна, что приводит к брадикардии. Если это сопровождается гипотензией, то показано введение атропина.

Иногда для поддержания кровяного давления требуется инфузия вазопрессоров, таких как фенилэфрин. Обезболивающие средства нужно тщательно дозировать, так как связанное с препаратами угнетение сердечно-сосудистой функции не может быть компенсировано увеличением симпатического тонуса. Дозы, составляющие 30-50% от обычных, вероятнее всего, будут достаточны. В первые сутки после повреждения спинного мозга можно вводить сукцинилхолин, но потом его следует избегать, чтобы не допустить опасной для жизни гиперкалиемии.

Симпатический тонус, в конце концов, возвращается после травмы, и симпатический ответ на стимулы дистальнее повреждения может усилиться. Несмотря на утрату чувствительности, любое хирургическое вмешательство или растяжение полого органа ниже повреждения может вызвать опасную для жизни гипертензию, называемую автономной гиперрефлексией. Усиленные реакции проявляются, когда пациент переходит в период спастического паралича (4-8 недель после травмы) и позднее. Чем дистальнее стимул, тем больше усилена реакция.

Примерами являются урологические процедуры или манипуляции по поводу калового завала, которые часты у пациентов с хронической посттравматической патологией спинного мозга. Все процедуры у пациентов с хроническими повреждениями позвоночника требуют некоторого обезболивания, чтобы предотвратить или ослабить автономную гиперрефлексию. Обычно удовлетворительный эффект дают нейраксонные и ингаляционные анестетики, хотя иногда для купирования гипертензии требуются сосудорасширяющие средства, такие как нитропруссид.

В Великобритании число пациентов с поражениями спинного мозга составляет приблизительно 40 000. Большинство из них — молодые люди, которым могут потребоваться самые разные оперативные вмешательствам. Детородность у женщин с такими проблемами почти не отличается от таковой у здоровых, и им часто требуется акушерская помощь.

Спинальный шок может быть четко разделен на три фазы

Первичная фаза: очень короткий (минуты) период интенсивного нейронального выброса, обусловленного прямой стимуляцией спинного мозга. Это приводит к критической гипертензии и аритмиям, с риском левожелудочковой СН, ИМ и отека легких. Раннее применение стероидов в этой фазе может улучшить неврологический исход.

Спинальный шок: наступает сразу после первичной фазы, характеризуется гипотензией и брадикардией вследствие утраты симпатического тонуса, равно как и вероятной дисфункцией миокарда. Это наиболее типично при высоких повреждениях (выше Тh7). Сопровождается потерей мышечного тонуса и рефлексов ниже уровня поражения. Парасимпатический тонус вагуса теряет конкурента, что проявляется тенденцией к глубокой брадикардии и даже асистолии при отсасывании из трахеи или интубации. Эта фаза может длиться от 3 дней до 8 недель. Для этой фазы типичен паралитический илеус.

Рефлекторная фаза: по мере того как восстанавливается нейрональное проведение дистальнее места поражения спинного мозга, возвращается эфферентный симпатический разряд, одновременно с мышечным тонусом и рефлексами.

Характеризуется массивным беспорядочным ответом на стимуляцию ниже уровня повреждения спинного мозга. При поражении ниже уровня Th7 проявляется редко. Частота случаев нарастает с уровнем поражения и наиболее характерна при поражении на шейном уровне. Может развиться в течение 3 недель после травмы, но не позднее 9 месяцев.

Полагают, что дисрефлексия и ее эффекты возникают вследствие потери нисходящего ингибирующего контроля за регенирирующими пресинаптическими волокнами и интернейронами, что ведет к хаотичному рефлекторному действию и массивному выбросу катехоламинов, особенно норадреналина.

Гипертензия — наиболее типичная черта этого рефлекторного расстройства, впрочем, не универсальная. К типичным чертам относятся также головная боль, приливы, бледность (может появляться выше уровня поражения), тошнота, тревожность, потливость, брадикардия и эрекция. Менее типичны изменения зрачков или симптом Горнера. Вегетативная дисрефлексия может осложниться судорогами, отеком легких, комой или привести к смерти, поэтому ее необходимо лечить как неотложное состояние.

Стимулы, способные инициировать состояние, могут быть различны, но наиболее типичные:

урология — растяжение мочевого пузыря, инфекции мочевого тракта, введение катетера и т.д.;
акушерство — роды, расширение шейки матки, и т. д.;
кишечная непроходимость/каловый завал,
острый живот;
переломы;
редко — незначительная травма кожи, кожные инфекции (пролежни).

Ведение пациента

По возможности уточняют и лечат первопричину.
Если очевидной причины нет, то необходим тщательный поиск скрытой травмы, инфекции или калового завала.

Если для контроля над АГ простые методы оказываются недостаточными, применяют следующие средства:

Нифедипин 10-20 мг под язык.
Фентоламин 2-10 мг в/в, при необходимости — повторно.
Нитроглицерин трансдермально.
Клонидин (150-200 мкг в/в медленно) полезен при ассоциированных АГ и спастичности.
Бета-блокаторы показаны только при сопутствующей тахикардии (брадикардия менее типична — см. выше), но необходимо помнить о возможной рефлекторной брадикардии.

Снижение ОЦК (до 60 мл/кг, приблизительно на 20%).
Патологическая реакция на пробу Вальсальвы с продолжительным падением АД (без плато) и без его подъема после снятия надавливания.
Глубокая постуральная гипотензия с постепенным улучшением после первичного повреждения (никогда до нормы).
Изменения церебральной ауторегуляции снижают ее влияние на церебральный кровоток и уровень сознания у неанестезированных пациентов.

Поражение выше С3 — апноэ.
Поражение на уровне C3-5 — возможно сохранение диафрагмального компонента и некоторого объема дыхания. Первичное повреждение может усиливаться шоком и отеком, с восстановлением по мере регресса отека, что может привести к заметному улучшению объема дыхания.
Ниже C5 — функция диафрагмы сохраняется, межреберный паралич. Для улучшения объема дыхания необходима мобилизация вспомогательных мышц (на это может потребоваться до 6 месяцев).

Паралич мышц передней брюшной стенки резко снижает способность к форсированному выдоху и, соответственно, способность кашлять.
Вследствие повышенной экскурсии диафрагмы ФОЕЛ лучше в горизонтальном положении или с опущенным головным концом кровати. Содержимое брюшной полости в этом положении в большей степени давит на диафрагму, что улучшает сократимость мышц (закон Старлинга).
Немедленно после высокого поражения возможна бронхиальная гиперсекреция, которая проходит через несколько недель.

Недостаточная терморегуляция развивается вследствие разобщения регуляторных центров и информационных путей, невозможности использовать мышцы для генерации тепла и измененный периферический кровоток. Чаще всего это ведет к гипотермии, но иногда, в условиях жаркого климата, к гипертермии.

Мышечные спазмы и спастичность происходят из-за интактности рефлексов ниже уровня поражения. Они провоцируются даже минимальными стимулами, такими как легкое прикосновение. Они могут быть достаточно насильственными для того, чтобы навредить пациенту, и достаточно тяжелыми для того, чтобы мешать операции или физиотерапии. Могут быть необходимы баклофен и диазепам, последний все чаще применяют в виде эпидуральной инфузии.

Снижение плотности костей повышает риск переломов. До 20% пациентов страдает от гетеротопической кальцификации вокруг суставов.
Снижение периферической перфузии ведет к развитию пролежней и затруднению установки венозного доступа.
Анемия, обычно умеренно выраженная, если нет хронических проблем, таких как трофические язвы или пролежни.
Есть наклонность к тромбозам и, таким образом, к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В некоторых центрах варфарин в течение 5 дней после первичного поражения назначают больным с двусторонним параличом.
У этой группы пациентов эвакуация содержимое желудкам замедлена почти в пять раз.

После денервации верхнего моторного нейрона моторная концевая пластинка эффективно распространяется, покрывая мембрану мышечных клеток полностью. При введении суксаметония деполяризация происходит по всей зоне распространения этой концевой пластинки, что ведет к массивному вбросу калия и, потенциально, к остановке сердца.

Рекомендации меняются в зависимости от периода потенциального риска этого феномена. Было бы разумно избегать суксаметония начиная с 72 ч после первичной травмы. Нет сообщений о клинически значимой гиперкалиемии на введение суксаметония спустя 9 месяцев после травмы.

Если быстрая последовательная индукция жизненно необходима в период фазы высокого риска, вброс калия может быть уменьшен прекураризацией (например, 5-10 мг атракуриума) и все, необходимое для лечения гиперкалиемии, должно быть наготове (кальций, бикарбонат, инсулин/глюкоза).

Проведение анестезии

Операции во время этой фазы обычно выполняются в комплексе ведения жизнеугрожающих состояний или сопутствующей травмы. Это следует учитывать при выполнении анестезии.

Интубация может осложниться тяжелой брадикардией или даже асистолией. Для профилактики перед интубацией назначают атропин (300 мкг в/в) или гликопирролат (200 мкг в/в).
Меры чрезвычайной осторожности должны быть предприняты, если есть подозрение на повреждение шейного отдела спинного мозга.
Жидкостная преднагрузка (500-1000 мл кристаллоидов) смягчит гипотензию во время индукции.
Катетеризация центральной вены может быть необходимой для управления жидкостным балансом и подбора необходимой инотропной терапии.

Очень важна информация о предшествовавших анестезиях — многие операции у этих пациентов многоэтапны или повторны. Пристальное внимание следует уделить следующим вопросам:

Есть ли уровень чувствительности и насколько она сохранена? (Риск вегетативной дисрефлексии)
Была ли инструментальная фиксация позвоночника? (Потенциальные проблемы с эпидуральной/спинальной анестезией)
Шейный отдел позвоночника стабилен/фиксирован? (Потенциально трудная интубация)
Есть постуральная гипотензия? (Вероятность ухудшения в связи с анестезией)
Нет ли в анамнезе автономной дисрефлексии (пароксизмальная потливость и/или головная боль), и если да, то что ее провоцирует?
При шейном поражении какова степень необходимой респираторной поддержки?
Есть ли контрактуры и пролежни? (Осторожность при укладке в отношении зон сдавления)

Исследования

Общий анализ крови — потенциальная анемия.
Мочевина и электролиты — потенциальное поражение почек.
Функция печени — возможно повреждение при хроническом сепсисе.
Легочные функциональные тесты (ФВД) — обязательны при шейных поражениях в связи с потенциальной ДН.

В принципе, если при планировании операции требовалась бы анестезия у нормального пациента, она требовалась бы и пациенту с поражением спинного мозга.

Небольшие периферические вмешательства ниже уровня полностью сохранной чувствительности, скорее всего, безопасны без анестезии.
Даже при небольших периферических вмешательствах минимальная стимуляция может провоцировать мышечный спазм, который может потребовать подключения анестезии Инфильтрация местного анестетика может предотвратить ее возникновение.
Особая осторожность необходима у пациентов с высоким (Тh5 и выше) поражением, при урологических операциях или с автономной дисрефлексией в анамнезе.
Если принято решение оперировать без анестезии, обязательно устанавливают венозный доступ, мониторируют ЭКГ, АД неинвазивно, насыщение крови кислородом.
При таких операциях должен присутствовать анестезиолог, готовый включиться в процедуру

Общая анестезия

Мониторирование должно быть начато до индукции, а АД необходимо измерять перед и после каждого изменения положения пациента. Показания к инвазивному мониторингу те же, что и у пациентов без поражения спинного мозга.

Несмотря на теоретический риск гастроэзофагеального рефлюкса, риск аспирации повышенным не выглядит. Если для планируемой операции необходима интубация, то рекомендуется антихолинэргическая премедикация.

Пациентам с поражением шейного отдела позвоночника при общей анестезии, вероятно, потребуется респираторная поддержка. При проведении ИВЛ пациентам с тетраплегией, возможно нарастающее падение АД. В этом случае могут потребоваться жидкостная преднагрузка и вазопрессоры (эфедрин).

За исключением миоплегии для улучшения интубации, нейромышечный блок вряд ли будет необходим при выполнении операции ниже уровня сохранения чувствительности, если нет мешающей мышечной спастичности.

Должны быть предприняты меры по сохранению температуры тела (одеяла обычные или с поддувом теплого воздуха). Укладка с учетом зон сдавления.

Инфузионная терапия может быть затруднена, так как объем крови снижен, и, при высоком поражении спинного мозга, рефлекторный механизм компенсации кровопотери отсутствует. Рекомендуется инфузионная преднагрузка в сочетании с агрессивным замещением кровопотери согретыми жидкостями.

Региональная анестезия

Преимущества

Недостатки

Может быть трудновыполнима. Спинальная анестезия обычно возможна, но эпидуральная методика с высокой вероятностью не выполнима после спинальных операций и при наличии фиксирующих конструкций вследствие облитерации эпидурального пространства.
При полном поражении нелегко определить успешность или уровень блокады. При неполном поражении тестирование не отличается от такового у нормального пациента и теоретически возможно тестировать уровень по исчезновению спазмов, провоцируемых нанесением этилхлорида, или наблюдая за расслаблением спастичности.

Послеоперационное ведение

Тетраплегированных лучше всего вести в положении на спине или со слегка приподнятым головным концом кровати, так как в этом положении вентиляционная функция облегчается.
Следует внимательно мониторировать температуру и активно корригировать гипотермию.
Анальгезию обеспечивают традиционными средствами в соответствии с типом и уровнем операции.
Возможно возникновение дисрефлексии, которое потребует медикаментозного лечения после устранения причинных факторов (таких как боль или задержка мочи).

Акушерская анестезия

Влияние беременности на повреждения спинного мозга

Усиливается постуральная гипотензия и ухудшается реакция на аортокавальную компрессию.
Снижается респираторный резерв с повышением риска дыхательной недостаточности и пневмонии. Повышается потребность в кислороде.
Вследствие гемодилюции ухудшается уже существующая анемия.
Роды являются потенциальной причиной дисрефлексии у пациенток с поражением выше Th5 (у таких пациенток, дисрефлексии может быть первым признаком родов).

Влияние повреждения спинного мозга на беременность

Повышается риск инфекции (мочевой и пролежневой).
Повышается риск преждевременных родов (повышающийся с повышением уровня поражении).
Повышается риск тромбоэмболических осложнений.
Боли в родах не будут ощущаться при полном поражении выше Th
При поражении между Th5 и Тh10 некоторые потуги будут беспокоить пациентку.

Всех пациенток с поражением спинного мозга необходимо при беременности брать под наблюдение как можно раньше и заранее выработать конкретный план анальгезии, которая, возможно, потребуется. Относительные опасности и трудности с установкой эпидурального катетера следует предусмотреть и обсудить с пациенткой. Подробный план анестезии на случай необходимости в кесаревом сечении должен быть выработан и зафиксирован в истории болезни.

Эпидуральная анальгезия обычно возможна у пациенток с высоким уровнем поражения, не имеющих фиксирующих конструкций на уровне введения катетера.
Спинальная анестезия обычно возможна при плановом кесаревом сечении и может быть достижима как одноинъекционной методикой, так и введением микрокатетера независимо от наличия фиксирующих конструкций.
Общая анестезия может быть выполнена с предосторожностями, изложенными выше.

Наиболее эффективная профилактическая мера против автономной дисрефлексии — это адекватная эпидуральная анальгезия. Пациенткам с высоким поражением эпидуральный катетер может быть установлен еще до индукции родов.

После адекватной жидкостной преднагрузки (по крайней мере, литр кристаллоидов или коллоидов) гипотензия обычно проблемой не является. Тем не менее у пациенток с высоким поражением гипотензия любой этиологии должна быть агрессивно корригирована, так как компенсаторные механизмы у них отсутствуют и есть наклонность к прогрессирующей гипотензии.

По тем же причинам следует тщательно избегать аортокавальной компрессии.
Есть сообщения о развитии вегетативной дисрефлексии в срок до 48 ч после родов. Если достигнут эффективный блок, то целесообразно оставить катетер на этот период, для возобновления анальгезии при необходимости.
Неудача с установкой адекватного эпидурального блока может потребовать медикаментозного лечения автономной дисрефлексии.

По этиологии различают ранения и закрытые травмы позвоночника и спинного мозга.

Открытые повреждения, наносимые острыми предметами, проникают в позвоночный канал и приводят к полному или частичному пересечению спинного мозга.

Как правило, они сопровождаются кровотечением.

Тяжелая закрытая травма позвоночника является причиной анатомического перерыва спинного мозга, хотя функция его может длительно отсутствовать из-за развития спинального шока.

Неотложные операции на позвоночнике, спинном мозге, как и на головном, выполняются по поводу острых поражений мозговой субстанции (травма, гематома), вызывающих компрессию с двигательными, чувствительными нарушениями ниже зоны поражения.

Неотложное хирургическое вмешательство по поводу спинномозговых травм предпринимается все более широко, так как предпринятое в ранние сроки, оно улучшает перспективы восстановления неврологических функций, способствуя ранней мобилизации больного, делает его мобильным. Анестезиолог участвует при поступлении таких пострадавших в санации дыхательных путей и реанимационном пособии.

Патофизиологические механизмы спинномозговых болей и травм

Говоря о патофизиологических механизмах спинномозговых травм, подчеркнем тождественность сосудистых реакций тем, которые регулируют кровоток головного мозга. Необходимо учитывать реакцию самого спинного мозга на травматическое повреждение, операцию. Так, ламинэктомия может повышать или понижать его кровоснабжение не только в зоне вмешательства, но и на всем его протяжении [Hales J. et al., 1981].

При компрессионных повреждениях позвоночника различают два типа поражения спинного мозга. При первом типе развивается паралич на фоне отсутствия видимых структурных изменений (воздействие большой травмирующей силы).

Спинномозговая функция может восстанавливаться в полном объеме после прекращения травматического воздействия. При втором типе возникают структурные нарушения в местах компрессии; функция спинного мозга не восстанавливается. Компрессию спинномозговых нейронов и сосудов могут вызывать сдавливающие гематомы.

Морфологически в сером веществе спинного мозга обнаруживают рассеянные кровоизлияния, а в белом — признаки отека. Через несколько недель некротизированная мозговая ткань замещается полостями, участками фиброзной и глиозной ткани. Определенную патогенетическую роль играют внутриклеточные отложения кальция; его уровень в мозговом веществе возрастает, а во внеклеточной жидкости понижается [Happel R. W. et al., 1981]. В связи с преимущественным его накоплением в аксонах происходит деградация структурных белков.

Спинальный шок — специфическая форма критического состояния, клиническая картина которого определяется тяжестью соматического и вегетативного паралича.

Следствие соматического паралича — отсутствие чувствительной, двигательной, рефлекторной функций спинного мозга ниже уровня повреждения, прогрессирующая атрофия скелетных мышц в этой зоне с нарушением электролитного обмена в них. Концентрация калия в мышечном волокне снижается до нижней границы нормы, проницаемость клеточной мембраны для ионов калия резко повышается.

Кроме того, в результате соматического паралича нарушается работа двигательного аппарата дыхания: с одной стороны, паралич мышц исключает возможность произвольного их напряжения, с другой — сегменты спинного мозга, расположенные ниже уровня поражения, продолжают посылать к дыхательным мышцам залпы фазной активности, заставляя их ритмически сокращаться.

При поражении спинного мозга на уровне TVI и выше полностью отключается кашлевой механизм (паралич брюшных мышц), задерживается мокрота, формируются обструктивные расстройства дыхания. При поражении на уровне CVI — ТII реципрокность в сокращении инспираторных (диафрагма) и экспираторных (брюшина) мышц нарушается — обе группы мышц сокращаются одновременно, вентиляция легких падает.

Вследствие вегетативного (симпатического) паралича резко увеличивается емкость сосудистого русла при неизменном (или несколько сокращенном) ОЦК, развивается относительная гиповолемия. Снижается или теряется способность сердечно-сосудистой системы к компенсаторным реакциям. Артериальная система — система высокого давления, — превращается в систему низкого давления, в которой распределение кровотока подчиняется закону гравитации.

Резкая смена положения тела больного — поворот на бок, подъем верхней половины туловища — может привести к такому перераспределению крови, что венозный возврат падает ниже предельно допустимой величины — после короткого периода тахиаритмии наступает остановка сердца. Кроме того, нарушается трофика тканей. Компрессия любого участка тела более 2 ч ведет к образованию пролежня, присоединяется инфекция.

Нарушается функция желудочно-кишечного тракта: развивается метеоризм, ограничивающий экскурсии диафрагмы (формируются рестриктивные расстройства дыхания), задерживается стул с абсорбцией продуктов гниения, в результате повышается нагрузка на печень.

В интенсивной терапии как в до-, так и в послеоперационном периоде можно определить два приоритетных направления: стабилизацию гемодинамики и респираторную терапию.

Цель трансфузионной терапии — коррекция гиповолемии, улучшение реологии крови (вливание низкомолекулярных декстранов, альбумина, полиионных кристаллоидных растворов, трентала, курантила). Этих мер, как правило, достаточно для стабилизации гемодинамики на уровне, обеспечивающем адекватную функцию жизненно важных органов.

Респираторная терапия должна начинаться с нормализации вентиляции легких: аэрозольная терапия, удаление мокроты, специальные режимы дыхания (ПДКВ, ОМСД), массаж грудной клетки. Если это не стабилизирует функцию системы дыхания, осуществляют интубацию трахеи, переводят больного на ИВЛ. Определенные трудности для интубации (как назо-, так и оротрахеальной) представляют больные с травмой шейного отдела позвоночника.

Вопрос о трахеостомии, как правило, решается после операции, исходя из уровня поражения спинного мозга и результатов операции. Чем выше уровень поражения, тем чаще операция ревизии спинного мозга и стабилизации позвоночника заканчивается трахеостомией, если это не было сделано раньше.

Опасность анестезиологического пособия

Анестезиологическое пособие во время операции у этого контингента больных представляет особую опасность, обусловленную рядом факторов.

1. Анестетики окончательно уничтожают последние остатки компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы. Постуральная реакция в этих условиях может привести к остановке сердца по причинам, выше описанным. Поскольку операции на позвоночнике выполняются чаще всего в положении больного на боку, то опасность эта носит отнюдь не теоретический характер.

Возможны два варианта предотвращения этого осложнения. Во-первых, не надо спешить с поворотом больного на бок после индукции в наркоз и интубации трахеи, необходимо дать возможность гемодинамике стабилизироваться в функционально новых условиях. Во-вторых, следует уложить больного в операционную позицию до индукции в наркоз.

Этот вариант укладки может иметь абсолютные показания при открытой ране в области позвоночника. Все другие показания носят относительный характер. Дооперационная укладка больного на бок сопряжена с необходимостью интубировать трахею именно в этой позиции. Это связано со следующими техническими особенностями. Прежде всего необходимо уложить голову больного так, чтобы не было бокового сгибания в шейном отделе позвоночника.

Интубация в положении больного на боку позволяет избежать очень неприятного момента — поворота больного с нарушенными защитными реакциями системы кровообращения. Отрицательными сторонами этого варианта являются, во-первых, технические трудности интубации, обусловленные главным образом изменением динамического стереотипа манипуляции, во-вторых; необходимость повернуть больного на спину, если интубация в положении на боку не удалась.

3. В выборе анестетика предпочтение обычно отдается калипсолу (кетамину) или препаратам НЛА. Назначения фторотана лучше избегать из-за его активного влияния на сосудистый тонус и прямого токсического действия на миокард.

Все перечисленные опасности операционного и послеоперационного периодов подчеркивают важность тщательного мониторинга, который должен включать ЭКГ, исследование газов крови, спирометрию (при спонтанном дыхании), термометрию, почасовой диурез, определение концентрации электролитов крови. Руководствуясь полученными данными, решают вопрос об изменениях в намеченном плане интенсивной терапии о более детальном обследовании.

Хирургический подход при спинальной травме:
• Устройства для вытяжения позвоночника (т.е. галловытяжение) могут потребоваться как в качестве временной стабилизирующей меры, так и для радикального лечения (например, репозиции перелома/смещения шейного отдела и непрямой декомпрессии спинного мозга).
- Если пациент в сознании и контактен, процедура может выполняться под местной анестезией.
• Окончательная операция фиксации позвоночника может быть плановой.
• При планировании сроков операции необходимо учитывать сопутствующие травмы, например, ЧМТ с отеком мозга, травму грудной клетки с ушибом и коагулопатией, особенно для пациентов с политравмой.

• Если ожидается длительное наблюдение в отделении интенсивной терапии, то операция на шейном отделе из переднего доступа должна быть выполнена перед трахеостомией, так как это вмешательство увеличивает риск инфекционного заражения, а стабильность шейного отдела позвоночника облегчает сестринский уход за пациентом без сознания.
• Стабилизация шейного отдела выполняется через передний или задний доступ. Хирург и анестезиолог должны обсудить целесообразность оротрахе-альной или назотрахеальной интубации.
• Большинство тораколюмбальных переломов можно стабилизировать через задний доступ.
• В некоторых ситуациях необходим торакоабдоминальный доступ с рассечением диафрагмы.
• Резекция тела позвонка (корпэктомия) может привести к массивному кровоизлиянию с ухудшением физиологических нарушений, связанных с хирургическим доступом.

Пациенты оперируются в положении на спине или на животе:
- Вне зависимости от используемого положения усиленное внимание нужно уделять поддержанию правильной оси позвоночника, что потребует поддержки со стороны бригады
- Процесс укладки пациента на операционном столе требует участия опытного персонала.
- Крайне необходимо уделять достаточное внимание областям сдавления, так как эти пациенты могут иметь долговременные нарушения чувствительности, которые увеличивают риск разрушения кожных покровов.

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей во время анестезии:
• Интубация при первичной реанимации требует проведения быстрой последовательной индукции в общую анестезию.
• Установка устройства для вытяжения позвоночника для временной или постоянной стабилизации — это одиночная процедура, которая обычно выполняется под местной анестезией.
• Пациентам, которым проводится относительно плановая операция, обычно не требуется быстрая последовательная индукция.
- Суксаметоний относительно противопоказан при поражении спинного мозга, полученном более 24 часов назад и в течение года после травмы, так как приводит к значительному высвобождению калия.

• Полная иммобилизация шеи жестким воротником ограничивает движение шеи и открывание рта. Переднюю часть воротника снимают для облегчения интубации только после проведения ручной иммобилизации шейного отдела.
• Хирург может предоставить пациенту важную информацию о степени нестабильности (например, уровне повреждения, нестабильности со сгибанием или разгибанием) и повреждении спинного мозга.

• Существует несколько методов интубации:
- Фиброоптическая интубация в сознании. Необходим опыт проведения и возможность контакта с пациентом. Обеспечивается возможность оценки и документирования неврологического статуса после интубации и перед началом операции.
- Традиционная ларингоскопия. Анестезиолог не должен стремиться к наилучшему обзору голосовой щели, а должен использовать вспомогательные приспособления, такие как резиновые эластические катетеры для интубации с минимальным нарушением положения головы и шеи пациента во время проведения ручной осевой фиксации. Традиционная ларингоскопия в условиях вытяжения за кости черепа может приводить к значительным позиционным искривлениям шеи. Перед ларингоскопией вытяжение за кости черепа следует заменить на ручную осевую фиксацию шеи.
- Фиброоптическая интубация через ларингеальную маску с использованием катетера для замены трубок Aintree облегчает интубацию при минимальном движении шеи. Для проведения необходим опыт. При этом следует избегать давления на заднюю стенку глотки, чтобы не вызвать дислокации нестабильного позвоночника.

• Вне зависимости от применяемой техники, необходима тщательная забота и внимание к деталям, а также осторожный и продуманный подход.
• Подтвержденная документально травма спинного мозга вследствие анестезиологических манипуляций у таких пациентов возникает крайне редко. Отсутствуют данные о преимуществе какого-либо отдельного метода.
• В большинстве случаев наиболее безопасным для поврежденного шейного отдела позвоночника является нейтральное положение или легкое разгибание. Следует избегать неконтролируемого сгибания.
• Единственным исключением являются переломы шейного отдела позвоночника при анкилозирующем спондилите. При этом пациент находится обычно в согнутом положении, которое нужно воспроизвести во время интубации.

Сердечно-сосудистая система пациента со спинальной травмой во время анестезии:
• Для обеспечения перфузии спинного мозга кровяное давление поддерживают на верхней границе нормы. Ауторегуляция спинномозгового кровотока может быть нарушена в результате травмы.
• Из-за нарушения симпатической эфферентной иннервации при высоких повреждениях эффект кровопотери может быть усилен из-за неспособности пациента ее компенсировать посредством вазоконстрикции и усиления частоты сердечных сокращений.
• Назначение жидкости должно проводиться в разумных пределах, так как перегрузка может привести к отеку легких.
• Для поддержания адекватного артериального давления могут потребоваться вазоактивные препараты.

Другие проблемы анестезии у пациентов со спинальной травмой:
• Важно контролировать температуру тела, так как обширная хирургическая рана при сиинальной операции и длительные операции приводят к гипотермии у пациентов в положении на животе.
• Назначение перед операцией высоких доз стероидов (например, метилпреднизолона) пациентам с травмой спинного мозга более не рекомендуется.

Мониторинг у пациентов со спинальной травмой:
• У пациентов с высоким уровнем поражения используется неинвазивный и инвазивный мониторинг, включающий измерение артериального и центрального венозного давления.
• Необходимо измерять внутреннюю температуру тела.
• Следует установить мочевой катетер.

Послеоперационный уход за пациентами со спинальной травмой:
• Пациенты с политравмой, сложными случаями, длительными операциями и значительной кровопотерей обычно наблюдаются в палате интенсивной терапии.
• Плановая седация и вентиляция могут быть показаны при ведении пациентов с отеком спинного мозга, особенно при повреждении шейного отдела.
• Послеоперационная обструкция верхних дыхательных путей может быть вызвана отеком или гематомой шейного отдела на стороне травмы/операции.
• Реинтубация может быть более трудной после обширною сращения шейного отдела позвоночника, поэтому рекомендуется проводить отсроченную экстубацию.

Прогноз при спинальной травме:
• В то время как после частичных двигательных и чувствительных нарушений восстановление идет относительно быстро, улучшения при полном неврологическом поражении со временем практически не наступает. Смертность от изолированной спинальной травмы в течение первого года достигает 7%.
• После разрешения фазы спинального шока, возникает спастичность мышц, которая приводит к улучшению дыхательной функции из-за усиления тонуса межкостных мышц, снижению пассивных движений грудной клетки и облегчению ухода за пациентом/возможности мобилизация в зависимости от уровня поражения.
• У этих пациентов часто наблюдаются респираторные осложнения.
• Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболии являются частыми осложнениями.
• Нарушения мочевыводящих путей зачастую требуют дополнительной операции.
• Остеопороз и пролежни являются частой проблемой у пациентов с длительным заболеванием, также как и развитие хронической боли.

Читайте также: