Хирургическая анатомия вывихов в тазобедренном суставе
Для успешного выполнения операции по эндопротезированию врачу важно знать и понимать хирургическую анатомию области тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав – чашеобразный многоосный сустав. В этом разделе мы сознательно не будем останавливаться на деталях строения этого сустава, поскольку ставим целью отразить только те особенности, которые считаем важными для эндопротезирования (рис.1).
Если провести условную линию параллельную оси конечности тотчас кзади от большого вертела, то область тазобедренного сустава разделится на две части – переднюю и заднюю. Все используемые на сегодняшний день доступы к тазобедренному суставу можно условно разделить на доступы кпереди от этой линии (т.е. кверху от линии если больной лежит на спине) и кзади от этой линии (т.е. соответственно книзу).
Это является важным, поскольку анатомические образования, которые хирург встретит при использовании передне-латерального и латерального доступов и на которые ему придётся обращать своё внимание, могут не встретится ему вовсе или не иметь существенного значения при использовании заднего доступа.
Поэтому мы считаем целесообразным рассмотреть расположение основных анатомических образований относительно этой линии, смоделировав тем самым картину, которую будет наблюдать хирург при выполнении той или иной группы доступов. В разделе брошюры, посвящённом непосредственно доступам, эти сведения будут существенно дополнены.
При выполнении разреза в области тазобедренного сустава выше указанной линии хирург послойно рассекает кожу и подкожно-жировую клетчатку. Никаких особенностей строения на этих слоях ожидать не стоит. Следует, однако, отметить, что подкожно – жировая клетчатка в указанной области обильно кровоснабжается. Это особенно актуально у тучных пациентов, у которых этот слой в три-четыре раза толще, чем у среднего человека. Поэтому в структуре общей кровопотери в ходе операции рассечение кожи и клетчатки занимает важное место. В связи с этим хирургу следует уделить внимание тщательному гемостазу при прохождении этих слоёв.
Следом за клетчаткой располагается фасциальный слой. Обращает на себя внимание широкая толстая полоса фасции дистально от большого вертела - tractus iliotibialis. Это образование, по сути, является сухожилием, отходящим от большой ягодичной мышцы, огибающее большой вертел и далее идущее на голень по латеральной поверхности бедра (рис. 2).
После рассечения фасции хирургу становятся доступными к обзору две мышцы, располагающиеся выше проведённой нами линии: M. Gluteus medius и M. Tensor fasciae latae. Их можно отличить по следующим признакам: M. Gluteus medius более массивна, располагается проксимально от большого вертела и крепится непосредственно к нему. M. Tensor fasciae latae более тонкая, располагается более вентрально и непосредственно к большому вертелу не крепится, а вплетается волокнами в tractus iliotibialis. Если представить условный циферблат в сагиттальной плоскости, центром которого будет большой вертел, то M. Gluteus medius будет располагаться на 8, 9 и 10 часов, а M. Tensor fasciae latae на 11, 12 и 1 час.
При достаточно большой экспозиции раны, произведённой выше нашей условной линии, проксимально от вертела в заднем углу раны может быть видна часть M. Gluteus maximus, а дистально от большого вертела в переднем углу раны часть V. Lateralis M. Quadriceps femoris.
Непосредственно под M. Gluteus medius располагается M. Gluteus minimus. После отведения или рассечения ягодичных мышц, становится видна капсула тазобедренного сустава.
Иные образования можно наблюдать при проведении разреза ниже условной линии. Под фасцией хирург обнаруживает массив M. Gluteus maximus. Под этой мышцей располагается группа так называемых ротаторов бедра – мышц, обеспечивающих вращение бедра кнаружи. Это m. Piriformis – грушевидная мышца, m obturatorius internus et externus – внутренняя и наружная запирательные мышцы, mm. Gemelli superior et inferior – мышцы-близнецы верхняя и нижняя и m. Quadratus femoris – квадратная мышца бедра (рис. 3).
Все эти мышцы выполняют схожую функцию и имеют схожее строение. По форме они в большей или меньшей степени напоминают треугольник, обращённый основанием к крестцу, а вершиной прикрепляются к проксимальному отделу бедра (большому вертелу, вертельной ямке и межвертельному гребню).
Чтобы лучше представить расположение этих мышц можно провести сравнение с половиной цветка ромашки, центром которого является проксимальный отдел бедра. Соответственно его лепестками будут указанные мышца в следующем порядке от проксимальной к дистальной: m. Piriformis, затем m. Gemellus superior, сухожилие m obturatorius internus и m. Gemellus inferior, следом располагается m. Quadratus femoris, а самой дистальной является m obturatorius externus.
Особенностью грушевидной мышцы является то, что проходя через большое седалищное отверстие брюшко этой мышцы делит отверстие на две части надгрушевидное и подгрушевидное отверстие, через которые проходят соответственно верхние и нижние ягодичные сосуды и нервы, и, что является крайне важным, через подгрушевидное отверстие выходит седалищный нерв. Выйдя из подгрушевидного отверстия в области тазобедренного сустава, нерв проходит непосредственно между M. Gluteus maximus и ротаторами бедра (т.е выйдя из-под грушевидной мышцы нерв ложится на остальные ротаторы и сверху прикрывается большой ягодичной мышцей). Эту особенность надо учитывать при выполнении хирургического доступа, поскольку повреждение седалищного нерва может привести к непоправимым последствиям и не только свести эффект от операции на нет, но и ухудшить функцию конечности.
Дистальнее грушевидной мышцы располагаются последовательно верхняя близнецовая мышца, внутренняя запирательная и нижняя близнецовая мышца. Особенностью данной группы мышц является то, что внутренняя запирательная мышца имеет относительно длинное сухожилие, к которому соответственно сверху и снизу плотно приросли мышцы – близнецы. Фактически эти мышцы работают как одна и выделяются единым блоком.
Квадратная мышца бедра, как можно судить из названия, не является треугольной в полной мере. Скорее она напоминает трапецию, широким основанием обращённым к крестцу, а узким к бедру.
После отсечения мышц ротаторов от проксимального отдела бедра становится видна практически на всём протяжении капсула тазобедренного сустава.
Важной особенностью тазобедренного сустава является расположение образующих его костных структур. При выполнении операции эндопротезирования конечный результат будет тем лучше, чем более анатомично будут ориентированы компоненты. Это позволит сохранить эволюционно сформированные костно-суставные взаимоотношения, а соответственно и биомеханику конечности, что в последствии позволит избежать нарушения походки, длины конечности, её функции как сегмента, а также нарушения функционирования смежных суставов и их дегенеративных изменений.
Особенно важным является то, что в результате несоблюдения анатомичной ориентации компонентов эндопротеза, нередко становится невозможным вправление головки в чашку, или возникновение в послеоперационном периоде частого осложнения в виде вывиха бедренного компонента.
Особенностями положения вертлужной впадины в тазовой кости является её довольно чёткая ориентация в пространстве относительно горизонтальной и фронтальной плоскости (так называемые углы горизонтальной и фронтальной инклинации). Относительно горизонтальной плоскости вертлужная впадина имеет отклонение в 45–50 градусов, а относительно фронтальной 10–15 градусов (не более!). Синонимом фронтальной инклинации является также антеверсия или антеторсия вертлужной впадины. На практике это означает то, что вертлужная впадина расположена под 45-50 градусов книзу относительно горизонтальной оси книзу и несколько кпереди на 15–20 градусов относительно фронтальной (вертикальной) оси.
Особенностями положения шейки и головки бедра является также их отклонение кпереди (антеверсия). Плоскость, относительно которой шейка отклонена кпереди, на практике проводится через мыщелки бедра. Угол антеверсии шейки бедра, а после операции и шейки эндопротеза, составляет 10-15 градусов.
Кровоснабжение элементов тазобедренного сустава представлено на (рис. 4). Следует отметить, что при соблюдении методики операции риск повреждения крупных сосудов невелик. Остановка кровотечения из мелких ветвей обычно затруднений не вызывает.
Тем не менее, особенности анатомического строения пациентов, а также изменение анатомических соотношений в результате тяжёлых дегенеративных изменений и в результате травмы, может увеличить риск повреждения сосудов и нервов, и потому требует от хирурга особого внимания.
Кратко остановимся на строении связочного аппарата тазобедренного сустава (рис 5, 6). Связки делятся на внутрисуставные – поперечная связка вертлужной впадины и связка головки бедра, и внесуставные – круговая зона, лобково-бедренная, подвздошно-бедренная и седалищно-бедренная связка. Наряду с мышцами связки обеспечивают стабильность сустава.
Вывихи бедра, как правило, возникают у людей молодого и среднего возраста под действием большой силы, у пожилых людей такая травма обычно вызывает перелом шейки бедра. У здорового человека большой вертел расположен на линии Розера—Нелатона (линия, проведённая от верхней передней подвздошной ости через ягодичную область к седалищному бугру; рис. 3-5). При переломе шейки бедра большой вертел смещается выше линии
192 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 3
Рис. 3-5. Линия Розера-Нелатона. (Из: Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. — М., 1958.)
Розера-Нелатона, а при вывихе бедра он может быть смешён как выше, так и ниже указанной линии. Вывихи бедра могут быть задними и передними, обе группы вывихов подразделяют на верхние и нижние (рис. 3-6).
• При задневерхнем (подвздошном) вывихе бедра головка бедренной кости смещается назад и вверх относительно вертлужной впадины и прижимается к нижней части ягодичной поверхности подвздошной кости. Нижняя конечность принимает вынужденное положение — бедро несколько согнуто, приведено и ротировано внутрь. Ниже паховой связки заметно западение мягких тканей.
• При задненижнем (седалищном) вывихе головка бедренной кости смещается назад и вниз относительно вертлужной впадины и
Рис. 3-6. Вывихи бедра,а — задненижний, 6 — задневерх-ний, в— передненижний, г— передневерхний. (Из: Капла-н А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. — М., 1967.)
прижимается к телу седалищной кости. Бед! ро резко согнуто, приведено и ротировано внутрь.
• При передневерхнем (надлонном) вывиж головка бедренной кости располагается наш верхней ветвью лобковой кости, нижня! конечность выпрямлена, несколько отведе! на и ротирована кнаружи. Сместившаяс! головка бедра может сдавливать бедренный сосуды, в таких случаях нижняя конечной! цианотична, пульс на её периферически! сосудах ослаблен или отсутствует.
• При передненижнем (запирательном) вывихе головка бедренной кости располагается! области запирательного отверстия. Нижня конечность обычно согнута, отведена и ро| тирована кнаружи.
Чаще встречается задний вывих бедра, чя обусловлено наименьшей прочностью седа-1 лищно-бедренной связки по сравнению с другими капсульными связками. К возникновению заднего вывиха бедра обычно приводи! удар, направленный вдоль оси согнутого бед-1 ра (сгибание в тазобедренном суставе умень-1 шает натяжение его капсульных связок). Та! кая ситуация возникает, например, у водители автомобиля при ударе коленом о приборную? панель (столкновение с каким-либо препят-1 ствием, резкое торможение и пр.).
Врождённый вывих бедра встречается с ча-| стотой 5—9 на 1000 новорождённых, в 4-5 раз | чаще у девочек, чем у мальчиков, причём односторонний вывих встречается 1,5-2 раза| чаще двустороннего, а левосторонний вывих -I в 2 раза чаще правостороннего. При врождён! ном вывихе бедра нормальные соотношении тазобедренного сустава резко нарушены: голов- j ка бедренной кости находится вне вертлужной впадины сначала на её уровне, а с возрастом, соскальзывая по крылу подвздошной кости, постепенно смещается вверх и назад. Вертлуж-! ная впадина недостаточной глубины, её верхний край обычно скошен; головка бедра часто недоразвита. Суставная сумка, постепенно растягиваясь, принимает форму песочных часов, что создаёт значительные препятствия при вправлении вывиха. Ягодичные мышцы из-за смещения головки бедра вверх расслаблены, постепенно наступает их атрофия. Ребёнок с двусторонним врождённым вывихом бедра ходит, переваливаясь с ноги на ногу (утиная походка), при одностороннем вывихе хромает. При осмотре обнаруживают укорочение нога
Топографическая анатомия нижней конечности 0> 193
и симптом Тренделенбурга — асимметрию ягодичных складок при стоянии на больной ноге, исчезающую при нагрузке на здоровую ногу. Большой вертел смещён выше линии Розера—
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ
1. Кожа (cutis) толстая, плотная, с большим количеством сальных и потовых желёз.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus) хорошо выражены, пронизаны фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В этом слое расположены:
• Подкожная вертельная сумка (bursa subcutanea trochanterica; над большим вертелом).
• Верхние нервы ягодиц (пп. clunium superiores), отходящие от задних ветвей поясничных нервов (rami dorsales nervi lumbales), спускаются от верхней границы области. Иннервируют верхние отделы кожи ягодичной области (рис. 3-7).
• Нижние нервы ягодиц (пп. clunium inferiores), отходящие от заднего кожного нерва бедра (п. cutaneus femoris posterior), поднимаются вверх от середины нижнего края большой ягодичной мышцы. Иннервируют нижние отделы кожи ягодичной области (см. рис. 3-7).
• Средние нервы ягодиц (пп. clunium medii), отходящие от задних ветвей крестцовых нервов (rami dorsales nervi sacrales), проходят от крестца в латеральном направлении. Иннервируют средние отделы кожи ягодичной области (см. рис. 3-7).
• Ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен. Кровоснабжают кожу и жировые отложения ягодичной области (см. рис. 3-7).
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis). В верхнелатеральной части области под поверхностной фасцией расположена пояснич-но-ягодичная жировая масса (massa adiposa lumboglutealis).
4. Ягодичная фасция (fascia glutea) начинается от гребня подвздошной кости и крестца, разделяется на две пластинки, охватывает большую ягодичную мышцу и, спускаясь вниз, переходит в широкую фасцию бедра.
5. Первый слой мышц ягодичной области представлен большой ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции (рис. 3-8).
• Большая ягодичная мышца (т. gluteus maximus) начинается от задней поверхности крестца и от подвздошной кости позади задней ягодичной линии (linea glutea posterior). Сухожилие большой ягодичной мышцы прикрепляется к ягодичной бугристости бедра (tuberositas glutea femoris) и участвует в образовании подвздошно-болыиеберцового тракта (tractus iliotibialis). При сокращении всех пучков большая ягодичная мышца разгибает бедро. При сокращении передних пучков происходит внутренняя ротация бедра, а при сокращении задних пучков — наружная. Ин-нервирует большую ягодичную мышцу нижний ягодичный нерв (п. gluteus inferior).
• Напрягатель широкой фасции (т. tensor fasciae latae) начинается от верхней передней подвздошной ости (spina iliaca anterior superior) и прилежащей части подвздошного гребня, направляется вниз и переходит в подвздошно-болыцеберцовый тракт (tractus iliotibialis). Мышца напрягает широкую фасцию, что способствует удерживанию коленного сустава разогнутым, также принимает участие в сгибании бедра. Иннервирует напрягатель широкой фасции верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior).
194 о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 3
Рис. 3-7. Поверхностные сосуды и нервы ягодичной области.1 — средние нервы ягодиц, 2— верхние нервы ягодиц, 3 — поверхностные вены ягодичной области, 4 — нижние нервы ягодиц. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)
Рис. 3-8. Первый слой мышц ягодичной области.
1 — большая ягодичная мышца, 2 — средняя ягодичная мышца, 3 — напрягатель широкой фасции. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — T.I.)
Топографическая анатомия нижней конечности ■> 195
6. Между большой ягодичной мышцей и средним слоем мышц ягодичной области располагается слой жировой клетчатки. Данное клетчаточное пространство через надгруше-видное и подгрушевидное отверстия сообщается с жировой клетчаткой среднего этажа полости таза (cavum pelvis subperitoneale), через малое седалищное отверстие — с жировой клетчаткой седалищно-прямокишеч-ной ямки
7. Во втором слое мышц ягодичной области, если перечислять сверху вниз, расположены средняя ягодичная, грушевидная, верхняя близнецовая мышцы, сухожилие внутренней запирательной, нижняя близнецовая мышца и квадратная мышца бедра (рис. 3-9).
• Средняя ягодичная мышца (т. gluteus medius) начинается от подвздошной кости между её гребнем и передней ягодич-
Грушевидная мышца (т. piriformis) начинается от тазовой поверхности крестца и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. Функция мышцы — наружная ротация бедра. Иннервируют грушевидную мышцу мышечные ветви крестцового сплетения (rr. musculares pi. sacralis). Грушевидная мышца выходит из полости таза через большое седалищное отверстие, почти полностью закрывая его собой, за исключением щелевид-ных промежутков над и под мышцей —
Рис. 3-9. Средний слой мышц ягодичной области.1 — наружная запирательная мышца, 2 — внутренняя запирательная мышца, 3 — подгрушевидное отверстие, 4 — грушевидная мышца, 5— надгрушевидное отверстие, 6— средняя ягодичная мышца, 7— верхняя близнецовая мышца, 8— нижняя близнецовая мышца, 9 — квадратная мышца бедра (иссечена). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. —T.I.)
• Верхняя близнецовая мышца (т. gemellus superior) начинается от седалищной ости, нижняя (т. gemellus inferior) — от седалищного бугра и вместе с сухожилием внутренней запирательной мышцы, лежащим между ними, прикрепляются к бедренной кости в области вертельной ямки. Близнецовые мышцы принимают участие в наружной ротации бедра. Иннервацию близнецовых мышц осуществляют мышечные ветви крестцового сплетения (rr. musculares pi. sacralis).
• Квадратная мышца бедра (т. quadratus femoris) начинается от латеральной поверхности седалищного бугра и прикрепляется к межвертельному гребню (crista intertrochanterica) бедренной кости. Мышца принимает участие в наружной ротации бедра. Иннервируют квадратную мышцу бедра мышечные ветви седалищного нерва (п. ischiadicus).
8. Третий слой мышц ягодичной области представлен малой ягодичной и наружной запирательной мышцами.
• Малая ягодичная мышца (т. gluteus minimus) начинается от наружной поверхности крыла подвздошной кости между передней и нижней ягодичными линиями (linea glutea anterior et linea glutea inferior) и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. Сокращение всех пучков мышцы приводит к отведению бедра, изолированное сокращение передних пучков осуществляет внутреннюю, а задних — наружную ротацию бедра. Иннервирует малую ягодичную мышцу верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior).
• Наружная запирательная мышца (т. obturatorius externus) начинается от запирательной мембраны и костного края одноимённого отверстия, проходит по задней поверхности капсулы тазобедренного сустава и прикрепляется к бедренной кости в области вертельной ямки (fossa trochanterica ossis femoris) рядом с внутренней запирательной мышцей. Мышца принимает участие в наружной ротации бедра. Иннервирует наружную запирательную мышцу запирательный нерв (п. obturatorius).
9. Подвздошная и седалищная кости (os ilium et os ischii).
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ
Ягодичную область кровоснабжают ветви внутренней и наружной подвздошных артерий (a. iliaca interna et a. iliaca externa).
• Верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) отходит от задней ветви внутренней подвздошной артерии, проходит через надгру-шевидное отверстие (foramen suprapiriforme) в ягодичную область, делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь располагается между большой и средней ягодичными мышцами и кровоснабжа-ет их, глубокая ветвь расположена между средней и малой ягодичными мышцами, кровоснабжает эти мышцы и отдаёт ветви к тазобедренному суставу. Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с ветвями латеральной артерии, огибающей бедренную кость, и нижней ягодичной артерии.
• Нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior) отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии, через подгрушевидное отверстие проходит в ягодичную область вместе с внутренней половой артерией, нижним ягодичным, половым и седалищным нервами, ложится на переднюю поверхность большой ягодичной мышцы, отдаёт артерию, сопровождающую седалищный нерв (a. comitansn. ischiadici), ветви к тазобедренному суставу. Ветви нижней ягодичной артерии анастомозируют с ветвями верхней ягодичной, запирательной артерий и медиальной артерии, огибающей бедренную кость.
• Запирательная артерия (a. obturatoria) отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии или от нижней надчревной артерии (в 30% случаев), выходит через запирательный канал (canalis obturatorius) в ложе медиальной группы мышц бедра, кровоснабжает их проксимальные части и отдаёт вертлужную ветвь (г. acetabularis), последняя через вертлужную вырезку (incisura acetabuli) проникает в полость тазобедренного сустава и доходит до головки бедренной кости по её связке (lig. capitis femoris). У детей артерия связки головки бедра является единственным источником кровоснабжения головки бедра и нарушение её проходимости, например, вследствие повышения давления в суставе при артрите может при-
ем жировых отложении, к которым она непрочно приращена.
Широкая фасция (fascia lata) залегает глубже поверхностной фасции, окружая в виде чехла мышцы бедра; вверху она прирастает к паховой связке спереди и переходит в ягодичную фасцию сзади, внизу широкая фасция переходит в фасцию голени (fascia cruris). На латеральной поверхности бедра широкая фасция утолщается и образует подвздошно-большебер-цовый тракт (tractus iliotibialis), тянущийся от передней верхней подвздошной ости до уровня головки малоберцовой кости. В области бедренного треугольника широкая фасция представлена двумя пластинками. Поверхностная пластинка образует утолщенный серповидный край, его верхний и нижний рога, ограничивающие подкожную щель. Поверхностная пластинка широкой фасции в области подкожной щели представлена рыхлым истончённым участком — решётчатой фасцией
ды, несущие лимфу от поверхностных паховых лимфатических узлов к глубоким. Нижний рог (cornu inferius) серповидного края переходит в глубокую пластинку широкой фасции, выстилающую гребенчатую и под-вздошно-поясничную мышцы и срастающуюся с их фасциями. Между поверхностной и глубокой пластинками широкой фасции проходят бедренная артерия, вена, там же расположены глубокие паховые лимфатические узлы. Широкая фасция отдаёт межмышечные перегородки, разделяющие между собой переднюю, заднюю и медиальную группы мышц бедра (рис. 3-12).
• Латеральная межмышечная перегородка бед-
ра (septum intermusculare femoris laterale) расположена между передней и задней группами мышц; прикрепляется к латеральной губе шероховатой линии бедра (labium laterale lineae asperae femoris).
• Медиальная межмышечная перегородка бедра (septum intermusculare femoris mediale) расположена между передней и медиальной группами мышц; прикрепляется к медиаль-
Рис. 3-12. Фасции и межмышечные перегородки на поперечномраспиле бедра (нижняя треть).1 —
латеральная межмышечная перегородка, 2 — широкая фасция, 3 — бедренная кость, 4 — латеральная широкая мышца, 5 — промежуточная широкая мышца, 6 — прямая мышца бедра, 7 — медиальная широкая мышца, 8 — портняжная мышца, 9 — медиальная межмышечная перегородка, 10— приводящие мышцы, 11 — тонкая мышца, 12 — полуперепончатая мышца, 13 — полусухожильная мышца, 14 —двуглавая мышца бедра. (Из: Синельнико-вРД. Атлас анатомии человека. — М.,1972. —T.I.)
13 12
200 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ 22 23242526Следующая ⇒
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
В медицине вывихом тазобедренного сустава называют смещение головки бедренной кости, сопровождающееся повреждением суставной капсулы. У взрослых причиной патологии являются травмы, у детей – дисплазия ТБС.
Не путайте вывих с подвывихом тазобедренного сустава. При последнем головка бедренной кости неправильно ориентирована в пространстве, но не выходит за пределы вертлужной впадины.
Причины вывиха бедра у взрослых
Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. " Читать далее.
У взрослых людей вывихи ТБС случаются редко. Это объясняется тем, что головка бедренной кости у них прочно фиксирована в вертлужной впадине, а сам сустав укреплен связками и мышцами. Чтобы бедренная кость сместилась со своего места, нужно действие высокоскоростного травмирующего фактора.
Возможные причины смещения:
- автомобильные аварии;
- стихийные бедствия;
- обвалы;
- падения с высоты;
- катастрофы.
Вывих возникает из-за непрямого действия внешней силы, приходящегося непосредственно на бедренную кость. Последняя выступает в роли рычага. Воздействие травмирующего фактора на сам тазобедренный сустав обычно приводит к переломам шейки бедра или костей таза.
В некоторых случаях вывих может сопровождаться защемлением запирательных нервов, сдавлением бедренных сосудов, ушибом седалищного нерва и переломами костей, образующих вертлужную впадину. При несвоевременном лечении эти осложнения могут приводить к гибели мягких тканей конечности или даже полному параличу ноги.
Вывихи ТБС обычно случаются у мужчин и женщин моложе 50 лет. Пожилые люди страдают от остеопороза. Болезнь делает кости очень хрупкими, из-за чего они легко ломаются. Поэтому в старшем возрасте гораздо чаще случаются переломы шейки бедренной кости.
Таблица 1. Классификация вывихов
| Вид | Описание | Механизм развития |
| Надлонный | Головка бедра располагается спереди от подвздошной кости. Нога больного разогнута и развернута наружу. В области паха виднеется выпуклое образование, а ягодица со стороны поврежденной конечности выглядит уплощённой | Резкое падение с высоты на отведенную, согнутую и развернутую наружу ногу |
| Запирательный | Головка бедренной кости находится рядом с лобковой. Нижняя конечность сильно развернута наружу, согнута в коленном и тазобедренном суставах | Аналогичен предыдущему |
| Подвздошный | Бедренная кость располагается позади подвздошной. Нога согнута и развернута вовнутрь. В области ягодицы имеется выступ, в паху – западение. При осмотре обращает на себя внимание укорочение ноги | Внезапное сгибание или вращение ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставе, что обычно случается при ДТП |
| Седалищный | Головка бедра находится поблизости от седалищной кости. Деформация выражена в большей степени, чем при подвздошном вывихе | Аналогичен предыдущему |
Как распознать патологию
Приобретенный вывих тазобедренного сустава у взрослых имеет ярко выраженные симптомы, спутать которые с чем-либо еще невозможно. Поэтому патологию диагностируют без дополнительных методов исследования. Чтобы исключить переломы бедренной или тазовых костей, человеку делают рентгенографию ТБС в двух проекциях. Если у врачей есть сомнения в диагнозе, они могут назначить МРТ.
Симптомы вывиха бедра:
- невыносимая боль в месте проекции ТБС;
- выраженная деформация в области сустава;
- неестественное положение нижней конечности;
- усиление болей в тазобедренном суставе при попытках двигать ногой;
- неспособность ходить и сгибать ногу в бедре;
- кровоизлияния в ягодичной или паховой области.
Елена Малышева о травме:
В зависимости от времени возникновения вывихи бывают свежими (менее 3 дней), несвежими (3 дня – 3 недели) и застарелыми. Для последних характерно утолщение капсулы ТБС и разрастание в пространстве вокруг сустава соединительной ткани. Такие вывихи очень плохо поддаются лечению, а устранить их можно только хирургическим путем.
При застарелом вывихе тазобедренного сустава больного беспокоят те же симптомы, однако выражены они в меньшей степени. Боль в бедре и паху становится слабее, а деформация – менее явной. Человек постепенно учится ходить с вывихнутым суставом, но из-за этого у него появляются другие проблемы. Из-за асимметрии нижних конечностей происходит перекос таза и искривление позвоночника.
При подозрении на вывих ТБС сразу же обращайтесь за медицинской помощью. Не вздумайте лечиться самостоятельно или надеяться, что проблема исчезнет сама собой. Свежий вывих можно вправить, а застарелый придется лечить хирургически.
Лечение вывиха тазобедренного сустава у взрослых
Свежие травматические вывихи требуют немедленной медицинской помощи. Пострадавших сразу же госпитализируют в хирургический стационар, где их тщательно обследуют. При отсутствии переломов или других тяжелых осложнений вывих вправляют, а тазобедренный сустав фиксируют с помощью гипса. После снятия фиксатора пациент проходит реабилитацию, которая обычно длится 2-3 месяца.
Больного необходимо как можно быстрее доставить в стационар. Делать это лучше не обычным легковым автомобилем, а специальной машиной. Поэтому первое, что нужно сделать при подозрении на вывих – это вызвать Скорую. Дожидаясь прибытия медиков, к пострадавшему суставу можно приложить пакет со льдом или кусок ткани, смоченной холодной водой.
Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.
Прибывшие медработники вводят больному обезболивающие средства и выполняют транспортную иммобилизацию пострадавшей конечности. Ногу всегда фиксируют в том положении, в котором она находится. После этого человека как можно быстрее доставляют в травматологическое отделение.
Манипуляцию выполняют в условиях операционной. Поскольку процедура очень болезненна, ее делают под наркозом. Вывих ТБС всегда сопровождается сильным рефлекторным сокращением мышц. Успешное вправление невозможно без миорелаксантов. Эти препараты снимают мышечный спазм, что позволяет головке бедренной кости вернуться на свое место.
Вправление вывиха выполняет хирург-травматолог с помощью ассистента. Во время манипуляции специалист в обратном порядке повторяет движения, которые сделала бедренная кость во время травмы.
- Вправление по Кохеру. Используется только при надлонных вывихах. Во время манипуляции пациент лежит на спине. Помощник хирурга крепко фиксирует руками таз больного. Сам врач сгибает ногу в колене и бедре, затем тянет ее вверх, одновременно разворачивая вовнутрь. Появление характерного щелчка говорит об успешном вправлении;
- вправление по Джанелидзе. Применяется во всех остальных случаях. Пациента укладывают на живот, больная нога свисает вниз. Ассистент руками придерживает таз больного. Врач сгибает свисающую ногу и ставит на подколенную ямку свое колено. Надавливая, он одновременно поворачивает ногу человека наружу. Травматолог завершает действия сразу же после щелчка.
Чтобы убедиться в том, что головка бедренной кости встала на место, пациенту делают рентгенографию. Только после этого больному накладывают гипс.
Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде
Удостоверившись в успешном вправлении вывиха, врачи накладывают на нижнюю конечность гипсовую лангету. Она фиксирует голеностопный, коленный, тазобедренный суставы и доходит до поясницы. Затем пациенту на три-четыре недели назначают постельный режим. Встав с кровати, человек еще полтора-два месяца ходит с костылями. Гипс снимают не ранее, чем через 2-3 месяца после травмы.
В некоторых случаях больному на протяжении 3-4 недель проводят скелетное вытяжение. Для этого в большеберцовую кость под наркозом вводят специальную спицу, на которую крепят груз.
Качественное лечение вывиха тазобедренного сустава у взрослых обязательно должно включать реабилитацию. В нее входит курс массажа, лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры. Полноценная реабилитация помогает восстановить нормальные функции нижней конечности и дает человеку возможность вернуться к привычной жизни.
Лечение застарелых и осложненных вывихов тазобедренного сустава
Если у медработников не получается вправить вывих закрытым способом, они выполняют открытое вправление вывиха. В ходе операции врач делает разрез, через который получает доступ к суставу. Он вручную вправляет головку бедренной кости и ушивает рану. Хирургическое вмешательство также требуется при разрывах связок, массивных повреждениях мягких тканей и застарелых вывихах.
Видео о пациентах после операции:
Даже своевременное и адекватное лечение травмы не всегда приводит к полному выздоровлению. У некоторых пациентов из-за повреждения суставных хрящей со временем развивается деформирующий остеоартроз. Заболевание приводит к сильным болям при ходьбе и деформации ТБС. Вылечить патологию можно лишь с помощью эндопротезирования – замены сустава искусственным протезом.
Вывих тазобедренного сустава у детей
Дисплазия ТБС — частая патология опорно-двигательной системы у новорожденных, составляет около 3% всех ортопедических заболеваний. Она возникает вследствие неправильного формирования сустава во внутриутробном периоде. По статистике, односторонние вывихи встречаются в семь раз чаще двухсторонних, а у девочек патологию выявляют в пять раз чаще, чем у мальчиков.
50% всех дисплазий ТБС развивается у детей, родившихся в тазовом предлежании. Однако характер акушерской помощи и сам механизм родового акта никак не влияет на появление патологии. Это подтверждает наличие деформации бедра у малышей, родившихся путем кесарева сечения.
К группе дисплазий тазобедренного сустава у детей относят предвывих, подвывих, вывих и рентгенологически незрелый ТБС. Обычно заболевания диагностируют еще в раннем детском возрасте благодаря плановым осмотрам педиатра и ортопеда. Иногда патологию выявляют гораздо позже, когда ребенок начинает ходить.
Врач-травматолог высшей категории Сумин А.И:
- видимое укорочение больной ноги;
- асимметричное расположение ягодичных, бедренных и подколенных складок;
- наружная ротация конечности, особенно заметная во время сна;
- появление характерного хруста при отведении ножек;
- невозможность отвести согнутую в ТБС конечность более чем на 70-90 градусов;
- смещение головки бедренной кости при ощупывании.
У малышей старше 1 года врожденная патология проявляется неустойчивой походкой и хромотой. У ребенка отмечается искривление позвоночника в поясничном отделе. Больные дети обычно начинают ходить позже здоровых.
Лечение вывихов и подвывихов тазобедренного сустава у детей начинают с первых недель жизни. Для борьбы с патологией используют широкое пеленание, стремена Павлика, специальные лечебные шины. Вместе с этим ребенку назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру. При неэффективности консервативной терапии малышу выполняют открытое вправление с артропластикой.
Наиболее подходящим возрастом возрастом для хирургического вмешательства у ребенка считается 2-3-й годы жизни.
Читайте также:
