Перелом эндопротеза тазобедренного сустава симптомы

На сегодняшний день эндопротезирование крупных и мелких суставов является одним из самых популярных видов хирургического вмешательства в области травматологии и ортопедии. В западных клиниках объем таких операций составляет в совокупности более 1 миллиона в год. Отечественные клиники эндопротезирования пока в несколько раз отстают, предоставляя услуги по протезированию только 40-50 тысячам больных, хотя потребность в имплантатах гораздо выше.

Методика доказала на практике свою эффективность, однако, даже самые совершенные технологии могут в долгой перспективе привести к возникновению осложнений. Нестабильность частей эндопротеза – самая часто встречающаяся патология, которая может вызвать нежелательные последствия и привести к необходимости повторной операции.

Симптомы нестабильности протеза тазобедренного сустава

Еще в период консультации у лечащего врача пациенту должны объяснить возможные побочные эффекты и осложнения после операции. Непосредственно сам хирург должен предвидеть такие негативные последствия на основании диагностических данных в период обследования больного. Неправильный подбор индивидуального протеза может привести к тому, что он выйдет из строя уже по истечении пяти лет после установки. Повторной операции эндопротезирования можно избежать, если соблюдать все меры предосторожности и не выполнять тех действий, которые могут повредить устойчивости имплантата.

Можно выделить следующие признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:

Возникновение перманентной ноющей боли в суставе как во время ходьбы, так и в состоянии покоя. Зачастую болевые ощущения усиливаются ближе к ночи (во время сна).
Потеря опоры для искусственного сустава.
Общая слабость в нижних конечностях, быстрая утомляемость при ходьбе.

Большинство пациентов заблуждаются, полагая, что перечисленные выше симптомы являются результатом последствий операции, которые пройдут сами по себе в течение короткого времени. на самом деле, все гораздо сложнее. Желательно как можно скорее обратиться к специалисту и пройти диагностические процедуры, которые покажут, требуется ли повторное хирургическое вмешательство.

Все дело в том, что установленный имплантат влияет на движения тазобедренного сустава, как при тотальном эндопротезировании, таки при замене лишь части поврежденного сустава. В результате процесс восстановления костной ткани может замедлиться. Расшатывание ножки протеза в большинстве случаев приводит к развитию местного остеопороза. Таким образом, ограничивается подвижность самого эндопротеза.

К сожалению, современные научные и лабораторные исследования не смогли определить материал для протезов, которые бы не наносил абсолютно никакого вреда здоровью человека. В результате трения компонентов имплантата друг о друга мельчайшие частицы оседают в окружающих тканях, вызывая инфекционные процессы и отмирание тканей. Также может нарушится локальное кровообращение. Поэтому при появлении первых признаков расшатывания эндопротеза тазобедренного сустава следует немедленно обратиться за помощью к лечащему врачу.

Последствия нестабильности

В результате данного явления вживленный имплантат не только теряет фиксацию и расшатывается, но и приводит к постепенному или резкому изменению длины ног. В таком случае требуется немедленная консультация у врача и повторная операция на конечности. К основным причинам можно отнести следующие:

неправильная установка имплантата;
недостаточный контакт между поверхностями сустава и протеза;
сильные нагрузки на имплантат;
непрочное соединение компонентов изделия.

К образованию данного процесса может привести частичное или полное разрушение кости, которое наступает в результате взаимодействия компонентов протеза с живой тканью.

Диагностика переломов протеза, которые периодически случаются, дает основания предположить следующие причины таких последствий. К ним относится:

неправильный подбор индивидуального имплантата;
чрезмерная или преждевременная высокая физическая активность пациента;
избыточный вес пациента.

Чтобы предотвратить наступление таких последствий, требуется неукоснительно соблюдать рекомендации, данные врачом, и не заниматься чрезмерно двигательной деятельностью.

К особым случаям относится расшатывание и повреждение отдельных компонентов протеза. В достаточно короткий срок может разрушится структура полиэтиленового вкладыша или бедренной ножки. Вывих или перелом эндопротеза также случается достаточно часто. Поэтому в обязательном порядке следует соблюдать рекомендации специалистов, а также осуществлять диагностические и профилактические мероприятия. Это гарантировано поможет предотвратить появление негативных последствий операции.

Такие сгустки образуются в сосудах нижних конечностей. Данное осложнение не требует повторного хирургического вмешательства. Достаточно пройти терапевтический курс, назначенный врачом. Он может включать в себя различные физические упражнения для ног либо прием медикаментозных препаратов.

Для предотвращения развития инфекционных процессов специалисты рекомендуют в первые два года после установки протеза принимать антибиотики. Назначение лекарств в каждом случае рассматривается индивидуально, исходя из общего состояния организма пациента.

Диагностика нестабильности протеза

При наступлении первых симптомов нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава либо до появления таковых не будет лишним пройти курс диагностических мероприятий. Врач назначит следующие виды обследования:

рентгенологическое исследование тазобедренного сустава;
проведение анализа состояния костной ткани и ее плотности с помощью метода денситометрии;
анализ процессов метаболизма в костной ткани.

В некоторых случаях назначение перечисленных выше мероприятий происходит сразу же после хирургического вмешательства. Особую опасность представляет изначальное наличие у пациента остеопороза, так как именно данная особенность костной ткани может спровоцировать нестабильность протеза после установки.

Методы лечения нестабильности суставного имплантата

Избежать тяжелых последствий поможет своевременная диагностика и лечение. В данном случае удастся достаточно быстро нормализовать и стабилизировать процесс восстановления костной ткани. Также это положительным образом скажется на процессе интеграции протеза в организм человека.

В качестве превентивной меры может быть назначена временная ходьба с помощью костылей. Параллельно назначается курс приема соответствующих лекарственных препаратов. В некоторых случаях пациенту будут рекомендованы определенные физические упражнения для нижних конечностей.

Перипротезный перелом — это перелом кости в зоне одного из компонентов тотального эндопротеза тазобедренного сустава. Это очень серьезное осложнение эндопротезирования, практически всегда требующее хирургического лечения.

Такие переломы могут возникать непосредственно во время эндопротезирования, однако большинство из них возникают спустя годы после успешно выполненного эндопротезирования тазобедренного сустава. К счастью, встречаются такие переломы относительно редко.

Лечение перипротезных переломов нередко представляет значительные сложности ввиду возраста пациентов, низкого качества костной ткани и наличия сопутствующих заболеваний.

Большинство перипротезных переломов возникают в области металлической ножки бедренного компонента импланта. Переломы в области вертлужного компонента встречаются реже.

Тяжесть перипротезного перелома зависит от двух основных факторов:

Качество и прочность кости вокруг импланта
Энергия травмы

Большинство перипротезных переломов возникают в области ножки импланта.

Различные типы перипротезных переломов.

Перипротезный перелом чаще всего является результатом падения. Причиной этих переломов может быть высокоэнергетическая травма, например, прямой удар в область тазобедренного сустава при автомобильной аварии.

Риск перипротезных переломов увеличивается при наличии следующих факторов:

Повышенный риск падения, например, вследствие мышечной слабости, плохого зрения или нарушений баланса
Наличие состояния, которое приводит к снижению качества костной ткани (остеопороз)

Также одним из факторов риска является нестабильность ножки протеза. Расшатывание ножки протеза обычно происходит со временем и чаще всего обусловлено повседневной активностью пациента. Также причиной расшатывание может быть истончение кости вокруг ножки протеза — остеолиз.

Наиболее распространенными признаками перипротезного перелома бедра являются:

Боль в области тазобедренного сустава или бедра
Отек и кровоизлияния в области тазобедренного сустава или бедра
Невозможность нагрузки на ногу
Укорочение и деформация конечности

Поскольку боль при большинстве перипротезных переломов выражена достаточно сильно, пациенты с этими переломами чаще всего будут поступать в экстренные приемные отделения.

В условиях приемного отделения такие пациенты осматриваются врачом экстренного приемного отделения и ортопедом. Осмотр этих пациентов включает в т.ч. оценку кровообращения дистальных сегментов конечности и неврологическое обследование.

Лучевые методы исследования. Рентгенография таза, тазобедренного сустава и бедра позволит оценит тяжесть имеющегося перелома. Эти рентгенограммы также позволяют оценить качество костной ткани, характер перелома и смещения фрагментов.

В некоторых случаях дополнительно назначается компьютерная томография, обеспечивающая трехмерную визуализацию костных структур.

Лабораторные исследования. Пациенты с перипротезными переломами чаше всего подлежат госпитализации в стационар. Анализы крови и другие лабораторные исследования позволяют врачу получить важную информацию, касающуюся состояния вашего здоровья, и соответствующим образом подготовить вас к операции.

Вам будет запрещено нагружать травмированную ногу. Доктор может наложить вам скелетное вытяжение, которое поможет удержать фрагменты в неподвижном положении и предотвратить дальнейшее повреждение тканей.

Большинство перипротезных переломов требуют оперативного лечения.

При выборе тактики лечения в каждом конкретном случае доктор учитывает несколько факторов:

Тип и локализация перелома
Качество костной ткани
Стабильность импланта
Общее состояние здоровья пациента

Пациенты, требующие оперативного лечения, перед операцией в течение нескольких дней могут находиться в стационаре. Чаще всего это связано с тем, что необходимо стабилизировать состояние пациента и тем самым максимально уменьшить возможные риски оперативного вмешательства.

Методы лечения перипротезных переломов бедра включают:

Открытую репозицию и внутреннюю фиксацию перелома
Ревизионное эндопротезирование
Комбинированный метод, включающий и то, и другое

Если стабильность компонентов импланта не пострадала в результате перелома, возможна внутренняя фиксация перелома.

Во время такой операции выполняется репозиция костных фрагментов и фиксация их специальными устройствами — винтами, проволокой и металлическими пластинами.

В некоторых случаях для создания условий для сращения перелома бывает необходима костная пластика. Костная пластика — это трансплантация костной ткани туда, где это необходимо. При перипротезных переломах с этой целью чаще всего используется специальным образом обработанная и простерилизованная трупная кость.

(Слева) Рентгенограмма перипротезного перелома бедра. (Справа) Фиксация перелома пластиной, винтами и металлическим тросиком.

В некоторых случаях перипротезных переломов ножка протеза утрачивает свою стабильность. В таких случаях исходный имплант удаляется и меняется на другой. Такая операция называется ревизией эндопротеза.

Ревизионные операции могут потребовать использования специализированных имплантов. Обычно такие импланты имеют более длинные ножки. В некоторых таких случаях также может понадобиться костная пластика.

(Слева) На рентгенограмме представлен перипротезный перелом бедра с нестабильным бедренным компонентом импланта. (Справа) В данном случае выполнено ревизионное эндопротезирование.

После госпитализация в стационар операция будет выполнена в максимально ранние сроки.

В стационаре вас осмотрит один из членов анестезиологической бригады. Операции по поводу перипротезных переломов чаще всего выполняются в условиях общей анестезии. Вы вместе с анестезиологом и хирургом обсудите вопрос о том, какая анестезия будет использоваться в вашем случае.

Фиксация перипротезного перелома может представлять значительные сложности. Такие факторы, как низкое качество костной ткани, оскольчатый характер перелома (несколько костных фрагментов) и в некоторых случаях наличие костного цемента, только увеличивают сложность операции. Нередко такие операции продолжаются дольше 3 часов.

По завершении операции вас поместят в послеоперационную палату, где вы будете находится в течение нескольких часов, пока не завершится действие анестезии. После окончательного пробуждения вас переведут в обычную палату.

Еще в течение нескольких дней после операции вы скорее всего будете оставаться в стационаре.

Для профилактики инфекции в ближайшие 24 часов после операции вы будете получать антибиотики. Дополнительно доктор назначит вам антикоагулянты для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

После операции вы будете испытывать в той или иной мере выраженные болевые ощущения. Это неотъемлемая часть процесса заживления. Врач и медицинские сестры сделают все необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и тем самым ускорить процесс вашего восстановления.

С целью обезболивания в послеоперационном периоде применяются различные типы препаратов: опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и местные анестетики. С тем, чтобы оптимизировать их эффект и снизить потребность в опиоидных анальгетиках препараты могут назначаться в различных комбинациях друг с другом.

Помните, что хотя опиоиды и позволяют эффективно купировать послеоперационный болевой синдром, они являются наркотиками и к ним возможно развитие привыкания. Наркотическая зависимость и передозировка наркотиков давно уже стали социально значимыми проблемами в большинстве развитых стран. Применение опиоидов возможно только по назначению врача. Как только болевой синдром становится менее выраженным, от них лучше отказаться. Если этого не происходит в течение нескольких дней после операции, проблему следует обсудить с лечащим врачом.

В большинстве случаев физиотерапия начинается вскоре после операции. Хирург расскажет вам, насколько сильно вы можете нагружать ногу, а физиотерапевт научит вас ограничивать нагрузку и пользоваться ходунками или костылями.

В течение нескольких недель после операции вам может быть рекомендовано использование брейса. Физиотерапевты могут постоянно работать с вами с тем, чтобы максимально быстро активизировать вас и помочь вам в соблюдении необходимых рекомендаций.

Процесс восстановления силы мышц и способности нормально передвигаться может продолжаться несколько месяцев. После первичной госпитализации вас могут направить на несколько недель в специализированный реабилитационный центр, где вам помогут максимально быстро восстановиться и укрепить здоровье в целом.

Операции по поводу перипротезных переломов характеризуются относительно высокими рисками достаточно серьезных осложнений. Наиболее распространенными из таких осложнений являются:

Инфекция
Тромбозы
Вывихи эндопротеза
Разница в длине конечностей
Нарушение сращения перелома
Повторные переломы
Нарушение интеграции новых компонентов импланта с костью
Повреждение сосудов и нервов

В некоторых случаях для лечения осложнений необходима дополнительная операция. Перед этим вы должны обсудить с лечащим врачом все возможные риски и пользу подобных операций.

Тазобедренный сустав самый большой и мощный сустав в человеческом теле, отвечающий за такие функции, как движения бедрами, подъем и опускание, сгибание и разгибание ног, а также принимающий участие в наклонах корпуса. Вывих бедренной кости в тазобедренном суставе – это травма, при которой происходит смещение головки бедренной кости за пределы вертлужной впадины. Данные вывихи составляют не более 5% от числа всехвывихов. Вывихи можно разделить на 2 типа: передние и задние вывихи. Передние вывихи встречаются крайне редко и представляют собой смещение головки бедренной кости вниз с разрывом капсулы сустава. Задний вывих случается чаще, в результате него головка тазобедренного сустава выскакивает назад.

В случаях, когда тазобедренный сустав утрачивает свои функции (стирается гладкий хрящ, который обеспечивает легкоескольжение головки бедра в вертлужной впадине) и любые движения вызывают нестерпимую боль, пациентам проводят операцию эндопротезирования. Эндопротез – это искусственный заменитель какого-либо органа человека (выполняющий его функцию), который располагается внутри тела человека. Эндопротезирование тазобедренного сустава – это операция по замене пораженных компонентов сустава на эндопротез, которыйо бладает анатомической формой здорового сустава и дает возможностьосуществлятьполный объём движений. Вывихи поле такой операции происходят весьма редко, но случаются, и в основном это вывихи головки эндопротеза.

Основные причины травматизации.

Чаще всего такие травмы происходят при дорожно-транспортных происшествиях, также при падениях с высоты, при взрывах и обвалах.

Причинами вывихов головки эндопротеза являются:
Суставные поверхностисоприкасаются плохо
Избыточная масса тела
Чрезмерная нагрузка на искусственный сустав после операции
Возможное проникновение в полость сустава инфекции
Некачественная установка эндопротеза
Истирание суставов и др.

Признаки вывиха.

Симптомы вывихов здорового сустава и эндопротеза одинаковы.

Острая боль в районе бедра
Встать на травмированную ногу невыносимо
Невозможность совершать движения в тазобедренном суставе.
Явная деформация тазобедренного сустава (в зависимости от вида вывиха)
Вынужденное положение ноги (в зависимости от вида вывиха)
Усиление боли при попытке каких-либо движений травмированной ногой
Отечность и кровоизлияние в области ягодицы, паха и бедренной кости

Диагностика.

Включает в себя:

Визуальный осмотр врача-травматолога
Рентгенография тазобедренного сустава (чтобы исключить возможные костные повреждения и уточнить расположение головки бедра, рентген выполняется в двух проекциях)
МРТ бедра или компьютерная томография
Консультация хирурга (если вывиху сопутствуют другие повреждения)

Специалисты.

Травматолог-ортопед
Хирург-травматолог

Лечение.

Лечение должно проводиться в отделении травматологии квалифицированными специалистами.

Вывих бедренной кости без каких-либо осложнений вправляют под общим наркозом закрытым способом (с помощью различных методик вправления).
Оперативное лечение показано в случаях, когда к вывиху добавляются переломы шейки или кости бедра. (Если при вывихе бедра повреждается хрящ (что может привести в отдаленном периоде к коксартрозу), возникает необходимость в эндопротезировании тазобедренного сустава).
Наложение гипсовой лонгеты или скелетного вытяжения на 3-4 недели.
После этого в течение 10 недель пациенту рекомендуют ходить на костылях и назначают реабилитационные процедуры.

Реабилитация.

Процесс восстановления после вывиха бедра:

Физиотерапия
Лечебная гимнастика
Массаж
Витаминотерапия

При соблюдении всех рекомендаций врачей – прогноз выздоровления благоприятный.

Перипротезные переломы.

Перипротезные переломы могут возникнуть после эндопротезирования. Представляют собой перелом в зоне компонентов эндопротеза. Это серьезное осложнение, требующее хирургического вмешательства. Из-за развития остеопороза лечение этих переломов затруднено.

Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH

Site Navigation[Skip]

ПЕРИПРОТЕЗНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА (АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ)

Н. А. ШЕСТЕРНЯ 1 , А. Ф. ЛАЗАРЕВ 2 , С. В. ИВАННИКОВ 1 , Т. А. ЖАРОВА 1 , Э. И. СОЛОД 2 , А-М АБДУЛ 1

1 Первы й МГМУ им. И.М.СЕЧЕНОВА МЗ Росси й ско й Федерации, Москва 2 Центральны й научно-исследовательски й институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Минздрава России, Москва

Информация об авторах:

им. И.М. Сеченова; e-mail: burdenkomsk@gmail.com

Иванников Сергей Викторович — профессор, доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,

Солод Эдуард Иванович — доктор мед. наук, врач отделения травматологии взрослых ЦИТО Жарова Татьяна Альбертовна — доцент кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;

Ключевые слова: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, перипротезные переломы, коксартроз, переломы шейки бедра, аваскулярный некроз головки бедренной кости, профилактика осложнений эндопротезирования.

Перипротезные переломы – одно из наиболее частых осложнений эндопротезирования. По частоте они уступают только позднему расшатыванию компонентов сустава, составляя от 0,7 до 11% после первичных операций и 4-25% после ревизий [4, 7, 8,]. Mallory T.H., Kraus T.J., Vaugh B.K. указывали на несостоятельность имплантата, как на основную причину перипротезных переломов бедра [9]. К ним относят разрушения кости в зоне компонентов эндопротеза, возникающие интраоперационно или в любое время после операции. Важно учитывать, что присутствие внутри костномозгового канала имплантата представляет серьезную проблему для консолидации [1–3, 5, 6].

Цель исследования

Уточнить механизмы возникновения перипротезных переломов и разработать алгоритм предупреждения и лечения подобных осложнений.

Материалы и методы

В таблице 1 представлено распределение пациентов в зависимости от первичного диагноза.

На первом месте стоит диспластический коксартроз (25,3%). Двусторонее поражение имелось у 18 пациентов (генез заболевания связан в основном с дисплазией и аваскулярным некрозом). Следует также заметить, что посттравматический коксартроз занимает существенное место(21,7%). По поводу диспластического коксартроза произведено 112 операций, посттравматического коксартроза 96, аваскулярного некроза головки бедра 80, идиопатического коксартроза 63, перелома шейки бедренного кости 54. Двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено 36 пациентам.

Распределение пациентов по типу использованного эндопротеза тазобедренного сустава представлено в таблице 2. В качестве имплантов для эндопротезирования тазобедренного сустава использованы эндопротезы Цваймюллера – 237, DePyu – 146, чашка R3 Smith&Nephew – 27, ЭСИ – 18, Implantcast – 11, Zimmer – 2. Одной из наиболее простых и распространенных является классификация перипротезных переломов J.E. Johannson с соавт. Она включает три типа: тип I – переломы бедра в области проксимальной части компонента; тип II – переломы бедренной кости вокруг компонента эндопротеза до его верхушки, в основном выше ее; тип III – переломы дистальнее ножки эндопротеза. Данная классификация не учитывает степень стабильности компонента, отсутствует оценка остеолиза бедренной кости.

Классификация Duncan С.P. и Marsi В.А учитывает локализацию перелома по отношению к бедренному компоненту эндопротеза, степень стабильности самого имплантата, выраженность остеолиза и использована нами для предоперационного планирования[10].

(К типу А относятся перелом большого или малого вертелов, трещины межвертельной области.

Тип В-1 представляет собой перелом бедренной кости в области ножки эндопротеза при стабильном компоненте.

Тип В-2 отличается от типа В-1 потерей стабильности компонента.

Тип В-3 представляет перелом бедренной кости на уровне ножки протеза на фоне выраженного остеолиза костной ткани, который и является причиной перелома.

Тип С включает переломы бедренной кости дистальнее ножки протеза.)

К причинам, приводящим к повышенному риску перипротезного перелома относятся: нарушение техники установки бедренного компонента; остеопения (остеопороз или вторичный остеолизис); увеличение напряжения на кортикальный слой; ревизионные операции; неадекватный выбор размеров имплантируемого эндопротеза (например, большой размер ножки эндопротеза и чрезмерная обработка рашпилем костномозгового канала); рубцовые изменения и неадекватный релиз; нестабильность компонентов эндопротеза.

В нашей практике мы отметили 15 (3,4%) случаев перипротезных переломов. В 9 случаях перелом произошел интраоперационно, в 6 случаях – после выписки пациента из клиники.

Для определения тактики лечения перипротезных переломов важны их локализация и отношение линии перелома к протезу нами использована классификация Duncan & Masri. У 9 пациентов интраоперационные переломы отнесены к типу А, а тип В1 отмечено у одного пациента; В3 у троих пациентов и тип Су двоих пациентов .

У 9 пациентов в ходе оперативного вмешательства произведена дополнительная фиксация серкляжными швами, поскольку переломы были без смещения.

При послеоперационных перипротезных переломах у 6 пациентов произведено остеосинтез бедренной кости пластиной с серкляжной проволокой в 5 случаях и в 1 случае: закрытый ретроградный интрамедуллярный остеосинтез правого бедренной кости стержнем MetaDiaFix-PP, с удлинением ножки эндопротеза.

Клинический пример 1. Пациентка А., 80 лет, 14.10.2013 произведено монополярное эндопротезирование праового тазобедренного сустава по поводу субкапитального перелома шейки правой бедренной кости. 30.12.2013г. травму получила в результате падения дома на правый бок. БСМП доставлена в ЦРБ г. Раменское.

14.01.2014 она госпитализирована в 1-ое отделение ЦИТО. Обследована клинически и рентгенологически, установлен диагноз: Перипротезный перелом правой бедренной кости (Vancoover C.).

При подготовке к операции осуществлялось скелетное ваытяжение за бугристость правой большеберцовой кости. 21.01.2014г произведен закрытый ретроградный интрамедуллярный остеосинтез правого бедренной кости стержнем MetaDiaFix-PP без удаления эндопротеза по методике Челнокова А.Н

В положении пациентки на спине проведены по 2 спицы в проксимальный и дистальный метафизы бедра (рис. 2). Смонтирован дистракционный аппарат (рис. 3). Произведена дистракция с помощью трех штанг. Под контролем ЭОП произведена закрытая репозиция перипротезного перелома бедра (рис. 4).

Интра- и послеоперационные переломы бедренной кости являются одним из наиболее тяжёлых осложнений как первичного, так и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, которое требует пристального внимания и системного подхода.

В последние годы увеличивается частота данного осложнения, что обусловлено неуклонным ростом количества выполняемых операций эндопротезирования тазобедренного сустава, в особенности ревизионных, при которых, как правило, имеет место потеря костной массы, ослабление бедренной кости, что является предпосылками для повышения риска возникновения переломов.

Для борьбы с перипротезными переломами необходимо знать факторы, повышающие риск развития данного осложнения. D.S. Garbuz разделил все факторы на три группы: зависящие от пациента (состояние костной ткани), от хирургической техники и от особенностей имплантируемой конструкции. Однако необходимо добавить, что в каждом случае всегда есть свои особенности: наличие и локализация дефектов бедра, степень снижения плотности костной ткани, сопутствующая соматическая патология и индивидуальная реакция на инородный материал. Таким образом, перипротезные переломы бедра являются мультифакторным осложнением операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

Интраоперационные переломы бедренной кости

К факторам, зависящим от пациента, относятся качество и плотность костной ткани бедра. Безусловно, риск развития переломов бедра при выполнении ревизионных операций значительно выше, чем при первичном эндопротезировании, что связано со снижением плотности костной ткани после ряда перенесённых операций. Остеолиз является основной причиной перипротезных переломов при ревизионных вмешательствах. Снижение плотности костной ткани, обусловленное остеолорозом, ревматоидным артритом, болезнью Педжета также увеличивает риск развития данного осложнения.

Отдельно стоит отметить возникновение переломов бедренной кости при эндопротезировании у пациентов с деформациями проксимального отдела бедра вследствие диспластического коксартроза. Данная группа больных заслуживает особенного внимания и требует тщательного предоперационного планирования с разработкой превентивных мер, таких как наложение серкляжей до обработки канала бедренной кости, более широкое выделение проксимального отдела бедра.

Интраоперационные переломы бедренной кости могут возникать при обработке костного канала, вывихивании головки эндопротеза, удалении бедренного компонента и костного цемента (при ревизионном эндопротезировании). Особого внимания заслуживают ситуации, когда артропластике тазобедренного сустава предшествовали корригирующие остеотомии, металлоостеосинтез с установкой различных имплантатов. В этих случаях удаление металлоконструкций целесообразно проводить после вывихивания головки бедра.

Иногда при ослаблении проксимального отдела бедренной кости целесообразно проводить остеотомию большого вертела, что снижает напряжение с бедра, обусловленное натяжением мягких тканей.

При проведении ревизионного эндопротезирования переломы бедренной кости наиболее часто возникают на этапе удаления имплантата и остатков костного цемента, при обработке костного канала, установке нового компонента.

Для профилактики переломов бедра при ревизионном эндопротезировании рекомендована адекватная визуализация бедренного канала с использованием при необходимости С-дуги, применение специальных инструментов, позволяющих без особых нагрузок на бедро максимально удалить фрагменты цемента и продукты износа компонентов эндопротеза. В ряде случаев при удалении бедренного компонента для более полной визуализации костного канала и удаления цемента проводят окончатую монокортикальную остеотомию бедра, однако данный способ требует последующей установки длинных ножек, проведения аллокостной пластики области остеотомии кортикальными трансплантатами с целью повышения механической прочности кости.

Рентгенограммы больных после первичной артропластики: а, б — с ослабленным диафизом бедренной кости; в, г — с неправильным направлением сформированного канала.

Меры профилактики перипротезных переломов должны определяться при предоперационном планировании. Особое внимание должно быть уделено состоянию костной ткани, выявлению зон остеолиза. Важное место при предоперационном планировании ревизионной операции занимает информация о ранее установленном компоненте: способе фиксации, особенностях установки и дизайна, ориентации ножки по отношению к костному каналу бедра. Таким образом, при проведении первичного, и в особенности ревизионного эндопротезирования, во избежание переломов бедренной кости необходима комплексная оценка состояния костной ткани бедра, тщательное предоперационное планирование с разработкой мер профилактики возникновения перипротезных переломов. В целом имплантация длинных ножек с узкой проксимальной частью значительно снижает риск развития перипротезных переломов. Компоненты клиновидной формы, наоборот, являются частой причиной образования трещин и сколов проксимального отдела бедренной кости.

Послеоперационные переломы бедра

К факторам, повышающим риск развития перипротезных переломов бедренной кости в послеоперационном периоде, относят также снижение плотности костной ткани пациента (остеолиз, остеопения) и особенности техники проведенной артропластики. В послеоперационном периоде, как правило, перипротезные переломы сопутствуют развитию нестабильности имплантата, поэтому ранняя диагностика развивающейся нестабильности бедренного компонента эндопротеза является основной мерой профилактики постоперационных переломов бедра.

Среди факторов, связанных с особенностями хирургической техники, основным является нарушение целостности стенок бедренного канала.

Кортикальные дефекты, такие как трещины, отверстия после удаления винтов, окончатые дефекты после монокортикальных остеотомий (при ревизионном эндопротезировании), очаги остеолиза, должны укрепляться костными трансплантатами, стеркляжами, специальными лентами, либо другими способами, так как являются факторами, повышающими риск развития перипротезных переломов бедра в послеоперационном периоде.

Классификации перипротезных переломов бедренной кости

В современной ортопедии существует ряд классификаций перипротезных переломов. Наиболее известны из них классификации J.E. Johannson, Vancouver (1995) и С.P. Duncan.

Классификация перипротезных переломов J.E. Johannson с соавторами является одной из наиболее простых и распространённых. В ее основе лежит локализация перелома по отношению к бедренному компоненту эндопротеза. Она включает три типа: тип I - переломы бедра в области проксимальной части компонента; тип II - переломы бедренной кости вокруг компонента эндопротеза до его верхушки, в основном выше ее; тип III - переломы дистальнее верхушки эндопротеза. Данная классификация не учитывает степень стабильности компонента, отсутствует оценка остеолиза бедренной кости.

Классификация, предложенная С.P. Duncan и В.А Marsi учитывает локализацию перелома по отношению к бедренному компоненту эндопротеза, степень стабильности самого имплантата, выраженность остеолиза и может быть использована для предоперационного планирования.

К типу А относятся перелом большого или малого вертелов, трещины межвертельной области, которые, как правило, происходят непосредственно во время введения имплантата.


Тип А перипротезных переломов (по классификации Duncan, 1995).	Варианты перипротезных переломов типа В (по классификации Duncan, 1995).	Тип С перипротезных переломов (по классификации Duncan, 1995).

Тип В-1 представляет собой перелом бедренной кости в области ножки эндопротеза при стабильном компоненте. Тип В-2 отличается от типа В-1 потерей стабильности компонента. Тип В-3 представляет перелом бедренной кости на уровне ножки протеза на фоне выраженного остеолиза костной ткани, который и является причиной перелома. Тип С включает переломы бедренной кости дистальнее ножки протеза.

Принципы лечения

В качестве иллюстраций приводим несколько клинических случаев перипротезных переломов бедренной кости.

Тип А. Переломы фиксируются серкляжными швами либо спицами и проволокой (при отрывных переломах большого вертела) и не оказывают существенного влияния на реабилитационный период и результаты операции.

Клинический пример. Больной Г., 64 года. Первичное эндопротезирование с установкой эндопротеза гибридной фиксации. Через 2 года после операции развилась нестабильность бедренного компонента. В ходе ревизионной артропластики произошел перелом большого вертела, который был фиксирован спицами и серкляжом. При контрольной рентгенографии через 2 года - консолидация перелома.

Рентгенограммы больного Г.: а — до операции; б — после операции; в — на контрольном осмотре через 2 года.

Тип В-1. Методом выбора служит остеосинтез перелома, который может быть осуществлен при помощи накостной пластины, кортикальных аллокостных трансплантатов или винтов (при линии перелома дистальнее верхушки протеза). Чаще других применяется комбинация накостной пластины и костных трансплантатов.

Клинический пример. Больной Е., 50 лет, первичное эндопротезирование выполнено по поводу правостороннего коксартроза с установкой эндопротеза бесцементной фиксации. Через 2 месяца после операции больной поскользнулся и при падении получил перелом бедренной кости. В ходе операции выявлена стабильность имплантата, выполнена фиксация перелома винтами и кортикальными аллотрансплантатами. Консолидация перелома с полностью восстановленной функцией сустава.

Рентгенограммы больного Е. с правосторонним коксартрозом: а — до операции; б — имплантация эндопротеза бесцементной фиксации; в — перипротезный перелом типа В-1 через 2 месяца после операции; г — консолидация перелома после остеосинтеза и укрепления линии перелома кортикальными аллотраисплантатами.

Тип В-2. Такие переломы лечатся путем замены бедренного компонента на новый, обеспечивающий прочную дистальную фиксацию, с одновременным восстановлением костной основы проксимального отдела бедра на имплантате. Выбор ножки определяется формой канала и состоянием костной ткани.

Больная В. с перипротезным переломом бедра типа В-2: а — рентгенограмма до операции; б — после реэндопротезирования; в — через два года после операции; г, д — этапы операции: свободно лежащая ножка эндопротеза, окруженная костными фрагментами, установлена ревизионная ножка, костные фрагменты фиксированы серкляжными швами к ножке, зона перелома укреплена костными аллотраисплантатами

Тип В-3. Это наиболее тяжелый вариант осложнения. Оперативное лечение предполагает применение длинных ревизионных ножек дистальной фиксации (как бесцементных, так и цементных) и костно-пластическое замещение дефектов костной ткани проксимального отдела бедра.

Клинический пример. Больной О., 82 лет, по поводу перелома шейки бедренной кости установлен однополюсный эндопротез. В результате выраженного остеолиза вокруг ножки развился перипротезный перелом. При операции выраженное истончение и перфорации кортикальных стенок проксимального отдела бедренной кости. Установлена ревизионная ножка на костный цемент в комбинации с пластикой аплокостной стружкой и кортикальными трансплантатами.

Больной О. с перипротезным переломом типа В-3: а, б — рентгенограммы до операции; в — сразу после операции; г — через 6 месяцев; д, е, ж, з — этапы операции: дефект бедренной кости после удаления эндопротеза и аллокостная пластика кортикальными трансплантатами проксимального отдела бедренной кости вокруг ножки эндопротеза.

К типу С относятся переломы бедренной кости дистальнее ножки протеза, которые лечат с применением стандартных методик остеосинтеза. Винты на уровне ножки эндопротеза проводятся по касательной либо монокортикально.

Рентгенограммы больного В. с перипротезным переломом тип С: а — до операции; б — сразу после операции; в — через 10 месяцев после остеосинтеза.

В целом подход к лечению перипротезных переломов определяется его уровнем и стабильностью фиксации имплантата. При стабильной фиксации эндопротеза выполняется остеосинтез бедренной кости, желательно с использованием кортикальных аллотрансплантатов, при наличии патологической подвижности ножки необходима ее замена на ревизионную.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Читайте также: