Эндопротезирование шейки бедра при ложном суставе

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

М.Ю. Ежов1, ИЮ. Ежов2, Ю.И. Ежов1, А.К. Кашко3,

Цель исследования: определить оптимальные методы хирургического лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости в зависимости от индивидуальных особенностей клинической картины пациентов.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является операцией выбора при ложных суставах шейки бедренной кости, при этом часто приходится использовать конструкции цементной фиксации, укрепляющие конструкции, костную пластику.

Ключевые слова: тазобедренный сустав, ложный сустав, хирургическое лечение, остеосинтез, эндопротезирование.

Goal of the research is to determine optimum methods of surgical treatment of patients having false joints of neck of the femur depending on individual peculiarities of clinical findings of the patients.

231 patients aged from 16 to 92 were included in the research having undergone treatment from 1999 till 2009 in Federal State Institution NNIITO of Rosmedtechnologies in connection with ununited fractures and false joints of femoral neck. Analysis of endoprosthesis selection and clinical characteristics was carried out. 12 surgeries of angle plate osteosynthesis were carried out in the case of basilar fractures; 127 single-pole endoprosthesis replacement surgeries were carried out in the case of false joint of femoral neck, as well as 84 total endoprosthesis replacement surgeries.

Total endoprosthesis replacement of hip joint is a selected surgery in the case of false joints of neck of the femur, thereat it is often necessary to use cement-retained fixation structures, reinforcing structures, osteoplasty.

Key words: hip joint, false joint, surgical treatment, osteosynthesis, endoprosthesis replacement.

В связи с изменением демографической структуры населения особенно важным становится лечение заболеваний, свойственных лицам пожилого и старческого возраста. Среди них существенное место занимают переломы шейки бедренной кости [1], встречающиеся в 4,7-15,8% от всех травм опорно-двигательного аппарата [2].

В России, в Якутске, число переломов проксимального отдела бедра составляет 162,2 на 100 000 человек за 1 год [3], в Самарской области - 83,1-192,4 на 100 тыс. населения [4]. Предполагается, что частота переломов проксимального отдела бедра в США увеличится к 2016 году на 15-38% и составит порядка 400 000 [5].

Несмотря на значительное число работ, посвященных лечению таких пациентов, частота неблагоприятных исходов достигает после металлоостеосинтеза 30% и более [6].

Цель исследования: определить оптимальные методы хирургического лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости в зависимости от индивидуальных особенностей клинической картины пациентов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Клинико-функциональное обследование больных с последствиями переломов шейки бедренной кости проводилось по шкале Харриса [7].

Морфологические исследования проведены в группе патоморфологии научно-лабораторного отдела ННИИТО. Материал фиксировали в 10%-м растворе нейтрального формалина и подвергали декальцинации по методу Вильсона. Целлуидиновые срезы изготавливали на санном микротоме и окрашивали гематоксилином и эозином.

Полученные данные подвергались статической обработке с помощью программы STATISTICA 6.0. В зависимости от типа распределения в качестве описательной статистики использованы: среднее (М), ошибка средней (m), медиана (Me), первый и третий квартили. Использование медианы обусловлено фактом, что в ходе статистического анализа была отмечена невозможность применения лишь средних значений, несмотря на большие выборки, так как показатели отдельных пациентов отличались в несколько раз от типичных.

Наибольшие сложности при лечении представляют пациенты с ложными суставами шейки бедренной кости, что связано с ошибками при лечении этой патологии и увеличением возможных осложнений пропорционально количеству выполненных им операций.

Псевдоартрозы шейки бедренной кости встречались преимущественно у женщин пожилого возраста (60-69 лет) (табл. 1).

Частота ложных суставов шейки бедренной кости в зависимости от пола и возраста пациентов

С возрастом относительное количество мужчин уменьшается: если в целом такая патология встречалась у женщин в 50,6%, то в возрасте до 49 лет - лишь в 20%, а старше 80 лет - уже в 100%.

В среднем пациенты поступали в ННИИТО через 311±194,1 дня после травмы, медиана составляет 230 дней. До поступления в ННИИТО они либо лечились консервативно, либо им выполнялся один из видов остеосинтеза.

Как правило, пациенты пользовались костылями, их беспокоили умеренные боли, вынуждавшие ограничивать их активность, укорочение конечности составляло от 1 до 8 см, объём движений был умеренно ограничен, общая оценка по Харрису составила 42,2±9,2 балла (Ме=40). Типичной причиной формирования ложного сустава является отсутствие активной тактики лечения - консервативно лечились 35% больных. Остеосинтез винтами выполнялся 27% пострадавших, угловой пластиной - 15%, трёхлопастным гвоздём - 23%.

Типичными ошибками были: неправильный выбор консервативной тактики лечения - 19%, применение устаревших конструкций (рис. 1) - 23%, отсутствие своевременной диагностики - 16%, нарушение техники остеосинтеза (рис. 2) - 42%.

Рис. 1. Рентгенограммы тазобедренных суставов: применение трёхлопастного гвоздя

Рис. 2. Рентгенограммы тазобедренных суставов: нарушение техники остеосинтеза

Следует подчеркнуть, что при формировании псевдоартроза в головке бедренной кости всегда развивается деструктивный процесс. Его появлению способствуют трофические нарушения, возникающие как в момент травмы, так и в результате хирургических вмешательств. Болевой синдром приводит к уменьшению активности пациента, ограничению движений, нарушению опороспособности конечности. Рентгенологически определяется деформация проксимального отдела бедренной кости, наличие межфрагментарного дефекта, склероз субхондральной кости головки, остеопороз с участками некроза и иногда потерей костного вещества (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава: дегенеративные изменения в тазобедренном суставе в результате ложного сустава шейки бедра

При ложных суставах 11 больным оперативное лечение не выполнялось или лишь удалены металлоконструкции, обуславливающие болевой синдром, в связи с общесоматическими противопоказаниями. Семи пациентам - мужчинам в возрасте от 27 до 50 лет - осуществлялся реостеосинтез различными конструкциями: винтами типа АО (2), Г-образной пластиной (2), динамическим бедренным винтом АО (3).

При выполнении остеосинтеза чрезвычайно важно соблюдение технологии: тщательная репозиция, применение винтов с 16-миллиметровой резьбой, параллельное их введение, что в совокупности обеспечивает получение сращения перелома.

При несоблюдении этих условий самокомпрессии отломков в процессе сращения перелома не происходит, что ведёт к развитию ложного сустава шейки бедренной кости.

Остеосинтез угловыми пластинами применялся преимущественно при базальных переломах у 12 больных в начале анализируемого периода (1999-2002 гг.).

Средний возраст пациентов составил 55,4+9,9 года (Ме=60,5). Показания к остеосинтезу шейки бедренной кости угловой пластиной сходны с показаниями к остеосинтезу шейки бедренной кости винтами, однако такой подход чаще применяется при лечении базальных переломов (рис. 4).

Рис. 4. Распределение больных по характеру патологии при остеосинтезе угловой клинковой пластиной

При базальных переломах шейки бедренной кости у пожилых и трансцервикальных переломах у молодых пациентов операцией выбора стал остеосинтез динамической бедренной системой (рис. 5). Он в достаточной мере обеспечивает стабильность, снижает травматичность и время операции, позволяет осуществлять раннюю активизацию пациента.

Рис. 5. Больной Г., 40 лет, обзорная R-графия грудной клетки при поступлении: пневмогидроторакс слева, расширение тени средостения

Особый подход должен быть при выборе метода лечения ложных суставов шейки бедренной кости. Особенностью ложных суставов шейки бедренной кости по сравнению с её переломами является то, что больные, как правило, уже перенесли ряд операций. Несращение перелома может говорить о слабом регенераторном потенциале кости. Предшествующие операции могли стать предпосылкой развития хронической инфекции. Длительной срок иммобилизации или ходьбы на костылях без нагрузки на ногу способствует развитию остеопороза, при наличии которого следует использовать тотальные эндопротезы.

Всего было выполнено 127 операций однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава при ложных суставах шейки бедренной кости. Операции выполнялись в среднем через 328,8+242,3 дня (Ме=212,5) после травмы.

Следует также отметить, что большее число операций однополюсного эндопротезирования при ложных суставах шейки бедренной кости выполнили до 2008 года, когда не было возможности широкого применения тотальных эндопротезов. Средняя продолжительность операции - 89,9+18,5 минуты (Ме=90). Средняя интраоперационная кровопотеря составила 393,9+128,8 мл (Ме=375).

В ФГБУ ПФМИЦ Минздрава России в обязательном порядке проводится морфологическое исследование всех удалённых во время операции тканей. При оценке макро- и микропрепаратов головки и шейки бедренной кости установлено следующее. При гистологическом исследовании удалённой зоны ложного сустава определяются перестроечные процессы кости, участки фибробластической и хондробластической ткани, имеющей картину гиалиновоподобного или волокнистого хряща. В толще таких участков видны фрагменты кости, лишённые остеоцитов, с участками некроза, в ряде случаев покрытые фиброзной тканью. Костные балки - с признаками резорбции. Костный мозг - с явлениями липоматоза и фиброза.

При лечении ложных суставов с использованием однополюсных эндопротезов в послеоперационном периоде умерла одна пациентка (0,8%) с вывихом эндопротеза, осложнившимся нагноением и обострением сопутствующей патологии. У четырех больных (3,1%) развилось послеоперационное нагноение, закончившееся удалением эндопротеза. У остальных больных были достигнуты положительные ближайшие результаты.

При тотальном эндопротезировании при ложных суставах шейки бедренной кости ближайший послеоперационный период у 3 пациентов (3,6%) осложнился вывихом головки эндопротеза. У двух из них вывих удалось вправить закрыто, при этом в одном случае дальнейшее течение осложнилось нагноением с последующим удалением эндопротеза. Один вывих вправлен открыто с заживлением раны первичным натяжением. Нагноение после операции эндопротезирования развилось ещё у четырёх больных: в одном случае заживление было достигнуто вторичным натяжением, в двух случаях применена активная хирургическая тактика - эндопротезы сохранены, у четвёртой пациентки эндопротез был удалён (эндопротезирование было пятой операцией после предыдущих попыток остеосинтеза шейки).

Наибольшие трудности возникают при лечении субкапитальных переломов шейки бедренной кости, сопровождающихся остеопорозом. У больных с остеопорозом увеличивается частота таких осложнений, как ложные суставы, аваскулярный некроз головки бедренной кости, ранняя асептическая нестабильность компонентов после эндопротезирования. Цементную фиксацию приходится использовать при выраженном остеопорозе. По мнению В.П. Волошина (2006) [8], при изменении прочности кости вертлужной впадины при остеопорозе оптимально использовать ненапряженные конструкции с применением костного цемента или дополнительной фиксации. Именно цементная фиксация имплантата при наличии остеопороза эффективна у пациентов пожилого и старческого возраста [9].

При соблюдении показаний и технологии оперативной техники существенной разницы по выживаемости протеза не отмечают: при анализе отделённых результатов В.П. Волошиным (2009) [10] выявлено, что в 37 случаях из 272 (13,6%) расшатанными были бесцементные вертлужные компоненты, в 25 случаях из 228 (10,9%) - компоненты цементной фиксации.

Использование однополюсных эндопротезов при ложных суставах шейки бедренной кости приводит к неудовлетворительным отдалённым результатам и не может быть рекомендовано к применению.

При свежих переломах и отсутствии остеопороза предпочтительнее использовать бесцементные формы фиксации эндопротеза, при которых первичная фиксация осуществляется за счет заклинивания эндопротеза в ложе кости, а в дальнейшем при врастании кости в поры эндопротеза происходит вторичная фиксация за счет остеоинтеграции.

При развившихся осложнениях, таких как ложный сустав шейки бедренной кости, коксартроз и аваскулярный некроз головки бедренной кости, должно производиться тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Это объясняется длительностью периода после травмы, развитием дегенеративных и остеопоротических процессов в хряще и кости.

1. Аврунин А.С., Тихилов Р.М., Шапиро К.И. и др. Биоритмические характеристики возрастной структуры контингента пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости. Ортопедия, травматология и протезирование. 2006. № 2. С. 60-64.

Avrunin A.S., Tihilov R.M., Shapiro K.I. Bioritmicheskie harakteristiki vozrastnoy struktury kontingenta pacientov s perelomami proksimalnogo otdela bedrennoy kosti. Ortopediya, travmatologiya I protezirovanie. 2006. № 2. С. 60-64.

5. Blomfeld R., Tornkvist H., Ponzer S. et al. Comparison of internal fixation with total hip replacement for displaced femoral neck fractures: Randomized, controlled trial performed at four years. J. Bone Jt. Surg. 2005. Vol. 87-A. № 8. Р. 1680-1688.

7. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation in acetabular fractures: treatment by mould arthroplasty. J. Bone Jt. Surg. 1969. Vol. 51-A. № 4. Р. 737-755.

10. Волошин В.П. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава у взрослых: автореф. дис. . д. м. н. М., 2009. 51 с.

Эндопротезирование применяется нами широко при переломах шейки бедра в пожилом и старческом возрасте и наряду с остеосинтезом является одним из основных методов лечения этих повреждений.

Для замещения всего тазобедренного сустава или только головки и шейки бедра предложен ряд эндопротезов: эндопротез-полусустав (головки и шейки бедра) Жюде (J. Judet, R. Judet, 1947), Цивьяна, Мура - Каплана - Антонова (ЦИТО) и другие модели, полный эндопротез тазобедренного сустава Жюде, Сиваша, Каплана - Антонова, Мовшовича и др.

Эндопротез конструкции Сиваша использовался в основном у больных среднего возраста, не страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями и остеопорозом. Применение такого эндопротеза при выраженном остеопорозе приводит к протрузии чашки эндопротеза в полость малого таза. Использование этого протеза у старых, ослабленных больных не показано из-за большой травматичности и расширенного объема операции (необходимость резекции проксимальной части бедра до уровня малого вертела, обработка фрезами вертлужной впадины, вколачивание искусственной впадины), сопровождающейся значительной кровопотерей. Поэтому полную замену тазобедренного сустава эндопротезом Сиваша, по нашему мнению, можно производить при переломах и ложных суставах только у больных молодого и среднего возраста.

В начале 60-х годов мы (А. В. Каплан и А. И. Антонов) видоизменили цельнометаллический эндопротез Мура и при лечении свежих несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедра в пожилом и старческом возрасте начали применять модель, названную эндопротезом Мура - ЦИТО.

Преимущество эндопротезирования по сравнению с остеосинтезом - возможность ранней нагрузки (через 3-4 нед со дня операции), что имеет существенное значение у ослабленных больных. Раннее начало ходьбы избавляет больных от гипостатической пневмонии, пролежней, а также других осложнений, которые часто встречаются у старых людей при длительном постельном режиме.

Аллопластическое замещение головки и шейки бедра (полусустав) является операцией выбора при всех субкапитальных переломах шейки со смещением отломков у больных старше 70-75 лет.

Показания к этой операции, по нашему мнению, следующие:

субкапитальные, многооскольчатые переломы шейки бедра;

невправимые переломы шейки при неудаче закрытой репозиции;

вывихи бедра с переломами шайки и головки;

переломы шейки бедра при выраженном старческом остеопорозе;.

переломы шейки бедра у больных, страдающих болезнью Паркинсона, гемипарезом, нерезким старческим слабоумием, ревматоидным полиартритом и другими заболеваниями, лишающими их возможности передвигаться на костылях без нагрузки на конечность;

некоторые патологические переломы шейки бедра;

несращенные переломы и ложные суставы у старых людей;

асептический некроз головки бедра с выраженным болевым синдромом.

Определенное значение для выбора метода операции при свежих переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста имеет состояние кровоснабжения головки. В этом плане при свежих переломах шейки бедра надо принимать во внимание три

основных фактора: 1) характер перелома; 2) общее состояние больных; 3) состояние кровоснабжения сломанной головки (А. В. Каплан и др., 1972).

Эндопротезирование противопоказано при тяжелых сопутствующих заболеваниях, не поддающихся комплексному лечению до операции и угрожающих летальным исходом на операционном столе или развитием грозных осложнений непосредственно после операции. Эндопротезирование противопоказано больным, которые до операции были прикованы к постели и не имеют перспектив ходить после операции.

Старые люди более тяжело переносят эндопротезирование, чем закрытый остеосинтез. Поэтому, если риск эндопротезирования слишком велик, следует произвести (если состояние больного позволяет) остеосинтез шейки бедра. Даже при неудовлетворительном отдаленном результате это обеспечит больному приемлемое существование в ближайшее время.

Эндопротезирование в пожилом и старческом возрасте мы производим под комбинированным внутривенным наркозам с применением виадрила, нейролептанальгетиков (дроперидол, палвфиум).

Рис. 127. Эндопротез Мура-ЦИТО.

а - общий вид; б - препарат: через 2 мес - хорошее прорастание костной ткани через фигурные отверстия.

При переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста мы пользуемся протезом Мура - ЦИТО (модель Каплана-Антонова). Этот эндопротез в отличие от конструкции Мура имеет шейку, приближенную по форме и размерам к естественной, что позволяет сохранить нормальное натяжение ягодичных мышц (рис. 127). Протез состоит из головки, шейки и стержня, который вводят в костномозговой канал. Изготовляется эндопротез Мура-ЦИТО из титанового сплава и отличается большой прочностью благодаря расширенной верхней части. Размеры головок эндопротеза: 42, 44, 46, 48 и 50 мм. Расширенная часть, которая соответствует вертельной области бедренной кости, имеет два фигурных отверстия, предназначенных для прорастания костной ткани. Это обеспечивает надежную фиксацию протеза в костномозговом канале. Стержень эндопротеза удлинен (20 см) и имеет четырехгранную форму для более устойчивого

положения протеза в костномозговом канале, исключения ротационных и поршневых движений.

Для выполнения эндопротезирования в ЦИТО разработаны специальные инструменты: пробойник для образования отверстия в межвертельной области, через которое вводят штифт эндопротеза; рашпиль, по форме и размерам соответствующий штифту, с помощью которого образуются ложе и канал в межвертельной Области и в диафизе бедренной кости; насадка для введения эндопротеза в костномозговой канал (надевается на головку эндопротеза и защищает его от ударов молотка); лопаточка для вправления искусственной головки в вертлужную впадину.

При эндопротезировании головки бедра мы пользуемся доступом Мура и Гибсона в нашей модификации (1959). Этот доступ к тазобедренному составу представляет собой комбинацию нижнезаднего доступа Мура и заднебокового доступа Гибсона (рис. 128).

Рис. 128. Задний доступ к тазобедренному суставу по Гибсону-Муру-Каплану.

Объяснение в тексте.

Доступ Мура: кожный разрез дугообразной формы начинают на 5 см дистальнее и кпереди от задненижней ости подвздошной «ости, проводят к верхнепереднему краю большого вертела, продолжая далее по наружной поверхности бедра, и рассекают волокна

большой ягодичной мышцы. Прикрепляющиеся к большому вертелу среднюю и малую ягодичные мышцы оттягивают кпереди и кверху. Сухожилия коротких ротаторов бедра отсекают. Капсулу сустава рассекают вдоль оси шейки бедра.

По Гибсону, рассекают фасцию большой ягодичной мышцы и отсекают среднюю и малую ягодичные мышцы.

Нами (1965) объединены эти два доступа: рассекается не большая ягодичная мышца, а ее фасция, средняя же и малая ягодичные мышцы не отсекаются.

Доступ Мура-Гибсона-Каплана у лиц пожилого и старческого возраста целесообразен в связи с его малой травматичностью, незначительной кровопотерей и быстротой выполнения. При этом доступе не повреждаются крупные сосуды, сохраняются точки прикрепления ягодичных мышц, большой вертел и в то же время создаются условия для ревизии тазобедренного сустава, удаления головки бедра и введения эндопротеза. Благодаря щадящему доступу можно рано начать движения в тазобедренном суставе и ходьбу с нагрузкой на конечность, не обязательна иммобилизация после операции, так как опасность вывиха искусственной головки бедра минимальна. Приводим описание комбинированного доступа Мура-Гибсона-Каплана и основных этапов эндопротезирования головки бедра протезом Мура - ЦИТО.

Больного укладывают на здоровый бок. Кожный разрез имеет слегка дугообразную форму выпуклостью кпереди. Его начинают на 5 см дистальнее и кпереди от задненижней ости подвздошной кости и ведут к верхнепереднему краю большого вертела, продолжая далее по наружно-задней поверхности бедра на 10-12 см ниже верхушки большого вертела (общая длина разреза около 25 см). Лоскут кожи с подкожной клетчаткой широким крючком оттягивают кзади. Предлежит большая ягодичная мышца, переходящая в фасцию (рис. 128, а, б).

Фасцию большой ягодичной мышцы и бедра рассекают на всем протяжении кожного разреза. Большую ягодичную мышцу оттягивают кзади. Предлежат большой вертел и прикрепляющиеся к нему средняя и малая ягодичные мышцы, а также короткие ротаторы бедра (грушевидная, близнецовые, наружная и внутренняя запирательные, квадратная мышца бедра). Иногда в нижнем углу раны видна прослойка жировой клетчатки, в которой проходит седалищный нерв (рис. 128, в, г).

Конечность слегка ротируют кнутри. Среднюю и малую ягодичные мышцы оттягивают крючком кпереди и кверху. Сухожилия коротких ротаторов бедра отсекают у места прикрепления к большому вертелу и мышцы оттягивают кзади. Предлежит задняя часть капсулы тазобедренного сустава.

Капсулу сустава крестообразно рассекают, а при выраженных Рубцовых изменениях и оссификации иссекают на этом участке. Конечность сгибают в коленном суставе и ротируют кнутри. Предлежат поверхности излома шейки бедра, внутренняя поверхность большого вертела, малый вертел, задний край вертлужной впадины (рис. 128, д, е).

Головку бедра с останками шейки удаляют из вертлужной впадины.

Внутреннюю поверхность впадины осматривают и удаляют остатки круглой связки. Хрящевой покров вертлужной впадины мы оставляем нетронутым. Это обеспечивает в дальнейшем хорошее скольжение головки эндопротеза и предупреждает возможность протрузии вертлужной впадины в связи с остеопорозом.

Легким ударам молотка штифт эндопротеза забивают в костномозговой канал бедренной кости таким образом, чтобы основание шейки эндопротеза совпадало с основанием бывшей шейки бедра. В некоторых случаях для лучшей фиксации ножки эндопротеза в канале бедренной кости и для ускорения прорастания костной ткани через фигурные окна мы заполняем эти отверстия и заклиниваем ножку костным трансплантатом. Для этого обычно мы используем удаленную головку, сняв с ее поверхности хрящевой покров, и костный гомо- или аутотрансплантат.

С помощью лопаточки головку эндопротеза вправляют в вертлужную впадину. При этом производят тракцию конечности по длине и осторожную ротацию кнаружи. После вправления головки начинают пробные движения в тазобедренном суставе.

Капсулу тазобедренного сустава по возможности ушивают. Сухожилия коротких ротаторов бедра подшивают к большому вертелу. Накладывают швы на фасцию большой ягодичной мышцы, подкожную клетчатку и кожу (рис. 129, 130).

Обращаем внимание на некоторые детали операции.

После удаления головки бедра долотам отсекают остатки дистальной части шейки. Часто задняя часть шейки закрыта ягодичными мышцами. Чтобы не оставлять эту часть и целиком удалить всю шейку, следует отодвинуть крючками ягодичные мышцы кпереди, осмотреть область, прилежащую к большому вертелу, и обнаруженные остатки шейки удалить.

Рис. 129. Свежий медиальный перелом шейки бедра, а - до операции; б - после операции эндопротезирования.

Мы считаем, что при эндопротезировании следует по возможности сохранять капсулу сустава (если она полноценна: не склерозирована и не оссифицирована). При сохранившейся капсуле мы ни разу не наблюдали образования оссификата. Наоборот, сохранившаяся капсула вместе с подшитыми ранее отсеченными ротаторами служит надежной защитой головки эндопротеза в вертлужной впадине и предупреждает его вывих. Наконец, при сохранении капсулы можно без особых опасений разрешить ходьбу через 3-4 нед.

Известно, что в норме антеверсия шейки и головки по отношению к диафизу бедра составляет 10-15°. При введении штифта эндопротеза надо сохранять нормальную антеверсию протеза.

Введение протеза в положении ретроверсии обусловит излишнюю наружную ротацию оперированной конечности, а введение протеза в положении излишней антеверсии вызовет внутреннюю ротацию. Чтобы не допустить этих ошибок, обнажают малый вертел, что легко удается при рассечении мягких тканей в области малого вертела и (по нему) ориентируются при введении штифта эндопротеза.

Рис. 130. Ложный сустав шейки бедра после остеосинтеза трехлопастным гвоздем. а

– до операции; б – после операции эндопротезирования.

Еще одно травило эндопротезирования заключается в (полном введении штифта эндопротеза в костномозговой канал бедренной кости таким образом, чтобы снование шейки эндопротеза совпадало с основанием бывшей шейки бедра). Неполное введение штифта приводит к тому, что оперированная конечность становится длиннее здоровой.

После введения стержня эндопротеза в костномозговой канал искусственную головку вправляют с помощью лопатки в вертлужную впадину. При этом производят тракцию конечности по длине и осторожную ротацию кнаружи. Если головка протеза не низводится до уровня вертлужной впадины, тракцию надо усилить. Если же и после этого не удается низвести головку эндопротеза до уровня впадины (это бывает при ложных

суставах, когда до операции не накладывали скелетного вытяжения и дистальный отломок остался смещенным кверху), приходится частично отсекать среднюю и малую ягодичные мышцы, что весьма нежелательно.

В тех случаях, когда головка протеза при вправлении упирается в задний край вертлужной впадины, головку надо приподнять с помощью лопатки, не прекращая тракцию по длине.

При несоблюдении указанных травил введения штифта эндопротеза в костномозговой канал, грубом и насильственном направлении головки в вертлужную впадину может произойти перелом диафиза бедра, особенно при остеопорозе, столь частом у пожилых и старых людей.

После эндопротезирования по поводу свежих переломов шейки бедра в тех случаях, когда вертлужная впадина была глубокой, головка эндопротеза точно соответствовала ей по размеру и удалось ушить капсулу, гипсовую повязку не накладывали. Оперированной конечности придавали положение отведения и легкой наружной ротации. Фиксацию осуществляли предложенным А. С. Чхаидзе специальным башмаком с поперечной планкой и штангой, благодаря которым конечность удерживалась в приданном положении наружной ротации.

Рис. 131. Полный эндопротез тазобедренного сустава Каплана-Антонова-Лирцмана- Пожариского.

Рис. 132. Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломе шейки бедра эндопротезом Каплана-Антонова-Лирцмана-Пожариского. а - до операции; б - после операции.

Если эндопротезирование производилось по поводу несросшихся переломов или ложных суставов со значительным смещением дистального отломка кверху, а также при уплощенной вертлужной впадине, неточном соответствии ее и головки эндопротеза или когда не удалось ушить капсулу тазобедренного сустава, для профилактики вывиха эндопротеза осуществлялась гипсовая иммобилизация. Мы накладывали гипсовую повязку с укороченным тазовым поясом, манжетой на здоровое бедро и распоркой между ногами. Оперированной конечности придавали положение отведения и наружной ротации. В послеоперационном периоде необходимо уделять внимание профилактике осложнений.

Обычно через 2-3 мес после операции больные начинали передвигаться с палочкой, которой рекомендуется пользоваться постоянно. Возможность передвижения с нагрузкой на конечность через 4 нед после эндопротезирования значительно облегчает самообслуживание.

В 1970 г. мы (А. В. Каплан, А. И. Антонов, B. M. Лирцман и В. Ф. Пожариский) предложили разборный эндопротез (рис. 131) для тотальной замены тазобедренного сустава при переломах шейки бедра. При этом виде эндопротезирования нет необходимости в резекции проксимального конца бедренной кости, рассверливании и углублении вертлужной впадины. При фиксации тазовой части протеза у людей пожилого возраста, как правило, мы не удаляем хрящевую поверхность вертлужной впадины. Хрящ удаляется лишь при значительных изменениях.

Для введения эндопротеза указанной конструкции используется задний доступ к тазобедренному суставу, модифицированный нами.

Эндопротез для тотальной замены тазобедренного сустава при переломах шейки бедра состоит из стержня с отверстием для прорастания костной ткани, который вводится в костномозговой канал бедренной кости, шейки и шаровидной головки. Тазовая часть протеза сделана в виде полусферы, снабженной эксцентрично расположенным выступом, по форме повторяющим кривизну задневерхнего утолщенного края вертлужной впадины. Благодаря этому выступу, а также отверстиям, в которые вводятся винты-шурупы, тазовая часть эндопротеза прочно крепится к краям и дну вертлужной впадины. Поверхность полусферы, обращенная к вертлужной впадине, гладкая. Внутренняя поверхность искусственной впадины, как и поверхность головки, покрыта тонким слоем специальной пластмассы, отличающейся большой прочностью к стиранию, что обеспечивает легкое вращение шаровидной головки. Головка протеза соединяется с тазовой частью с помощью двух полуколец и винтов, поэтому можно стерилизовать эндопротез в разобранном виде. Разборная конструкция позволяет вводить эндопротез как в собранном, так и в разобранном виде, что значительно облегчает и упрощает операцию.

Эндопротез для полной замены тазобедренного сустава у людей пожилого и старческого возраста мы с успехом применяли при переломах и ложных суставах шейки бедренной кости на фоне тяжелого деформирующего коксартроза, а также при переломах вертлужной впадины шейки и головки бедра (рис. 132).

Хотя у пожилых и старых людей риск при эндопротезировании выше, чем при остеосинтезе трехлопастным гвоздем все же при соответствующей предоперационной подготовке, обезболивании, отработанной операции и тщательном ведении послеоперационного периода летальность при эндопротезировании сравнительно невысокая.

Эндопротезирование у ряда пожилых людей является единственной (пусть даже только на несколько лет) операцией, позволяющей выйти из тяжелого, беспомощного состояния и вскоре начать обслуживать себя.