Нестабильность вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава
На сегодняшний день эндопротезирование крупных и мелких суставов является одним из самых популярных видов хирургического вмешательства в области травматологии и ортопедии. В западных клиниках объем таких операций составляет в совокупности более 1 миллиона в год. Отечественные клиники эндопротезирования пока в несколько раз отстают, предоставляя услуги по протезированию только 40-50 тысячам больных, хотя потребность в имплантатах гораздо выше.
Методика доказала на практике свою эффективность, однако, даже самые совершенные технологии могут в долгой перспективе привести к возникновению осложнений. Нестабильность частей эндопротеза – самая часто встречающаяся патология, которая может вызвать нежелательные последствия и привести к необходимости повторной операции.
Симптомы нестабильности протеза тазобедренного сустава
Еще в период консультации у лечащего врача пациенту должны объяснить возможные побочные эффекты и осложнения после операции. Непосредственно сам хирург должен предвидеть такие негативные последствия на основании диагностических данных в период обследования больного. Неправильный подбор индивидуального протеза может привести к тому, что он выйдет из строя уже по истечении пяти лет после установки. Повторной операции эндопротезирования можно избежать, если соблюдать все меры предосторожности и не выполнять тех действий, которые могут повредить устойчивости имплантата.
Можно выделить следующие признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:
- Возникновение перманентной ноющей боли в суставе как во время ходьбы, так и в состоянии покоя. Зачастую болевые ощущения усиливаются ближе к ночи (во время сна).
- Потеря опоры для искусственного сустава.
- Общая слабость в нижних конечностях, быстрая утомляемость при ходьбе.
Большинство пациентов заблуждаются, полагая, что перечисленные выше симптомы являются результатом последствий операции, которые пройдут сами по себе в течение короткого времени. на самом деле, все гораздо сложнее. Желательно как можно скорее обратиться к специалисту и пройти диагностические процедуры, которые покажут, требуется ли повторное хирургическое вмешательство.
Все дело в том, что установленный имплантат влияет на движения тазобедренного сустава, как при тотальном эндопротезировании, таки при замене лишь части поврежденного сустава. В результате процесс восстановления костной ткани может замедлиться. Расшатывание ножки протеза в большинстве случаев приводит к развитию местного остеопороза. Таким образом, ограничивается подвижность самого эндопротеза.
К сожалению, современные научные и лабораторные исследования не смогли определить материал для протезов, которые бы не наносил абсолютно никакого вреда здоровью человека. В результате трения компонентов имплантата друг о друга мельчайшие частицы оседают в окружающих тканях, вызывая инфекционные процессы и отмирание тканей. Также может нарушится локальное кровообращение. Поэтому при появлении первых признаков расшатывания эндопротеза тазобедренного сустава следует немедленно обратиться за помощью к лечащему врачу.
Последствия нестабильности
В результате данного явления вживленный имплантат не только теряет фиксацию и расшатывается, но и приводит к постепенному или резкому изменению длины ног. В таком случае требуется немедленная консультация у врача и повторная операция на конечности. К основным причинам можно отнести следующие:
- неправильная установка имплантата;
- недостаточный контакт между поверхностями сустава и протеза;
- сильные нагрузки на имплантат;
- непрочное соединение компонентов изделия.
К образованию данного процесса может привести частичное или полное разрушение кости, которое наступает в результате взаимодействия компонентов протеза с живой тканью.
Диагностика переломов протеза, которые периодически случаются, дает основания предположить следующие причины таких последствий. К ним относится:
- неправильный подбор индивидуального имплантата;
- чрезмерная или преждевременная высокая физическая активность пациента;
- избыточный вес пациента.
Чтобы предотвратить наступление таких последствий, требуется неукоснительно соблюдать рекомендации, данные врачом, и не заниматься чрезмерно двигательной деятельностью.
К особым случаям относится расшатывание и повреждение отдельных компонентов протеза. В достаточно короткий срок может разрушится структура полиэтиленового вкладыша или бедренной ножки. Вывих или перелом эндопротеза также случается достаточно часто. Поэтому в обязательном порядке следует соблюдать рекомендации специалистов, а также осуществлять диагностические и профилактические мероприятия. Это гарантировано поможет предотвратить появление негативных последствий операции.
Такие сгустки образуются в сосудах нижних конечностей. Данное осложнение не требует повторного хирургического вмешательства. Достаточно пройти терапевтический курс, назначенный врачом. Он может включать в себя различные физические упражнения для ног либо прием медикаментозных препаратов.
Для предотвращения развития инфекционных процессов специалисты рекомендуют в первые два года после установки протеза принимать антибиотики. Назначение лекарств в каждом случае рассматривается индивидуально, исходя из общего состояния организма пациента.
Диагностика нестабильности протеза
При наступлении первых симптомов нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава либо до появления таковых не будет лишним пройти курс диагностических мероприятий. Врач назначит следующие виды обследования:
- рентгенологическое исследование тазобедренного сустава;
- проведение анализа состояния костной ткани и ее плотности с помощью метода денситометрии;
- анализ процессов метаболизма в костной ткани.
В некоторых случаях назначение перечисленных выше мероприятий происходит сразу же после хирургического вмешательства. Особую опасность представляет изначальное наличие у пациента остеопороза, так как именно данная особенность костной ткани может спровоцировать нестабильность протеза после установки.
Методы лечения нестабильности суставного имплантата
Избежать тяжелых последствий поможет своевременная диагностика и лечение. В данном случае удастся достаточно быстро нормализовать и стабилизировать процесс восстановления костной ткани. Также это положительным образом скажется на процессе интеграции протеза в организм человека.
В качестве превентивной меры может быть назначена временная ходьба с помощью костылей. Параллельно назначается курс приема соответствующих лекарственных препаратов. В некоторых случаях пациенту будут рекомендованы определенные физические упражнения для нижних конечностей.
Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH
Site Navigation[Skip]
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА: НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ВЕРТЛУЖНОГО КОМПОНЕНТА
Н. А. Шестерня 1 , А. Ф. Лазарев 2 , С. В. Иванников 1 , Т. А. Жарова 1 , Э. И. Солод 2 , А-М. Абдул 1
1 Институт профессионального образования Первого МГМУ им. И.М.Сеченова МЗ Росси й ско й Федерации, Москва 2 Центральны й научно-исследовательски й институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Минздрава России, Москва
Информация об авторах:
Лазарев Анатолий Федорович — доктор мед. наук, профессор, зав. отделением травматологии взрослых ЦИТО
Шестерня Николай Андреевич — профессор, доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
Иванников Сергей Викторович — профессор, доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, e-mail: s.ivannikov@icloud.com
Солод Эдуард Иванович — доктор мед. наук, врач отделения травматологии взрослых ЦИТО Жарова Татьяна Альбертовна — доцент кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Абдул Абдель-Малик. — аспирант кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
Сопутствующие системные заболевания, приводящие к снижению прочности кости, а также деформации и дефекты стенки вертлужной впадины увеличивают риск нестабильности вертлужного компонента при эндопротезировании. Для предупреждения первичной протрузии необходимы тщательное предоперационное планирование, экономная обработка стенки вертлужной впадины
Ключевые слова: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, нестабильность вертлужного компонента, дефекты вертлужной впадины, коксартроз, переломы шейки бедра, аваскулярный некроз головки бедренной кости, профилактика осложнений при эндопротезировании.
Тотальное эндопротезирование является методом выбора при оперативном лечении патологии крупных суставов. Однако это вмешательство сопряжено с высоким риском осложнений. Основная причина неудач заключается в асептическом расшатывании компонентов эндопротеза. Проблема асептической нестабильности и пути ее устранения активно обсуждаются, начиная с 70-х годов xx века [2-4, 8, 9, 14, 22, 23].
Среди неудовлетворительных исходов при эндопротезировании тазобедренного сустава в первые годы после операции в 3 % случаев связаны с техническими погрешностями, в 7 % — с развитием инфекционного процесса, в 6 % — с вывихом головки сустава. Асептическое расшатавание компонентов эндопротезов наступает в более позднем периоде [1-3, 6, 7, 10, 11, 13, 19, 21]. По данным ведущих центров ортопедии 12 европейских стран (EUROHIP) уровень асептической нестабильности практически не имеет тенденции к снижению [22 ].
Цель исследования
Уточнить механизмы возникновения нестабильности вертлужного компонента и разработать алгоритм предупреждения и лечения подобных осложнений.
Материалы и методы
Проведен комплексный анализ оперативного лечения 405 больных, которым выполнено 441 операция первичного эндопротезирования тазобедренного сустава в период 2011-2013гг. По поводу диспластического коксартроза произведено 112 операций, посттравматического артроза – 96, аваскулярого некроза головки бедренной кости – 80, идиопатического коксартроза-63, перелома шейки бедренной кости – 54. Двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено у 36 пациентов. Цементная фиксация компонентов суставов осуществлена при 59 операциях, гибридная — при 38. Выбор способа фиксации имплантатов зависел от степени выраженности остеопороза, характера изменений в вертлужной впадине и проксимальном отделе бедренной кости, возраста больного и других факторов. Мужчин прооперировано 191, женщин 214. Возраст пациентов колебался от 18 до 86 лет.
В таблице 1 представлено распределение пациентов в зависимости от первичного диагноза.
Первое место занимает диспластический коксартроз (25,3%). Посттравматический коксартроз выявлен у 96 пациентов (21,7%).
Распределение пациентов по типу использованного эндопротез тазобедренного сустава представлено в таблице 2. Чаще всего использовался эндопротез Zweimuller’а.
К причинам, приводящим к расшатыванию вертлужного компонента в ближайшие сроки после операции мы отнесли: нарушение техники установки вертлужного компонента; неадекватный выбор размеров имплантируемого эндопротеза (например, маленький размер чашки эндопротеза и чрезмерная обработка фрезой вертлужной впадины); рубцовые изменения и неадекватный релиз [2, 10, 21, 23].
В клинической картине рано появляется болевой синдром в зоне оперированного сустава и хромота. Пациент заново начинает использовать дополнительные средства опоры. Наиболее ценными для диагностики нестабильности вертлужного компонента являются рентгенография и компьютерная томография. Эти методы позволили количественно оценить реакцию различных анатомических зон вертлужной впадины на имплантацию эндопротеза.
Клинически было важно исключить воспалительную реакцию организма на имплант. Поэтому мы изучали все доступные клинические и биохимические анализы.
Пациентам из группы риска развития ранней асептической нестабильности исследовали уровень кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, паратгормона крови [5,11].
В нашей практике мы отметили 9 (2,04%) случаев нестабильности вертлужного компонента в относительно ранние сроки после операции. (таблица 4).
Сроки возникновения нестабильности вертлужного компонента:
• спустя до 1 года – 4, • спустя 1-2 года – 2, • спустя 2-3 – 1 , • спустя 4 года – 2 Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса для тазобедренного сустава(Harris Evaluation System of the Hip). Данный способ позволяет оценить исходы после артропластики
тазобедренного сустава (W.H. Harris, 1969). Система Харриса предполагает оценку 4 категорий: боль, функция, деформация, амплитуда движений.
По каждой категории набирается определенное количество баллов. Максимальное число баллов равно 100. Сумма баллов от 100 до 90 оценивается как отличная функция сустава, от 89 до 80 – как хорошая, от 79 до 70 – как удовлетворительная, и менее 70 – как неудовлетворительная [20].
Клинический пример 1. Пациент П., 43 года, получил травму в июне 2011. В ЦРБ одного из районов Московской области оказывалась первичная специализированная медицинская помощь по поводу перелома седалищной кости и вертлужной впадины справа, оскольчатого перелома лонной и седалищной костей слева, разрыва уретры. Выполнено наложение эпицистостомы, дренирование паравезикальной клетчатки. Наложена система скелетного вытяжения за бугристость правой большеберцовой кости
При поступлении в ЦИТО отмечена деформация костей таза в зоне вертлужной впадины( рис.1).
12.10.2012 г/ произведено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом Цваймюллера (рис. 2). Послеоперационный период протекало гладко. Через 8 месяцев после эндопротезирования пациент отметил появление болевого синдрома в области оперированного тазобедренного сустава. 21.08.2013 г. повторно госпитализирован в ЦИТО. При рентгеноскопии выявлены макроподвижность вертлужного компонента и импиджмент-синдром (рис.3).
29.08.2013г. произведено ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с заменой вертлужного компонента и пары трения. При ревизии выявлен выраженный рубцово-спаячный процесс. С помощью аблятора и кусачек рубцовые ткани иссечены. Вывихнута головка эндопротеза, обнажена от рубцов шейка протеза и чашка. Удалена головка эндопротеза. Выявлена нестабильность вертлужного компонента. Удалены рубцово измененные ткани в зоне вертлужной впадины. Чашка No5 удалена без технических трудностей.
Вертлужная впадина обработана фрезами до размера No9. Установлена чашка No9 (рис.4). Использованы противовывиховый вкладыш No 9 и металлическая головка 28 мм +0. Произведено вправление бедра. При контрольных движениях импиджмента нет. Произведен тщательный гемостаз. Установлена дренажная система. Рана ушита наглухо. Асептическая повязка. На рентгенограммах видно, что чашка установлена в положение антеверсии, угол Виберга равен 450 (рис.5).
Послеоперационный период протекал гладко. Пациент обучен ходьбе с помощью костылей. Осмотрен через год после операции. Жалоб не предъявляет. Ходит без дополнительной опоры. Движения в суставах не ограничены. На рентгенограммах признаков нестабильности имплантов нет (рис.6).
Клинический пример 2. Пациентке З. 62 лет 25.03.2013. произведено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом Цваймюллера (рис.7). На контрольных рентгенограммах выявлено, что ножка эндопротеза установлена в положение ретроверсии, а вертлужный компонент установлен с первичной протрузией.
Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Через полтора года после оперативного вмешательства пациентка отметила появление болевого синдрома в области левого тазобедренного сустава после падения. На рентгенограммах отчетливо определялось расположение вертлужного компонента в полости малого таза, а проксимальный конец бедренной кости и бедренный компонент находились в контакте с верхним краем вертлужной впадины (Рис.8). Клинических симптомов нарушения сосудистой, мочевыделительной и периферической нервной системы не выявлено.
Ревизионная операция выполнена 14.07.2014г.
Операция выполнялась под спинно-мозговой анестезией в положении больной на здоровом боку. Произведен наружно боковой доступ к правому тазобедренному суставу длинной 15см по послеоперационному рубцу. Широкая фасция спаяна с дегенеративно измененной средней ягодичной мышцей. Фасция тупо и остро отделена от мышцы. По ходу операции выполнялся тщательный гемостаз, что позволило снизить интраоперационную кровопотерю до 400 мл.
Рубцово измененная капусла рассечена. Головка эндопротеза вывихнута в операционную рану. Бедренный компонент стабилен.
Далее из рубцов выделен наружный край вертлужного компонента, что позволило извлечь резьбовую чашку Цваймюллера из полости малого таза (рис. 9).
После удаления вертлужного компонента произведено обследование образовавшейся полости на предмет пульсации сосудов.
В образовавшуюся полость в малом тазе плотно уложена крошка аллогенной костной ткани. В вертлужной впадине установлено кольцо Бурх – Шнейдера, в котором полиэтиленовый вертлужный компонент закреплен метилметакриалатом. На шейку бедренного компонента установлена головка, которая вправлена в чашку эндопротеза. Выполнен тест на стабильность фиксации. Повторный контроль гемостаза. Послойное ушивание раны произведено после установки активных дренажей. На контрольной рентгенограмме таза положение компонентов эндопротеза правильное (рис. 10.)
Послеоперационный период на фоне антибактериальной, антикоагулянтной, гемостимулирующей и симптоматической терапии протекал без осложнений. С третьего дня после операции начаты занятия ЛФК и ходьба с помощью костылей. На день выписки амплитуда движений в оперированном суставе восстановлена в полном обьеме. Осмотрена через полтора года. Функция сустава хорошая.
Выводы
1. Эндопротезирование тазобедренного сустава при дисплазии требует особого подхода к предоперационному планированию и более тщательного подбора имплантатов.
2. Наиболее ценными для диагностики нестабильности вертлужного компонента являются рентгенография и компьютерная томография. Эти методы позволяют количественно оценить степень вовлеченности различных зон вертлужной впадины и внести коррективы в процесс имплантации вертлужного компонента.
3. Для предупреждения первичной протрузии, которая приводит к катастрофическим последствиям, необходимы экономная обработка стенки вертлужной впадины и тщательное предоперационное планирование.
4. При эндопротезировании тазобедренного сустава важно не исключать интраоперационное принятие решения об изменении хода имплантации вертлужного компонента, предусматривать различные варианты фиксации вертлужного компонента , в том числе применение укрепляющих конструкций и костной пластики.
Список литературы
1. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава: Руководство для врачей. –Казань, 2006. – с.166
2. Загородний н.В., нуждин В.И., Каграманов С.В., Хоранов Ю.Г., Кудинов О.А., Аюшев Д.Б., и др. 20-летний опыт эндопротезирования крупных суставов в специализированном отделении ЦИТО им. Н.Н. Приорова// Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова 2011.-No2.С.52-58.
3.Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Петров н.В. и др. Асептическое расшатывание эндопротеза тазобедренного сустава (этиопатогенез, особенности клиника и оперативного лечения). Москва 2011, 40-44. (уровень доказательности 1+)
4.Магомедов, Х.М. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / Х.М. Магомедов, Н.В. Загородний, С.С. Никитин // Эндопротезирование в России : монотем. сб. – Казань ; СПб., 2007. – Вып. 3. – С. 222.
6.Неверов В.А. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В.А. Неверов, С.М. Закари. – СПб. Образование, 1997. – 109-112.
7. Николенко, В.К Эндопротезирование тазобедренного сустава / В.К. Николенко, Б.П. Буряченко, Д.В. Давыдов, М.В. Николенко. – М. : Медицина, 2009. – 290 с.
8.Нуждин В.И., Попова Т.П., Родионова С.С. Профилактика нестабильности эндопротезов у пациентов с ревматическими заболеваниями, осложненными вторичным остеопорозом. Сб. тезисов. Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии. Москва. 2000. стр. 180-181. (уровень доказательности 2+)
9.Пернер К. Применение системы Zweymuller при лечении диспластического коксартроза. Вест. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1999; (1): 35–38.
10. Пернер, К. Ревизионные операции с использованием системы ENDOPLUS. Автор профессор К. Цваймюллер / К. Пернер // Эндопротезирование крупных суставов : материалы симпозиума с международным участием. – М., 2000. – С. 88–93.
11. Родионова С.С., нуждин В.И., Морозов А.К., Клюшниченко И.В. Остеопороз как фактор риска асептической нестабильности при эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2007, апрель-июнь. —2. — С. 35-40
12. Скороглядов А.В., Бут Гусаим А.Б. Оптимизация методов реабилитации больных, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава /Леч. дело. – 2008 – N 3. – С. 72-77
13. Слободской А.Б., Осинцев е.Ю., Лежнев А.Г. Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2011. – No3. – С. 59-63.
14. Тихилов Р.М. Реконструктивная артропластика тазобедренного сустава / Р.М. Тихилов, В.М. Машков, В.С. Сивков, С.В. Цыбин // Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / под ред. Р.М. Тихилова, В.М. Шаповалова. – СПб., 2008. – С. 293–300
15. Цваймюллер, К. / К Цваймюллер [и др.] // Эндопротезирование крупных суставов : материалы симпозиума с международным участием. – М., 2000. – С. 121–129
16. Amstutz h.C., Campbell P., Kossovsky n. et al. Mechanism and clinical signi cance of wear debris-induced osteolysis. Clin Orthop Relat Res. 1992 Mar; (276):7-18. Review. (уровень доказательности 2+)
17. Arabmotlagh M., Rittmeister M., hennigs T. Alendronate prevents femoral periprosthetic bone loss following total hip arthroplasty: prospective randomized double-blind study. // J Orthop Res. – 2006. Jul. – vol/ 24(7) p. 1336-41. (уровеньдоказательности 1++)
18. Archibeck M.I., Jacobs I.A., Roebuck K.A., Glant T.T. e basic science of periprothetic osteolysis. J.Bone Joint Surgery – 2000. vol. 82-A. No 10. p. 1478-1489. (уровень доказательности 2+)
19.Engesaeter L.B., Furnes О., havelin L.I. Developmental dysplasia of the hip – good results of later total hip arthroplasty: 7135 primary total hip arthroplasties a er developmental dysplasia of the hip compared with 59774 total hip arthroplasties in idiopathic coxarthrosis followed for 0 to 15 years in the Norwegian Arthroplasty Register. J. Arthroplasty. 2008; 23 (2):235–240.
20. harris,W.h.Nraumaticarthritisofthehipa erdislocationand acetabular fractures: treatement by mold arthroplasty. An endresult study using a new method jf result evalution\ W.y. yarris\\ J.Bone Joint Surg.1969.Vol.51-A, N 4. – P. 737-755.
21.Perner K. Primeneniye sistemy Zweymuller pri lechenii displasticheskogo koksartroza [Application of the treatment of dysplastic coxarthrosis]. Vest. travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 1999; (1): 35–38
22. illemann T. Implant survival a er primary total hip arthroplasty due to childhood hip disorders: results from Danish Hip Arthroplasty Registry. Acta Orthop. 2008. 79(6): 769-776.
23. Shi Z.C., Li Z.R., Sun W. Acetabular component centralization in total hip arthroplasty for acetabular dysplasia. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2004; 42 (23):1412–1415.
HIP ARTHROPLASTY: THE INSTABILITY OF THE ACETABULAR COMPONENT
N. A. Shesternya 1 , A. F. Lazarev 2 , S. V. Ivannikov 1 , T. A. Zharova 1 , E. I. Solod 2 , A-M. Abdul 1
1 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow 2 Central Research Institute of Traumatology and Orthopedic after N.N. Priorov, Moscow
Associated systemic diseases that lead to a decrease in bone strength, as well as deformation and wall acetabular defects increase the risk of instability of the acetabular component in arthroplasty. In order to prevent protrusion of the primary need for careful preoperative planning, economical treatment of acetabular wall.
Key words: total hip replacement, the instability of the acetabular component, acetabular defects, coxarthrosis, hip fractures, avascular necrosis of the femoral head, the prevention of complications of arthroplasty.
сгибание- 60 гр, разгибание-180 гр ,отведение- 35 гр, левый
сгибание- 110 гр , разгибание-170 гр , отведение-15 гр. Контуры других суставов н/конечностей обычные, объем движений в них не страдает.
Пульсация на артериях конечностей удовлетворительная. Неврологические нарушения конечностей отсутствуют, рефлексы на обеих н/конечностях одинаковые, чувствительных нарушений нет.
Осевая нагрузка на левую нижнюю конечность вызывает боль в точке расположенная в середине условной линии между седалищным бугром и большим вертелом.
Отмечается пигментация и пастозность нижней трети обеих голеней и стоп, характерная для посттромботической болезни. На Цветном дуплексном сканировании сосудов нижних конечностей:
Нестенозирующий атеросклероз обеих бедренных и подколенных артерий . Гемодинамически значимых препятствий кровотоку в магистральных артериях ног не выявлено.
Глубокие и поверхностные вены нижних конечностей проходимы. Умеренная недостаточность клапанов подколенных вен. Данных за тромбоз глубоких вен на момент осмотра не получено.А вот что пишет наш рентгенолог: На серии рентгенограмм области левого тазобедренного сустава определяется тотальный бесцементный эндопротез. Вокруг тени чашки эндопротеза определяется ободок остеорезорбции. Кроме того, визуализируется деформированный костный винт фиксирующий консолидированный отломок вертлужной впадины, вплотную прилегающий к тени чашки эндопротеза. Заключение: Рентгеновские признаки нестабильности чашки тотального эндопротеза. Лучевая нагрузка: 6 мЗв.
У нас в отделении разошлись мнения: начальник мой утверждает, после сравнения снимков, принесенных больным от августа и октября 2006года и наших рентгенснимков, что у больного нет нестабильности вертлужного компонента, и что надо назначит курс консервативной терапии: препараты кальция, миакальцик, увеличить осевую нагрузку на левую нижнюю конечность, ЛФК направления на укрепление мышц бедра, ягодиц, физиолечение. А я утверждаю, что у больного клиника нестабильности вертлужного компонента, и необходима ревизия вертлужного компонента, не исключено даже наличие инфекции под чашкой эндопротеза (не смотря на отсутствие клинических признаков инфекции). В результате проводимой консервативной терапии, боли у больного усилились.
Помогите рассудить нас, мы готовы выслушать ваши мнения по этому поводу. С уважением Батал Шушания.3 ЦВКГ имени А. А. Вишневского
| ||
Тарас Рокита 17 Декабрь 2006, 09:42
| Re: Нестабильность вертлужного компонента эндопро Отправитель: batal 17 Декабрь 2006, 22:59 |
| Боюсь,ридиоизотопное сканирование не будет информативнее вышепоказанных рентгенснимков,и не поможет в принятии решения. Я уверен, то что накопление изотопа будет во всем тазобедренном суставе. Шушания Батал. |
| [ Ответить ] |
Vladimir Xudobin 18 Декабрь 2006, 01:35
Рашид Муртузалиевич Тихилов 18 Декабрь 2006, 13:29
Ситуация не столь однозначная как Вам это видится. По подробно описываемой клинике с большей вероятностью речь идет о проблемах
поясничного отдела позвоночника. Есть зона остеолиза вокруг чашки, но как правило, дополнительный винт держит чашку достаточно хорошо, и даже при наличии микроподвижности, это не сопровождается столь ярким болевым синдромом. Поэтому, я бы сделал следующее: МРТ позвоночника, пункцию ТБС для исключения инфекционного процесса. Ревизию рассматривал бы как крайний вариант, учитывая выполненную костную пластику и отсутствие явных признаков нестабильности.
С уважением, Р.Тихилов
| Re: Нестабильность вертлужного компонента эндопро Отправитель: batal 18 Декабрь 2006, 19:23 |
| Рашид Муртузалиевич, спасибо за то что вы нашли время на изучение данного случая и за быстрый Ваш отклик. Сегодня мы еще раз разбирали данного больного и мы согласны с Вами, что ревизия самый крайний вариант.А пока консервативно: разгрузка конечности, лечебная физкультура, препараты кальция с вит Д, миакальцик. МРТ поясничного отдела позвоночника в плановом порядке, но невропатолог не настаивает на данном исследовании, так как при подробном неврологическом осмотре клинических данных за повреждение ветвей седалищного нерва не найдено. Рекомендована электромиография основных стволов левого седалищного нерва. С уважением Шушания Батал. |
| [ Ответить ] |
| Re: Нестабильность вертлужного компонента эндопро Отправитель: Anton Vakulenko 19 Декабрь 2006, 18:25 |
| Скажите пожалуйста, какой диагноз был установлен на клиническом разборе и какую цель Вы преследуете назначая данное "консервативное" лечение? Разве где-то обосновано применение этих препаратов в лечении болевого синдрома неясного генеза после эндопротезирования? Если нет проблем с позвоночником, то в чем Вам видится причина болевого синдрома через 1,5 года после операции? В абсолютном большинстве случаев 1) перипротезная low-grade deep infection В любом случае, какой смысл в препаратах кальция и разгрузке сустава? С уважением, |
| [ Ответить ] |
Anton Vakulenko 19 Декабрь 2006, 11:18
> эндопротеза, в результате санаций очага инфекции и антибиотикотерапии,
> активного промывного дренирования антисептиками, послеоперационная
> рана зажила.
Заживление послеоперационной раны после такого лечения еще ни о чем не говорит. Скорее всего, с помощью антибактериальной терапии процесс
просто был переведен в стадию глубокой ремиссии.
Тактика ведения пациента:
1) Пункция сустава (желательно под контролем ЭОПа).
2) При бактериальном росте пунктата - Girdlestone или спэйсер с
антибиотиками согласно посеву.
3) При отрицательных результатах пункции - ревизия сустава, в ходе
которой при обнаружении явных признаков инфекции см. п. 2. При
отсутствии таковых - выполнить замену вертлужного компонента.
PS. Как Вам и советовали, предварительно сделайте МРТ позвоночника и исключите вертеброгенный компонент болевого синдрома. Однако даже
наличие изменений в позвоночнике не исключает периротезной low grade infection. :(
Пожалуйста, информируйте нас о дальнейшей судьбе этого пациента.
--
С уважением,
А. В. Вакуленко
Клиника эндопротезирования суставов
- Тазобедренный сустав у коровы
- Как просушить бедра упражнения в домашних условиях
- Что будет если не сделать операцию при переломе бедренной кости
- Боль в паху при коксартрозе тазобедренного сустава
- Какие эндопротезы тазобедренного сустава применяются по квоте
| Re: Нестабильность вертлужного компонента эндопро Отправитель: batal 19 Декабрь 2006, 22:25 |
| уважаемый коллега, Антон Вакуленко. Спасибо за четкий, расписанный по пунктам план действий. При поступлении пациента в отделение, я думал точно как вы. Но на следующий день, выполнил многопроеционное рентгенисследование, показал невропатологу, и доложил начальнику отделения о больном.После разбора пришли к следующему, да у больного действительно нестабильность вертлужного компонента, есть зона лизиса в месте костного аутотрансплантата, а в месте фиксаци чашки деротационным винтом четко выраженный контакт чашки с костной тканю. Мы пришли к выводу,что лизис костного аутотрансплантата из за осевой перегрузки на фоне незавершенного ремоделирования (вес больного 130 кг). Потому мы и приняли план вышеуказанного лечения. Провели беседу с больным, больной согласился с нами. Через 3-6 месяцев мы оценим эффективность лечения и доложу. Возможно и придется тогда идти на ревизию с заменой только вертлужного компонента а может и придется удалить весь эндопротез с установкой спейсера.. посмотрим. Спасибо всем за участие. С уважением Батал Шушания. |
| [ Ответить ] |
| Re: Нестабильность вертлужного компонента эндопро Отправитель: Anton Vakulenko 20 Декабрь 2006, 22:36 |
| > уважаемый коллега, Антон Вакуленко. Спасибо за четкий, расписанный > по пунктам план действий. При поступлении пациента в отделение, я > думал точно как вы. Первое впечатление зачастую самое верное! :) > многопроеционное рентгенисследование, показал невропатологу, и Боюсь показаться нудным и навязчивым, но все равно не могу не спросить!. > больной согласился с нами. Через 3-6 месяцев мы оценим > Спасибо всем за участие. Всегда рады помочь. P.S. С моей точки зрения было бы большой ошибкой (учитывая нагноение раны в п/о периоде) не выполнить больному пункцию сустава (крайне С уважением, |
| [ Ответить ] |
| Re: Нестабильность вертлужного компонента эндопро Отправитель: Alexaander Chelnokov 20 Декабрь 2006, 23:25 |
| АВВ> желательно под ЭОПом). Также не мешает проверить и С-реактивный белок. АВВ> Этот простой тест более чувствителен, чем СОЭ и формула крови. При наличии 1-2 эндопротезов при каких показателях СОЭ надо уже встревожиться? |
| [ Ответить ] |
| Re: Нестабильность вертлужного компонента эндопро Отправитель: Anton Vakulenko 20 Декабрь 2006, 23:28 |
| Тут все очень сильно зависит от срока с момента операции. СОЭ может до года оставаться повышенной. Вообще-то, мы не очень на СОЭ внимание обращаем. Очень уж это неспецифичный тест. На практике мы реагируем, когда СОЭ больше 15 мм/ч (при отсутствии других причин для его повышения). А вообще, как я уже говорил, для скрининга инфекции лучше применять С-реактивный белок. Его в норме должно быть не более 5 мг/л (но границы Читайте также:  Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
|