Ограничение сгибания в тазобедренных суставах

Ограничение движения

незначительное

значительное

К середине лета расцветает кипрей, покрывая розоватым ковром большие площади лесных гарей и вырубок. Цветки и листья заготавливают во время цветения, су­шат в тени и хранят в плотно закрытых банках, коробках. Кипрей узколистный, иван-чай или копорский чай — известное травянистое растение с раскидистой кистью розовых цветков. Это одно из немногих дико­растущих растений, у которо­го используются в пищу […]

Растение эфедра (Ма Хуанг, по-китайски) содержит алкалоиды — эфедрин, норэфедрин и псевдоэфедрин. Алкалоидов от 0,5 до 3%. В эфедре хвощевой и эфедре рослой больше эфедрина, а в эфедре средней — псевдоэфедрина. В осенние и зимние месяцы содержание алкалоидов максимальное. Кроме алкалоидов в эфедре до 10% дубильных веществ и эфирные масла.

Эфедрин, норэфедрин и псевдоэфедрин похожи на адреналин — стимулируют альфа- и бета-адренорецепторы.

Эта книга предназначена для начинающих любителей-женьшеневодов, выращивающих растение на приусадебных участках, и женьшеневодов, которые впервые приступают к работе на промышленных плантациях. Опыт выращивания и все рекомендации даны с учетом климатических особенностей Нечерноземья. Готовясь описать свой опыт выращивания женьшеня, я долго думал над тем, с чего начать изложение накопленных сведений, и пришел к выводу, что есть смысл кратко и последовательно рассказать о всем пройденном мной пути женьшеневода, чтобы читатель смог взвесить свои силы и возможности в этом трудоемком деле.

В семенах тыквы содержится вещество кукурбитин, которое парализует некоторых паразитов – острицы, солитер, аскарида и другие ленточные и круглые черви. После того, как черви ослабят свою хватку их легко удалить из кишечника, приняв слабительное – например, касторовое масло.
Для убийственного напитка от глистов нужно: 3 столовые ложки сырых (не жареных) семян тыквы, половина небольшой луковицы, 1 чайная ложка меда, ? стакана молока, блендер.

Доктор Попов о народных средствах против болезни Крона и неспецифического язвенного колита (НЯК): Хронический колит вылечить очень просто, если утром натощак принимать чайную ложку семян подорожника, а вечером чайную ложку семян конского щавеля.

Каждую весну одними из первых появляются побеги крапивы. Крапива – это первый подарок весны. Чай из крапивы оздоровит, восстановит силы, поднимет иммунитет и пробудит организм весной.

Пришло время избавиться от кровоточивости десен и укрепить десны. Весной растет уникальная трава, которая называется свербига. Если поесть ее хотя бы неделю, кровоточивость десен пройдет у Вас навсегда.

Потеют ноги! Ужас! Что делать? А выход очень прост. Все рецепты, которые мы даем, проверены прежде всего на себе и имеют 100% гарантию эффективности. Итак, избавляемся от потливости ног.

Грибок на ногах Грибок на ногах В таз налейте горячую воду (чем горячее, тем лучше) и потрите мочалкой в воде хозяйственное мыло. Подержите в ней ноги 10-15 минут, чтобы как следует их распарить. Потом почистите подошвы и пятки пемзой, обязательно подстригите ногти. Вытрите ноги насухо, высушите и смажьте их питательным кремом. Теперь возьмите аптечный березовый […]

15 лет нога не беспокоит Натоптыш на ноге Долгое время меня беспокоил натоптыш на левой ступне. Я вылечила его за 7 ночей, избавилась от боли и стала нормально ходить. Надо кусочек черной редьки натереть на терке, кашицу выложить на тряпочку, крепко привязать к больному месту, обернуть целлофаном и надеть носок. Компресс желательно делать на ночь. Мне […]

Аспирин от трещин на ногах Трещины на ногах Хочу поделиться рецептом для заживления кожи на пальцах ног. 100 мл спирта и 10 растертых в порошок таблеток аспирина взболтать, пока не растворятся таблетки. Затем добавить один пузырек йода и снова все перемешать. Хранить в темном месте в хорошо закрытой посуде. Мазать потрескавшуюся кожу. Баун Л. В. […]

По совету Антонины Хлобыстиной Остеомиелит В 12 лет я заболела остеомиелитом и чуть не осталась без ноги. Меня положили в стационар в тяжелом состоянии и в тот же день прооперировали. Целый месяц лечили, а сняли с учета только через 12 лет. Вылечилась я все-таки простым народным средством, которое мне подсказала Антонина Хлобыстина из Челябинска-70 (сейчас […]

Одним из механизмов тела, обеспечивающих двигательную активность человека, являются суставы. Они расположены в местах, где осуществляются выраженные движения: вращение, сгибание и разгибание, повороты, наклоны. Парные тазобедренные суставы — крупнейшее подвижное сочленение костей скелета. В комплексе со связками и мышцами они обеспечивают прямохождение, бег и другую двигательную активность.

Функциональное назначение и двигательная задача ТБС

Суставы можно сравнить с шарнирами, они обеспечивают свободное скольжение костей в момент движения. Многоосный чашеобразный тазобедренный сустав предназначен для конструктивного соединения костей таза и нижних конечностей. Орган создан вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Сферическая часть чашеобразной выемки покрыта гиалиновым хрящом, смягчающим движение, остальная поверхность занята жировой тканью. Глубину вертлужной впадины увеличивает ободок (вертлужная губа), проходящий по всему краю. Суставную поверхность бедренной головки образует гладкий и эластичный хрящ. Ее полностью охватывает вертлужная впадина.

Суставная капсула крепится по периметру вертлужной впадины. Из внутренней мембраны капсулы в полость сустава выделяется синовиальная жидкость. Эта смазка предотвращает трение суставных поверхностей, обеспечивает питание костей. Плотная и герметичная суставная сумка (капсула) защищает орган от внешних повреждений. В ее полость попадает большая часть шейки бедра.

ТБС — наиболее нагружаемый сустав в теле человека. От него требуется высокая устойчивость и в тоже время подвижность. Основные функции сочленения: опора, сгибание и разгибание конечностей, вращение.

Прочное соединение костей обеспечивают связки, они же ограничивают подвижность тазобедренных суставов. Кровоснабжение сочленения происходит несколькими крупными артериями. Функциональность конечности напрямую зависти от объема поступающей крови.

Виды связок

Связки — плотные тяжи из соединительной ткани. Плохо растягиваются, но обладают гибкостью и прочностью. Существует три вида наружных связок и два внутренних.

Подвздошно-бедренная связка расположена на передней части ТБС. Ее функция — тормозить разгибание и предотвращать падение тела назад. Удерживать человека в вертикальном положении позволяет ее значительная толщина — до 10 мм. Наиболее прочная связка туловища выдерживает нагрузку в 300 кг.

Лобково-бедренный пучок волокон расположен в нижней части ТБС. Тянется от лобковой кости к малому вертелу. Соединен с тканями капсулы, регулирует отведение бедра.

Седалищно-бедренная связка находится в задней части сочленения: начинается у седалищной кости, заканчивается у большого вертела. Частично врастает в суставную сумку. Ограничивает движение внутрь.

Круговая зона — часть волокон, обвивающая кольцом шейку бедра. Она располагается во внутреннем слое суставной сумки и обеспечивает круговые движения в тазобедренном суставе.

Основой связки головки бедренной кости являются коллагеновые волокна. Снаружи она покрыта синовиальной оболочкой. Связка небольшого размера располагается в вертлужном канале. Защищает сосуды, обеспечивающие питание головки бедренной кости, препятствует приведению бедра больше нормы.

Значительная глубина охвата головки бедра и множество прочных связок, ограничивающих подвижность ТБС, предохраняют его от вывихов.

Мышцы, отвечающие за движение

В торможении движения сочленений участвуют не только связки, но мышцы. Их сокращение и расслабление способствует определенному виду активности. Отдельные функциональные группы определяют возможности движения во фронтальной, саггитальной и вертикальной оси.

Мышцы в передней части бедра (подвздошно-поясничная, прямая, портняжная) способствуют сгибанию.

Задняя группа (большая ягодичная, двуглавая) отвечают за разгибание. Медиальные мышцы незаменимы при отведении и приведении бедра.

Движения в тазобедренном суставе

Благодаря значительной глубине вертлужной впадины вставляемая в нее головка кости бедра имеет сферическую форму. Шаровидно-чашеобразная конструкция сустава в теории обеспечивает движение вокруг множества осей, но на практике используются только три:

1. Фронтальная — проходит на уровне обеих головок бедер, обеспечивает сгибание-разгибание. Вокруг нее допускается наибольшая амплитуда движений в тазобедренном суставе в градусах. При сгибании бедро движется вперед, прижимаясь к мышцам живота. Максимальный угол сгибания наблюдается при согнутом колене (118-122°). Свободу перемещения выпрямленной конечности ограничивают задние мышцы бедра, поэтому угол составляет 85-87°. Предел разгибания определяет подвздошно-бедренная связка. Размах ограничивается 7-13°. Дальнейшее движение выполняется за счет сгибания поясничного отдела.
   
2. Саггитальная — отведение означает удаление от серединной плоскости, приведение — приближение к ней. Отведение прямой конечности возможно на 45°, ему препятствует большой вертел, стыкующийся с подвздошной костью. В согнутом положении большой вертел отводится назад, амплитуда увеличивается до 90-100°. Также отведение ограничивает лобково-бедренная связка. Приведение прямых ног ограничивается друг другом. В согнутом положении получается размах 20-30°.
3. Вертикальная — вокруг нее совершается вращение кнаружи и внутрь. Объем движения в тазобедренном суставе контролируется связками. При сгибании бедра они ослабляются, облегчая вращение. Вокруг вертикальной оси поворот осуществляется на 40-50°. Наружная и внутренняя ротация определяется вращательным движением с разворотом стопы наружу в первом случае и поворотом кнутри во втором. Оценивая ротацию тазобедренного сустава, человека укладывают на живот или усаживают на край кушетки, колени под углом 90°. Отведение голени кнаружи вызывает внутреннюю ротацию на 30°, перемещение кнутри — наружную на 60°.

Допустимый объем движений в ТБС зависит от нескольких факторов, в том числе соотношением шейки бедра с телом. У новорожденных он равен 150°, у мужчин уменьшается до 125°, а женщин до 112-118°.

При круговом движении конечности происходит перемещение во всех трех осях одновременно. Нога описывает фигуру в виде конуса с вершиной в центре ТБС.

Нормы объема движения в тазобедренном суставе

Для каждого отдела тела установлены нормы объема движений. При согнутом колене амплитуда вращения в тазобедренном суставе больше, чем при разогнутой конечности. Измерения проводятся в нейтральной позиции, когда мышцы расслаблены. В таблицу объемов движения, составленную по 180° шкале, включены следующие нормы:

• Сгибание при согнутом колене 120°, при разогнутом 90°. При обследовании пациент лежит на спине, согнуть и разогнуть ногу ему помогает медицинский работник.
• Отведение 45°, приведение 30° — измеряется угол, образуемый вертикальной осью тела и осью бедра.
• Нормальная внутренняя ротация 35°, наружная 45°.

Все амплитуды движения корректны для положения лежа на спине, стоя все показатели уменьшаются.

Из-за постоянных высоких нагрузок тазобедренный сустав чаще остальных сочленений подвергается патологическим изменениям. Жалобы на боль и проблемы в ТБС занимают первое место среди заболеваний опорно-двигательной системы.

Вся правда о: объем движений в суставах и другая интересующая информация о лечении.

Верхняя конечность

Исходным положением надо считать то положение, в котором сустав устанавливается при свободном вертикальном положении туловища и конечности.

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

Исходное положение – положение руки, свободно свисающей вдоль туловища. Возможные движения: отведение, сгибание вперед, разгибание назад, ротация кнаружи и внутрь.

Отведение в плечевом суставе частично производится вместе с лопаткой. В здоровом плечевом суставе отведение возможно до 90° (без участия лопатки – Чаклин), и до угла 180° – с лопаткой. Угломер приставляется к суставу сзади во фронтальной плоскости, шарнир должен совпасть с головкой плечевой кости, одна из бранш устанавливается вдоль туловища параллельно позвоночному столбу, другая – по оси плеча. Чтобы не было отклонения туловища в противоположную сторону, рекомендуется одновременно с больной отводить и здоровую руку.

Сгибание (поднимание руки вперед) в плечевом суставе происходит в сагиттальной плоскости, в этой же плоскости устанавливается угломер к наружной поверхности плеча, одна бранша идет отвесно, параллельно туловищу, чтобы больной не отбрасывал туловище назад. Сгибание в неизмененном суставе возможно на 20—30° (Герасимова, Гусева) и с участием лопатки на 180°. Чаклин указывает, что сгибание возможно на 90°. По Марксу – 70°.

Разгибание происходит также в сагитальной плоскости. Винт угломера устанавливается на середине головки плечевой кости. Разгибание возможно до угла 45° (по Марксу 37°), оно зависит от эластичности, и тренированности связочного аппарата сустава и мышц. Поэтому нужно измерять разгибание в больном и здоровом суставах.

Ротацию плеча измеряют у больного в лежачем положении. Рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Угломер прикладывается, к предплечью так, что винт его находится на уровне локтевого отростка, бранши угломера идут посередине предплечья, находящегося .в среднефизиологическом положении (среднее между супинацией и пронацией). При ротации плеча кнутри или кнаружи одна бранша угломера следует за движением предплечья, вторая остаётся в сагитальной плоскости. В здоровом плечевом суставе ротация кнаружи возможна на 80°, кнутри – около 90° (сравнить с ротацией другого плеча). По Марксу внутренняя ротация 60°, наружная ротация 36°.

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

Возможны: супинация, пронация, сгибание и разгибание.

При измерении сгибания и разгибания в локтевом суставе предплечье находится в среднем положении между супинацией и пронацией. Угломер прикладывается к наружной поверхности руки, винт на уровне наружного мыщелка плеча. Одна бранша идет по середине плеча, другая к третьему пальцу кисти. В здоровом локтевом суставе сгибание возможно до угла около 40°, разгибание до 180° (по Марксу разгибание/сгибание 10°/0°/150°). Для сравнения измеряют объем движений в другом суставе. Если, например, сгибание в правом локтевом суставе ограничено до 90°, а разгибание до 160°, отмечают: сгибательная контрактура правого локтевого сустава, амплитуда движений 160-90°.

Супинация и пронация происходит благодаря вращению головки лучевой кости вокруг продольной оси кости и перемещению нижнего конца луча вокруг нижнего конца локтевой кости. С нижним концом луча связана кисть, последняя также меняет свое положение (супинация – кисть ладонью вверх, пронация – ладонью вниз). Исходное положение: плечо опущено, локоть под прямым углом и прижат к туловищу. Предплечье находится в горизонтальной плоскости, предплечье и кисть в положении среднем между супинацией и пронацией. Угломер во фронтальной плоскости перед кистью. Винт угломера на уровне вытянутого третьего пальца. Обе бранши сдвинуты, находятся в вертикальном положении. Одна бранша остается в исходном положении, другая следует за кистью. В здоровом локтевом суставе супинация возможна до 90° (по Марксу в лучелоктевом суставе пронация/супинация 80°-90°/0°/80°-90°).

ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ

Возможны: сгибание, разгибание, отведение и приведение. Исходное положение – кисть ладонью повернута вниз, имеет одну ось с предплечьем. Угломер располагается сбоку. Со стороны пятого пальца, винт на уровне суставной щели лучезапястного сустава. Одна бранша идет вдоль локтевой стороны предплечья, вторая – вдоль пятой пястной кости.

Угол разгибания индивидуально различен и равен 110°.

Сгибание в здоровом лучезапястном суставе возможно до 130° (по Марксу от нулевого положения сгибание/разгибание 80°/0°/70°).

При определении отведения и приведения в лучезапястном суставе исходное положение: предплечье и кисть по одной оси в положении супинации. Угломер прикладывается к ладонной поверхности руки, винт на линии лучезапястного сустава. Одна бранша идет вдоль предплечья, другая вдоль третьей пястной кости. Стрелка угломера на 180°.

Отведение (движение в сторону большого пальца) в здоровом суставе возможно до 160°, приведение (движение в сторону мизинца) возможно до угла 135° (по Марксу, по нейтральному положению – радиальное/ ульнарное отведение 20°/0°/30°).

ПЯСТНОФАЛАНГОВЫЕ И МЕЖФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ

Возможно: сгибание и разгибание.

Исходное положение: пястная кость и основная фаланга пальца расположены по одной оси. Угломер приставляется к наружной (движение в 5 и 4-ом пальцах) или внутренней (движение 1, 2, 3 пальцев) стороне кисти. Сгибание в пястно-фаланговом суставе II, III, IV, V пальца возможно до 80°, разгибание до 0°.

Пястно-фаланговый сустав большого пальца имеет иной объем движений: сгибание до 45°, разгибание до 15°.

В межфаланговых суставах возможно сгибание и разгибание. Угломер приставляется к пальцу сбоку, бранши идут вдоль фаланг пальцев. Сгибание возможно до 90°, разгибание до угла 0°.

При ограничении сгибания, когда концы пальцев не доходят до ладони, следует измерять расстояние (в см) до конца пальцев или ногтевой фаланги от середины ладони при максимально возможном сгибании.

Нижняя конечность

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Исходными положениями могут быть: положение лежа на спине, либо на боку с вытянутыми ногами.

Возможно: отведение, приведение, сгибание, разгибание, ротация внутрь и кнаружи.

При измерении отведения и приведения исходное положение на спине, винт угломера на уровне середины паховой складки, одна бранша идет по середине бедра, другая — по передней поверхности туловища параллельно средней линии.

Отмечается угол, образующийся между бедром при отведении и длинником туловища. В здоровом суставе этот угол составляет 130°. Приведение возможно до угла 160—150°. При резком ограничении движения помощник должен фиксировать таз больного. По нейтральному (0) положению (по Марксу) отведение/приведение 50°/0°/40°.

Сгибание в тазобедренном суставе можно измерять в положении на спине или на здоровом боку. Угломер приставляется к наружной поверхности сустава, винт на уровне большого вертела. Одна бранша идет на наружной поверхности бедра, другая на боковой поверхности туловища. Угол сгибания у здоровых людей различен (мускулатура, подкожная жировая клетчатка), поэтому для сравнения измеряется угол сгибания и в другой ноге. Возможно сгибание до 60°. Если больной может разогнуть ногу до 160° обозначаем: сгибательная контрактура бедра 160°, а если сгибание возможно до 120°, отмечают: сгибательная контрактура бедра 120°, амплитуда движений от 120° до 160°.

Разгибание в тазобедренном суставе определяется при положении больного на животе или здоровом боку. Угломер с наружной поверхности бедра и туловища. Разгибание различно у каждого человека и зависит от эластичности связок сустава. Угол между бедром и туловищем может быть 165°, чтобы измерение было правильным, надо следить, чтобы таз не наклонялся ни вперед, ни назад, для чего здоровая нога должна быть прямой или помощник фиксирует таз. По Марксу разгибание/сгибание 10°/0°/130°.

Ротация определяется в положении больного на спине, с вытянутыми ногами. Надколенники обращены кверху. Подошвы стоп находятся под углом 90° к голени. Угломер приставляется к середине стопы, бранши сомкнуты, идут ко второму пальцу, винт угломера на середине пятки. (Возможно определение ротационных движений при согнутой конечности в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°, бранши угломера расположены по оси голени.) При ротации внутрь или кнаружи вся нога поворачивается внутрь или кнаружи, при этом одна бранша следует за движением стопы, другая остается на месте. Ротация кнаружи на 60°, внутрь 45° (зависит от эластичности и тренированности связочного аппарата). По Марксу ротация наружная/внутренняя 50°/0°/50°.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Возможны: сгибание и разгибание.

При измерении сгибания больной может лежать на спине, на боку или на животе, в зависимости от того, работоспособность каких групп мышц мы проверяем. Угломер прикладывается с наружной поверхности ноги, винт на уровне суставной щели коленного сустава. Сгибание в здоровом коленном суставе возможно до 45°, разгибание до 180° (зависит от развития мышц и подкожного жирового слоя).По Марксу разгибание/сгибание 5°/0°/140°. Если сгибание возможно до 60°, а разгибание до 155°, то следует отметить: сгибательная контрактура коленного сустава 155°, амплитуда его движений от 155° до 60°, в здоровом коленном суставе амплитуда движений от 180° до 45°.

Отведение и приведение в коленном суставе становится возможным при некоторых заболеваниях или после травмы в результате повреждения связочного аппарата.

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

Возможно: сгибание, разгибание, супинация и пронация.

Сгибание и разгибание производятся в надтаранном суставе. Угломер приставляется к внутренней стороне голеностопного сустава, винт на уровне внутренней лодыжки, одна бранша идет по середине голени, другая к плюснефаланговому суставу большого пальца. При среднем положении между сгибанием и разгибанием (человек стоит, опираясь на всю подошву) плоскость подошвы находится под 90° по отношению к голени. При этом положении между первой плюсневой костью и голенью образуется тупой угол. Измеряем этот угол и отмечаем, что среднее положение между сгибанием и разгибанием, например 115°.

При сгибании (движении в сторону подошвы) угол этот увеличивается и может достигнуть 170°.

При разгибании (движение в тыльную сторону) угол уменьшается и может быть до 70°.

По Марксу тыльное сгибание/подошвенное сгибание 20°-30°/0°/40°-50°.

Пример. Стопа находится под углом 140°, разгибание возможно до 125°. Отмечаем: сгибательная контрактура голеностопного сустава, амплитуда движений от 140 до 125°. Чтобы выяснить насколько ограничены движения в больном суставе, необходимо их же измерять и в здоровом.

Супинация и пронация совершаются в подтаранном суставе стопы.

При супинации стопы пяточная кость и вся подошва становятся в наклонное положение к плоскости опоры. Внутренний край стопы поднимается и наступание производится только на наружный ее край. Для измерения супинации исследуемый становится на край стола или стула. Если больной стоять не может, то при лежащем положении больного под подошву подставляется дощечка в положении, перпендикулярном длиннику голени. Угломер находится во фронтальной плоскости перед стопой, винт угломера – на уровне I пальца, обе бранши идут параллельно плоскости опоры. Стрелка угломера на 0. При измерении супинации одна бранша угломера остается в исходном положении, вторая – проецируется на плоскость подошвы. Здоровый человек может супинировать подошву на угол около 50°.

Пронация – поднимание наружного края стопы. Больной наступает только на внутренний край стопы. Угломер устанавливается во фронтальной плоскости, винт угломера на уровне I пальца. При измерении одна бранша остается в исходном положении, вторая – проецируется на плоскость подошвы, находящейся в наклонном положении. У здоровых людей пронация в голеностопном суставе возможна на угол около 25°.

… тазобедренный сустав является самым мощным в организме человека и испытывает большую нагрузку, поэтому и не удивительно, что поражения этого сустава занимают первое место в общей патологии суставного аппарата.

Учитывая те возможные значительные последствия (медицинские и социальные), которые может вызвать патология тазобедренного сустав при не выявленной вовремя его дисфункции (патологии), необходимо знать и уметь выявлять (диагностировать) ранние признаки (симптомы) дисфункции данного сустав, а это, в свою очередь, подразумевает под собой обязательное владение навыками исследования нормального тазобедренного сустав, что легко позволит (как закономерное следствие) выявить его дисфункцию в начальных ее проявлениях.

ИССЛЕДОВАНИЕ НОРМАЛЬНОГО ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Тазобедренный сустав расположен глубже других и даже у худощавых людей мало доступен осмотру и ощупыванию, поэтому при распознавании заболеваний и повреждений этого сустава приходится основываться больше на косвенных признаках. К числу таких косвенных признаков в первую очередь должны быть отнесены патологические установки, принимаемые тазобедренным суставом, а, следовательно, и всей ногой при различных заболеваниях и повреждениях, локализующихся в этой области. Большое значение при исследовании приобретают расстройства функции, типичные для различных патологических процессов, а также нервные расстройства, проявляющиеся характерными иррадиирущими болями.

Осмотр области нормального тазобедренного сустава должен проводиться следующим образом: необходимо определить взаимное расположение таза и ноги и, кроме того, распознать отдельные детали строения области тазобедренного сустава. Осмотр проводят, если это возможно, в положении больного стоя, сидя и лежа.

У лежащего на спине человека при свободном суставе бедро плотно прилегает задней поверхностью к ложу. Спина в таком положении имеет легкую, едва заметную при осмотре сбоку вогнутость в поясничном отделе. Обе ноги располагаются параллельно средней линии тела. Таз, как показывает стояние передних верхних остей подвздошных костей, занимает строго перпендикулярное положение как по отношению к обеим ногам, так и по отношению к длинной оси туловища. Коленные чашки ног обращены кверху. Такое положение является нормальным для обоих тазобедренных суставов.

При детальном осмотре тазобедренного сустава можно получить лишь скудные данные, потому что суставные концы не видны. По ряду косвенных признаков можно судить о том, что головка бедренной кости лежит в суставной впадине, а не вне ее. В последнем случае паховая складка на больной стороне бывает глубже по сравнению со складкой на здоровой стороне. Из других костных частей можно при осмотре определить положение большого вертела бедренной кости, лежащего в ямке между большой и средней ягодичными мышцами и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae). В основном рельеф области тазобедренного сустава определяется мощной мускулатурой, прикрывающей его со всех сторон. У тучных субъектов контуры мышечных масс теряются под толстым жировым покровом.

У худощавых пациентов с удовлетворительно развитой и напряженной мускулатурой можно различить следующие детали рассматриваемой области. Сбоку под гребнем подвздошной кости определяются большая и средняя ягодичные мышцы и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра; в ямке, образованной краями этих мышц, располагается большой вертел бедренной кости, который у худощавых людей образует легкое выпячивание. Спереди видна паховая складка, снаружи и сверху от которой выступает возвышение передней верхней ости подвздошной кости. Под передней верхней остью при напряженной мускулатуре можно различить бороздку, идущую в дистальном направлении. Бороздка образована изнутри краем портняжной мышцы (m. sartorius), кнаружи - краем мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae). Сзади легко различимы межъягодичная борозда и ягодичные складки, ограничивающие изнутри и снизу ягодичные мышцы.

Ощупывание нормального сустава дает скудные сведения. Доступны ощупыванию наружная часть большого вертела бедра, часть передней поверхности головки бедра и узкая полоска переднего края вертлужной впадины. Последние два образования вследствие глубокого расположения тазобедренного сустава пальпируются как плотное сопротивление, ощупываемое пальцами, пытающимися проникнуть в глубину скарповского треугольника. Само собой разумеется, что ясного представления о форме головки такое ощупывание дать не может и только обнаруживает наличие или отсутствие головки.

Головку бедра, находящуюся в вертлужной впадине, ощупывают у лежащего больного. Ноги в тазобедренных суставах разогнуты, большой! палец располагают на передней верхней ости подвздошной кости, остальные пальцы — на большом вертеле. Затем большой палец продвигают вдоль паховой складки до появления ощущения пульсации бедренной артерии. После этого его оттягивают немного кнаружи от бедренной артерии. При надавливании в глубь мягких тканей палец встречает плотное сопротивление - это прощупываемая часть головки бедра, лежащая вне впадины. Если при сравнительном ощупывании головки появляется болезненность от давления, то возникает подозрение на артрит.

Чтобы подтвердить имеющуюся в исследуемом суставе крепитацию, прикладывают стетоскоп точно к тому месту, где находятся кончики ощупывающих пальцев. Крепитацию выслушивают при возобновлении ротации ноги.

Чтобы проверить, имеются ли изменения в шейке бедра, пальцы, лежащие над головкой, отводят кнаружи по направлению к большому вертелу, до появления в мягких тканях ясно обнаруживаемой узкой щели. Щель образована краями мышц - портняжной (изнутри) и напрягающей широкую фасцию бедра (снаружи), она лежит прямо под передней верхней остью подвздошной кости. Пальцы погружают в щель, надавливая ими в глубину. Появление болезненности от давления говорит о поражении шейки (очаг; перелом), сама же шейка не прощупывается. Исследование должно быть сравнительным.

Границы подвижности в тазобедренном суставе. Активные движения в тазобедренном суставе в направлении сгибания и разгибания совершаются в объеме 105-130° (Молье). Указанный объем движений не является, однако, показателем изолированного движения в сагиттальной плоскости исследуемого сустава; в эту сумму входит также движение таза в другом тазобедренном суставе - наклонение таза кпереди и кзади; последнее составляет в среднем 22°. Амплитуда изолированного движения в одном тазобедренном суставе равна разнице этих движений (130° - 22° = 108°). Нога, находящаяся в среднем положении, т. е. в положении стояния, может быть согнута кпереди почти на 90° и разогнута кзади на 10-15° (Молье).

Отведение ног в тазобедренных суставах из среднего положения составляет 40-50°. Для получения полного объема движений во фронтальной плоскости к этой величине необходимо добавить еще 25-30° за счет приведения бедра. При согнутых под прямым углом бедрах и расслабленных приводящих мышцах отведение в тазобедренных суставах увеличивается. Объем ротационных движений равен 49° (13°-кнаружи и 36°- кнутри). При сгибе под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах объем вращательных движений увеличивается почти вдвое, достигая 90° (Pick,1910).

У исследуемого, лежащего на спине, пассивное сгибание совершается в нормальных условиях до соприкосновения передней поверхности бедра с животом. Если исследуемый лежит на животе с фиксированным тазом, то можно переразогнуть тазобедренный сустав, поднимая колено над поверхностью ложа на 15-20 см. Отведение колеблется в широких пределах: в среднем разогнутое бедро может быть отведено до половины прямого угла от вертикальной оси тела. Приведение также варьирует в этих пределах. При ротации разогнутого бедра кнаружи наружный край стопы может касаться стола, на котором лежит туловище; при ротации внутрь может касаться стола внутренний край стопы. При сгибании бедра под прямым углом движение кнаружи совершается до возможности помещения пятки на противоположное бедро; движения внутрь незначительны.

РАННИЕ ПРИЗНАКИ ДИСФУНКЦИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

На ранней стадии патологического процесса боль в тазобедренном суставе нередко слабо выражена либо отсутствует, а локализуется только в коленном суставе на стороне поражения, так как оба сустава получают иннервацию из волокон запирательного и бедренного нервов. В начале заболевания боли в области тазобедренного сустава несильные. Боль обычно ощущается в паховой области и иногда широко иррадиирует по передней и боковой поверхностям бедра по направлению к коленному суставу. Она появляется или усиливается при опоре на больную ногу, подъеме из положения сидя, ходьбе, вставании на носки, после физической перегрузки, длительной ходьбы, переноски тяжестей (после отдыха уменьшаются и исчезают). При длительной ходьбе на расстояния более двух километров может появиться хромота. Часто боли усиливаются при подъеме по лестнице.

Боль при артрозе тазобедренного сустава не всегда проецируется на область сустава в паху. Это может быть (помимо коленного сустава) ягодичная или крестцовая боль. Мало того, из-за дисфункции тазобедренного сустава боль в коленном суставе или в пояснично-крестцовом отделе позвоночника может быть значительно интенсивней, чем в тазобедренном суставе. Хотя довольно заметное ограничение движений в суставе выявляется уже в начальной стадии коксартроза, сохранившейся амплитуды еще долгое время бывает достаточно для обыденной двигательной активности. Поэтому нередко этих больных долго и упорно лечат от радикулита и поясничного остеохондроза. Справедливости ради следует сказать, что дисфункция тазобедренного сустава с самой ранней стадии болезни ведет к перегрузкам в сегментах поясничного отдела позвоночника, поэтому грыжи межпозвонковых дисков поясничных позвонков выявляются у этих пациентов очень часто.

И так, дисфункцию тазобедренного сустава на раннем ее тапе можно выявить простым отведением ног в положении стоя (поперечный шаг). Более достоверной является проба на отведение ноги в положении лежа на спине. Нога, согнутая в колене, кладется на кушетку. Вторая нога выпрямлена и лежит на кушетке. В норме бедро должно беспрепятственно лечь на кушетку. Значительное ограничение этого движения указывает на проблему в тазобедренном суставе.

Алгоритм физикального исследования тазобедренных суставов. Исследование суставов проводят в такой последовательности: осмотр, пальпация, оценка активных и пассивных движений, измерения, физикальные пробы, осмотр прилегающих областей.

Осмотр. Больной раздевается до нижнего белья. Просят точно указать место наибольшей болезненности, сделать несколько шагов. Если больной хромает, нога приведена и несколько ротирована наружу, то, скорее всего он страдает остеоартрозом тазобедренного сустава. При осмотре после травмы (например, падения или автомобильной аварии) прежде всего обращают внимание на положение ноги. Если она укорочена и ротирована наружу, то вероятнее всего это медальный перелом шейки бедренной кости; если нога ротирована внутрь - то задний вывих бедра. При переднем вывихе бедра нога ротирована наружу. Затем больной ложится на спину так, чтобы верхние передние подвздошные ости располагались на одном уровне. Оценивают длину и положение ног.

Пальпация. Пальпируют переднюю поверхность тазобедренного сустава (на 1-2 пальца ниже середины паховой связки) и область большого вертела бедренной кости. Болезненность в области большого вертела наблюдается при вертельном бурсите и тендините сухожилия средней ягодичной мышцы. При пальпации оценивают положение большого вертела бедренной кости относительно верхней передней подвздошной ости. Это позволяет уточнить, связано ли укорочение ноги с заболеванием тазобедренного сустава.

Оценка активных и пассивных движений. Пассивные и активные движения оценивают с обеих сторон. Объем пассивных движений в норме (положение больного на спине): сгибание (при согнутой голени) - 140°, наружная ротация (у взрослых при выпрямленной ноге) - 45-50°, внутренняя ротация (у взрослых при выпрямленной ноге) - 45°, отведение (врач удерживает таз) - 45°, приведение - 25° (когда приводимая нога перекрещивает другую, должен быть виден надколенник последней). У детей прежде всего оценивают объем ротации, отведения и приведения при согнутых бедре и голени. Эти исследования позволяют выявить ранние проявления остеохондропатии и эпифизеолиза головки бедренной кости. Объем пассивных движений в норме (положение больного на животе): разгибание (врач рукой удерживает таз) - 25°.

Измерения. Длину нижней конечности измеряют от верхней передней подвздошной ости до верхушки медиальной лодыжки. Неодинаковая длина ног обычно наблюдается при заболеваниях тазобедренного сустава, при этом поражение локализуется на стороне укорочения. Неодинаковая длина при измерении от пупка до верхушки медиальной лодыжки в отсутствие изменения длины нижней конечности свидетельствует о патологии таза.

Физикальные пробы. Проба Тренделенбурга - оценка состояния мышц, отводящих бедро, - малой и средней ягодичной. Проба Томаса - для выявления сгибательных контрактур.

Методика проведения пробы Томаса: пациент лежит на спине, непораженная нога сгибается в тазобедренном суставе до полного исчезновения поясничного лордоза (чтобы удостовериться в этом врачу необходимо положить кисть своей руки между позвоночником и столом); при сгибательной контрактуре исследуемое бедро не лежит разогнутым на столе, вместо этого оно начинает сгибаться по мере увеличения сгибания непораженного бедра (или наклона таза), достигая окончательного положения сгибания после завершения движения (сгибания, приведения к туловищу) в непораженном бедре.

Осмотр прилегающих областей. Исследуют поясничный и крестцовый отделы позвоночника, крестцово-подвздошные и коленные суставы, паховые области. Исключают грыжи, а у женщин - воспалительные заболевания половых органов.