Рентгенодиагностика врожденного вывиха бедра схемы

Вопрос №5

Рентгенологические признаки дисплазии тазобедренного сустава у детей старшего возраста. Лечение.

Дисплазия тазобедренного сустава – это нарушение развития всех компонентов сустава, которое происходит у плода, а затем и во время жизни человека. Дисплазия приводит к нарушению конфигурации сустава, которое становитсяa причиной нарушения соответствия головки бедра и суставной впадины на костях таза - формируется врожденный вывих тазобедренного сустава.

В среднем распространенность патологии составляет 2 – 4%, она отличается в разных странах. Так, в Северной Европе дисплазия тазобедренного сустава встречается у 4% детей, в Центральной Европе – у 2%. В США – 1%, причем, среди белого населения болезнь распространена больше, чем среди афроамериканцев. В России дисплазией тазобедренного сустава страдает 2 – 4% детей, в экологически неблагоприятных районах – до 12%.

Рентген и ультразвуковая диагностика врожденного вывиха бедра

У детей более старшего возраста после 4х месяцев появляются точки окостенения, что упрощает задачу рентген диагностики дисплазии тазобедренного сустава. Так же используются углы для уточнения степени и в случаях дисплазии обоих суставов. Лечение как консервативное, так и оперативное. В зависимости от степени и возраста ребенка.

Рентгено- и УЗ-диагностика дисплазии тазобедренных суставов детей первого года жизни.

Рентгенодиагностика дисплазии тазобедренных суставов

Рис. 25

Большая часть головки бедра и вертлужной впадины у детей раннего возраста состоит из хрящей, которые невидимы на рентгеновском снимке, поэтому для чтения рентгенограмм применяют различные схемы. На рис.25 показана обобщенная схема разметки рентгенограммы, удобная для практического применения.

Величина ацетабулярного угла в норме составляет менее 300 новорожденных и около 200 у 3-месячных детей старше.

Рис. 26

Рис. 27

В норме величина h составляет от 9 до 12 мм. Уменьшение этого размера или различие его справа и слева указывают на дисплазию.

Рис. 28

Рис. 29

Рассмотрим для примера фронтальный рентген снимок месячного ребенка, выполненный в стандартном положении (см. рис. 28). Через У-образные хрящи проведем линию Хильгенрейнера, а также касательные через края вертлужной впадины (см. рис 29). Далее обозначаем метаэпифизарную пластинку бедренной кости и отмечаем ее середину (см. рис. 30). Из этой точки опускаем перпендикуляр на горизонтальную линию и измеряем величину h и углы наклона вертлужной впадины (см. рис. 31). Справа – нормальный тазобедренный сустав, слева уменьшение h и увеличение угла наклона впадины указывает на подвывих или вывих сустава.

Рис. 30

Рис. 31

В повседневной практике принято считать, что величина h — это расстояние от горизонтальной линии до наивысшей точки проксимального конца бедренной кости.

И еще один важный показатель – величина d. Показатель латерального смещения головки бедра относительно вертлужной впадины. Это расстояние от дна вертлужной впадины до линии h. В норме он не превышает 15 мм. (см. рис. 32). Если к этому рентген-снимку применить другие схемы разметки, то они также укажут на левосторонний вывих бедра (см. рис. 33). Линия Шентона слева разорвана, проксимальная часть бедренной кости расположена к внешней стороне от вертикали, проходящей через верхне-наружный край суставной впадины.

Рис. 32

Рис. 33

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов

Основным показанием к применению этого метода являются факторы риска и клинические признаки дисплазии суставов у детей до 3-х месяцев. Это достойная альтернатива рентгеновскому исследованию у детей до 6-ти месячного возраста. Ультразвуковой метод достаточно точен и практически безопасен для ребенка.

Рис. 34

Рис. 35

Рис. 36

При фронтальном срезе сонографическая картинка примерно соответствует изображению переднезадней рентгенограммы (см.рис. 34). Слева показан рентгеновский снимок, справа вверху сонографическое изобажение. Видна головка бедра, верхне-наружная часть вертлужной впадины, крыло подвздошной кости, отводящие мышцы и лимбус (см. рис. 35). В данном случае головка бедра центрирована, это норма.

При исследовании можно определить смещение головки бедра при различных движениях. Если провести линию параллельно латеральной стенке подвздошной кости, то можно измерить так называемый угол α – угол наклона вертлужной впадины, который характеризует степень развития костной крыши.

Он по мере созревания увеличивается. Угол β характеризует степень развития хрящевой крыши (см. рис. 36). В зависимости от этих и многих других показателей суставы делятся на типы (см. таблицу). При нажатии на таблицу она откроется в новом окне.

*Угол α образован основной линией (проводится параллельно латеральной стенке подвздошной кости) и линией костной крыши – проводится от нижнего костного края подвздошной кости к верхнему костному краю вертлужной впадины. Данный угол характеризует степень развития костной крыши.

** Угол β образован основной линией и линией хрящевой крыши – проводится от верхнего костного края вертлужной впадины через середину лимбуса.

Показанием к различным видам ортопедического пособия является сонографическое выявление предвывиха (2с), подвывиха (3 а/в) и вывиха (4 тип).

Детям с предвывихом бедра и подвывихом без структурных изменений в хрящевой части крыши вертлужной впадины показано лечение на стременах Павлика.

Подвывих бедра со структурными изменениями в хряще и вывих бедра наиболее целесообразно лечить при помощи функциональных гипсовых повязок.

Функциональные тесты при проведении ультрасонографии не являются однозначно достоверными, поэтому не стоит ориентироваться на эти данные без подтверждающего их клинического теста. Достоверность провокационных проб при сравнении их с надежными рентгенологическими методами составляет 69%.

Врожденный вывих бедра — это порок развития тканей тазобедренного сустава, при котором может наблюдаться выхождение головки бедренной кости из вертлужной впадины. Этот порок развития охватывает все элементы сустава: вертлужную впадину, головку, проксимальный конец бедренной кости, сухожильно-связочный аппарат, окружающие мышцы.

Частота врожденного вывиха бедра неодинакова в различных странах и зависит от ряда условий: социальных, климатических, национальных. Порок практически не наблюдается в странах Азии и Африки, что объясняется национальными обычаями, особенностями ухода за ребенком в течение первых месяцев жизни. В этот период детей туго не пеленают, а носят на спине или на боку с разведенными ногами, тем самым создаются благоприятные условия для развития сустава в период его интенсивного роста. Тугое пеленание, принятое в некоторых районах Грузии, способствует увеличению случаев данного заболевания до 9 на 1000 новорожденных. Необходимо отметить, что дисплазия сустава встречается чаще: у 16 из 1000 новорожденных, а тяжелый вывих бедра составляет 5—7 случаев на 1000 новорожденных (данные для центральных районов Европейской части страны).

Односторонний вывих преобладает над двусторонним. Левосторонний вывих встречается в 2 раза чаще правостороннего. Женский пол поражается в 5 раз чаще мужского.

Этиология и патогенез. Врожденный вывих бедра — заболевание полиэтиологическое. Порок может передаваться по наследству, доминантно по женской линии. В семье может быть несколько больных. Чаще все-таки это эмбриопатия, которая возникает в первые 3 мес беременности.

Ведущими в патогенезе являются дисплазия тканей области тазобедренного сустава; гипоплазия впадины, ее уплощение, малые размеры головки бедра, замедленное ее окостенение; поворот проксимального конца бедра кпереди (антеторсия); аномалия развития нервно-мышечного аппарата в области тазобедренного сустава. С возрастом головка смещается кверху и кзади, к крылу подвздошной кости. Капсула сустава растягивается, приобретает форму песочных часов. Впадина уплощается еще больше, ее верхнезадний край остается недоразвитым. Головка бедренной кости, лишенная нагрузки, отстает в развитии и уплощается, шеечно-диафизарный угол увеличивается; усиливается антеторсия; круглая связка гипертрофируется или атрофируется.

Клиника заболевания у детей первого года жизни. Клинические проявления заболевания в течение первого года жизни немногочисленны. Диагностика порока представляет определенные трудности. С целью своевременного выявления заболевания в нашей стране принят систематический осмотр детей при рождении акушером или педиатром родильного дома, осмотр педиатром и ортопедом в поликлинике в возрасте 3—4 нед, 3, б и 12 мес.

Наиболее частыми симптомами являются следующие:

1. Симптом щелчка. Описан в 1934 г. советским ортопедом В. О. Марксом. При отведении бедер (бедра и голени согнуты под прямым углом) определяется характерный щелчок за счет вправления головки бедренной кости в суставную впадину. При приведении бедер головка вновь вывихивается. Разведение бедер производят медленно, избегая форсированных движений. Симптом исчезает к 10—14-му дню, но в редких случаях может сохраняться более длительное время. Симптом щелчка, или соскальзывания, определяется лишь при вывихнутой головке и отсутствует при дис-плазии тазобедренного сустава.
2. Ограничение отведения бедер. В норме бедра отводятся до поверхности стола, на котором осматривают ребенка. Симптом может наблюдаться и при ряде других состояний, в частности при спастическом парезе.
3. Асимметрия кожных складок на бедрах или неравномерное их количество. На стороне вывиха складок больше. Симптом не абсолютен, так как может наблюдаться и у здоровых детей. Он приобретает диагностическую ценность лишь в сочетании с другими симптомами.
4. Укорочение конечности. Определить длину конечностей сантиметровой лентой трудно, поэтому о разнице в длине ног судят по различному уровню расположения коленных суставов. С этой целью ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суставах и определяют уровень расположения коленных суставов.
5. Наружная ротация отмечается на больной стороне. Она хорошо видна у спокойно лежащего ребенка.

Перечисленные клинические симптомы немногочисленны и, кроме симптома соскальзывания, недостоверны. На их основании можно заподозрить вывих бедра. Установить диагноз возможно лишь с помощью рентгенологического обследования. Показаниями к исследованию служат данные анамнеза (наличие вывиха бедра у родителей или родственников, заболевание матери во время беременности, ранние токсикозы, поперечное и тазовое положение плода), а также клинические симптомы заболевания.

Рентгеновский снимок производят ребенку, лежащему на спине с вытянутыми, приведенными ногами с некоторой внутренней ротацией. Таз плотно прижат к кассете. Половые органы защищают свинцовой пластинкой. При правильно выполненном снимке крылья подвздошных костей одинакового размера.

Для оценки состояния тазобедренного сустава предложено множество схем. Мы приводим схему Хильгенрайнера и Рейнберга (рис. 215).

Рис. 215. Рентгенодиагностика правостороннего врожденного вывиха бедра (схема). 1 — у детей до 6 мес (схема Хильгснрайнера); а—ацетабулярный угол (индекс), не более 30°; h — не менее 10 мм (норма); d — не более 13—14 мм (норма); II — у детей старшего возраста (схема Рейнберга): а — линия Келлера; б — линия Омбредана; в —линия Шентона; г

дуга Кальве; а — ацетабулярный угол; р — угол Виберга.

На рентгенограмме проводят ряд линий:

а — линия Келлера, проведенная через центры обеих впадин (У-образные хрящи); h — перпендикуляр от наивысшей точки диафиза до линии Келлера, в норме он составляет не менее 1 см; б — линия Омбредана, вертикальная линия, опущенная от верхнена-ружиого края крыши впадины сустава. В норме головка бедренной кости расположена на этой линии или кнутри от нее; а-ацетабулярный угол (индекс): угол, заключенный между линией Келлера и линией, проведенной по краю крыши впадины, в норме он не превышает 30° (у новорожденного).

В зависимости от тяжести изменений различают три степени заболевания: дисплазию, подвывих, вывих. При дисплазии увеличен ацетабулярный угол. При подвывихе он также увеличен, но еще уменьшено расстояние п. При вывихе проксимальной конец бедренной кости, или ядро окостенения головки бедра, располагается выше линии Келлера, кнаружи от линии Омбредана, ацетабулярный угол увеличен.

Большой вертел располагается выше линии Розера — Нелатона. Эта линия соединяет седалищный бугор с верхнепередней остыо подвздошной кости. В норме большой вертел располагается на этой линии или ниже ее. На стороне вывиха ограничено отведение бедра и в то же время наблюдается разболтанность в тазобедренном суставе, что проявляется чрезмерной наружной ротацией бедра (симптом Шассеньяка) и положительным симптомом низведения: при продольной тракции определяется перемещение не фиксированной в суставе головки бедренной кости по крылу подвздошной кости. Постоянно выявляется симптом Тренделенбурга: при опоре на вывихнутую конечность противоположная половина таза опускается, в норме она поднимается. Этот симптом указывает на слабость ягодичных мышц, которые при вывихе бедра находятся в расслабленном состоянии за счет сближения точек прикрепления. Этот симптом может наблюдаться при ряде других состояний и заболеваний, таких, как coxa vara, паралич ягодичных мышц.

Из изложенного следует, что основные симптомы не патогномоничны для врожденного вывиха бедра и могут наблюдаться при ряде других заболеваний, поэтому клиническое исследование важно для выявления больных с подозрением на вывих бедра и дальнейшего рентгенологического обследования.

Рентгенологические изменения в суставе позволяют не только подтвердить диагноз, но наметить план и выбрать метод лечения больного. Объем исследования зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. На обзорном снимке обоих тазобедренных суставов обращают внимание на выраженность верхнего края вертлужной впадины, ее сферичность, конгруэнтность суставных поверхностей, форму, размеры и структуру головки бедренной кости и ее отношение к диафизу, т. е. определяют шеечно-диафизарный угол (в норме 126—130°) и угол антеторсии (в норме до 40°). При подозрении на чрезмерную антеторсию производят дополнительный снимок с внутренней ротацией конечностей и их разведением. Вычисляют шеечно-диафизарный угол, определяют угол антеторсии.

На обзорной рентгенограмме находят также ацетабулярный индекс, линию Шентона (линия, проведенная по верхнему краю запирателыюго отверстия и нижнему краю шейки бедра, в норме это правильная дуга). Если линия становится ломаной, то это указывает на дисторсию головки. Важно определить степень покрытия головки впадиной, угол Виберга. Он образован линиями, проведенными из центра головки бедренной кости вертикально и через наружный край впадины. В норме он более 20°. Уменьшение его указывает на уплощение впадины.

В тех случаях, когда необходимо получить информацию о рентгенонеконтрастных образованиях сустава (лимбус, круглая связка головки бедренной кости, капсула), необходима контрастная артрография. С этой целью под наркозом в полость сустава вводят 10—15 мл 35—40% раствора контрастного вещества (кардио-траст, трийотраст и др.) и по рентгенограмме судят об изменениях в суставе.

Рентгенологически по тяжести заболевания различают 5 степеней вывиха: при I степени головка находится латералыю, на уровне впадины (предвывих), при II степени — выше горизонтальной линии, проведенной через У-образные хрящи, у края впадины (подвывих), при III степени — над лимбусом впадины, при IVcre-пени— покрыта тенью крыла подвздошной кости, при V степени — на уровне верхней части крыла подвздошной кости.

Дифференциальный диагноз проводится с приобретенными вывихами бедра различной этиологии и coxa vara.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.