Международный протокол лечения коксартроза тазобедренного сустава

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР).

1. Кратка я информация

Первичный коксартроз — заболевание суставов с локальным разрушением суставного хряща, с ремоделированием субхондральной кости и последующим образованием остеофитов.

Причина не ясна, не выделен какой-то один фактор, ответственный за развитие.

метаболических расстройств
генетической или наследственной предрасположенности
возраста
аномалий развития сосудов
избыточного веса
неблагоприятных условий окружающей среды и труда
сопутствующих заболеваний.

Развитию заболевания способствует патологически измененный процесс репарации структур сустава в ответ на повреждение.

Пусковой механизм - изменения параметров и морфологии гиалинового хряща.

По мере прогрессирования заболевания дегенерация хряща увеличивается, способствуя развитию аналогичного процесса в головке бедренной кости.

Частота поражения гиалинового хряща:

вертлужной впадины 72.2% (преимущественно передне-верхняя поверхность)
головки бедренной кости 16.7%

Наиболее распространенное дегенеративно-дистрофическое заболевание тазобедренного сустава, точной статистики которого не существует.

После 55 лет рентгенологически коксартроз выявляется у большинства, однако у многих протекает бессимптомно.

Рентгенологические признаки у 12% пациентов 24-74 лет, дегенеративно-дистрофические изменения имеют место и при отсутствии рентгенологических признаков (Lawrence, 1989).

Симптоматическая форма у 10-20% населения земного шара (Scott).

Более 30% всех жителей Великобритании и Ирландии страдают от различных проявлений коксартроза.

До 50 лет коксартрозом страдают преимущественно мужчины.

Чаще поражаются представители европеоидной и негроидной рас, жители Азии и Восточной Индии (Nevitt)

M16.0. Первичный коксартроз двусторонний.

M16.1. Другой первичный коксартроз (Первичный коксартроз. БДУ. Односторонний).

M16.6. Другие вторичные коксартрозы двусторонние.

M16.7. Другие вторичные коксартрозы (Вторичный коксартроз. БДУ. Односторонний).

M16.9. Коксартроз не уточненный.

I стадия – незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, начальные остеофиты краев суставных поверхностей;

II стадия– ограничение подвижности, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, сужение суставной щели в 2-3 раза, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз, кистовидные просветления в эпифизах;

0 стадия - артроз не визуализируется;

I стадия - незначительные краевые остеофиты без изменения высоты суставной щели;

II стадия - значительные краевые остеофиты без изменения высоты суставной щели;

III стадия - значительные краевые остеофиты с умеренным снижением высоты суставной щели;

IV стадия - значительные краевые остеофиты, субхондральный остеосклероз, значительное сужение высоты суставной щели.

I стадия- увеличивается склероз головки и вертлужной впадины, небольшое сужение суставной щели, небольшие заострения краев суставной щели;

II стадия - небольшие кисты в головке или впадине, умеренное сужение суставной щели, умеренная потеря сферичности головки;

III стадия - крупные кисты в головке или впадине, отсутствие или значительное сужение суставной щели, тяжелая деформация головки или признаки некроза

2. Диагностика

Клиническое и рентгенологическое исследования.

Жалобы пациентов зависят от стадии патологического процесса.

Боль в тазобедренном суставе возникает при нагрузке или движении и усиливается после ходьбы.
Боли локализуется в паховой области, могут иррадиировать по передней и боковой поверхностям бедра, в переднюю часть коленного сустава, редко – в ягодичную область.
Тугоподвижность.
Контрактура конечности (на поздних стадиях).
Снижение самообслуживания и продолжительности ходьбы.

Оценка общего состояния, роста и массы тела.

Оценка функции сустава по степени ежедневной активности и походке.

Критерии оценки ежедневной активности:

возможность подъёма по лестнице
пользование общественным транспортом
свободное передвижение
использование дополнительной опоры
возможность надевания носков и ботинок.

Критерии оценки походки:

степень опоры на ногу
хромота
расстояние, которое может пройти больной
выражение лица пациента при ходьбе.

Обследование пациента проводят в вертикальном и горизонтальном положениях, во время ходьбы.

Стандартный комплекс лабораторных исследований для оценки состояния внутренних органов:

клинический анализ крови
биохимический анализ крови
общий анализ мочи
коагулограмма
определение маркеров гепатита и сифилиса
группа крови и резус-фактор.

Рентгенография тазобедренного сустава - наиболее простой и традиционный метод обследования.

Обязательная трактовка рентгенологических характеристик:

вертлужной впадины;
проксимального отдела бедренной кости;
соотношения вертлужной впадины и головки бедренной кости:
угол Виберга - 26°-35˚ степень погружения головки во впадину;
линия Шентона – линия по внутреннему краю шейки к верхнему краю запирательного отверстия;
угол вертикального соответствия – 70°-90° между линиями соединения края впадины и центра головки;
степень покрытия головки бедренной кости – отношение поперечного размера головки к расстоянию от её внутреннего края до наружного края вертлужной впадины.

Начальные стадии – нормопластична, центр ротации не смещен.
Впадина имеет правильную форму, нормальную антеверсию.
С прогрессированием артроза глубина может увеличиваться за счёт краевых разрастаний, при формировании центрального остеофита нарастает латерализация.
Возможно снижение качества костной ткани, в верхних отделах формируются кисты.

Для первичного коксартроза характерны:

нормоплазия с постепенно сужающимся или прямым бедренным каналом бедренной кости;
нормальная антеверсия и длина шейки бедра;
нормальное расположение большого вертела;
нормальной формы и размеров головка бедренной кости;
увеличение склероза головки и вертлужной впадины;
небольшое сужение суставной щели;
небольшие заострения краев суставной щели.

Для поздней стадии коксартроза характерны:

увеличение головки за счет краевых остеофитов;
кистовидная перестройка головки;
постоянное латеральное смещение головки;
оссификаты капсулы в области прикрепления хрящевой губы к краю вертлужной впадины;
оссификаты капсулы у нижнего отдела головки бедренной кости и вертлужной впадины.

КТ и МРТ для определения структуры и повреждений суставной губы и хряща.

Выявление заболеваний с относительно схожей клинической картиной:

ревматоидный артрит
псориатический артрит
болезнь Бехтерева
подагрический артрит
псевдоподагра
реактивный артрит
артрит при заболеваниях соединительной ткани
остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника
различные варианты радикулопатий

3. Лечение

Выбор метода лечения зависит от выраженности клинических проявлений - стадии процесса:

неоперативное лечение при I–II стадии (по Н. С. Косинской);
хирургическое – при III стадии или неэффективности консервативной терапии II стадии.

Неоперативное лечение складывается из немедикаментозных и фармакологических методов.

Этиотропная терапия заболевания отсутствует.

Цель консервативного лечения - стабилизация дегенеративно–дистрофического процесса и перевод его в фазу клинической компенсации:

снижение выраженности болевого синдрома;
уменьшение тугоподвижности нижней конечности.

Модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузки поражённого сустава:

избегание бега, длительной ходьбы, прыжков, подъёма тяжестей, однообразной рабочей позы;
обувь с хорошо амортизирующей подошвой;
дополнительная опора на трость или костыль в контралатеральной руке;
лечебная физкультура для укрепления мышц бедра;
снижение веса при избыточной массе тела (BMI ≥ 25).

Симптоматическая терапия НПВС.
При выраженном постоянном болевом синдроме предпочтительны пролонгированные формы НПВС.
Для улучшения переносимости и снижения частоты побочных эффектов НПВС комбинируют с гастропротекторами.

с артрозом I-II при неудовлетворительном эффекте комплексной консервативной терапии;
при первичном обращении определяются выраженные дегенеративно-дистрофические изменения сустава со стойкими функциональными нарушениями - III стадия.

Операция эндопротезирования тазобедренного сустава:

быстро купирует болевой синдром;
восстанавливает биомеханику пораженного сустава;
короткая бытовая и профессиональная реабилитация.

Выживаемость эндопротезов зависит от возраста, пола, пары трения и типа фиксации компонентов:

максимальное число осложнений при вертлужных компонентах цементной/бесцементной фиксации обусловлено остеолизом, вызванным продуктами износа полиэтилена;
наибольшее число осложнений со стороны бедренных компонентов цементной фиксации наблюдается при применении ранних техник цементирования;
94% хороших или превосходных клинических результатов при имплантации компонентов бесцементной фиксации;
на сроке службы имплантата сказывается причина, приведшая к остеонекрозу головки (злоупотребление алкоголем, применение глюкокортикоидов, СКВ, трансплантация органов);
изменения анатомии или локальный остеосклероз проксимального отдела бедренной кости вследствие перенесённых органосохраняющих вмешательств.

Молодым активным пациентам показана имплантация эндопротеза бесцементной фиксации с применением альтернативных пар трения.

Пациентам старшего возраста с сопутствующим остеопорозом предпочтительнее имплантация эндопротеза гибридной фиксации.

Для эндопротезирования рекомендованы:

стандартные доступы (передненаружный, задний);
миниинвазивные доступы (передний, MIS 2, по Ротингеру).

После резекции бедренной̆ кости на запланированном уровне рекомендовано визуализировать и оценить края вертлужной̆ впадины.

После начала обработки фрезами и вскрытом субхондральном слое рекомендовано шилом определить запас кости в сторону медиальной, передней и задней стенок.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений прямым/непрямым антикоагулянтом.

Профилактика инфекционных осложнений антибактериальными препаратами широкого спектра.

4. Реабилитация

Цель - полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление после операции.

медицинскую реабилитацию или восстановительное лечение;
социальную реабилитацию;
профессиональную реабилитацию (профориентация, профобразование и профессионально-производственная адаптация).

раннее начало на фоне адекватной аналгезии за счёт мультимодального использования различных фармакологических средств и немедикаментозных методов;
непрерывность;
последовательность;
комплексность;
индивидуальный подход к лечебным мероприятиям.

начинают в стационаре сразу после оперативного вмешательства и на всём протяжении госпитализации;
продолжают в реабилитационных отделениях;
заканчивают в специализированных лечебницах восстановительного лечения или санаторно-курортных учреждениях (ЛФК, занятия на тренажёрах, бальнеотерапевтические процедуры).

Курс послеоперационного восстановительного лечения состоит из 2 послеоперационные периодов (ранний и поздний), которые разделяют на 5 двигательных режимов.

Для ранней активизации в послеоперационном периоде медицинскую реабилитацию начинают в предоперационном периоде.

Полная нагрузка больным разрешается через 2-3 месяца после операции эндопротезирования с учётом индивидуальности.

5. Профилактика

Специфической профилактики не существует.

Регулярное диспансерное наблюдение пациентов с жалобами на боли в тазобедренном суставе.

Соблюдение ортопедического режима при физических нагрузках.

После эндопротезирования рентгенография тазобедренных суставов проводится через 3, 6, 12 месяцев, далее один раз в пять лет.

6. Дополнительно

После эндопротезирования тазобедренного сустава не рекомендуются:

тяжёлая физическая работа;
чрезмерные спортивные нагрузки (бег, прыжки, подъём и перенос тяжестей).

Дегенеративно-дистрофические поражения хрящей суставных поверхностей тазобедренного сустава приводят к развитию такого заболевания, как коксартроз.

В данной статье мы разберем, каковы симптомы коксартроза тазобедренного сустава, каково его лечение и на какие стадии принято подразделять его течение.

Формы и стадии коксартроза тазобедренного сустава

Принято различать вторичный и первичный коксартроз. Как правило, при первичной форме коксартроза не удается установить истинных причин его развития. Иногда, такое поражение тазобедренного сустава называют идиопатическим. Иными словами, непонятно откуда и как он развился. Вторичная форма этого поражения тазобедренного сустава развивается на фоне аномального развития сустава, травмирования или же заболевания суставных структур. Вторичный коксартроз тазобедренного сустава, чье лечение мы сегодня рассмотрим, имеет несколько форм:

Посттравматическую;
Диспластическую;
Асептическую некрозированную на головке бедра;
Спровоцированную развитием ревматоидного артрита в анамнезе у пациента.

Симптомы коксартроза тазобедренного сустава, а точнее их тяжесть, предопределяют основные стадии этого заболевания:

Характеризуется появлением умеренных, четко локализованных болей в суставе после умеренных физических нагрузок. Боль проходит как правило, после отдыха. Рентгенологически в суставе уже заметны некоторые нарушения, но пациенты еще не жалуются на ухудшение подвижности.

На данной стадии, боли беспокоят человека в состоянии покоя, нередко по ночам. Сустав резко ограничивается в подвижности. Пациенты вынуждены прибегать к использованию дополнительных средств для обеспечения равновесия в момент передвижения (трости, костыли).

Симптомы коксартроза тазобедренного сустава, развиваются не сразу, а постепенно. На ранней стадии боль мало проявляет себя. Она локальная и может иногда отдавать в пах. При все более увеличивающейся интенсивности боли, одновременно ограничивается и подвижность в суставе. Обострение приступов боли происходит после тяжелых нагрузок на сустав или же при любом неудачном движении в суставе.

Скованность и тугоподвижность тазобедренного сустава также являются симптомами коксартроза тазобедренного сустава, требующими немедленного лечения. Пациент с коксартрозом тазобедренного сустава в развитой стадии не может или с большими затруднениями отводит ногу в сторону или же подтягивает ее к животу. К тугоподвижности в дальнейшем присоединяется хруст в суставе, укорочение конечности и как следствие, развивающаяся хромота.

Лечение симптомов коксартроза тазобедренного сустава

Лечение этого состояния не ведется по одной, общей для всех случаев, схеме. Во многом терапия коксартроза этого сустава будет симптоматической, то есть направленной на устранение симптомов заболевания. В основном, главными задачами комплекса терапии коксартроза будет устранение болевых симптомов и уменьшение нарушений подвижности и мобильности тазобедренного сустава.

Протокол лечения составляется с максимальным учетом возраста пациента, клинической картины заболевания, общего состояния больного. Все лечение направлено на нормализацию состояния больного. А одним из его главных компонентов являются физиотерапевтические процедуры.

Лечение коксартроза тазобедренного сустава

Радикальной мерой по излечению этого заболевания становится хирургическое вторжение. Оно проводится в запущенных случаях на последних стадиях коксартроза. Чаще всего методиками эндопротезирования сохраняют или восстанавливают подвижность в суставе.

Среди мер консервативного воздействия на это заболевание следует отметить :

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Они не устранят причину заболевания, но смогут облегчить боль и снять эффект воспаления;
Применение миорелаксантов. Применение этих фармакологических препаратов позволяет снять мышечные спазмы в районе пораженного сустава и улучшить его кровенаполнение;
Применение сосудорасширяющих препаратов позволяет избавиться от болезненного мышечного спазма вокруг сустава;
Применение хондопротекторов. Длительное, иногда длящееся годами применение этих препаратов помогает приостановить, а в некоторых случаях восстановить дегенеративные процессы хрящевой ткани сустава.
Физиопроцедуры. Улучшение кровоснабжения зоны пораженного сустава, а также понижение выраженности воспаления, которые удается получить путем применения физиопроцедур, помогают улучшить функции сустава;
Применение вытяжения сустава;
Применение ортопедических методов воздействия на пораженный сустав. Их главной целью будет уменьшение нагрузки на больной сустав.

Успешность в лечении этого заболевания обеспечена лишь тогда, когда пациент будет точно соблюдать все назначения и рекомендации врача.

Читайте также: