Операция по замене сустава асептический некроз головки бедренной кости

Асептическим некрозом называется омертвение с последующим разрушением субхондрального участка костной ткани, то есть, расположенного сразу под суставным хрящом. Этот участок имеет хорошее кровоснабжение и иннервацию, что и является причиной частого его поражения.

Наиболее часто поражается тазобедренный сустав, в частности – головка бедренной кости. Болеют чаще мужчины молодого и среднего возраста.

Заболевание практически всегда приводит к стойкой и тяжелой инвалидности. Именно поэтому важно своевременно его выявить и начать полноценное лечение.

Причины возникновения

Как видно из названия, в патологическом процессе не участвует инфекционный агент, в отличие от септического некроза кости.

Главной причиной формирования асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) является нарушение кровообращения в этой области. Такие нарушения могут возникать вследствие:

Травмы (ушиб, перелом и т. д.) тазобедренного сустава.
Применения стероидных гормонов, например, кортикостероидов в течение долгого времени.
Длительного и частого употребления алкоголя.
Действия ионизирующей радиации.
Наличия других заболеваний, например, серповидноклеточной анемии и др.

Также имеется теория наследственной предрасположенности к развитию такой патологии. В основе этой теории лежат врожденные нарушения метаболизма (обмена веществ) костной ткани, которые могут вызывать нарушения кровообращения в ней. Поэтому под действием некоторых провоцирующих факторов (например, переохлаждения, микротравмы и т. д.) асептический некроз тазобедренного сустава может развиваться и у детей.

Как выявить АНГБК?

Чаще всего поражаются оба тазобедренных сустава. Даже если изначально патологический процесс односторонний, то в почти 90% случаев на протяжении одного-двух лет поражается и второй сустав.

Основным проявлением АНГБК является боль. Сначала она беспокоит только при совершении движений в нем, например, ходьбе и распространяется на всю нижнюю конечность. Впоследствии боль локализуется в области тазобедренного сустава, часто может распространяться и на коленный.

Выраженность болевых ощущений нарастает в течение прогрессирования заболевания.

К сожалению, ранние проявления АНГБК неспецифичны, что является причиной диагностических ошибок. Также больные могут игнорировать дискомфорт и даже боли в тазобедренном суставе. Это явно не способствует выявлению болезни на ранних стадиях.

Главными методами диагностики являются рентгенологический и магнитно-резонансная томография (МРТ). В ранних стадиях АНГБК особенно важно проводить МРТ, потому что на рентгенограммах не всегда можно выявить начальные патологические изменения.

По общепринятой классификации выделяют пять стадий рентгенологических изменений при асептическом некрозе головки бедренной кости. Тактика лечения разная на каждой из них. Дополнительно иногда используют радиоизотопное сканирование, ультрасонографию, измерение давления внутри кости и т. д.

Лечение

В лечении асептического некроза головки бедренной кости очень важно раннее начало его. В этом случае намного больше шансов на успех терапии. Все методы лечения АНГБК подразделяются на консервативные и хирургические.

Такое лечение часто занимает несколько лет. Применяется комплексный подход к такой терапии, который состоит из нескольких составляющих. Их мы и рассмотрим ниже.

В основе консервативной терапии лежит механическое предотвращение развития деформации головки бедренной кости. Для снятия нагрузки на нее применяются такие методы:

Постельный режим.
Различные методики вытяжения – манжеточное, лейкопластырное и др.
Гипсовые повязки и шины.
Специальные ортопедические аппараты (Atlanta, SRH, MHE и др.).

Вид разгрузки, а также длительность иммобилизации (фиксации) сустава определяется врачом в прямой зависимости от степени поражения и прогресса в лечении. Такой вид лечения обычно составляет от нескольких месяцев до полутора лет. Обязательно сочетание разгрузки с физиотерапией и лечебной физкультурой.

Избыточный вес создает дополнительную нагрузку на тазобедренный сустав. Поэтому необходимо добиваться снижения массы в тела в таких случаях.

В начальных стадиях АНГБК назначаются лекарственные препараты, направленные на улучшение микроциркуляции в пораженном суставе. Этим достигается уменьшение ишемизации (обескровливания) в пораженных участках кости, а также уменьшение вязкости крови и наклонности к излишнему тромбообразованию.

С этой целью применяются различные сосудорасширяющие средства – нош-па, никотиновая кислота и др. Широкое применение нашли антиагреганты – дипиридамол и пентоксифиллин.

Обязательно назначение препаратов, корректирующих фосфорно-кальциевый обмен. С этой целью назначается, например, препараты этидроновой кислоты в комплексе с препаратами витамина D и кальция.

Для стимуляции процессов регенерации (восстановления) костной ткани применяются различные биогенные стимуляторы, например, стекловидное тело в комбинации с витаминами группы B. C целью улучшения состояния суставного хряща назначаются хондропротекторы.

Применяется практически у всех больных с АНГБК в сочетании с другими методами лечения.

Обычно применяется электрофорез с различными лекарственными средствами. Например, электрофорез с прокаином или лидокаином позволяет существенно уменьшить болевые ощущения. Воздействует на область пораженного тазобедренного сустава, нижний грудной и верхний поясничный отделы позвоночника.

Также назначается лечение УВЧ, магнито- и лазеротерапия, электромиостимуляция и т. д. Применяются процедуры массажа поясничной области и пораженной конечности.

По мере стихания патологических проявлений проводится лечение в специализированных бальнеологических и грязелечебных санаториях. Обязательно проведение упражнений лечебной физкультуры – ЛФК. На этом стоит остановиться подробнее.

ЛФК назначается с момента установления диагноза. Комплекс упражнений разрабатывается строго индивидуально для каждого больного с учетом степени поражения головки бедренной кости.

Занятия ЛФК проводятся ежедневно под руководством дипломированного инструктора. Конечной целью таких упражнений является восстановление нормального объема движений в пораженном тазобедренном суставе. А также – профилактика контрактур (тугоподвижности) в других суставах конечности.

По статистике проводится примерно у 5–15% больных АНГБК. Основное показание к операции – явная неэффективность консервативного лечения и прогрессирование заболевания с развитием осложнений.

Однако в настоящее время, учитывая многообразие методик оперативного лечения АНГБК, некоторые операции проводятся в комплексе с консервативной терапией и являются дополнением к нему.

На сегодняшний день известно несколько видов операций, которые применяются при асептическом некрозе головки бедренной кости. Выбор конкретного вида оперативного вмешательства определяет врач, учитывая все показания и противопоказания к такому лечению.

Иное название такой операции – тунеллизация. Применяется при выраженном болевом синдроме с целью снижения внутрикостного давления.

Принцип операции состоит в просверливании специальным инструментом одного или нескольких каналов в головке бедренной кости. Часто такая процедура сочетается с ведением в кость препаратов, улучшающих кровообращение.

Пересадка аутотрансплантата из малоберцовой кости – достаточно технически сложная операция. Суть ее заключается в пересадке части малоберцовой кости больного вместе с сосудом. Этим достигается сразу два эффекта: укрепление пораженной костной ткани бедренной кости и улучшение ее кровоснабжения.

К сожалению, иногда в пересаженном сосуде появляются тромбы, что делает такую операцию неэффективной.

Существует много разновидностей этой операции при АНГБК. Наиболее часто применяется межвертельная остеотомия. При этом производится иссечение части бедренной кости на уровне ее вертелов. В новом положении кость фиксируется различными приспособлениями – винтами, пластинами и т. д.

После такой операции увеличивается площадь суставных поверхностей, а очаг некроза при этом смещается в менее нагружаемую зону сустава. Это позволяет создать условия для его регенерации (восстановления).

Суть операции заключается в создании новых суставных поверхностей в тазобедренном суставе. Принцип такой операции зависит от вида и площади произошедших патологических изменений.

Целью такого оперативного вмешательства является увеличение нормального объема движений в тазобедренном суставе, уменьшение хромоты и интенсивности болевых ощущений.

Наиболее часто выполняется у пациентов, которым по каким-нибудь причинам противопоказано эндопротезирование. Суть такой операции – создание искусственной неподвижности (сращения) сустава с целью устранения выраженного болевого синдрома.

После удаления пораженной некротическим процессом костной ткани в суставе, головку бедренной кости плотно сопоставляют с вертлужной впадиной и в таком положении закрепляют винтами, стержнями или другими приспособлениями.

Наиболее часто применяется в поздних стадиях АНГБК. Особенно показано при развитии его осложнений, например, остеоартроза. Является, пожалуй, самой распространенной операцией при этой патологии.

При проведении такого хирургического вмешательства выполняется замена (протезирование) головки бедренной кости. Протез изготавливается из материалов, полностью совместимыми с человеческими тканями – титана, циркония др.

После успешно проведенной операции восстанавливается объем нормальных движений в суставе и устраняется болевой синдром.

Последствия асептического некроза

При своевременной диагностике и начатом лечении еще на ранних стадиях болезни возможно достичь заметного улучшения в состоянии больного. Причем чем моложе пациент, тем больше вероятность практически полного излечения.

Прогрессирование заболевания заметно ухудшает качество жизни больного и обычно приводит к инвалидности вследствие развития деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава (коксартроза). Такое осложнение характерно развитием контрактур (тугоподвижности) в суставе. А в комплексе с достаточно выраженным болевым синдромом оно заметно усложняет жизнь больному человеку.

Именно поэтому не стоит игнорировать даже малозначительный дискомфорт в суставах и незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

В наши дни растет число дегенеративных заболеваний костей и суставов. Однако методов лечения, способных влиять на механизм их развития, все еще существует мало. И пока что нет лекарства, которое могло бы останавливать разрушение хрящевой и костной ткани. Поэтому пациентов с асептическим некрозом тазобедренного сустава лечат преимущественно хирургическим путем, заменяя пораженную головку бедренной кости искусственным эндопротезом.

Природа заболевания

Асептический некроз — это неинфекционное заболевание ТБС, для которого характерно прогрессирующее разрушение головки бедренной кости. Основной причиной остеонекроза ученые считают ишемию (кислородное голодание) костной ткани из-за нарушения кровотока в артериальных и венозных сосудах. В результате бедренная кость недополучает кислород и питательные вещества, что и приводит к ее постепенному разрушению.

Диагноз на фото.

Некоторые авторы называют и другие причины остеонекроза, среди них:

Травма левого ТБС.

Поначалу изменения структуры кости незаметны, а сам остеонекроз протекает бессимптомно. Однако уже через 6-12 месяцев происходит массивное разрушение костной ткани, в патологический процесс вовлекается синовиальная оболочка ТБС, присоединяется воспаление. Человека начинают мучить боли неопределенной локализации, которые появляются все чаще и имеют все большую интенсивность. Дегенеративные изменения в суставе становятся необратимыми.

При каких стадиях показано протезирование

Независимо от причины (травма, ишемия или остеопения), асептический некроз всегда проходит четыре последовательные стадии развития:

Первая и вторая стадия в среднем длятся по шесть месяцев. Третья стадия продолжается от 3 до 6 месяцев, и сравнительно быстро переходит в четвертую.

Можно ли лечить консервативно

Консервативное лечение позволяет замедлить деструктивные процессы и временно улучшить состояние больного. Но с его помощью нельзя полностью избавиться от болей и восстановить функции сустава. Равно как и остановить процесс безвозвратного разрушения кости. После курса терапии наступит облегчение, но вскоре больному станет еще хуже.

Лечиться консервативно есть смысл на ранних стадиях, пока еще нет сильных болей и подвижность сустава сохранена. Но подвох в том, что болезнь обычно выявляют довольно поздно, когда в таком лечении нет особого смысла. Да, при помощи лекарств и физиопроцедур можно отсрочить операцию. Но оперироваться все равно придется. Так есть ли смысл тратить деньги на дорогие лекарства и процедуры, если хирургического вмешательства все равно не избежать?

Эндопротезирование при асептическом некрозе

Сегодня исследователи продолжают искать эффективные методики лечения остеонекроза, как консервативные, так и хирургические. К последним относятся:

пересадка аутотрансплантата;
декомпрессия головки бедра;
артропластика;
остеотомия;
эндопротезирование ТБС;
артродезирование.

Большинство существующих методов практически не используется в клинической практике. Сегодня при асептическом некрозе почти всегда выполняют эндопротезирование — замену головки бедра или всего ТБС искусственным имплантатом. В ходе операции больному удаляют разрушенные костные ткани и замещают их эндопротезом.

Перспективы восстановления после операции

Эндопротезирование ТБС позволяет избавиться от нестерпимых болей, восстановить подвижность конечности и даже предотвратить поражение контралатерального сустава. После хирургического вмешательства и успешной реабилитации человек может вернуться к привычному образу жизни.

Отметим, что современные имплантаты могут служить до 20-25 лет подряд.

Подведем итоги

Асептический некроз прогрессирует очень быстро и уже через 1,5-2 года переходит в последнюю стадию. Из-за стремительного развития и бессимптомного течения на ранних этапах его диагностируют поздно, когда консервативное лечение неэффективно. В таком случае лучше сразу начинать морально готовиться к операции. А медикаментозную и физиотерапию следует рассматривать лишь как способ временно облегчить самочувствие.

Статистика утверждает, что некроз встречается часто. Известно, что мужчины страдают им чаще, чем женщины. Отличительной чертой асептического некроза является то, что им заболевают чаще всего молодые люди от 20 до 45 лет.

Во многих случаях асептический (аваскулярный) некроз поражает одну конечность (примерно 60%), в меньших случаях (40%) страдают обе ноги.

В медицинской практике называются следующие причины развития асептического некроза головки бедра:

травмы (например, перелом шейки бедра, вывих тазобедренного сустава и др.);
периодические микротравмы, перегрузки тазобедренного сустава (диагностируется у спортсменов);
длительное употребление некоторых лекарственных средств (цитостатические, гормональные и некоторых видов антибиотиков);
чрезмерное употребление алкогольных напитков;
такие патологии как системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, остеопороз, ревматоидный артрит и т. д.;
болезни воспалительного или простудного характера, сопровождаемые эндотелиальной дисфункцией;
ионизирующее излучение также может стать причиной развития болезни;
высокое давление как, например, при работе водолазов, шахтеров. У них в результате неправильной декомпрессии кровь заполняется пузырьками воздуха, что вызывает закупоривание сосудов.

I стадия (около 6 месяцев): затронуто примерно 10% кости. Поэтому двигательная активность сустава не изменена, но периодически могут проявляться боли, отдающие в паховую область.
II стадия (6 месяцев): поражено примерно в 10—30% ткани. Появляются трещины на головке бедренной кости. Наблюдаются области микроколлапса или трещины в зоне трабекулы. Появляются сильные боли постоянного характера, отдающие в пах. Подвижность сустава резко сокращается.
III стадия (3-6 месяцев): диагностируется вторичный артроз, в область деградации вовлекается вертлужная впадина. Разрушения занимают 30—50% ткани. Двигательные функции сустава уменьшаются, боли в нем сильные, постоянные.
IV стадия: наблюдается полная деградация головки бедренной кости. Боли в суставе постоянные, атрофируются мышцы бедра и ягодиц. Происходит формирование порочных установок бедра.

Особенностью некроза бедренной кости является то, что ее симптомы очень похожи на проявления патологии тазобедренного сустава. Поэтому есть проблемы с постановкой правильного диагноза.

Но аваскулярный (асептический) некроз головки бедренной кости определяется по сильнейшим болям в паху, передней и боковой части бедра. Они возникают, когда пациент двигается, встает с кровати или стула. Боль может отдавать в колено, не стихает даже в часы покоя.

Сильный дискомфорт при передвижении может приносить боль в ягодицах или пояснице, что тоже является симптомом аваскулярного некроза головки бедра. Появляется хромота, ограничение подвижности в конечности. Если упорно пренебрегать помощью врача и лечением болезни, асептический некроз бедренной кости может привести к хрупкости костей.

Более поздние стадии болезни отмечены атрофией мышц бедра, усыханием и уменьшением в объеме тканей. Это приводит к ухудшению состояния человека, он может заметить, что больная нога стала короче здоровой, что особенно видно, если лечь на спину. Пренебрегать лечением нельзя, поскольку патология приводит к необратимым изменениям в тазобедренном суставе.

Для выставления диагноза на поздних стадиях развития болезни поможет рентгенологическое обследование сустава. Однако, время потрачено, и болезнь уже достаточно развилась и прогрессирует. Точных данных не дадут и УЗИ, и анализ крови. Поэтому, чтобы выявить некроз быстрее, пациенту стоит пройти процедуру обследования на магнитно-резонансном томографе. Именно МРТ способно выявить даже самые небольшие изменения состояния головки бедренной кости.

Основные цели лечения асептического (аваскулярного) некроза тазобедренного сустава следующие:

уменьшение воспаления;
сохранение подвижности сустава;
поддержание правильной сферической формы головки кости.

Лечение этой болезни разделяется на консервативные и оперативные действия. Консервативное лечение заключается в том, чтобы замедлить развитие болезни. Для этого используют различные нестероидные препараты, чтобы эффективно убрать воспаление и уменьшить боль; сосудорасширяющие препараты для снятия застоя крови. Широко применяется при этом физиотерапия. Важна роль поддерживающей лечебной физкультуры и массажа.

Метод лечения выбирается исходя из таких параметров как стадия патологии, возраст больного, его физиологические особенности. Однако, все меры, описанные выше, действуют лишь на время. Поскольку еще не изобретено лекарственное средство для восстановления кровоснабжения в тазобедренном суставе, самым действенным методом считается хирургическая операция. Она показывает отличные результаты с сохранением состояния пациента долгое время. Проводят такие хирургические процедуры в специализированных ортопедических медицинских центрах таких, как в клинике доктора Игоря Казанского. Это и есть оперативный метод лечения.

Существует несколько видов оперативного лечения асептического (аваскулярного) некроза суставов:

Восстановление кровообращения. Декомпрессия бедренной кости. Хирург просверливает сквозь шейку бедра 1 или 2 канала, в результате чего внутри каналов начинают расти суставы и улучшается кровоснабжение. Еще один полезный эффект — снижение давления внутри кости, уменьшение боли, улучшение общефизического состояния пациента.
Трансплантация аутотрансплантата из малоберцовой кости. Через специальное просверленное отверстие пересаживается отрезок малоберцовой кости на сосудистой ножке. Эта хирургическая процедура улучшает кровоснабжение, помогает укреплению шейки бедра.
Эндопротезирование. Эта хирургическая процедура применяется на последних стадиях развития болезни. Суть ее в том, что разрушенный сустав заменяют во время операции эндопротезом.

Медицинские услуги	Стоимость USD
Предоперационная подготовка:	950
анализы, проверка анестезиолога, подбор индивидуальной анестезии, консультация специалиста ортопеда
Анестезия	1 300
Работа операционной команды (хирург-ортопед, анестезиолог, средний медперсонал)	7 650
Операционное время	2 300
Эндопротез фирмы Zimmer или Jhonson&Jhonson – последнего поколения: улученной конфигурации, рассчитанный на 30 лет службы	6 500
Госпитализация 7 суток, включая послеоперационный уход и реабилитационную программу	5 600
Итого	22 300

Дабы избежать печальных последствий, которые развиваются в результате болезни, ортопеды рекомендуют вести здоровый образ жизни. Немаловажным фактором является питание: стоит отказаться или уменьшить употребление чрезмерно жирной пищи, соленых и копченых блюд. Эти меры помогают предотвратить тромбоз бедренной артерии. Конечно, отказаться придется и от алкогольных напитков, что, кстати, поможет предотвратить многие другие болезни.

Движение — основа здоровья. Малоподвижный образ жизни также приводит к таким последствиям, как нарушение кровообращения в бедренной кости.

К профилактическим методам стоит отнести и своевременные обращения за помощью к специалисту, чтобы не запустить развитие болезнь.

Прибегая к этим основам правильного образа жизни, вам не придется думать о том, как и где вылечить болезнь!

Поэтому любителям высокого академического слога предлагаю ознакомиться с моими статьями в научных журналах. Их мы тоже потихоньку будем выкладывать. Эта же статья подойдет для ознакомления тем людям, которые до определённого момента не имели к медицине никакого отношения, и сейчас бы не имели, если бы не недуг, который поразил их или их родственников.

В этой статье не будет ссылок на различные издания, точной статистики, а ряд утверждений будет являться лишь моим личным мнением, основанным на опыте общения с пациентами, их родственниками и собственно больными суставами.

Итак, почему в одну статью я объединил различные по причинам и названиям заболевания, даже не уточнив многие из них по названию. Причина банальна – те заболевания, о которых пойдет речь, имеют как сходную клиническую картину, так и почти одинаковую стратегию лечения, особенно на поздних стадиях. Так что смысла расписывать тут классификации и этиологии не вижу. Тем более о причине их возникновения так толком никто и не знает. Есть предрасполагающие факторы, но даже у заядлых алкоголиков далеко не всегда развивается асептический некроз головки, а у пловцов, во время занятия спортом не имеющих осевой нагрузки на сустав, может развиться деформирующий артроз, так что у науки тут пока не совсем полное понимание проблемы.

Важно другое – и асептический некроз головки бедра и идиопатический коксартроз и диспластический коксартроз дают практически идентичную симптоматику, и имеют одинаковое лечение – замену тазобедренного сустава на искусственный, эндопротезирование.

Для большинства пациентов известие о необходимости операции без преувеличения является трагедией. Ведь обычно до болезни это не глубокие инвалиды, а абсолютно социально активные, здоровые люди зрелого возраста, занимающиеся спортом, имеющие работу, связанную с высокой физической активностью. И, конечно, психологически таким людям очень трудно ужиться с тем, что теперь в их здоровом организме поселилась такая болезнь, которая не вылечится приёмом таблеток, ведением правильного активного образа жизни. Единственным спасением от которой, на современном этапе развития медицины, является операция. Да не просто операция, а операция, после которой жизнь уже никогда не будет прежней. После которой часть твоего тела больше не будет живой.

И вот хорошо всё обдумав, многие пациенты пытаются бороться с болезнью самостоятельно, вопреки мнению врача, поставившего диагноз и предложившего операцию. И в этом им активно помогают многие коммерческие учреждения, утверждающие о способности вылечить или существенно замедлить развитие данных заболеваний. Начинается длительная и бесперспективная эпопея из различных консервативных методик лечения – лечебной физкультуры, таблеток хондропротекторов, внутрисуставных инъекций кортикостероидов и протезов синовиальной жидкости, облучений лазером и прочие.

И в этой части статьи я хочу остановиться на самых популярных методиках лечения при данных заболеваниях, кратко пояснить их особенности и возможные перспективы, но сначала приведу справку, которая, на мой взгляд, проясняет состояние возможностей безоперационного лечения. В Германии, где система здравоохранения без преувеличения одна из лучших в мире по качеству, страховые компании при наличии признаков коксартроза и асептического некроза головки бедра не оплачивают применение хондропротекторов, протезов синовиальной жидкости и различных способов физиотерапии (в отечественном понимании этого слова – магнитотерапия, лазеротерапия и пр.) и методов восточной медицины. Потому что после применения этих методик в течении двух лет всё равно проводится операция по замене сустава, который будет работать 15-30 лет. Затраты же на консервативное лечение по общей стоимости сопоставимы, а то и существенно превышают стоимость операции эндопротезирования. Тем не менее, желание избежать операции подталкивает пациентов в поиску альтернативных методик лечения. И, конечно, тут вспоминается обклеенные объявлениями стены онкоцентра на Каширском шоссе с вариантами избавления от рака с использованием растительного масла и чеснока.

Но вернёмся к описанию этих вариантов.

Хондропротекторы

Это класс препаратов, который и к лекарствам то не относят (а относят к биологически активным добавкам). Однако фирмы, производящие эти препараты, приводят данные об их клинической эффективности. В состав препаратов входят компоненты, которые в норме входят в структуру хряща суставов. Существуют формы для приёма внутрь и внутримышечно. Подразумевается, что эти вещества встраиваются в хрящ, улучшая его механические свойства, восполняя дефекты и т.д. И действительно, некоторые люди с начальными проявлениями коксартроза отмечают эффект, в виде уменьшения болевого синдрома и скованности при движении.

Отмечу, что я также наблюдал подобный эффект раз или два. И применялись хондропротекторы, разработанные для спортсменов. Курс лечения такими препаратами длительный, не менее трёх месяцев. Выскажу своё личное мнение, что лечение хондропротекторами может помочь на начальных стадиях коксартроза, при отсутствии выраженных изменений со стороны анатомии, т.е. если изменения в суставе коснулись ещё только хряща. При своевременном применении это может помочь. К сожалению, обычно пациенты обращаются за помощью лишь тогда, когда изменения в суставе уже коснулись субхондральной кости и конфигурация сустава нарушена. В такой ситуации даже если хрящ вообще внезапно станет абсолютно здоровым, всё равно артроз будет прогрессировать, поскольку уже нарушено соотношение суставных поверхностей. Яркий пример – развитие коксартроза после внутрисуставных переломов.

И уж тем более неоправданно, да и просто бессмысленно применение хондропротекторов при асептическом некрозе головки бедра, где процесс начинается не с разрушения хряща, а с разрушения кости.

Гиалуроновая кислота и другие протезы синовиальной жидкости

В основе принципа действия этих препаратов лежит тезис о том, что в процессе развития коксартроза в синовиальной жидкости сустава (она обеспечивает смазку и питание суставных поверхностей) накапливаются такие вещества как медиаторы воспаления, поддерживающие его, сама синовиальная жидкость теряет необходимые механические свойства и не обеспечивает нормальную работу сустава, отсюда и боли. Тезис спорный, но не лишён оснований, поскольку такие моменты действительно имеют место. А спорным является вопрос, на сколько именно изменения состава синовиальной жидкости влияет на выраженность болевого синдрома при коксартрозе. Тем не менее введение в сустава различных протезов синовиальной жидкости у ряда пациентов оказывает положительный эффект. Правда, этот эффект больше выражен при лечении артроза коленного сустава, и связано это, по видимости и отчасти с тем, что умелые руки докторов позволяют с большей долей вероятности попасть иголкой в коленный, а не тазобедренный сустав. А внутрисуставная инъекция в тазобедренный сустав, особенно у тучных пациентов, очень затруднительна к исполнению, а потому препарат довольно часто оказывается где угодно, только не в суставе, вызывая, скажем так, дополнительные неприятные ощущения.

Тем не менее, ряд исследований (вроде как независимых) утверждают, что введение именно препаратов гиалуроновой кислоты в сустав (а не мимо) даёт определённый эффект опять же на начальных стадиях коксартроза. И даже утверждают, что гиалуроновая кислота действует отчасти как хондропротектор, так как имеет возможность встраиваться в структуру хряща и улучшать его качество. Никакие другие протезы синовиальной жидкости подобным эффектом не обладают.

Гормоны глюкокортикостероиды

Введение в больной сустав гормонов одно время представлялось чуть ли не единственной реально работающей консервативной методикой лечения. Глюкокортикостероиды одни из самых мощных противовоспалительных препаратов. Их применяют при лечении различных неинфекционных воспалительных заболеваний в ревматологии, дерматологии и ещё много где. Есть место для них и в современной ортопедии. Но, к сожалению, неоправданное расширение показаний к их применению или, как в случае с коксартрозом, необоснованное ожидание излечения от применения этих препаратов в большинстве случаем приводит к усугублению уже имеющийся патологии. Как это происходит. Глюкокортикоиды при лечении остеоартроза вводятся непосредственно в поражённый сустав. Существуют специальные формы в виде суспензий, которые не всасываются в кровь, но оказывают выраженное местное противовоспалительное действие. Пациент получает инъекцию в сустав (правда с теми же вариантами, что и при использовании протезов синовиальной жидкости) и в большинстве случаев наступает положительный эффект в виде уменьшения выраженности болей, длящийся 2-6 месяцев при хорошем стечении обстоятельств. В чём же тогда проблема? А проблема заключается в том, что действует гормон не только на медиаторы воспаления, а и непосредственно на хрящ, но не так как хондропротекторы и гиалуронаты, а наоборот – разрушая хрящ и усугубляя течение коксартроза! В ряде экспериментов на животных для моделирования остеоартроза как раз и применяли внутрисуставное введение глюкокортикостероидов. После их введения в течении нескольких дней развивалась картина классической дегенерации суставного хряща.

Поэтому после применения гормонов и определённого положительного эффекта за счёт губительного действия глюкокортикоидов на хрящ коксартроз часто переходит на новую стадию. С ещё более выраженным болевым синдромом и анатомическими изменениями. Можно конечно продолжать раз в полгода вводить в сустав гормон, но во-первых эффект с каждым разом будет всё менее выраженным, во вторых деформация сустава существенно усугубится и ещё больше ограничит объём движений, укорочение конечности, спровоцирует прогрессирование остеохондроза с развитием различных радикулопатий.

Лечебная физкультура

А вот тут хочется отметить, что занятие лечебной физкультурой по данным многих исследований даёт безусловный положительный эффект на течение коксартроза. Только именно лечебная физкультура, а не занятия спортом в различных вариантах. Почему помогает? Здесь объяснение довольно комплексное, связано и с улучшением кровообращения в суставе, за счёт чего удаляются воспалительные медиаторы и улучшается питание хряща, и с устранением контрактур и снижением остроты сопутствующего остеохондроза.

Но какова же степень эффективности занятия упражнениями в качестве лечения? Можно ли вылечиться?

Я приведу сравнение, которое очень сильно понравилось одному из моих пациентов. После этого примера он сказал, что, наконец, понял, что я пытался донести до него в первые десять минут беседы. Так вот, если мы представим нормальные тазобедренный сустав в виде чашки с катающимся в ней шариком, то больной сустав на поздних стадиях дегенеративных заболеваний правильно представить в виде чашки с болтающимся в ней кубиком. И поэтому, сколько мы не будем лить в чашку воды, или мазать кубик маслом и оборачивать ватой, всё равно его грани рано или поздно чашку разобьют . Как вы понимаете, этот пример актуален не только для занятий лечебной физкультурой, но и для всех методов консервативного лечение, но об этом ниже.

Физиотерапия, облучение лазером, перцовый пластырь и прочее

Принцип действия – улучшение кровообращения в суставе. Никаких иных эффектов, к сожалению, ждать не приходится. Кроме обострения процесса в ряде случаев.

Резюмируя всё выше сказанное и дополняя эти сведения современными представлениями о течении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава выношу своё личное суждение по данному вопросу по пунктам:

Своевременно начатые мероприятия по лечению коксартроза на ранних стадиях позволяют в некоторых случаях замедлить процесс и улучшить на время качество жизни пациента. Особое место в этом процессе следует отдать занятиям лечебной физкультурой. На эффективность этой группы методик указывает множество достойных внимания и доверия исследований. Кроме этого занятия лечебной физкультурой позволяют пациенту более правильно подготовиться к предстоящей операции.
Попытки консервативного лечения коксартроза на поздних стадиях бесполезны, а в ряде случаев и вредны. Вред в первую очередь от внутрисуставных инъекций, которые, как в случае с гормонами, могут не только усугубить течение коксартроза, но и повысить риск предстоящей операции в плане развития инфекционных осложнений. Я стараюсь не брать на операцию пациентов, получивших внутрисуставные инъекции менее 3 месяцев назад, а в идеале полугода.
Хондропротекторы и протезы синовиальной жидкости в принципе ни каким образом не способны повлиять на течение болезни у больных с аваскулярным некрозом головки бедра, поскольку в этом случае первично страдает кость, а не хрящ. Для лечения этого заболевания, по мимо эндопротезирования, имеется ещё ряд оперативных методик с различной степенью эффективности, и опять же с благоприятным прогнозом лишь на ранних стадиях.

Таким образом очевидно, что при лечении коксартроза и асептического некроза на поздних стадиях не следует испытывать ложных надежд на чудодейственную таблетку, укол или авторскую методику физкультуры. Об этом говорят все современные исследования, и они действительно заслуживают доверия. И это не заговор производителей эндопротезов, хотя бы и потому, что компании, производящие таблетки часто более крупные и финансово значимые. К сожалению, на современном уровне развития медицины пока не существует препарата, способного эффективно бороться с данными заболеваниями. Во многом это связано с недостатком информации о причинах развития этих болезней. Исследования ведутся, но пока существенных сдвигов нет.

А вот хорошей новостью является то, что в деле замены суставов и производители и хирурги к настоящему моменту добились значительных успехов. Суставы стали на порядок лучше и долговечнее, чем были даже 10 лет назад, а оперативные методики становятся всё менее травматичными и безопасными. Вот пример. Мой учитель рассказывал, что когда он начинал оперировать в 90х годах, разрез при операции был не менее 30 см, а операции в среднем шли около 3 часов. Сейчас реальная средняя продолжительность операции у нас около 1 часа 20 минут, а длина разреза при даже обычном (а не малоинвазивном) эндопротезировании не превышает 10-12 см. При первичном эндопротезировании хороший и отличный результат достигается более чем в 95% случаев. А с современными эндопротезами некоторые звёзды даже в спорт возвращаются.

В заключении посоветую пациентам, страдающим данными заболеваниями длительное время проанализировать всё выше написанное и принять верное решение. Ведь, несмотря на риск, операция по замене тазобедренного сустава настолько эффективна, что мучавшая вас годами боль пройдёт сразу же после операции, а послеоперационные боли в ране в течении 3-4 дней. Да и при применении современных методов обезболивания пациенты их обычно хорошо переносят.

После операции действительно наступает новая жизнь, жизнь без боли, полная новых возможностей.

Читайте также: