Дегенеративные изменения мыщелков бедренной и большеберцовой кости

Активные действия человека в окружающем мире обеспечиваются благодаря слаженной работе костно-суставного аппарата. Большую роль в этом играют коленные суставы. Их основная функция заключается в поддержании опоры и ходьбы, что предоставляет человеку свободу передвижения, возможность заниматься спортом, трудовой и повседневной деятельностью.

Коленный сустав ежедневно испытывает нагрузки, нередко превышающие прочность его структур. Травмы колена – частое явление в спорте и быту, они возникают как результат пренебрежения правилами безопасности или несчастного случая. Кроме того, многие люди страдают от хронических повреждений и заболеваний, которые приводят к дегенеративно-дистрофическим изменениям в тканях коленного сустава.

Анатомия

По своему строению коленный сустав относится к сложным сочленениям – в его формировании принимают участие суставные поверхности бедренной, большеберцовой кости и надколенника, окруженные общей капсулой. Стабильность и устойчивость соединению придают связки, образующие развитую сеть волокон, которые удерживают колено в анатомически правильном положении, предотвращая его смещение.

Важным компонентом сустава являются мениски, которые представляют собой эластичные хрящевые пластинки, расположенные между поверхностями соединяющихся костей. Присутствие медиального (внутреннего) и латерального (наружного) менисков позволяет правильно распределять нагрузку на большеберцовую кость. Такие хрящевые пластинки имеют полукруглую форму, состоят из тела, переднего и заднего рога. Благодаря им обеспечивается плотное прилегание суставных поверхностей, амортизация движений и дополнительная стабилизация колена.

Колено обладает достаточной прочностью и защищенностью от влияния внешних факторов, однако сильное или длительное механическое воздействие способно вызвать различные повреждения компонентов сустава.

Причины

Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов являются распространенным явлением в среднем и пожилом возрасте. Однако, подобные изменения нередко встречаются и у молодых людей, активно занимающихся спортом (футболом, хоккеем, лыжами, легкой и тяжелой атлетикой). Этому способствует воздействие на коленный сустав следующих факторов:

• Травмы – ушибы, растяжения связок, переломы.
• Повышенная нагрузка на сустав (статическая и динамическая).
• Длительные неудобные позы (на корточках, с согнутыми коленями).
• Постоянная вибрация или сотрясение (при работе с движущимися механизмами).
• Избыточный вес.
• Воспалительные заболевания суставов (артриты).
• Обменно-метаболическая патология (подагра, гипотиреоз).
• Врожденные аномалии строения соединительной ткани (дисплазии).

При длительном воздействии повреждающего фактора развиваются дистрофические изменения в тканях – разволокнение, образование кист, размягчение, некроз и обызвествление. В дальнейшем это провоцирует вторичные нарушения в виде разрывов, ущемления менисков, что приводит к существенному ограничению двигательной функции сустава.

Разнообразие причин дегенеративной патологии колена требует профилактики травматизма и предупреждения суставного поражения при общих заболеваниях. Устранение факторов риска поможет не только провести более эффективное лечение патологии, но и вовсе избежать ее возникновения.

Симптомы

Дегенеративно-дистрофические болезни коленного сустава имеют схожее происхождение, но могут проявляться различными клиническими формами. В основном это зависит от вовлечения в патологический процесс определенных структур: менисков, суставных поверхностей и подлежащей костной ткани. Различают такие виды дегенеративной патологии колена:

1. Менископатия.
2. Остеоартроз.
3. Кистозная перестройка.
4. Асептический остеонекроз.

Заболевания имеют общие черты в симптоматике, однако характеризуются специфическими изменениями в тканях, определяемыми при дополнительном обследовании. Многое в развитии той или иной патологии может сказать механизм повреждения, ставшего толчком к развитию дистрофических процессов. Это можно выяснить при расспросе пациента о тех обстоятельствах, которые предшествовали заболеванию.

К общим признакам дегенеративной патологии коленного сустава относят:

• Боли в колене, усиливающиеся при нагрузке.
• Ограничение движений.
• Деформация сустава.

Поскольку такие изменения имеют хронический характер, они развиваться постепенно, сопровождаясь поначалу стертой клинической картиной. Появление слабых симптомов может не обращать на себя внимание, создавая у пациента ложное впечатление о незначительности патологии или ее преходящем характере. Однако по мере прогрессирования болезни проявления становятся все более выраженными, появляются осложнения.

Чтобы избежать опасных последствий и вовремя начать терапию, нужно при первых же симптомах обратиться к врачу.

Хроническая менископатия развивается при частых травмах коленного сустава и постоянной нагрузке, что распространено среди бегунов, футболистов и тяжелоатлетов. В большинстве случаев характерно повреждение медиального мениска. Дистрофические процессы снижают эластичность хрящевой ткани, из-за чего повышается риск разрывов тела, переднего или заднего рога.

После стихания реактивного воспаления, вызванного травмой, боль становится периодической, приобретает тупой ноющий характер. В области медиального или латерального мениска формируется уплотнение, которое можно прощупать соответственно с наружной или внутренней стороны суставной щели. Наблюдается ограничение движений, особенно ротационных, возникает болезненность при боковой нагрузке на голень.

При разрывах заднего рога происходит нарушение сгибания конечности, а в случае повреждения переднего – разгибания, что обусловлено их смещением в полость сустава и блокировкой движений. Наблюдается боль при попытке стать на ногу, ощущаются щелчки в колене. Дегенеративное повреждение внутреннего мениска нередко сопровождается скоплением жидкости в полости сустава, что приводит к увеличению его в размерах, усилению боли и значительному ухудшению подвижности.

Дегенеративные повреждения менисков – серьезная патология, которая требует своевременного лечения. Это позволит избежать потери функции сустава и развития контрактур.

Деформирующий артроз коленного сустава часто рассматривается как спутник старения, а также следствие травм и обменных нарушений. Патология распространена среди женщин постменопаузального возраста, в организме которых наблюдается недостаток эстрогенов.

В патологический процесс при стеоартрозе вовлекается не только хрящ, но и подлежащая костная ткань, связки, синовиальная капсула, сухожилия и мышцы. При этом наиболее характерными симптомами будут:

Остеоартроз является частой причиной инвалидности, приводя к значительной утрате функциональных возможностей и снижению качества жизни человека.

В результате локального воздействия выраженных нагрузок происходит образование в подхрящевой костной ткани кист – полостей, заполненных жидкостью. Наиболее часто это происходит в области медиального мыщелка бедренной кости. Нередко патология скрывается под маской деформирующего артроза, что создает трудности в диагностике.

Начало заболевания, как правило, незаметное. Возникает незначительная боль, которая может усиливаться при нагрузке. Со временем наблюдается нерезкое ограничение подвижности. Процесс может осложняться некрозом костной ткани, патологическими переломами, прорывами кист в полость сустава и гемартрозом. При этом происходит усиление болевого синдрома, возникают явления артрита, повышается температура тела. Ограничения движений в колене становятся выраженными, наблюдаются атрофии мышц.

Заболеванию подвержены не только взрослые, но и дети. В последнем случае асептический остеонекроз известен под названием остеохондропатии, при которой хрящевая и костная ткань имеет способность к восстановлению.

На ранних стадиях заболевание сопровождается нерезкими болями и небольшими функциональными ограничениями. Со временем костная ткань разрушается, формируются патологические переломы, выраженные деформации коленного сустава. У взрослых не происходит регенерации поврежденных участков, формируются дегенеративные изменения хряща, а поэтому патология протекает гораздо тяжелее, чем остеохондропатия. Это приводит к значительным функциональным нарушениям.

Учитывая различные варианты дегенеративной патологии коленного сустава и схожесть их симптоматики, необходимо проводить тщательное дифференцирование указанных нарушений.

Диагностика

Для подтверждения диагноза используют инструментальные методы обследования. Они позволят выявить характерные для каждого заболевания признаки и наглядно оценить степень развития патологии. Наиболее часто пользуются возможностями таких методов:

• Рентгенографии.
• Магнитно-резонансной томографии.
• УЗИ суставов.
• Артроскопии.

При менископатиях наилучший результат получают с использованием томографии, УЗИ и артроскопии. Рентгенография имеет широкое распространение при выявлении нарушений в костных структурах.

Лечение

Дистрофически-дегенеративные процессы в тканях требуют упорного и длительного лечения. Для достижения максимальной эффективности необходимо использовать весь комплекс традиционных средств. Характер патологии и степень ее развития определяют возможность применения консервативных или хирургических методов. Таким образом, при указанных заболеваниях рекомендуют:

1. Прием медикаментов.
2. Физиотерапию.
3. ЛФК и массаж.
4. Операцию.

Во всех случаях нужно уменьшить нагрузку на пораженные суставы – снизить вес, ходить с тростью или на костылях. При менископатиях с отрывами переднего или заднего рога, тяжелых формах кистозной перестройки и асептического некроза существует необходимость иммобилизации конечности гипсовой повязкой или ортезом. Кроме того, в случае ущемления мениска проводят вытягивание конечности (аппаратную тракцию) для устранения блокировки. Если в полости сустава скопилась жидкость или кровь, то рекомендуют лечебную пункцию с удалением патологического содержимого и одновременным промыванием антисептиками.

Каждый из методов имеет свои преимущества при различных заболеваниях, однако наилучшие результаты показывает комбинированное лечение. Назначение конкретных средств производится в строгом соответствии с показаниями.

Использование лекарственных средств при дегенеративной патологии колена призвано уменьшить выраженность симптомов, ликвидировать воспаление, создать условия для восстановления нормальной структуры костной и хрящевой ткани. Это становится особенно актуальным при обострении процесса, когда необходимо быстро купировать боль, снять мышечный спазм и отечность тканей. Применяют такие лекарственные средства:

• Противовоспалительные и обезболивающие (диклофенак, мелоксикам, нимесулид).
• Противоотечные (L-лизина эсцинат).
• Гормоны (дипроспан, гидрокортизон).
• Миорелаксанты (мидокалм).
• Хондропротекторы (хондроитина и глюкозамина сульфат, гиалуроновая кислота).
• Препараты кальция и витамина D.

Наиболее выраженный эффект оказывает внутрисуставные инъекции, когда медикаменты сразу поступают в патологический очаг и не оказывают общих побочных эффектов на организм. Рекомендуют введение дипроспана, препаратов гиалуроновой кислоты. В последующем можно принимать таблетированные формы, втирать в колено лекарства в виде мази или геля.

Принимать препараты в домашних условиях необходимо в строгом соответствии с рекомендациями лечащего врача. Самостоятельно менять дозы и курс приема недопустимо.

Назначение физиопроцедур при менископатиях возможно только после устранения ущемления или заклинивания в колене. Некоторые из методик можно применять еще на этапе иммобилизации, когда сустав покрыт гипсовой повязкой, что ускорит восстановление поврежденных тканей. Наилучший эффект наблюдается при использовании таких методик физиотерапии:

1. Электрофорез.
2. Ультразвуковое и лазерное лечение.
3. Магнитотерапия.
4. Волновая терапия.
5. Парафино- и грязелечение.
6. Бальнеотерапия.

Физические методы воздействия помогают снизить боль, улучшить циркуляцию крови в пораженных участках, а также стимулировать их заживление. Необходимо пройти несколько курсов для того, чтобы закрепить эффект и сделать его более стойким.

Большое значение в лечении дегенеративных заболеваний коленного сустава отводится лечебным упражнениям и массажу. Это основано на том, что восстановление хрящевой и костной ткани происходит быстрее под воздействием адекватной нагрузки. Кроме того, выполнение гимнастики позволяет предупредить контрактуры и вернуть утраченный объем движений.

На этапе иммобилизации выполняют упражнения для неповрежденных отделов конечности, а после снятия гипсовой повязки – и для больного сустава. Постепенно наращивая нагрузку, переходят к гимнастике с утяжелением и тренажерами.

Оптимальный комплекс упражнений подберет врач ЛФК. Их необходимо выполнять регулярно в домашних условиях.

Хирургическое вмешательство требуется при тяжелых менископатиях, выраженном остеонекрозе, больших кистозных образованиях или развитии осложнений. В основном используют артроскопические методики, когда операция проводится под видеоконтролем с использованием микроинструментов.

Если произошел отрыв рога медиального или латерального мениска, выполняют резекцию указанного участка. В случае разрыва фиксирующих связок их сшивают, а при полностью нежизнеспособном мениске его удаляют с возможностью замены искусственным имплантом.

Лечение дегенеративной патологии колена необходимо проводить как можно раньше, пока не сформировались стойкие нарушения. Четкое выполнение врачебных рекомендаций позволит достичь максимального результата.

Человеческий организм представляет собой единое целое, не существует органов и систем, которые функционировали бы отдельно друг от друга. Особенно тесная взаимосвязь становится очевидной после перенесенных травм и болезней.

Общие нарушения либо локальные повреждения у людей выражаются определенными признаками, одним из первых является отек. Нельзя считать его отдельным заболеванием: он является симптомом, сопровождающим другие болезни и образующимся за счет избыточного скопления жидкости в органах и межклеточном пространстве.

Костный мозг (КМ) занимает важное место в кроветворной и иммунной системе человека. Располагается внутри трубчатых костей, грудине, ребрах, позвонках, в тканях таза и черепа. Любые его отклонения от нормальной работы сказываются на общем состоянии.

Отек КМ характеризуется увеличением жидкости в ткани, развивается как ответная реакция на травму, инфекцию и нарушение кровообращения.

Причины

Факторы, способствующие образованию отека:

• присутствие инфекционного возбудителя;
• травмы колена, вывихи и подвывихи со смещением;
• разрывы сухожилий и связок;
• кровоизлияния, нарушение кровоснабжения;
• заболевания опорно-двигательного аппарата ─ остеомиелит, остеоартрит;
• онкологические новообразования.

Клиническая картина

Следует знать, что отек не всегда сопровождается болью и дисфункцией поврежденной части тела.

При длительных структурных изменениях наблюдается припухлость и умеренные болевые ощущения.

Диагностика

Объективными и необходимыми методами обследования больных считают МРТ (магнитно-резонансная томография) и КТ (компьютерная томография).

МРТ ─ применение магнитных полей и радиоволн дает возможность получить качественное изображение, во время процедуры пациент не подвергается радиоактивному облучению, поэтому данное обследованием является безопасным для человеческого организма.

КТ ─ предполагает многослойное применение рентгеновских лучей, на получаемом снимке можно рассмотреть обследуемую область со всех сторон с особой точностью – до миллиметра.

Артроскопия ─ минимальный инвазивный способ, назначается при дегенеративных процессах в суставах. Через небольшие разрезы вводится артроскоп, позволяющий хирургу на экране увидеть всю структуру отделов поврежденного сустава.

Пункция сустава (артродез) ─ метод используется в медицине с диагностической целью и лечебным назначением. С помощью прокола берут на исследование суставную жидкость, выявляя возбудителя инфекционного процесса.

При переломах конечностей показана рентгенография, также для уточнения диагноза рекомендуют сдать биохимический анализ мочи на СТХ-II (фрагменты коллагена II типа, основные составляющие хрящевой ткани), общие лабораторные анализы крови и мочи.

Перечисленные методы обследования назначаются исключительно врачом, учитывается состояние больного, т.к. некоторые виды диагностики имеют противопоказания.

Виды отеков

При классификации обращают внимание на причины возникновения, особенности патогенеза и течение болезни.

По причинам появления выделяют отеки:

• опухолевые;
• токсические;
• травматические;
• гипертензивные;
• послеоперационные;
• ишемические;
• воспалительные.

По происхождению различают отеки:

• Цитотоксические ─ нарушаются обменные процессы в клетках. Появляются в результате кислородного голодания, токсического воздействия, ишемии мозга. Если в течение 6-8 часов нормализовать кровообращение, то последствия отека обратимы.
• Вазогенные ─ возникают при повышенной проницаемости капилляров, вследствие чего жидкость из сосудов переходит в межклеточное пространство. Характерны при травмах, воспалениях.

В зависимости от течения заболевания разделяют на следующие разновидности:

Трабекулы представлены содержанием тяжей, пластин и перегородок, формируются из соединительной ткани, включая коллагеновое вещество, служат укрепляющей основой скелета.

Трабекулярный отек коленного сустава провоцирует артроз или артрит, поэтому для снятия воспаления и выведения застойной жидкости нужно непосредственно лечить заболевание.

Образуется в результате повреждений хрящевой ткани – хрупкой составляющей костного скелета. Ее нарушения приносят непоправимый вред человеческому здоровью. Динамика заболевания характеризуется быстрым течением: всего за 3 месяцев происходит разрушение хряща, поэтому важно не затягивать лечение. Обследование заключается в МРТ и анализе мочи на СТХ-II.

Начинается в области тазобедренного сустава, уже при первом осмотре доктор определяет патологические изменения.

Наблюдается покраснение, припухлость, повышенная температура тела, боль, возможно дисфункция конечности. Эффективное лечение предполагает благоприятный исход заболевания.

Возникает после хирургического вмешательства, сопровождается болевым синдромом. Для устранения отека к реабилитационному периоду подключают умеренные нагрузки в виде чередуемых физических упражнений и физпроцедур.

Нарушения наблюдаются в области медиальных мыщелок бедренной и большеберцовой кости. Внешние симптомы аналогичны остеосклерозу, повреждения в суставной щели могут не проявляться.

Патологический процесс возникает в колене после травм, сопровождающихся разрывом передней крестообразной связки. При постановке диагноза врач учитывает внешние симптомы и данные МРТ, в некоторых ситуациях требуется артроскопическая аутопластика.

В результате скопления жидкости, образующейся из-за повреждения нервных клеток, происходит увеличение межклеточного пространства. Отек возникает в зоне поражения размером до 1 см.

К развитию дегенеративных изменений рассматриваемого сустава приводят чрезмерные физические нагрузки, чаще страдают таким недугом люди, ведущие активный образ жизни. При неудачном приземлении всерьез не воспринимается полученная травма, но довольно часто случаются повреждения с разрушением надколенника, вследствие чего возникает отек костного мозга коленного сустава.

При трабекулярном отеке колена ощущается боль, наблюдается припухлость. Если отек сохраняется продолжительное время, у больного снижается длина бедра и берцовой кости, происходит уменьшение хрящевой ткани, на фоне этого возникает хромота.

Лечение отека костного мозга коленного сустава представляет комплексную терапию, включающую глюкокортикоидные, кровоостанавливающие препараты.

Возникает при остеомиелите, присоединяется гнойный процесс, который затрагивает рассматриваемую часть опорно-двигательного аппарата и мозг. Диагноз устанавливают с помощью МРТ. Лечить комплексной терапией.

Отек развивается от полученных открытых травм, когда возбудитель попадает в рану. Гематогенным путем инфекция заносится из внутренних гнойных очагов воспаления, провоцируя заболевание остеомиелит.

Течение начинается остро: повышается температура тела, появляется боль без конкретной локализации, движения становятся ограниченными, происходит самопроизвольный поворот конечности вовнутрь. Образуются флегмоны с дальнейшим отмиранием костной ткани, к 3-4 недели на снимках видны ограниченные омертвевшие участки, которые впоследствии требуют хирургического удаления.

Возникает от повреждения целостности кости. Ощущается сильная боль ниже колена, визуально отмечается отечность мягких тканей, присутствует чувство давления в кости, невозможно при ходьбе становиться на ногу.

Отек костного мозга большеберцовой кости коленного сустава часто является симптомом ушиба мозга и синовиального воспаления колена, подобные травмы случаются при неосторожных движениях, болевые ощущения могут отсутствовать.

Терапия

Лечение заключается в снижении болевого синдрома, предотвращении разрушения КМ, восстановлении функций поврежденного участка и нормализации кровообращения.

Терапевтические мероприятия должны иметь комплексный подход и включать лекарственные препараты разного действия:

• назначают болеутоляющее, при необходимости дополняют сильнодействующими наркотическими средствами;
• для лечения воспалительного процесса применяют антибиотики, препараты йодистого калия, гормональные препараты (Преднизолон);
• для улучшения кровоснабжения внутривенно вводят Трентал, Актовегин;
• выраженные отеки требуют прием диуретиков;
• при разрушениях хрящевой ткани назначаются хондропротекторы;
• для восстановления нервной системы подключают внутримышечные инъекции витаминов группы В;
• по показания рекомендуют соблюдение постельного режима либо по возможности ограничить движение с помощью костылей, ношения бандажа;
• корректируют рацион питания, употребляя больше продуктов, богатых на кальций и витамин Д;
• местно применяют медикаментозные физ.процедуры, под контролем врача- реабилитолога проводится ЛФК.
• хирургическая операция показана в крайних случаях.

Реабилитационный период до полного выздоровления длится несколько месяцев. Важно соблюдать все предписания врача, чтобы избежать серьезных осложнений, имеющих необратимый характер.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применимо для лечения мыщелков большеберцовой, бедренной костей и мягкотканых элементов коленного сустава. Производят артротомию путем разреза кожи, подкожной клетчатки, фасции от точки пересечения горизонтальной линии во фронтальной плоскости, проходящей через середину надколенника, с линией, проходящей через середину мыщелка бедренной кости и бугристость большеберцовой кости. Производят рассечение капсулы с образованием языкообразного лоскута от горизонтальной линии во фронтальной плоскости, проходящей через центр надколенника, параллельно кожному разрезу и отступя в сторону надколенника, до венечной связки. Пересекают венечную связку поперечно от переднего рога к заднему. Пересекают передний рог мениска. Перед проведением восстановительных и реконструктивных мероприятий производят дополнительную ревизию задних отделов мыщелков большеберцовой и бедренной костей и прилегающих к ним мягкотканых элементов на "сухом" разгерметизированном суставе, для чего сформированный лоскут отводят кверху и в сторону, сгибают ногу в коленном суставе, производят девиацию и ротацию голени кнутри или кнаружи, смещают ее кпереди или кзади и через операционный доступ между суставными поверхностями вводят артроскоп. После проведения всех восстановительных и реконструктивных мероприятий осуществляют окончательный артроскопический контроль их качества и взаимоотношений внутрисуставных элементов герметизированного сустава в покое и при пассивных движениях. Способ позволяет обеспечить необходимый обзор, снизить травматичность, снизить риск развития контрактур.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в оперативном лечении повреждений, дегенеративно-дистрофических, посттравматических изменений мыщелков большеберцовой и бедренной костей и мягкотканых элементов сустава, включающих связки, капсулу, мениски и суставной хрящ коленного сустава.

Известен способ лечения мыщелков большеберцовой кости, включающий предварительное проведение артроскопии (АС) коленного сустава для его ревизии, выполнения диагностических и лечебных манипуляций на поврежденных структурах смежных отделов коленного сустава с последующей артротомией послойным косым парапателлярным передненаружным (внутренним) разрезом с рассечением капсулы сустава поперечно под мениском. Из этого доступа после проведения АС этапа выполняются восстановительные мероприятия на соответствующем мыщелке большеберцовой кости. Доступ разработан специально для комбинированных вмешательств с предварительным использованием АС техники. Без использования АС доступ не позволяет осмотреть все отделы сустава на предмет выявления и устранения сопутствующих повреждений (В.П. Охотский, О. П. Филиппов, А. Ю. Ваза, М.А. Малыгина. "Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава" \ Материалы городского семинара травматологов-ортопедов, Москва, 1999, с. 5-14).

Известный способ имеет, однако, ряд недостатков, затрудняющих ревизию сустава и проведение восстановительных манипуляций на его структурах в полном объеме.

К недостаткам способа следует отнести следующее: - не позволяет провести в полном объеме ревизию заднецентральной, задней и задненаружной части суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости и прилегающих к ним мягкотканых образований; - не позволяет провести полноценную ревизию центральной и задней части суставной поверхности мыщелков бедра; - соответственно, не позволяет провести манипуляции в полном объеме в пределах этих отделов.

Даже при пересечении капсулы по венечной связке от переднего до заднего рогов мениска и максимальном смещении его проксимально устранить эти недостатки не удается.

Задачей изобретения является разработка способа оперативного лечения, включающего положительные стороны прототипа и позволяющего провести полноценную ревизию и восстановление центральной и задней части суставной поверхности мыщелков бедра; задней, заднецентральной и задненаружной поверхности мыщелков большеберцовой кости и прилегающих к ним мягкотканых элементов сустава.

Поставленная задача достигается тем, что в способе лечения мыщелков большеберцовой и бедренной костей и мягкотканых элементов коленного сустава, включающем предварительную артроскопию, артротомию, ревизию его и проведение восстановительных и реконструктивных мероприятий, артротомию осуществляют на стороне заинтересованного мыщелка путем разреза кожи, подкожной клетчатки, фасции от точки пересечения горизонтальной линии во фронтальной плоскости, проходящей через середину надколенника, с линией, проходящей через середину мыщелка (внутреннего или наружного) бедренной кости и бугристость большеберцовой кости, а рассечение капсулы с образованием языкообразного лоскута производят от горизонтальной линии во фронтальной плоскости, проходящей через центр надколенника, параллельно кожному разрезу и отступя в сторону надколенника, до венечной связки, с пересечением ее поперечно от переднего рога к заднему рогу мениска и пересечением переднего рога мениска, причем перед проведением восстановительных и реконструктивных мероприятий производят дополнительную ревизию задних отделов мыщелков большеберцовой и бедренной костей и прилегающих к ним мягкотканых элементов на "сухом" разгерметизированном суставе, для чего сформированный лоскут отводят кверху и в сторону, сгибают ногу в коленном суставе, производят девиацию и ротацию голени кнутри или кнаружи, смещают ее кпереди или кзади и через операционный доступ между суставными поверхностями вводят артроскоп, а после проведения всех восстановительных и реконструктивных мероприятий осуществляют окончательный артроскопический контроль их качества и взаимоотношений внутрисуставных элементов герметизированного сустава в покое и при пассивных движениях.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют лечебно-диагностическую артроскопию коленного сустава. Операцию проводят на ортопедическом столе в положении больного на спине с использованием пневматического кровоостанавливающего жгута и держателя бедра. Артроскоп вводят через стандартный артроскопический передний нижний доступ (прокол кожи-капсулы 0,5 см) с противоположной сломанному мыщелку стороны. В жидкостной среде (физиологический раствор) под визуальным контролем сустав отмывают от сгустков крови, мелких свободных внутрисуставных тел, осматривают на предмет повреждений.

После визуальной диагностики из 2-го стандартного передненаружного (или передневнутреннего) нижнего доступа-прокола (0,5 см) вводят артроскопический диагностический крючок (щуп) для более детального исследования ("пальпации") внутрисуставных структур, а затем и инструменты для осуществления лечебных манипуляций на поврежденных структурах смежных отделов сустава под контролем артроскопа. При завершении артроскопического этапа операции сустав осушают с использованием электроотсоса.

Производят артротомию на стороне заинтересованного мыщелка. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции начинают от точки пересечения горизонтальной линии во фронтальной плоскости, проходящей через середину надколенника, с линией, проходящей через середину мыщелка (наружного или внутреннего) бедра и бугристость большеберцовой кости. По ходу разреза послойно вскрывают подлежащие ткани до капсулы сустава. Кожа и другие мягкие ткани отсепаровывают на необходимую площадь.

Разрез капсулы начинают от горизонтальной линии во фронтальной плоскости, проходящей через центр надколенника, и отступя в сторону надколенника на 0,5-1,0 см (с таким расчетом, чтобы осталась мягкотканая манжета у края надколенника для последующего сшивания капсулы) и параллельно кожному разрезу продолжают до венечной связки (находящейся между мениском и краем болыпеберцовой кости) с пересечением ее в поперечном направлении от переднего рога по направлению к заднему рогу мениска. Пересекают передний рог соответствующего (медиального или латерального) мениска.

Таким образом, в результате рассечения капсулы сустава и переднего рога мениска образуется языкообразный лоскут, состоящий из капсулы сустава с большей частью переднего рога мениска и тела мениска.

Сформированный лоскут отводят кверху в сторону, и при этом появляется возможность осмотреть переднюю, центральную суставную поверхность мыщелка бедренной кости, передний край, центральную часть плато, большую часть заднего и наружного краев большеберцовой кости. Для улучшения визуализации суставных поверхностей необходимо произвести сгибание голени и при согнутой в коленном суставе ноге - внутреннюю или наружную девиацию и ротацию, смещение голени кпереди или кзади.

Для более полной ревизии вводят между мыщелками заинтересованного отдела сустава артроскоп и на "сухом" разгерметизированном суставе осматривают задний край большеберцовой и бедренной костей, прилегающие к ним мягкотканые образования.

Далее производят репозицию отломков при переломе или другие восстановительно-реконструктивные мероприятия на заинтересованных костно-хрящевых или мягкотканых структурах сустава, контролируя их выполнение визуально, а в задних отделах - с помощью артроскопа, введенного в артротомическую рану.

Рассеченные части переднего рога мениска сшивают. При разрыве или отрыве других его отделов производят их восстановление (шов) или резецируют поврежденные участки. Сшивают венечную связку и капсулу сустава. Операционную рану послойно ушивают (сустав герметизируется). После этого, повторно, из ранее выполненных "артроскопических" доступов, производят артроскопию для окончательного контроля качества восстановления внутрисуставных структур и их взаимоотношений в покое и при пассивных движениях в суставе.

Существенным является следующая последовательность действий: 1. Выполняют артроскопию для исследования всего сустава и проводят необходимые лечебные манипуляции при сопутствующих повреждениях или патологии мягкотканых структур в смежных отделах сустава.

2. Выполняют артротомию предложенным доступом со стороны заинтересованного мыщелка.

3. Для более полной ревизии сустава в трудно доступных (задних) отделах дополнительно в рану между мыщелками вводят артроскоп и осматривают их на "сухом" разгерметизированном суставе. Проводят восстановительные и (или) восстановительно-реконструктивные манипуляции (например, репозицию отломков, остеосинтез) на соответствующем отделе сустава под визуальным контролем, а в задних отделах - с помощью артроскопа.

4. Для контроля качества выполненных восстановительных манипуляций (например, положения восстановленного мениска) и взаимоотношений внутрисуставных структур после послойного зашивания раны повторно проводят артроскопию герметизированного коленного сустава в условиях его покоя и при пассивных движениях.

Особенности и преимущества предложенного способа лечения состоят: - в своевременном выявлении и лечении сопутствующих повреждений в смежных отделах сустава без его широкого вскрытия под контролем артроскопа; - в использовании после артроскопии сустава нового артротомического доступа и приемов, открывающих для осмотра практически всю поверхность плато большеберцовой кости, суставную поверхность мыщелка бедра и прилегающих к ним мягкотканых элементов, что позволяет выполнить необходимые визуально контролируемые манипуляции на этих структурах; - в возможности дополнительной ревизии и контроля проводимых манипуляций в задних отделах с использованием артроскопии на "сухом" разгерметизированном суставе; - разных по направленности линий разреза околосуставных тканей и капсулы, что уменьшает опасность возникновения контрактуры, синовиальных свищей, рубцов и спаек в суставе; - в небольшой по протяженности артротомической ране с пересечением минимума питающих и инервирующих сустав элементов, что позволяет проводить раннюю реабилитацию больного;
- в минимальной дополнительной травме для мениска и капсулы сустава, поскольку пересекается передний рог мениска с возможностью его последующей рефиксации, капсула выше мениска рассекается на небольшом протяжении, а под мениском - пересекается по венечной связке и поднимается кверху вместе с передним рогом -телом мениска;
- в возможности более надежного (по сравнению с "закрытым") открытого восстановления (рефиксации, шва) мениска;
- в возможности окончательного артроскопического контроля качества выполненных манипуляций на костных и мягкотканых структурах сустава после восстановлении его целостности как в покое, так и при пассивных движениях в суставе.

Клинический пример
Больная Ч., 47 лет, история болезни 21346 \ 2000 г., поступила в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 27.11.2000 года после автоаварии (сбита автомашиной). Клинико-рентгенолюгический диагноз: "Закрытый оскольчатый внутрисуставной компрессионный перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости со смещением отломков"
5.12.2000 года под наркозом проведена операция: "Артроскопия левого коленного сустава, удаление свободного костно-хрящевого фрагмента из межмыщелкового пространства. Артротомия, открытая репозиция осевшего фрагмента центральной и задней части плато наружного мыщелка большеберцовой кости с костной пластикой губчатым аллотрансплантатом. Остеосинтез большеберцовой кости винтами". Репозиция выполнена через костный канал, сформированный в основании наружного мыщелка большеберцовой кости, с использованием вышеописанного доступа с артроскопическим контролем репозиции отломка задней части плато большеберцовой кости на "сухом" разгерметизированном суставе. Отломки мыщелка и трансплантат фиксированы спонгиозными винтами. Контроль качества проведенных восстановительных манипуляций (репозиции и рефиксации мениска) после зашивания раны осуществлен артроскопическим и рентгенологическим методом. Послеоперационный период без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Перелом сросся. Фиксаторы удалены через 8 месяцев. Жалоб не предъявляет. Опороспособность конечности восстановлена полностью. Ходит, не хромая, без посторонней опоры. Объем активных движений в суставе 110 градусов. Получен хороший анатомо-функциональный результат. Лечением больная удовлетворена.

С помощью предложенного способа выполнено 13 оперативных вмешательств. Способ был применен при лечении 12 пациентов с оскольчатыми и компрессионными переломами мыщелков большеберцовой и бедренных костей, сопровождающихся разрывами менисков и связок коленного сустава. В 1 случае - у больного с посттравматической деформацией большеберцовой кости, разрывом мениска и хондромаляцией мыщелка бедра 4 степени.

У всех больных получен хороший анатомический, функциональный и косметический ближайший и отдаленный результат.

Положительный эффект предложенного способа лечения состоит:
1) в возможности малотравматичной полноценной ревизии и восстановлении (реконструкции) составляющих всего коленного сустава, в т.ч. задних отделов мыщелков большеберцовой и бедренной костей и прилегающих к ним мягкотканых элементов, что дает возможность улучшить анатомические результаты лечения;
2) в своевременном выявлении и малотравматичном лечении всей основной и сопутствующей патологии костных и мягкотканых элементов, что практически исключает повторные обращения и вмешательства по поводу недиагностированных повреждений и позволяет рано начать активную реабилитацию больного;
3) в возможности полноценного визуального контроля выполняемых и качества выполненных восстановительных и реконструктивных мероприятий и восстановления взаимоотношений внутрисуставных элементов на всех этапах оперативного вмешательства и по его завершению (восстановлению анатомической целостности сустава) в покое и при пассивных движениях;
4) в сведении к минимуму условий для развития послеоперационных осложнений в виде контрактур, рубцов и спаек в суставе, синовиальных свищей в силу минимальной операционной травмы и разнонаправленных линий разрезов тканей.

Все это, в итоге, позволяет проводить раннюю реабилитацию пациентов, сократить сроки их нетрудоспособности, снизить количество осложнений, получить хорошие анатомические и функциональные результаты лечения.

Способ лечения мыщелков большеберцовой, бедренной костей и мягкотканых элементов коленного сустава, включающий предварительную артроскопию сустава, артротомию, ревизию сустава и проведение восстановительных и реконструктивных мероприятий, отличающийся тем, что артротомию осуществляют путем разреза кожи, подкожной клетчатки, фасции от точки пересечения горизонтальной линии во фронтальной плоскости, проходящей через середину надколенника, с линией, проходящей через середину мыщелка бедренной кости и бугристость большеберцовой кости, а рассечение капсулы с образованием языкообразного лоскута производят от горизонтальной линии во фронтальной плоскости, проходящей через центр надколенника, параллельно кожному разрезу и отступя в сторону надколенника, до венечной связки, с пересечением ее поперечно от переднего рога к заднему рогу мениска и пересечением переднего рога мениска, причем перед проведением восстановительных и реконструктивных мероприятий производят дополнительную ревизию задних отделов мыщелков большеберцовой и бедренной костей и прилегающих к ним мягкотканых элементов на "сухом" разгерметизированном суставе, для чего сформированный лоскут отводят кверху и в сторону, сгибают ногу в коленном суставе, производят девиацию и ротацию голени кнутри или кнаружи, смещают ее кпереди или кзади и через операционный доступ между суставными поверхностями вводят артроскоп, а после проведения всех восстановительных и реконструктивных мероприятий осуществляют окончательный артроскопический контроль их качества и взаимоотношений внутрисуставных элементов герметизированного сустава в покое и при пассивных движениях.