Огнестрельное ранение тазобедренного сустава

Из общего количества пострадавших с огнестрельными повреждениями суставов число с непроникающими ранениями меньше, чем с проникающими. Для непроникающих повреждений типично главным образом повреждение мягких тканей, окружающих сустав, а при проникающих ранениях в подавляющем большинстве случаев имеются сопутствующие повреждения хрящевых поверхностей сустава и костей.

Огнестрельные ранения суставов делят на сквозные, слепые и касательные. В. С. Левит и В. С. Маят (1952) разработали классификацию ранений суставов на основании опыта работы в годы Великой Отечественной войны 1941—1945 гг.

Классификация ранений суставов
1. По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, вторичными снарядами.
2. По характеру ранения: проникающие, непроникающие, сквозные, слепые, касательные.
3. По степени повреждения мягких тканей и кости: точечная рана мягких тканей без повреждения кости; рана мягких тканей, требующая хирургической обработки, с небольшим повреждением кости; обширный дефект мягких тканей со значительным повреждением костей.
4. По сопутствующим повреждениям: с повреждением крупных кровеносных сосудов; с повреждением нервов.

Клинические проявления огнестрельных ранений суставов зависят от вида сустава и масштаба повреждений.

При прочих равных условиях наиболее тяжелая общая симптоматика наблюдается при ранениях тазобедренного, коленного и плечевого суставов. При ранениях высокоскоростными боеприпасами, как пулями, так и осколками, типична их фрагментация после контакта с костными образованиями сустава. В дальнейшем эти осколки играют роль инородных тел, что существенно осложняет и утяжеляет послеоперационное течение. Бывают относительно легкие ранения, когда пуля, преимущественно низкоскоростная, проникает в полость сустава и застревает в костной структуре (рис. 3.13).

Клиническая картина складывается из местных и общих симптомов. Для местных проявлений типичны ограничение подвижности, резкая болезненность при малейшем движении, увеличение объема суставов в результате быстро нарастающего отека и гемартроза. При обширных дефектах тканей, формирующих сустав, можно наблюдать истечение синовиальной жидкости.

Особого внимания требуют раненые, имеющие небольшие точечные входные раневые отверстия в проекции сустава. Общее состояние пострадавшего с огнестрельным повреждением сустава может быть очень тяжелым, сопровождающимся выраженной шоковой реакцией, что требует от медицинских работников принятия неотложных противошоковых мер на всех этапах, начиная с места происшествия. Следует иметь в виду, что шок при ранениях тазобедренного или коленного сустава возникает в 2—2,5 раза чаще, чем при ранениях суставов плеча или предплечья. Если одновременно с повреждением структур самого сустава страдают нервы или магистральные кровеносные сосуды, опасность стремительно нарастающих осложнений в виде анаэробной инфекции, гнилостной инфекции, ишемической гангрены конечности весьма велика.

Повреждения крупных кровеносных сосудов при огнестрельных повреждениях суставов верхних конечностей достигают 3%, нижних конечностей — 4,5%. Первое место в этих случаях занимают коленный, локтевой и голеностопный суставы. Периферические нервы, напротив, чаще (около 12%) страдают при ранениях суставов верхней конечности; при ранениях тазобедренного, коленного и голеностопного суставов частота ранений нервов составляет около 6%. Следует подчеркнуть, что клиническая картина даже проникающего ранения сустава может быть стертой, особенно у раненых, имеющих сочетанную, комбинированную или множественную травму. Клинические проявления отмечаются, когда начинают нарастать симптомы осложнения ранения сустава, прежде всего в виде гнойного воспаления.

Воспалительная реакция как самих тканей, формирующих сустав, так и синовиальной оболочки может развиваться либо по типу серозно-фиброзного, либо, если не вовремя поставлен диагноз и не начато адекватное лечение, нарастает клиническая картина гнойного воспаления, эмпиемы сустава. После огнестрельных ранений, особенно при наличии инородных тел, может развиться параартикулярная флегмона, гнилостный или анаэробный панартрит, остеомиелит эпифизов.

Следует иметь в виду, что при непроникающих ранениях суставов в результате бокового удара огнестрельного боеприпаса возникают гемартроз, отек сустава; описаны случаи некроза губчатого вещества эпифизов.

Своевременность диагностики при огнестрельных и особенно проникающих ранениях суставов имеет принципиальное значение с точки зрения непосредственных и отдаленных результатов лечения. В диагностике, помимо обычного местного обследования раненого, изучения направления входного и выходного отверстий, подвижности, болезненности при активных и пассивных движениях, совершенно необходимо рентгенологическое исследование как минимум в двух проекциях. В современных условиях неоценимую роль в диагностике играют компьютерная томография и исследование с помощью ЯМР.

И с точки зрения диагностики, и с позиции наблюдения за раненым необходимо прибегать к систематическим пункциям сустава и исследованию отделяемого. При огнестрельных ранениях необходимо производить артроскопию и все виды артроскопических манипуляций. Можно не сомневаться, что этот метод найдет достойное место в диагностике и лечении как самих огнестрельных ранений суставов, так и их осложнений, если таковые разовьются. Клиническая симптоматика гнойных осложнений огнестрельных ранений суставов относительно умеренно выражена при эмпиеме сустава. Она становится более выраженной, а состояние раненого — тяжелым при капсулярной флегмоне и особенно при остеомиелите эпифиза (или эпифизов). При любом из осложнений весьма вероятно развитие сепсиса, что может потребовать ампутации.

Принципы лечения ранений суставов

Самый сложный вопрос, который встает перед хирургом, когда речь идет об огнестрельном ранении сустава, заключается в том, какую тактику выбрать: первично-консервативную или первично-оперативную. Выбор метода лечения должен быть абсолютно индивидуальным и зависеть только от конкретных условий. После максимально возможной точной диагностики ранения, при достоверном отсутствии в полости сустава инородных тел и небольших размерах входного и выходного отверстий показан первично-консервативный метод с пункциями полости сустава (рис. 3.14), эвакуацией экссудата, крови с обязательным микроскопическим и бактериологическим исследованиями их, промыванием полости сустава 0,02% раствором хлоргексидина, введением адекватных антибиотиков в полость сустава и парентерально на фоне общего лечения раненого с помощью кардиотонических, реологических и других средств. Не следует забывать о хорошей иммобилизации.

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий целесообразно предпринять артроскопическое исследование для уточнения характера имеющихся повреждений, санации полости сустава, а также окончательного решения вопроса о необходимости артротомии.

В принципе при огнестрельных проникающих и непроникающих ранениях необходимо осуществлять артротомию самостоятельным типичных доступом. Артротомия через имеющийся раневой канал может быть выполнима только в тех случаях, когда входное или выходное отверстие достаточно велико.

Преимущество проекционной артротомии, помимо возможности максимально тщательно осмотреть полость сустава, заключается и в том, что артротомическую рану после окончания операции можно зашить наглухо, чего нельзя делать с раной огнестрельной, расширенной для производства инспекции полости сустава. В ходе артротомии удаляют сгустки крови, фибрин, имеющиеся инородные тела, отломки кости, тщательно и обильно промывают сустав 0,5% раствором новокаина и 0,02% раствором хлоргексидина. Если масштабы разрушения большие, предпринимают экономную резекцию

суставных концов, восстанавливают сосудистый магистральный кровоток (при повреждении артерии). Синовиальную оболочку следует зашить, если есть такая возможность, на кожу накладывают отсроченный первичный или вторичный шов. Во всех случаях следует рекомендовать дренировать полость сустава тонкой дренажной силиконовой трубкой.

В ряде случаев при обширных разрушениях суставных концов следует сразу прибегнуть к артродезу в функционально выгодном положении, воспользовавшись для этой цели аппаратом для чрескостного остеосинтеза.

Важно тщательное послеоперационное наблюдение за раненым. При наличии нарастающей клинической картины гнойного процесса необходимо предпринимать, не откладывая, повторную артротомию. Лечение проникающих ранений суставов требует большой настойчивости, тщательного наблюдения, повторных пункций, направленной антибиотикотерапии: местно в полость сустава, внутрикостно, внутримышечно, поскольку нарастание клинической картины гнойного процесса может привести к необходимости ампутации. При ранениях коленного сустава следует особенно тщательно установить истинные масштабы повреждения, поскольку даже небольшие участки девитализированных тканей или инородные тела неминуемо приведут к развитию гнойных осложнений. Необходимо произвести артроскопию. Доступ в полость сустава лучше всего осуществить парапателлярным разрезом. После удаления гематомы, фрагментов хряща, костных отломков промывают суставы антисептиками, капсулу зашивают, оставляя тонкую (3,0—3,5 мм) силиконовую трубку. Обеспечивают хорошую иммобилизацию, которая может быть достигнута с помощью гипсовой повязки.

При позднем поступлении раненых в суставы необходимо выполнить широкую артротомию и зашить капсулу сустава наглухо. Многочисленные клинические наблюдения и практика военно-полевой хирургии свидетельствуют, что синовиальная оболочка хорошо сопротивляется инфекции, если в полости сустава нет девитализированных участков тканей, инородных тел, своевременно выполнялась пункция полости сустава с эвакуацией его содержимого. При ранении тазобедренного сустава возможны повреждения вертлужной впадины, головки, шейки бедра. Потерпевшим с огнестрельным верифицированным ранением тазобедренного сустава необходимо произвести капсулотомию независимо от расположения раны проекционным разрезом, в частности дорсолатеральным доступом, причем хирург должен иметь двух помощников и набор соответствующего инструментария.

При повреждении головки бедренной кости допустима ее частичная резекция, что помогает более основательно осуществить инспекцию полости сустава и обеспечивает декомпрессию в послеоперационном периоде.

Полное разрушение головки, а также уже сформировавшаяся секвестрация служат показанием к первичной резекции ее. При разрушении суставной впадины тазобедренного сустава допустимо вывихивание головки в рану с исчерпывающей ревизией суставной впадины, удалением нежизнеспособных тканей, коррекцией отломков, если это возможно.

Одно из важнейших условий — тщательнейшее дренирование полости сустава и раны. В полости сустава оставляют тонкий силиконовый дренаж для введения антибиотиков и контроля за характером и микробной обсемененностью раневого отделяемого. Иммобилизация при ранениях тазобедренного сустава может быть достигнута с помощью гипсовой кокситнои повязки, а также методом чрескостного остеосинтеза с использованием конструкций, разработанных Г. А. Илизаровым.

Артродез — функциональное обездвиживание суставов

Артродез — особый вид хирургического вмешательства.

Проводится операция на суставах, при которой они полностью обездвиживаются и искусственно закрепляются в том или ином положении.

Необходимость данного метода лечения чаще всего возникает при:

болтающемся суставе – полной или частичной деформации межкостного соединения, которая вызывает неполноценность или полную атрофию внутрисуставной подвижности (продолжительный мышечный паралич, разрыв связок, огнестрельное ранение, избыточное разгибание суставов и прочее);
сложных (деформирующих) артритах – в основном это касается патологоанатомического костно-суставного туберкулеза; гнойного или травматического артрита;
осложненных дегенеративных артрозах – поражениях сустава, влекущих за собой аномальные изменения в эпифизах костей;
последствие полиомиелита;
неправильно сросшийся или срастающийся перелом;
в случаях невозможности применения пластической операции на поврежденных суставах с применением частичного или полного протеза или вставкой специализированной пластинки.

А также ряд других причин, минимизирующих активное движение в суставе, и максимально увеличивающих пассивное.

Артродез имеет противопоказания.

Так, его не проводят:

в период интенсивного роста скелета и развития костно-мышечной массы – детям до 10-12 лет;
при выраженных нетуберкулезных свищах – заболеваниях тканей, вызванных инфекцией, микроорганизмы которой не поддаются классификации, но по клиническим проявлениям схожими с туберкулезными (другими словами атипичными микобактериями);
местное поражение суставов и тканей с явно выраженной тенденцией к нагноению;
тяжелое и нестабильное состояние пациента;
возраст, при котором реабилитационный период и послеоперационные риски увеличивается в разы – в основном после 60 лет.

Есть четыре основных вида данной операции:

внутрисуставная — аннулирование суставного (не путать с ростковым!) хряща;
внесуставная – скрепление костей путем задействования материала, взятого из тела оперированного (во избежание процесса отторжения) или донора — костного аутотрансплантата;
смешанная (комбинированная) – параллельное изъятие суставного хряща и скрепление костей или с помощью трансплантата, или методом вживления особо прочных металлических фиксирующих пластин;
удлиняющая – рассечение (искусственный перелом) и последовательное, строго дозируемое вытяжение кости с помощью аппарата Илизарова.

Есть еще и метод сдавливания суставных поверхностей с использованием специальных приспособлений (спиц, стержней, шарниров и т.п.) — компрессионный артродез.

Необходимость артродеза тазобедренного сустава возникает при ограничении и болезненной скованности движений в бедренном суставе в следствие:

И лишь в том случае, когда не представляется возможным провести пластическую операцию или замену сустава имплантами.

При данном виде оперативного вмешательства могут применяться все пять видов проведения операции. При этом у пациента первым делом удаляется потенциальный источник инфекции: все омертвевшие и видоизмененные ткани.

Проводится надсечка хрящевой прослойки головки и ветлужной впадины таза, в том числе и промежуточный (спонгиозный) слой. Если функциональность головки нарушена, она частично или полностью удаляется.

Освобождённые кости обтачиваются и соединяются методом жесткой сцепки. Для устранения риска смещения костей после операции на тело прооперированного накладывается объемная гипсовая повязка – от грудной клетки до конца подвергшейся оперативному вмешательству конечности.

Для более надежной фиксации гипс также накладывается на здоровую ногу – от бедра до колена.

Период сращивания и реабилитации длится довольно продолжительное время. Пациент сможет подниматься на ноги (с помощью специализированный ортопедических приспособлений, что обхватывают его от самой груди!) только через 6-7 месяцев.

Но прежде он лежит в гипсовой повязке не менее трех месяцев. По истечению этого срока повязка снимается, проводится необходимые рентгенограммы, и если наблюдается положительная динамика, больному вновь накладывается гипсовая повязка как минимум на три-четыре месяца.

Площадь её меньше чем в первом случае, при этом здоровая нога остается свободной.

Важно отметить, что данная операция – не протезирование тазобедренного сустава. Это последнее средство устранения патологии, сопровождающееся нестерпимыми болями.

После неё сустав неподвижен, но болевые ощущение, мучавшие человека до той поры, устраняются.

Показанием к проведению артродеза коленного сустава может стать крайне критическая ситуация, возникшая при:

мучительных болях, наступивших из-за дегенеративного артроза, вызывающего деформацию ноги и расшатанность сустава;
продолжительном мышечном параличе, и прогрессирующих патологических рефлексах, вызванных полиомиелитом и парапарезом.

В основном на коленном суставе проводится внутрисуставной артродез.

При этом поврежденный сустав пациента вскрывается по его передней наружности, после чего его сгибают, удаляют суставной хрящ большеберцовой кости и хрящевой покров мыщелков бедра.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Порой между концами костей помещают надколенник – для улучшения фиксации. Все ткани послойно ушиваются, рана осушается. Колено сгибают под необходимым для сращивания сустава углом и накладывают гипсовую повязку.

Как правило, укрепление сустава наступает через три месяца, тем не менее, окончательное снятие гипса проходит лишь через 4-5 месяцев.

Внесуставной метод проведения операции обычно встречается крайне редко. При её проведении применяется трансплантат из донорской или собственной большеберцовой кости пациента, что закрепляется в искусственно созданный желоб по передней наружности надколенника и бедренной кости.

Данный вид операции применяется тогда, когда не представляется возможности реанимировать функции плечевого сустава. Движение может быть атрофировано из-за:

застарелой и вовремя неизлеченной травмы плечевой головки;
запущенных вывихов;
туберкулеза плечевого сустава.

Здесь возможно применение внутрисуставного, внесуставного и компрессионного вида операции.

В первом случае удаляются фрагменты из верхнего и среднего полюса вывихнутой кости, аннулируется суставной хрящ, плечевая головка фиксируется в соответствующую суставную впадину, ткани раны последовательно ушиваются, сверху накладывается гипсовая повязка.

Срок её ношения не менее трех месяцев.

Во втором – применяется верхний и нижний артродез. Для верхнего используется аутотрансплантат плечевой кости. Для нижнего – из наружного края лопатки, мышцы которой не удаляются.

Циркулярная гипсовая повязка в данном случае накладывается на отведенное под определенным углом плечо с наружной стороны руки сроком на три-четыре месяца.

При компрессионном методе используется аппарат Илизарова.

Показаниями к артродезу голеностопного сустава являются:

болтающаяся стопа, как последствие полиомиелита;
диффузные изменения при туберкулезе голеностопа;
прогрессирующая артрозная деформация;
невправленные или плохо сросшиеся двухлодыжечные переломы.

Для фиксации и восстановления опороспособности конечности применяются практически все виды операции.

В зависимости от области конечности, на которой проводится операция (пятка, стопа, область медиальной лодыжки…).

При самом распространенном способе проведения операции, из вскрытого голеностопного сустава соскабливается суставной хрящ и суставные прослойки на большеберцовых и таранных костях.

Затем кости между собой фиксируются как с помощью трансплантатов, так и с применением специализированных стальных пластин, шурупов, винтов, длинных стержней.

Гипсовая повязка снимается после истечения 3-5 месяцев, в зависимости от сложности проведения операции.

Важно знать, что жизнь после артродеза голеностопа никогда уже не будет прежней, сустав становится и безболезненным и бездвижным навсегда. Однако движение может быть частично компенсировано работой соседних суставов стопы.

Основной причиной проведения данной операции является артрозная боль переднего – пальцевого отдела стопы.

Основной объект артродеза – большой палец стопы. Кстати, это самый быстротечный вид операции, длительность которого не превышает 50 мин.

При проведении операции используется её внутрисуставный вид: из вскрытого со стороны подошвы плюснефалангового сустава удаляется суставной хрящ, обрабатываются концы плюсневой головки и плотная кость.

После чего фрагменты очищенных костей плотно фиксируются, прижимаясь друг к другу под определенным углом с помощью специальной пластины или винтов.

Нога после проведения операции помещается в пластиковую шину или специализированный гипс и укладывается на небольшом возвышении на несколько дней.

Полный срок реабилитации после проведения операции – около 2-3 месяцев. Кстати, в данном случае пациенту показано носить специальную ортопедическую обувь. Которая минимизирует нагрузку на плюснефаланговый сустав.

Важно то, что после проведения данной операции сустав восстанавливает свою подвижность.

При проведении артродеза применяется два вида анестезии:

общий наркоз – погружение в обезболивающий сон;
спинальная анестезия – обездвиживание и полное обезболивание нижней части тела пациента, во время которого он полностью осознает происходящее.

Время проведения операции варьируется в зависимости от её сложности – от 2-х до 5-ти часов.

Как правило, послеоперационный период реабилитации длится от трех месяцев до года.

При этом для более качественного восстановления опороспособности, а также для того, чтобы научиться ходить после артродеза суставов пациенту назначается целый ряд мероприятий.

Самые распространенные среди них:

массаж;
лечебная гимнастика или физкультура;
физиотерапевтические процедуры;
принятие назначенных медицинских препаратов.

Необходимо также проводить постоянный мониторинг и систематическое обследование суставов, что были подвержены операции в строго указанные врачом сроки.

Как правило, качественное проведение артродеза не влечет за собой осложнений.

Тем не менее пациенту, чьи суставы были подвержены хирургическому вмешательству нужно обратить особое внимание, если в течение реабилитационного периода у него:

резко повышается температура;
возникает внезапная боль, которую не удается локализовать даже при принятии обезболивающих средств;
наблюдается онемение конечностей или стойкое покалывание в них;
конечность приобретает неестественный синюшный или сероватый оттенок;
появляется рвота или отдышка, не связанная с нарушением работы сердца;
на повязке появились пятна бурого цвета.

Все это может быть сигналом внезапно возникшего осложнения:

кровотечения;
тромбоза сосудов;
инфицирование кости или суставов во время проведения операции;
повреждения нервов.

Кроме того к разряду осложнений относится и изменение походки. В ряде случаев назначается повторная операция.

Не смотря на всю сложность проведения хирургического метода фиксации того или сустава, его искусственного обездвиживания – это порой единственный способ избежание изнурительных болей, патологических деформаций сустава.

Но самое важное то, что это действенная возможность восстановления опороспособности утратившей подвижности конечности.

статистические данные огнестрельных ранений мягких тканей нижней конечности и тазового пояса

Огнестрельные ранения мягких тканей нижней конечности и тазового пояса составили 30,1% общего количества ранений мягких тканей всех локализаций. Из этого числа множественные ранения нижней конечности и области таза составили около 38,0%. Из данных следует, что левая нижняя конечность поражается несколько чаще; весьма редки случаи одновременного ранения обеих нижних конечностей. Более частое ранение левой нижней конечности объясняется, невидимому, тем, что боец в активном боевом положении чаще бывает обращен к противнику левой половиной туловища.

При ранениях мягких тканей нижней конечности и тазового пояса первая помощь на поле боя была оказана в порядке самопомощи 32,0%, в порядке взаимопомощи — 39,0% и медицинским составом 29,0% раненых. После оказания первой помощи раненых доставляли на батальонные и полковые медицинские пункты. Из полевых лечебных учреждений, в которых производился первичный осмотр со снятием повязки у всех поступивших раненых, первым этапом был дивизионный медицинский пункт (ДМП).

Первичному осмотру подвергались все раненые, во-первых, с целью определения нуждаемости в оперативном вмешательстве, а во-вторых, с целью эвакуации раненых по назначению. Однако это иногда не выполнялось при значительном поступлении раненых. При первичном осмотре раны всегда учитывался срок, прошедший с момента ранения. Это обстоятельство, особенно при большом поступлении раненых, имело важное значение для их сортировки и установления очередности оказания им хирургической помощи.

Большое количество огнестрельных ран мягких тканей нижней конечности (58,0%) требовало активной хирургической обработки. Из данных видно, что при первичной хирургической обработке ран мягких тканей нижней конечности чаще всего производилось рассечение ран и удаление инородных тел. Огромную роль в лечении мягких тканей играли сроки первичной хирургической обработки их от момента ранения. По данным о сроках первичной хирургической обработки ран мягких тканей нижней конечности по материалам карт углубленной разработки историй болезни (в процентах к числу оперированных) видно, что первичная хирургическая обработка ран мягких тканей нижней конечности у 34,4% оперированных проводилась в довольно поздние сроки: через сутки после ранения и позже. Остальная часть раненых (65,6%) оперировалась в сравнительно ранние сроки: в первые 24 часа после ранения.

Почти всякая огнестрельная рана сопровождалась раневым осложнением, выражавшимся в большей или меньшей реакции со стороны организма. Следует заметить, что всякое местное осложнение ран является в то же время, несомненно, и общим осложнением для всего организма, хотя клинически общие тяжелые явления возникают редко. В практических целях хирурги до последнего времени учитывали общие и местные раневые осложнения. К так называемым общим осложнениям, возникающим при ранениях мягких тканей нижней конечности и тазового пояса, условно можно отнести анаэробную (газовую) инфекцию, столбняк, сепсис, раневое истощение, рожистое воспаление и гнилостную инфекцию. Относительное количество этих общих раневых осложнений при ранениях мягких тканей нижней конечности и тазового пояса характеризует уровень хирургической помощи этой группе раненых в истекшую войну.

После первичной хирургической обработки ран проводилось консервативное лечение и подготовка некоторых ран к активному закрытию. Значительное количество раненых заканчивало лечение без всякого хирургического вмешательства. В стремлении ускорить заживление ран в истекшую войну применялись разнообразные антисептические средства. Наибольшее распространение из антисептических средств имели: хлорамин, хлоранид, риванол, перекись водорода, сульфаниламиды, мазь Вишневского, марганцовокислый калий. Наряду с этим, применялись грамицидин и бактериофаг.
Все эти антисептические и антибиотические средства борьбы с инфекцией в ране имели особенное значение при ранах, хирургически достаточно полно обработанных. Широкое применение нашла физиотерапия и лечебная физкультура, а также активные методы закрытия ран.

К числу активных методов закрытия ран относятся главным образом первично-отсроченный шов, ранний и поздний вторичный шов, наиболее часто применявшиеся в Великую Отечественную войну. По данным карт углубленной характеристики историй болезни, вторичные швы на раны мягких тканей нижних конечностей накладывались в 67,9% всех операций активного закрытия ран; по данным И. И. Бурденко, — в 48,8%, И. А. Криворотова, — в 61,0%.

Преимущество активных хирургических методов лечения перед консервативными методами стало неоспоримым, как только хирурги начали применять наложение вторичных швов. Применение вторичного шва при всех сроках после ранения снижало время лечения раненых вдвое. Если в первые 30 дней от момента ранения при консервативном лечении излечивалось только 19,9% раненых, то при применении вторичных швов процент излечения раненных в мягкие ткани за тот же срок достигал, по данным многих авторов, 49,7.

Основными сроками для операции вторичного шва были 11—30 дней (45,2%) и реже свыше 30 дней (35,0%); таким образом, в преобладающем количестве случаев операции производились в стадии гранулирования рай и развития в них рубцовой ткани. Количество случаев наложения ранних вторичных швов составило 14,4%, а первично-отсроченных швов еще меньше — 5,4% всех операций активного закрытия ран.

Совершенно естественно, что от сроков наложения вторичного шва зависела и сама техника операции.
Во время войны военно-полевые хирурги скоро убедились в том, что самым верным критерием для решения вопроса о применении вторичных швов было клиническое определение состояния раны.
Выбор того или иного метода зависел как от величины раны, так и от анатомического ее расположения. Многие авторы отмечали, что раны ягодичной области и бедра заживали лучше, чем раны голени и стопы, независимо от оперативной методики. Общеизвестно также, что раны мягких тканей, расположенные поперечно к длине конечности, в значительной мере ограничивают широкое и полное иссечение краев и дна раны и при прочих равных условиях такие поперечные раны заживают значительно хуже ран, расположенных по оси конечности. Наоборот, при ранениях в области коленного и голеностопного сустава, а также при ранениях стопы нередко лучшие функциональные результаты достигались поперечным наложением швов.

Следует отметить сравнительно редкое применение вторичных швов при ранениях голени. Зная о медленном заживлении ран этой локализации, хирурги без достаточных оснований часто избегали этих операций. Между тем именно раны голени с их длительным хроническим течением должны подвергаться самым активным оперативным вмешательствам в ранние сроки после ранения.

По данным разработки, основным методом обезболивания (9.5,0%) было местное применение 0,25—0,5% раствора новокаина. Во многих случаях операций местное новокаиновое обезболивание было достаточным. Однако при операциях на ранах с большим развитием рубцовой ткани это обезболивание не всегда было показано, так как операция нередко производилась с обширным иссечением краев в дна раны и безусловно требовала общего обезболивания. В этих случаях хорошие результаты давал метод комбинированного обезболивания новокаин - гексеналом, вызывавшим сон у 80,0% раненых и полное обезболивание (Е. А. Выренков И. А. Криворотов, Г. 3. Ланцберг). Этот метод обезболивания по выполнению очень прост и заключается в том, что к 0,5% раствору новокаина, количество которого намерен взять хирург для обезболивания, прибавляется 10 мл 10% раствора гексенала.

Данные авторской разработки ВММ историй болезни группы раненых с контрактурами суставов, развившимися на почве огнестрельных повреждений мягких тканей, показали, что на суставы нижних конечностей приходится 60,2% всех контрактур. Наибольшее число (7/,0%) контрактур пришлось на коленный сустав. В этом суставе контрактуры развивались главным образом после ранений бедра и несколько реже — голени. Ранения мягких тканей нижних конечностей в 5,3% случаев сопровождались повреждением нервов: седалищного — в 38.8%, малоберцового — в 33,3%, большеберцового — в 16,6% и комбинированные повреждения — в 11,3% общего числа поврежденных нервов. Таким образом, преобладали комбинированные (сгибательно - разгибательные) контрактуры (53,6%), разгибательные контрактуры наблюдались только в коленном суставе.

При ранениях только кожи и подкожной клетчатки нижней конечности нарушения движений обычно не наблюдалось. Оно отмечалось лишь в тех случаях, когда рана локализовалась в области подколенной ямки. В таких случаях ограничивалось разгибание голени, особенно если ранение кожи и подкожной клетчатки имелось в области сухожилия двуглавой мышцы бедра или сухожилий внутренней группы мышц сгибателей голени. Сквозные пулевые ранения отдельных мышц бедра и тазовой области также не всегда приводили к нарушению движений. При небольшом дефекте мышечной ткани мощные мышцы нижних конечностей сохраняли способность производить активные движения полной амплитудой. Нарушение движений обычно отмечалось лишь в остром периоде раны как защитный рефлекс на болевую реакцию; очень редко эти ранения осложнялись контрактурами тазобедренного сустава. При таких ранениях мышц бедра частыми осложнениями были контрактуры коленного сустава.

Основными показателями оценки результатов лечения являются сроки его и окончательные исходы. 90,1% раненных в мягкие ткани нижней конечности и тазового пояса получили излечение с полным восстановлением функции конечности и в 5,7% с частичным нарушением функции. Длительно не заживающие раны, трофические язвы встретились всего лишь у 0,7% всех раненых.
Срок лечения зависел от срока и тщательности первичной хирургической обработки раны, обширности и степени повреждения тканей, вида ранения и ранящего снаряда.

Читайте также: