Коксартроз тазобедренных суставов история болезни

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Зав. Кафедрой: Аскерко Э. А.

Преподаватель: Гайко В. И.

История болезни

Ф.И.О: ________ (64 года)

Диагноз заболевания: Двусторонний коксартроз III ст.

Куратор: студент 26 группы 5 курса

Паспортные данные

Возраст: 64 года (14.01.1949)

Дата, час, минуты поступления в ВОКБ: 12.04.13 в 11.20

Место постоянного жительства: г. Сенно, 1-й садовый переулок, д 21

Место работы: не работает

Кем направлен: ТМО “Кард”
Жалобы пациента

При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в области тазобедренных суставов, ограничение движений в них.

Анамнез жизни

Рос и развивался нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Не курит. Алкоголь не употребляет. Проживает с женой. Из перенесенных заболеваний больной отмечает ОРВИ, простудные. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями, ВИЧ, вирусным гепатитом не болел. Аппендэктомия в 1980г. Со слов больного переливаний крови не производилось. Аллергоанамнез не отягощен.

Начало и течение заболевания

Считает себя больным в течение 10-ти лет, когда впервые появились боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах. При обращении за медицинской помощью был установлен диагноз: Двусторонний коксартроз III ст. По заключению МРЭК инвалид I группы. Ходить начал на костылях в 2008г. Медикаментозную поддержку не проводил. Был госпитализирован в плановом порядке для проведения тотального эндопротезирования тазобедренных суставов.

Данные объективного исследования

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Тип телосложения гиперстенический, рост – 165см, вес – 82кг, АД – 140\90 мм. рт. ст., t_тела – 36,6 0 С. Кожный покров бледно-розовый. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями и между собой.

Щитовидная железа не увеличена.

Мышцы умеренно развиты. Деформаций и искривлений костей нет. Суставы не деформированы, правильной конфигурации, активные и пассивные движения в суставах (за исключением правого и левого тазобедренных) в полном объеме.

Система органов дыхания

Грудная клетка гиперстеническая, симметричная. Дыхание средней глубины с частотой 18 раз в минуту.

Перкуторно - определяется ясный легочной звук.

Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

Пульс ритмичный, 78 ударов в минуту, удовлетворительных свойств.

Тоны сердца ритмичные, приглушены.

Система органов пищеварения

Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания равномерно, мягкий, безболезненный при пальпации. Перитонеальные симптомы отсутствуют.

Система органов мочевыделения

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, произвольное, безболезненное.

Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. Сон нормальный.

Локальный статус на день курации

Нижние конечности не отёчны. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Кожный покров бледно-розовый, лимфатические сосуды и венозная сеть не видны, отеков нет. Пальцы стоп теплые, движение и чувствительность сохранены. Стояние и ходьба с помощью опоры (костылей). Тонус мышц сохранен.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (на боли в области тазобедренных суставов, ограничение движений в них), анамнеза заболевания (считает себя больным в течение 10-ти лет, когда впервые появились боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах), данных локального статуса (Нижние конечности не отёчны. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Пальцы стоп теплые, движение и чувствительность сохранены. Стояние и ходьба с помощью опоры (костылей). Тонус мышц сохранен.) можно поставить предварительный диагноз: Двухсторонний коксартроз.

План обследования

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
ЭКГ
Кровь на RW
Изосерологическое исследование крови
Rtg костей таза

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

1. Общий анализ крови от 15.04.13 г.:

Эритроциты – 4,8х10 12 /л

Лейкоциты – 10,7х10 9 /л

Палочкоядерные нейтрофилы– 5%

Сегментоядерные нейтрофилы – 53%

Тромбоциты – 196 х 10 9 /л

2. Общий анализ мочи от 15.04.13 г.:

Удельный вес – 1011

Плоский эпителий – ед. в поле зрения

Лейкоциты – 1 - 2 в поле зрения

Эритроциты – 1 – 2 в поле зрения

3. Биохимический анализ крови от 15.04.13г:

Билирубин общий - 11,6 ммоль/л

Билирубин прямой - 2,3 ммоль/л

Общий белок - 65 г/л

Мочевина - 4,8 ммоль/л

Креатинин – 0,093 ммоль/л

Глюкоза - 4,6 ммоль/л

4. ЭКГ от 15.04.13 г.:

Синусовый ритм. ЧСС – 76 уд. в мин. Отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви ЛНПГ. Изменения в миокарде в верхне-боковой стенке.

5. Кровь на RW от 15.04.13 г.: – отриц.

6. Изосерологическое исследование крови от 15.04.13г:

7.Rtg костей таза от 22.03.13г:

Правый тазобедренный сустав: Субхондральный склероз вертлужной впадины. Костные разрастания по верхнему и нижнему краю вертлужной впадины. Сужение суставной щели. Умеренная грибовидная деформация головки бедренной кости с кистовидными изменениями.

Левый тазобедренный сустав: определяется резкое сужение суставной щели. Деформация головки бедренной кости с кистовидными изменениями и присоединением остеопороза. Вертлужная впадина умеренно деформирована с краевыми костными разрастаниями и кистовидными изменениями.
Заключение: Признаки коксартроза правого правого тазобедренного сустава III ст., коксартроз левого тазобедренного сустава III ст.

Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного (на боли в области тазобедренных суставов, ограничение движений в них), анамнеза заболевания (считает себя больным в течение 10-ти лет, когда впервые появились боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах), данных локального статуса (Нижние конечности не отёчны. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Пальцы стоп теплые, движение и чувствительность сохранены. Стояние и ходьба с помощью опоры (костылей). Тонус мышц сохранен.), инструментальных исследований (На рентгенограмме тазобедренных суставов от 22.03.13: Признаки коксартроза правого правого тазобедренного сустава II ст., коксартроз левого тазобедренного сустава III ст.) можно поставить клинический диагноз: Двухсторонний коксартроз III ст.

Дифференциальный диагноз

Остеоартроз необходимо дифференцировать с воспалительными поражениями суставов и с заболеваниями околосуставных тканей. В первую очередь проводят разграничение ОА и ревматоидного артрита (РА).

В отличие от РА при ОА лабораторные и биохимические пробы свидетельствуют об отсутствии хронического воспалительного процесса. В крови отсутствует повышенное содержание иммунных комплексов, отрицательный тест на ревматоидный фактор ускоренное СОЭ. При рентгенологическом исследовании в пораженных суставах у больных с РА отсутствует типичная для ОА зона субхондрального склероза и остеофиты. С другой стороны, при ОА отсутствуют остеопороз и узуры суставов, типичные для РА. Остеоартроз и ревматоидный артрит могут сосуществовать. В таких случаях у больных выявляются признаки обоих заболеваний.

Сходную с ОА симптоматику могут иметь артриты при псориазе, туберкулезе, опухолях позвоночника. Выявление специфических признаков при выполнении дополнительных бактериологических, серологических, инструментальных исследований позволяет разграничить ОА от этих заболеваний.

Дифференциальный диагноз туберкулезного коксита и коксартроза

- кистозная перестройка кости

- нет четких признаков артроза

- секвестры в околосуставных тканях

- сужение суставной щели

перейти в каталог файлов

Предлагаем ознакомиться с материалом на тему: "История болезни коксартроз тазобедренного сустава 3 степени" с полным раскрытием тематики. В статье содержатся различные точки зрения и комментарии к ним. Все вопросы вы можете задать в комментариях.

Учебная история болезни. Клинический диагноз:Деформирующий артроз правого тазобедренного сустава III степени. Двусторонний анкилоз крестцово-подвздошных сочленений

Гомельский государственный медицинский университет

Кафедра ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент IV курса 8 группы

Заведующий кафедрой: академик, д.м.н.

Клинический диагноз: деформирующий артроз правого тазобедренного сустава III степени. Двусторонний анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

Возраст: 46 лет, дата рождения 25.02. г

Дата поступления: 10.04. в 16:55

Место жительства: Жлобинский район, д. берег, ул. , д.

Место работы: Краснобережный колледж, руководитель кружка

Кем доставлен: самостоятельно

Диагноз при поступлении: деформирующий артроз правого тазобедренного сустава III степени. Двусторонний анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

Больной предъявляет жалобы на:

— боль в области правого тазобедренного сустава,

— хромоту на левую ногу,

— ограничение подвижности в правом тазобедренном суставе.

Со слов больного, впервые боль появилась 7 лет назад. Со временем боли начали усиливаться. Больной обратился за помощью, лечили по поводу радикулита. Три года назад лечился в стационаре г. Жлобина. На данный момент госпитализирован в УГОКБ на плановую операцию эндопротезирования на левом тазобедренном суставе.

Со слов больного наследственный анамнез не отягощен. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: курит.

STATUS PRESENS OBJEKTIVUS

Общее состояние удовлетворительное; сознание ясное. Телосложение нормостеническое; рост 180 см; вес 84 кг. Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Подкожная клетчатка умеренно развита. Органы дыхания: тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, 18/мин, перкуторно легочной звук, аускультативно — везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: пульс 80 уд/мин, АД 140/80 мм рт ст; перкуторная и аускультативная картина соответствуют возрастной норме. Система органов пищеварения: слизистая полости рта розовая, язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный, доступный пальпации, патологические симптомы отсутствуют; границы печени соответствуют возрастной норме; стул нормальный. Мочевыделительная система: при осмотре поясничной области изменений не выявлено, симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание свободное, безболезненное. Нервная и эндокринная системы без патологии. Опорно-двигательная система соответствует возрастной норме.

1. Визуальный осмотр: деформации в области правого тазобедренного сустава не наблюдается, отмечается небольшая отечность; ось конечности сохранена; положение конечности вынужденное;

2. Пальпация: пальпаторно выявляется болезненность в области правого тазобедренного сустава; болезненность усиливается при движении;

3. Длина конечности:

— относительная: левая — 84 см; правая – 84 см;

— абсолютная: левая – 80 см; правая – 80 см;

— по сегментам: левое бедро – 44 см, левая голень – 40 см; правое бедро– 44 см; правое голень – 40 см.

4. Окружность конечностей: левое бедро – 67 см, левая голень – 40 см; правое бедро – 67 см; правая голень – 40 см.

5. Исследование движений: в правом тазобедренном суставе: сгибание до 90 градусов, разгибание до 175 градусов.

6. Нарушение функций в виде ограничения подвижности.

1. Анализы: ОАК, группа крови, резус-принадлежность, RW, сахар крови, ОАМ,

3. Rg-исследование (область правого тазобедренного сустава).

4. Радиоизотопная ренография.

5. УЗИ органов брюшной полости.

1. ОАК (от 11.04.): Hb 131 г/л, er 4.01×10 12 /л, Le 7,0×10 9 / л (П 2, С 64, Л 29, М 3, Э 2), СОЭ 17 мм/ч.

2. ОАМ (от 11.04.): цвет соломенно желтый, реакция кислая, плотность 1012 г/л, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з.

3. Группа крови (от 11.04.): группа АВ (IV), Rh+.

4. RW (от 11.04.): отр.

5. Сахар крови (от 31.03.03): 5,0 ммоль/л.

6. Радиоизотопная ренография (от 12.04.): секреторная и экскреторная функции почки не нарушены.

Заключение: диффузные изменения в печени, умеренная гепатомегалия.

Заключение: диффузные изменения в поджелудочной железе.

Заключение: в щитовидной железе: структура однородная, эхогенность средняя, очаговой патологии не выявлено.

8. Рентгенография (от 12.04..): см. рис.

На основании данных из:

— жалоб больного на боль в области правого тазобедренного сустава, хромоту на левую ногу, ограничение подвижности в правом тазобедренном суставе.

— истории заболевания: впервые боль появилась 7 лет назад, со временем боли начали усиливаться;

— клинических проявлений: пальпаторно выявляется болезненность в области правого тазобедренного сустава; болезненность усиливается при движении, отмечается небольшая отечность, в правом тазобедренном суставе: сгибание до 90 градусов, разгибание до 175 градусов.

— данных лабораторных исследований и наличии рентгенологических признаков (см. рис.).

выставлен диагноз: деформирующий артроз правого тазобедренного сустава III степени. Двусторонний анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

1. Хирургическое лечение (13.04.. в 10 30 ): тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава по Актимед.

3. Медикаментозное лечение:

— с целью обезболивания Sol. Analgini 50% — 1.5 ml, в/м 3 раза в сутки;

— с седативной целью Sol. Dimedroli 1% — 1.0 ml, в/м 3 раза в сутки;

— Sol. Tramalini 2,0 в/м 3 раза в сутки;

— Sol. Cefazolini 1,0 в/м 3 раза в сутки;

— Sol. Natrii chloridi 0,9% — 800,0 в вену;

— Sol. Glucosae 10% — 400,0 в вену;

— Ibuprofeni по 0,4 3 раза в сутки.

4. Физиотерапевтическое лечение:

— ультразвук с гидрокортизоном на область правого тазобедренного сустава;

— лазеротерапия на область крестцово-подвздошного сочленения.

5. Швы запланировано снять 27.04..

6. Контрольная рентгенограмма через три месяца после операции

История болезни
Двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

зав. кафедрой профессор

История болезни

ФИО., 1944 года рождения (55 лет).

Живет по адресу:

Пенсионерка, работала на КЗС.

Поступила в клинику 1.11.99 по направлению центральной районной больницы.

II. Ведущие жалобы

III. Anamnesis morbi

Со временем боли в одном правом коленном суставе распространились на левый, а затем появился дискомфорт в тазобедренных суставах и пояснице. Но ведущими жалобами были жалобы на боли в коленных суставах после работы. Появилось ограниччение движений в коленных суставах.

Весной 1999 года боли в суставах приобрели постоянный непереносимый характер, что вынудило больную поступить в стационар, где на протяжении 2 недель она получала противовоспалительную терапию (шалфей, глюкокортикоиды, гепарин). Наступила ремиссия, продолжавшаяся до осени, когда болевой синдром снова приобрел ясный характер, вынудивший больную снова обратиться к врачу.

IV. Anamnesis communis

Общее состояние больной удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное. Температура тела — 36,8 о С, температурная кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный. Отеков не отмечается.

Со стороны органов сердечно-сосудистой больная жалуется на сердцебиения, периодические боли, приступы стенокардии. Боли купируются валидолом, нитроглицерином. Артериальное давление нормальное (120/70).

Дыхание через нос свободное, голос не изменен. Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов и хрипов не обнаружено. Перкуторный звук ясный, не измененный.

Органы пищеварения: аппетит хороший, сухость во рту. Жевание и глотание свободное, изжогу больная отрицает. Жалуется на тошноту и боли в правом подреберье неинтенсивного характера, появляющиеся после погрешности в диете. Больная соблюдает диету. При пальпации печень незначительно увеличена, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный при пальпации. Живот не вздут, без видимых признаков наличия жидкости в брюшной полости. Стул нерегулярный.

Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, нормальной частоты с ночным перерывом, затруднений при мочеиспускании больная не испытывает. Цвет мочи соломенно-желтый.

Нервная система: Общая характеристика, данная самой больной – спокойная, подвижная, общительная. Интерес к окружающему и к собственной участи не утрачен, жалуется на сниженную способность передвигаться на ногах вследствие болевого синдрома и ограничения движений. Настроение нормальное. Сон ровный.

Опорно-двигательный аппарат: Больная хромает на правую ногу. Вальгусное отклонение правой голени до 0 . Варусная деформация левого коленного сустава. Выраженная сгибательная контрактура правого коленного сустава — 0 , сгибание болезненно. Выражена атрофия мышц голени и бедра ноги, надколенник справа неподвижен. В левом коленном суставе движения от 0 до острого угла, движения болезненны, боль острая, колющая.

Кистовидная перестройка эпифизов справа, больная предъявляет жалобы на постоянные боли в нижних конечностях, связанные с нагрузкой, ограничение движений и нарушение функции в правом коленном суставе, беспокоящее чувство мышечной слабости.

Органы чувств: Зрение, вкус, слух и обоняние не нарушены.

V. Anamnesis vitae

Родилась в 1944 году в срок, третьим ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В школу пошла в 8 лет. Больная вспоминает, что приблизительно в это время получила травму конечностей, какую именно уже не помнит. Училась хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставала. Из профессиональных вредностей отмечает частые физические перегрузки. Спиртным не злоупотребляет, не курит.

15 лет назад больной был поставлен диагноз хронический гепатит.

Замужем, имеет троих детей. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен. Венерические заболевания отрицает.

Кожные покровы бледноватого цвета. Кожа сухая, тургор нормальный, без выраженных пигментаций. При пальпации лимфоузлов шейной, грудной паховой областей а также на ногах: увеличений лимфоузлов не выявлено, пальпация безболезненна.

Больная передвигаенся самостоятельно, щадящая хромота на правую ногу. При ходьбе – перекос туловища влево.

Правая нижняя конечность согнута в коленном суставе под 0 . Отмечается вальгусная деформация справа, варусная – слева.

Осмотр позвоночника – физиологические изгибы сглажены. Болезненность при пальпации оститых отростков и паравертебральных точек в шейном и поясничном отделах, отмечается сколиоз поясничного отдела позвоночника. Объем движений ограничен в этих отделах на 1/3.

Осмотр верхних конечностей – оси правильные, область суставов асимметрична, отмечается умеренная дефигурация суставов кистей обеих рук.

При осмотре нижних конечностей – вальгусное отклонение оси справа под 0 , варусная деформация слева под 0 . Контуры коленных суставав дефигурированы, болезненны при пальпации — болезненность по ходу суставной щели, более выраженная в медиальных отделах, ощущение “хруста” при движении в суставе. Повышения кожной температуры не наблюдается. Объем движений справа: 0/20/90 0 , слева 0/0/120 0 .

VII. Описание рентгенограммы:

рентгенологически определяется, что суставная щель почти полностью отсутствует, суставные поверхности четкие, резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. Выражены краевые остеофиты мыщелков. На фоне остеопороза отмечаются грубый склероз соприкасающихся участков и единичные кистовидные просветления. Видны “суставные мыши” и обызвестление параартикулярной ткани.

VIIІ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :

Предположительный диагноз:двусторонний деформирующий остеоартроз коленных суставов.

Общая характеристика и клинические проявления гонартроза II степени, порядок постановки диагноза на основании результатов рентгенографии и необходимых анализов. Принципы и этапы формирования схемы лечения, составление прогноза на выздоровление и жизнь.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	25.02.2014
Размер файла	20,5 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

На момент курации больной предъявляет жалобы на боли в правом тазобедренном и коленном суставе, возникающие в начале движения, постепенно стихающие по мере продолжения физической нагрузки. На утреннюю скованность в правом коленном и тазобедренном суставе. Боли тянущего характера периодически возникают в покое.

Родился и вырос в городе Львов, росс и развивался в соответствии с возрастом, учился хорошо.

Работать начал в 17 лет.

Семейный и аллергологический анамнез не отягощен.

Выкуривает пачку сигарет в день, пьет алкоголь по праздникам.

Болеет ХОБЛ и АГ.

5. Дыхательная система

Осмотр: дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки — нормостеническая, искривления позвоночника нет, тип дыхания — смешанный, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД=18 в мин.

Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненная, с хорошей резистентностью и эластичностью. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено.

Аускультация: в легких дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Осмотр: Видимых выпячиваний в области сердца и патологических пульсаций нет.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, обычной силы, не разлитой.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=72 в мин. Шумов нет.

При исследовании крупных сосудов патологических изменений не выявлено.

Артериальный пульс на лучевых артериях двух рук симметричный, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения и силы частотой 72 /мин. Артериальное давление — 130/80 мм. рт. ст.

7. Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен обычной окраски. Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненый. Свободной жидкости брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой пальпации кишечника патологии не выявлено. Печень и селезенка не пальпируется.

8. Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области гиперемии, припухлости нет. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.

Внешний осмотр наружных половых органов не проводился.

Положение тела активное. Правый коленный и тазобедренный сустав отечен, увеличены в объеме, незначительная деформация тазобедренного и коленного сустава. Кожные покровы обычной окраски. Пальпация суставов незначительно болезненна во всех отделах. Патологической подвижности нет. Движения в суставе резко ограничены из-за контрактуры. Вегето-сосудистых расстройств нет.

В области левого тазобедренного сустава старый рубец.

Министерство Здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Зав. Кафедрой:
Преподаватель:

История болезни
Ф.И.О:
Диагноз заболевания: Двусторонний коксартроз III ст.

Витебск, 2013
Паспортные данные
Ф.И.О.
Возраст:
Дата, час, минуты поступления в ВОКБ:
Пол: мужской
Место постоянногожительства:
Национальность: белорус
Профессия: пенсионер
Место работы: не работает
Кем направлен: ТМО “Кард”

Жалобы пациента
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в области тазобедренных суставов, ограничение движений в них.

Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Не курит. Алкоголь не употребляет. Проживает с женой. Изперенесенных заболеваний больной отмечает ОРВИ, простудные. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями, ВИЧ, вирусным гепатитом не болел. Аппендэктомия в 1980г. Со слов больного переливаний крови не производилось. Аллергоанамнез не отягощен.

Начало и течение заболевания
Считает себя больным в течение 10-ти лет, когда впервые появились боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Постепенно боли усиливались,появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах. При обращении за медицинской помощью был установлен диагноз: Двусторонний коксартроз III ст. По заключению МРЭК инвалид I группы. Ходить начал на костылях в 2008г. Медикаментозную поддержку не проводил. Был госпитализирован в плановом порядке для проведения тотального эндопротезирования тазобедренных суставов.

Данные объективногоисследования
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Тип телосложения гиперстенический, рост – 165см, вес – 82кг, АД – 14090 мм. рт. ст., tтела – 36,60С. Кожный покров бледно-розовый. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями и между собой.
Щитовидная железа не увеличена.Мышцы умеренно развиты. Деформаций и искривлений костей нет. Суставы не деформированы, правильной конфигурации, активные и пассивные движения в суставах (за исключением правого и левого тазобедренных) в полном объеме.
Система органов дыхания
Грудная клетка гиперстеническая, симметричная. Дыхание средней глубины с частотой 18 раз в минуту.
Перкуторно — определяется ясный легочной звук.
Надвсей поверхностью легких везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, 78 ударов в минуту, удовлетворительных свойств.
Тоны сердца ритмичные, приглушены.
Система органов пищеварения
Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания равномерно, мягкий, безболезненный при пальпации. Перитонеальные симптомы отсутствуют.
Система органовмочевыделения
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, произвольное, безболезненное.
Нервно-психическая сфера
Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. Сон нормальный.

Локальный статус на день курации
Нижние конечности не отёчны. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны.Кожный покров бледно-розовый, лимфатические сосуды и венозная сеть не видны, отеков нет. Пальцы стоп теплые, движение и чувствительность сохранены. Стояние и ходьба с помощью опоры (костылей). Тонус мышц сохранен.

Предварительный диагноз
На основании жалоб больного (на боли в области тазобедренных суставов, ограничение движений в них), анамнеза заболевания (считает себя больным в течение 10-ти лет, когдавпервые появились боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах), данных локального статуса (Нижние конечности не отёчны. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Пальцы стоп теплые, движение и чувствительность сохранены. Стояние и ходьба с помощью опоры.

Чтобы читать весь документ, зарегистрируйся.

Название	История болезни Ф. И. О (64 года) Диагноз заболевания Двусторонний коксартроз III ст. Куратор студент 26 группы 5 курса лечебного факультета Трофимов И. С. Витебск, 2013 Паспортные данные
Анкор	Двусторонний коксартроз III ст.docx
Дата	08.10.2018
Размер	1,08 Mb.
Формат файла
Имя файла	Двусторонний коксартроз III ст.docx
Тип	Документы #55860
страница	1 из 2
Каталог

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Зав. Кафедрой: Аскерко Э. А.

Преподаватель: Гайко В. И.

Ф.И.О: ________ (64 года)

Диагноз заболевания: Двусторонний коксартроз III ст.

Куратор: студент 26 группы 5 курса

Возраст: 64 года (14.01.1949)

Дата, час, минуты поступления в ВОКБ: 12.04.13 в 11.20

Место постоянного жительства: г. Сенно, 1-й садовый переулок, д 21

Место работы: не работает

Кем направлен: ТМО “Кард”
Жалобы пациента

Начало и течение заболевания

Данные объективного исследования

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Тип телосложения гиперстенический, рост – 165см, вес – 82кг, АД – 14090 мм. рт. ст., t_тела – 36,6 0 С. Кожный покров бледно-розовый. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями и между собой.

Щитовидная железа не увеличена.

Система органов дыхания

Грудная клетка гиперстеническая, симметричная. Дыхание средней глубины с частотой 18 раз в минуту.

Перкуторно — определяется ясный легочной звук.

Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

Пульс ритмичный, 78 ударов в минуту, удовлетворительных свойств.

Тоны сердца ритмичные, приглушены.

Система органов пищеварения

Система органов мочевыделения

Локальный статус на день курации

План обследования

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
ЭКГ
Кровь на RW
Изосерологическое исследование крови
Rtg костей таза

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

1. Общий анализ крови от 15.04.13 г.:

Эритроциты – 4,8х10 12 /л

Лейкоциты – 10,7х10 9 /л

Палочкоядерные нейтрофилы– 5%

Сегментоядерные нейтрофилы – 53%

Тромбоциты – 196 х 10 9 /л

2. Общий анализ мочи от 15.04.13 г.:

Удельный вес – 1011

Плоский эпителий – ед. в поле зрения

Лейкоциты – 1 — 2 в поле зрения

Эритроциты – 1 – 2 в поле зрения

3. Биохимический анализ крови от 15.04.13г:

Билирубин общий — 11,6 ммоль/л

Билирубин прямой — 2,3 ммоль/л

Общий белок — 65 г/л

Мочевина — 4,8 ммоль/л

Креатинин – 0,093 ммоль/л

Глюкоза — 4,6 ммоль/л

5. Кровь на RW от 15.04.13 г.: – отриц.

6. Изосерологическое исследование крови от 15.04.13г:

7.Rtg костей таза от 22.03.13г:

Дифференциальный диагноз туберкулезного коксита и коксартроза

Туберкулезный коксит			Коксартроз
Возраст	60 лет
Факторы риска	Остеоартикулярного туберкулеза	Остеоартроза
Течение	Медленное, постоянно и непрерывно прогрессирующее	Медленное, с периодами обострения и улучшения
Болевой синдром	Смешанный характер или воспалительный	Механический характер
Характер поражения	Асимметричный	Чаще симметричный, + другая локализация
Лабораторные данные	Повышенные острофазовые пробы: СОЭ, СРБ	Норма
Общие признаки интоксикации	Присутствуют	Отсутствуют
Рентгенологические признаки	— локальная остеопения

— кистозная перестройка кости

— нет четких признаков артроза

— секвестры в околосуставных тканях

— патологические вывихи и переломы

— сужение суставной щели

перейти в каталог файлов

Читайте также:

Коксартроз тазобедренных суставов история болезни

История болезниДвусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева

История болезни
Двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева