Эндопротезирование тазобедренного сустава прогноз для жизни

При тяжелом протекании коксартроза, когда кости деформируются и появляются крупные остеофиты, пациентам рекомендуют хирургическое вмешательство. Без эндопротезирования сустава, по заверению ревматолога-ортопеда, человека ожидает инвалидность и полное обездвижение. В ряде случаев возможно и другое лечение артроза или остеоартроза даже третьей степени, однако многие все равно решаются на операцию, не до конца понимая, что ожидает их после.

Эндопротезирование сустава заставляет человека серьезно пересмотреть свой образ жизни

В чем риски операции?

Установка протеза требует удаления связок, стабилизирующих сустав. Поэтому после операции за его удержание в правильном положении будут отвечать только мышцы. Если они функционируют недостаточно, например, в силу недоразвитости и ненатренированности, к тому же пациент позволяет себе опасные резкие движения, это часто приводит к вывиху сустава.

обычное сгибание ноги, например, во время сидения или подъем колена;
разгибание – во время замаха при ударе по мячу;
скрещивание ног внутрь, или приведение;
отведение ноги в сторону;
ротация вовнутрь или наружу (сведение и разведение ступней с прямыми ногами).

5 актуальных советов тем, кто прошел через протезирование при коксартрозе

Избегайте сильных физических нагрузок, вплоть до длительной ходьбы – более получаса.
Не поднимайте ничего тяжелого.
Пользуйтесь рюкзаком, чтобы переносить вещи с места на место.
Не берите в руку груз весом более 3 кг. Носить его лучше перед собой, прижав к груди.
Не стойте очень долго. Всегда имейте с собой складной стульчик для отдыха.

После эндопротезирования нежелательно много ходить и стоять

8 табу для тех, у кого установлен эндопротез тазобедренного сустава

Глубокие кресла. В них положение тела оказывается неблагоприятным для сустава, нагрузка далека от естественной и возможны осложнения.
Скользкие поверхности. Вероятность травмирования на них возрастает в разы.
Глубокие приседания. В отсутствии стабилизирующих связок мышцы могут не справиться с усиленной нагрузкой.
Сидение на стуле по диагонали. Допустимы только естественные положения – по диагонали нагрузка на тело распределяется неравномерно, что очень опасно.
Сидение со скрещенными ногами. Еще одно испытание для эндопротеза.
Резкие повороты туловища. Чреваты механическими травмами.
Подъем тяжести. Теперь об этом придется забыть насовсем.
Опора на больную ногу. После эндопротезирования придется следить, чтобы вес тела распределялся равномерно. Стоять, опираясь на больную ногу, очень опасно.

Высокое кресло с подлокотниками – единственно возможный вариант для отдыха после установки эндопротеза

Как в домашних условиях пройти этап реабилитации после эндопротезирования? Советы человека, который живет с эндопротезами более десяти лет:

Как приспособиться в повседневной жизни

Предположим, вы легко преодолели послеоперационный период и вступили в обычную повседневную жизнь. Сложности будут подстерегать на каждом шагу, поэтому нужно на старте научиться их преодолевать.

Вставание с кровати.

Высота кровати должна быть не меньше 50 см, а в идеале – на уровне стула. Вставать необходимо аккуратно. Сядьте, обопритесь на обе руки, аккуратно согните ноги и скрестите стопы. Одновременно поворачивайте таз и ноги над краем кровати. Вставайте только с помощью обеих рук.

Поднимаясь вверх, начинайте движение со здоровой ноги. Держитесь за перила и двигайтесь приставным шагом. Вниз – идите, начиная с больной ноги, тоже приставным шагом. В идеале необходима дополнительная опора на трость.

Во время уборки, готовки, работе в саду используйте средства домашней механизации, а также безопасные позы. Избегайте скользких половиков, плохо освещенных мест, неустойчивых стремянок. Садясь в автомобиль, сначала займите устойчивое положение сидя, а затем поставьте в салон обе ноги.

Спать рекомендуют на здоровом боку, с подушкой между ног для стабилизации положения тела.

Пересмотрите свое отношение к домашним животным: самые крупные – часто становятся причиной травм

Курс из нескольких инъекций позволяет вести полноценную жизнь в течение 9-18 месяцев, не задумываясь о том, как встать с кровати, с какой ноги начать подниматься по лестнице и кому отдать любимого домашнего питомца. Поинтересуйтесь такой возможностью у лечащего врача-ортопеда, прежде чем соглашаться на серьезную хирургическую операцию.

К сожалению, наш сайт не совместим с вашим браузером. Пожалуйста, обновите его до любой другой версии.
К примеру Google Chrome, или можете проверить свой браузер на сервисе Яндекса.

list
search
profile
share
feedback

Подпишитесь на новые темы

Поделиться с друзьями

Главная
Здоровье от А до Я
Симптомы
Болезни
Врачи и больницы
Лекарства

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава это травматологическая операция, выполняемая с целью замены поврежденного сустава и восстановления двигательной активности пациентов с заболеваниями бедренной кости и вертлужной впадины тазовой кости. Наиболее частым показанием к этой операции является остеоартроз или остеоартрит. Артроз вызывает появление боли, отека и ограничения движений в суставах. Это серьезно нарушает режим повседневной деятельности и изменяет качество жизни, ограничивая активность. Среди других показаний выделяют травмы, асептический некроз головки и т.д. Обычно к эндопротезированию сустава прибегают при неэффективности физиотерапии, обезболивания, физический упражнений, направленных на укрепление сустава. Во время операции патологически измененные участки сустава (головки бедренной кости и вертлужной впадины) замещают новым искусственным суставом, полностью имитирующим суставную функцию. Благодаря такой операции у пациента восстанавливается функция прямохождения, исчезает боль, он возвращается с прежнему ритму жизни. Эндопротезирование тазобедренного сустава операция травматичная, поэтому в настоящее время травматологи стараются разрабатывать и внедрять в клиническую практики еще более малотравматичные и высокотехнологичные варианты операций. Протезирование тазобедренного сустава ввиду своей травматичности несет в себе риски таких осложнений, как инфекция, образование тромбоза глубоких вен, вывих протеза и т.д. Поэтому следует внимательно относиться к важности антибактериальной и антикоагулянтной терапии в раннем послеоперационном периоде, необходимости реабилитации после операции и рекомендациям по изменению стиля жизни и питания (например, исключению агрессивных подвижных видов спорта, борьба с лишним весом).

Основные факты об эндопротезировании тазобедренного сустава

Основной целью эндопротезирования тазобедренного сустава является возвращение пациенту подвижного и безболезненного сустава, позволяющего вернуться к привычной жизни. Развитие технического прогресса привело к появлению материалов, позволяющих заменить изношенный сустав искусственным. Также как и нормальный тазобедренный сустав, искусственный состоит из ножки эндопротеза, которая имплантируется в бедренную кость, круглой головки и вогнутой впадины (чашки эндопротеза), в которой головка и вращается, позволяя осуществить нормальный объем движений. Для каждого конкретного случая подбирается соответствующий протез.

Рис.1 Схематичное изображение эндопротезирования

Эндопротезирование тазобедренного сустава является эффективным и часто единственным способом восстановления утраченной функции конечности и является методом выбора при лечении следующих болезней:

дегенеративно-дистрофические заболевания (артрозы-артриты);
ревматоидный полиартрит;
болезнь Бехтерева (с преимущественным поражением тазобедренных суставов);
асептический некроз головки бедра;
ложные суставы шейки бедра и несросшиеся переломы шейки бедра.

Также не стоит забывать о переломах шейки бедренной кости, при которых использование тотального эндопротеза может оказаться операцией выбора.

Что такое операция эндопротезирования тазобедренного сустава?

Эндопротезирование тазобедренного сустава – это хирургическая операция, во время которой разрушенный первичным заболеванием или травмой сустав заменяется на искусственный протез. В современной травматологии и ортопедии в основном проводится тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, т.е. установка всех компонентов эндопротеза и полное замещение ими всех анатомических элементов измененного сустава.

Видео операции эндопротезирования тазобедренного сустава

В настоящее время существует огромное количество разновидностей эндопротезов, что позволяет подобрать наиболее оптимальный вариант конфигурации для каждого конкретного случая. Любая искусственная модель сустава является качественной имитацией естественного тазобедренного костно-хрящевого соединения. По способу крепления эндопротеза в основном используются следующие варианты:

протез с цементной фиксацией (при таком варианте во время операции используется специальный костный цемент, который позволяет надежно зафиксировать эндопротез);
протез с бесцементной фиксацией (при таком варианте поверхность протеза покрыта специальным материалом, что позволяет костной ткани прорастать внутрь имплантата, таким образом, кость и протез через определенное время становятся единым целым;
комбинированный вариант (при определенных показаниях)

Кто является оптимальным кандидатом и нуждается в операции по замене тазобедренного сустава?

Наиболее часто операция выполняется пациентам с серьезным прогрессирующим артритом и грубым поражением суставных поверхностей. Чаще это дегенеративный остеоартроз тазобедренных суставов. Этот тип артрита обычно развивается с возрастом, но также может формироваться при врожденной неполноценности тазобедренного сустава (дисплазия), при которой кость изначально развивается и функционирует неверно (это приводит к ее быстрому изнашиванию) и, соответственно, нет другого способа лечения, кроме оперативного вмешательства. При нормальном развитии и отсутствии каких-либо травм тазобедренный сустав имеет гладкую поверхность. Это позволяет человеку осуществлять движения без дискомфорта и боли. При патологиях головка сустава изнашивается, что вызывает боль при ходьбе или любых других движениях ноги. Другими показаниями к полной замене сустава являются переломы шейки бедра, ревматоидный артрит и асептический некроз головки бедренной кости. Некроз головки бедренной кости может быть вызван переломом, приемом некоторых препаратов (например, преднизолона), болезнями (например, системная красная волчанка), некоторыми медицинскими состояниями (например, состояние после трансплантации), а также алкоголизмом.

Рис.2 Остеоартроз и его осложнения, вызывающие боль

Прогрессивно нарастающая интенсивная хроническая боль вместе с ухудшением обычных функций (включая ходьбу, подъем по ступенькам, и даже при вставании из сидячего положения) могут в конечном счете стать причиной для определения показаний для эндопротезирования тазобедренного сустава.

Поскольку эндопротезирование в небольшом количестве случаев потенциально может иметь неблагоприятные последствия, принятие решение об операции – непростое дело, особенно для молодых пациентов. Замена сустава может быть оправдана тогда, когда боль становится настолько серьезной, что препятствует нормальной функции, несмотря на использование противовоспалительных и обезболивающих медикаментов. Замена тазобедренного сустава является плановой операцией, и решение, которое принимает пациент должно быть тщательно взвешено, учитывая, как потенциальные риски, так и ожидаемые преимущества.

Какие общие осложнения встречаются после операции замены тазобедренного сустава?

Надо помнить, что любая операция несет в себе определенные риски. Но в большинстве случаев, отказ от операции по показаниям, это еще больший риск. Ниже приведены наиболее распространенные осложнения, возникающие у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава:

1. Тромбозы вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. Такие осложнения как тромбоз глубоких вен и ТЭЛА, к сожалению, встречаются довольно часто при травмах и операциях по замене крупных суставов нижних конечностей. Поэтому необходимо выполнение ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей, как в пред-, так и в послеоперационном периоде. Также обязательно проведение комплексной профилактики данных осложнений перед операцией, во время её и длительное время после операции.

2. Инфаркт и инсульт. Этим рискам могут быть подвержены пациенты с выраженным атеросклерозом коронарных артерий и атеросклерозом сонных артерий, но предоперационное обследование позволяют значительно снизить риск этих осложнений.

3. Вывихи эндопротеза тазобедренного сустава. Наиболее частой причиной вывиха является нарушение режима двигательной активности, особенно в раннем послеоперационном периоде. Также причиной может быть неправильная установка компонентов эндопротеза, анатомические особенности строения тазобедренного сустава пациента, нарушение или отсутствие функции мышц и связок, определяющих стабильность и функцию тазобедренного сустава, вследствие травм.

4. Нагноения послеоперационной раны. Эти осложнения крайне редки и их становится все меньше и меньше, учитывая совершенствование хирургической техники, наличие современных операционных и развитие фармакологии.

Какая подготовка требуется перед выполнением операции эндопротезирования?

Предоперационное планирование обычно включает в себя оценку влияния на организм всех лекарственных препаратов, принимаемых пациентом. Многие препараты, включая аспирин, рекомендовано отменить за несколько дней до операции из-за влияния этих препаратов на функцию свертывания крови и высокой вероятности развития раневых кровотечений и обширных гематом оперированной области. Перед операцией необходимо пройти следующее обязательное обследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, рентген грудной клетки, ЭКГ. Остальной объем обследования должен определить врач после осмотра. Любые признаки инфекции, обострения хронических заболеваний могут отложить или отсрочить операцию.

Если состояние пациента позволяет выполнить операцию, некоторые врачи рекомендуют предоперационную программу упражнений для наращивания мышечной массы и повышения гибкости. Обычно это способствует восстановлению и скорейшей реабилитации.

Стоит отметить, что иногда операция по замене сустава может повлечь за собой достаточно значимую для организма кровопотерю. Поэтому пациенты могут заблаговременно сдать свою кровь, и в случае необходимости, будет выполнено переливание донорской крови (гемотрансфузии) во время операции или в раннем послеоперационном периоде. Необходимость гемотрансфузии обычно обсуждается накануне операции и решение принимается совместно с Вашим лечащим врачом или хирургом.

Как обычно протекает ранний послеоперационный период после эндопротезирования тазобедренного сустава?

После операции пациент переводится в послеоперационную палату для непрерывного наблюдения или интенсивной терапии, пребывание в котором продолжается от одного до четырех часов. При технически более простых операциях и операциях, выполняемых у молодых пациентов, возможен перевод непосредственно в общую палату (решение обычно принимается сразу после операции).

В течение раннего восстановительного периода пациенту вводят внутривенные растворы и антибиотики для профилактики присоединения инфекции. Введение инфузионных растворов необходимо для поддержания водно-солевого баланса организма. Также пациент может увидеть у себя специальные дренажи, установленные в послеоперационной ране, которые отводят выделения из послеоперационной раны. Характер и количество отделяемого из раны всегда очень внимательно оценивается врачом, поскольку в этом случае дренажи выполняют контрольную функцию и позволяют своевременно выявить такое осложнение как послеоперационное кровотечение.

Обезболивающие медикаменты вводятся по мере необходимости для купирования послеоперационной боли. Иногда они могут вызвать тошноту и рвоту, поэтому для их устранения иногда требуются соответствующие противорвотные препараты.

Всегда следует принимать во внимание необходимость использования профилактических мер для предотвращения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Эластичное бинтование нижних конечностей или использование компрессионного трикотажа является обязательной процедурой после операции. Пациенту рекомендуют выполнять упражнения нижними конечностями для мобилизации венозной крови и предотвращения тромбообразования. Также используются специальные медикаменты (антикоагулянты), снижающие риск развития тромбоза.

Иногда пациенты могут испытать затруднение мочеиспускания, как побочный эффект медикаментов для анестезии. Часто в мочевой пузырь на время устанавливается катетер для восстановления нормального оттока мочи и контроля за балансом жидкостей.

Как проводится реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава?

После проведения операции по замене тазобедренного сустава сразу назначается лечебная физкультура. В первый день после операции пациент должен встать на ноги у кровати; инструктором ЛФК назначаются специальные лечебные упражнения. В итоге постепенно пациент начинает наступать на ноги, прогуливаться и взбираться по лестнице. Первоначально используются вспомогательные приспособления (ходунки, костыли). Во время выполнения ЛФК отслеживается появление болевых ощущений. Некоторый дискомфорт следует считать нормальным явлением. Зачастую уже в очень ранние сроки пациенты бывают вознаграждены практически полным отсутствием боли в суставе, которая беспокоила их до операции.

Лечебная физкультура чрезвычайно важна для улучшения результатов любой операции замены суставов. Целями ЛФК являются предотвращение контрактур, обучение пациентов правильным движениям, укрепление мышц вокруг сустава с помощью контролируемых упражнений. Контрактуры могут возникнуть, как результат рубцевания тканей вокруг искусственного сустава. Они могут резко ограничивать объем движений в суставе. Пациентов инструктируют как вести себя дома: не перегружать оперированную ногу большой амплитудой движений или какими-либо необычными движениями. Существует множество специальных приспособлений для исключения нарушения двигательного режима (например, подъемные сидения на унитазе являются часто весьма полезными). Пациентов инструктируют не заводить ногу за среднюю линию (нельзя скрещивать ноги) из-за риска вывиха головки протеза. С этой же целью во время лежания на боку (со стороны не оперированной ноги) под верхнюю (оперированную) ногу необходимо подкладывать подушку. Для занятий ЛФК дома пациенту дают комплекс упражнений для укрепления мышц в окружности тазобедренного сустава. Часто пациенты посещают инструктора ЛФК в течение восстановительного периода до тех пор, пока упражнения не станут частью их обычной ежедневной жизни.

Какие дополнительные инструкции может получить пациент после операции замены тазобедренного сустава?

Рекомендовано продолжить использование специальных приспособлений (ходунки или костыли), длительность использования обычно определяет Ваш лечащий врач. Рекомендовано продолжить прием препаратов для профилактики тромбообразования (в настоящее время существует огромное количество антикоагулянтов и хорошо зарекомендовали себя пероральные препараты, такие как ривароксабан и дабигатрана этексилат). В некоторых случаях назначаются обезболивающие, снотворные препараты и препараты для релаксации (расслабления) мышц или миорелаксанты.

Постепенно пациенты становятся более уверенными и менее зависимыми от вспомогательных приспособлений (но не стоит забывать про двигательный режим!). Пациентам следует обращать внимание на возможные признаки инфекции, включая отек, гипертермию, гиперемию или усиление боли в месте или вокруг места проведения операции. Пациенту следует немедленно уведомить доктора, если эти признаки имеют место. Послеоперационная рана обычно регулярно осматривается лечащим врачом. Швы с ран обычно удаляются через 10-14 суток после операции.

Каковы результаты операции эндопротезирования и прогноз восстановления качества жизни для пациента после такого вмешательства?

Обучение пациента – важнейшая мера для обеспечения длительного функционирования сустава. Силовые нагрузки, такие как бег, и контактные виды спорта не рекомендуются, поскольку могут привести к более раннему износу оперированного сустава. Плавание, наоборот, идеально подходит для укрепления мышц и выносливости, а также подвижности в суставе.

Рис.3 Рентгенография сустава до и после эндопротезирования

Пациенты должны сообщать медперсоналу, с которым имеют дело, о том, что у них установлен искусственный сустав. Назначение антибиотиков обязательно при любых инвазивных процедурах, независимо от того, какие они: хирургические, урологические, гастроэнтерологические или стоматологические. Любые очаги острой или хронической инфекции следует санировать для того, чтобы исключить занос инфекции в область оперированного сустава.

Эндопротезирование тазобедренного сустава сегодня является одной из наиболее успешных среди операций на суставах. Если соблюдены показания к замещению сустава и технически все выполнено правильно, то по статистике искусственный сустав прослужит более 15 лет у более чем 95% пациентов. Долгосрочный прогноз продолжает улучшаться впечатляющими темпами благодаря применению новых протезов, материалов, техник и методик операции эндопротезирования.

Эндопротезирование ТБС – сложная ортопедическая операция, за которой следует длительное восстановление. Чтобы реабилитация прошла успешно, в послеоперационном периоде больному нужно внимательно следить за собой ограничивать себя в некоторых вещах. Только так он сможет избежать опасных осложнений вроде нагноения послеоперационной раны, вывихов эндопротеза, перипротезных переломов и т.д.

Чего нельзя делать со швом

До того, как с послеоперационной раны снимут швы, ее нельзя мочить и мыть проточной водой. Поэтому в первые 10-14 дней после хирургического вмешательства не рекомендуется подолгу принимать душ и ванну. А мыться следует так, чтобы вода не попадала на повязку. Если же та намокла, ее нужно немедленно сменить. Помните, что мокрая повязка может стать источником инфекции и вызвать нагноение раны.

Купаться в душе можно начинать только через два-три дня после снятия швов. А принимать ванну – по истечении еще нескольких недель. Прежде чем приступать к водным процедурам, следует уточнить у лечащего врача, можно ли делать это.

Отметим, что послеоперационный рубец нельзя тереть мочалкой до тех пор, пока он полностью не заживет. Ведь кожа здесь очень тонкая и чувствительная, а травмировать ее нежелательно.

Запрещенные позы для сна

Первые 8-10 дней после хирургического вмешательства разрешается спать исключительно на спине.

В это время категорически запрещено:

сводить ноги вместе или перекрещивать их;
ложиться на живот и оперированный бок;
сгибать ноги в тазобедренных суставах более чем на 90 градусов;
выворачивать ступни (вовнутрь или наружу) более чем на 30 градусов.

Чтобы не допустить чрезмерного сведения и выворачивания ног, в послеоперационном периоде нужно спать со специальным валиком. Его следует помещать между коленями. Валик будет удерживать нижние конечности в нужном положении, что позволит избежать смещения компонентов эндопротеза.

Поворачиваться на живот и оперированный бок обычно разрешают через 3-4 недели после операции. В это же время больному разрешают и спать в данных позах. Однако при этом он должен держать между ног валик.

Предосторожности при сидении и ходьбе

Садясь на кровать или стул, необходимо помнить о главном: больная нога не должна сгибаться в тазобедренном суставе более чем на 90 градусов. Иначе существует высокий риск вывиха эндопротеза.

Поэтому на протяжении 8-12 недель после эндопротезирования специалисты рекомендуют сидеть на высоких стульях по типу барных. Если дома нет подобной мебели, то можно использовать и обычные табуретки. Однако до этого на них следует положить высокие твердые подушки. Крайне важно, чтобы во время сидения таз находился выше уровня коленей хотя бы на 10 сантиметров.

Вместе с тем больному запрещено садиться на:

Что касается унитаза, к его сидению нужно прикрепить специальное возвышение. Садиться на него можно будет только после этого.

Насадка на унитаз.

Запрещенные движения

В послеоперационном периоде категорически запрещено бегать, прыгать, резко двигаться, спотыкаться, поскальзываться и делать любые движения, которые могут спровоцировать вывих бедра.

После эндопротезирования ни в коем случае нельзя спотыкаться и падать. Поэтому ходить нужно медленно и аккуратно (первые 4-12 недель – с костылями). Особенно большая осторожность требуется в ванной и на улице в зимнюю пору, где поскользнуться проще всего.

Меры предосторожности при купании и плавании

Чтобы не поскользнуться в ванной комнате, на ее пол следует положить резиновые коврики. Ими же следует заслать и дно ванны. А чтобы прооперированный человек мог без труда залазить в нее, рядом нужно установить специальные ступеньки. Их, а также поручни, кресло и другие приспособления для ванной, можно найти в специализированных магазинах или интернет-магазинах.

Помыться в ванне часто бывает проблемой.

Возвращение к привычным активностям

С течением периода реабилитации больной постепенно возвращается к привычному образу жизни. Через полтора-два месяца ему разрешают возобновить половую жизнь, а через два-три месяца – заниматься некоторыми видами спорта. В частности, ходьбой, плаванием в бассейне, ездой на велосипеде, спокойными прогулками на лыжах, некоторыми танцами и т.д.

Пока не снимут швы, послеоперационную рану нельзя мыть проточной водой. В это же время нужно следить, чтобы повязка оставалась чистой и не намокала во время мытья.
Спать после операции необходимо на спине, не сводя и не перекрещивая ноги. Поворачиваться на живот и оперированный бок можно не ранее, чем через 3-4 недели. При этом между ног следует класть специальный валик.
Сидеть после эндопротезирования нужно на высоких стульях. Таз обязательно должен находиться выше уровне коленей как минимум на 10 см. Садиться на мягкие диваны и низкие кресла категорически запрещено.
В послеоперационном периоде нельзя приседать, становиться на колени, скрещивать ноги, закидывать ногу на ногу, наклоняться. Запрещено также делать резкие движения, спотыкаться и падать.
С водными процедурами нужно быть предельно осторожными, поскольку в ванной, душе и бассейне особенно легко поскользнуться и упасть. Поэтому ванную комнату и туалет нужно оборудовать особым образом, чтобы больной мог свободно пользоваться ими.
Через некоторое время после эндопротезирования прооперированному человеку можно будет вернуться к занятию некоторыми видами спорта, половой жизни и другим активностям.

Читайте также: