Аппарат внешней фиксации таз бедро

В период восстановления двигательной функции тазобедренного сустава (ТБС) после травмы или операции используется специальный аппарат. Он фиксирует сочленение в определенном положении, позволяет снизить нагрузку. Ортопедическая конструкция изготавливается по индивидуальным размерам пациента. Ее вид и продолжительность ношения определяется врачом.

Принцип работы аппаратов на ТБС

При заболеваниях и травмах тазобедренного сустава показано ношение иммобилизирующих устройств. Лечение требует физиологически правильной фиксации костей. В этом случае аппарат на ТБС является заменой гипса. Устройство поддерживает сочленение, предотвращая смещение его частей. В зависимости от вида травмы используется односторонняя или двухсторонняя конструкция. Ее основой являются прочные полимерные элементы, закрепленные на теле с помощью эластичной ткани.

Ортопедические аппараты устроены по модульному принципу. Одна часть (корсет из термопласта) фиксируется на тазу, вторая (гильза с мягким вкладышем) крепится на бедре. Между ними фиксирующие элементы и шарниры. Для изготовления ортеза делается слепок с тела пациента. Аппарат должен точно подходить по размеру, только в этом случае он обеспечит восстановление опорно-двигательных функций.

Функциональные ортезы для детей используются для пациентов с дисплазией и ДЦП. Аппарат СВОШ предназначен для отведения бедра под определенным углом. Он имеет поясной ремень и манжеты для ног. Устройство создает необходимую поддержку туловища, при этом бедра отведены на фиксированный угол. Динамическое ортезирование показано при дисбалансе мышечного тонуса. Метод в отличие от традиционного гипсования сохраняет подвижность сустава, обеспечивает ребенку возможность активно развиваться. Для отведения и супинации рекомендуются аппараты на тазобедренный сустав Ортодизайн. Они удерживают тело в сидячем положении и поддерживают анатомически правильное состояние при ходьбе.

Показания и противопоказания к применению аппаратов на ТБС

Ношение ортопедического аппарата назначается врачом в следующих ситуациях:

Дозированная разработка движений в тазобедренном суставе после операции.
Фиксация костей в заданном положении.
Дисплазия ТБС у детей и взрослых.
Угроза вывиха бедра.
Период нестабильности после эндопротезирования.
Уменьшение нагрузки на сочленение, ограничение разгибания при артрозе, болезни Пертеса у детей.
Коксартроз, некроз головки бедренной кости.

Использование ортеза для разгрузки сустава показано при заболеваниях, связанных с дисфункцией связок, разрушением хрящевой ткани. Мягкие бандажи являются профилактическим средством. Их ношение рекомендуется при незначительных травмах, растяжении. Бандажи используются в период восстановления при лечении артрита, ревматизма.

Аппарат внешней фиксации таза имеет противопоказания к применению:

Кожные заболевания, очаги которых находятся в месте фиксации ортопедического устройства.
Аллергия на ткань, из которой изготовлен бандаж.
Патология внутренних органов, провоцирующая избыточную отечность.

Выбор модели ортеза зависит от решения врача. При изготовлении ортопедического аппарата в салоне осуществляется подбор материалов, которые не вызывают у пациента дискомфорт при ношении.

Виды устройств и особенности выбора

Применение ортеза или бандажа для разгрузки сустава уменьшает шанс развития осложнений и повторных травм, сокращает период реабилитации. Ортопедические приспособления можно разделить на две основные группы:

фиксирующие, ограничивающие подвижность, разгружающие;
функциональные, помогающие тренировать ослабленные мышцы.

Поддерживающие конструкции бывают двух типов:

Мягкие. Бандажи из эластичной ткани, предназначенные для стабилизации сустава, снятия с него нагрузки при легких травмах. С внутренней стороны изделий имеются подушечки, обеспечивающие комфортную фиксацию.
Жесткие. Ортезы, изготовленные на основе стальных пластин, обшитых снаружи мягкой основой. Аппараты из пластика, соединенные стальными фиксаторами. Жесткая конструкция гарантирует надежную фиксацию костей после сложной операции.

Модели ортезов обеспечивают различную степень подвижности:

Бесшарнирные – цельная конструкция, предназначенная для соединения частей сочленения после перелома.
Шарнирные – устройство имеет специальные шарниры, позволяющие тазобедренному суставу двигаться в пределах заданной амплитуды.

По режиму ношения фиксирующие приспособления бывают постоянные и временные. При обширном поражении таза назначается использование двусторонней конструкции. С внутренней стороны устройства имеются валики для улучшения кровоснабжения. Односторонние приспособления изготавливаются для правой или левой конечности.

Тип фиксирующего устройства назначает ортопед с зависимости от показаний пациента. Распространенная практика — изготовление ортезов в ортопедических салонах. Модель выполняется по анатомическим параметрам пациента. Существуют универсальные варианты, подстраивающие под человека с помощью эластичных застежек. Самостоятельный выбор приспособления может принести больше вреда, чем пользы. Строгий контроль параметров требуется для ортезов с жесткой фиксацией. Мягкий бандаж подобрать проще, достаточно измерить обхват таза и длину окружности бедра на 5 см ниже промежности.

предназначение;
удобство;
прочность конструкции;
жесткость фиксации;
размерный ряд.

Первая примерка ортеза проходит под присмотром врача. Ортопед дает советы по надеванию и ношению устройства.

Сроки ношения и уход за изделиями

Одним из первых устройств, используемых для фиксации костных отломков, является аппарат Илизарова. С его помощью происходит сращивание тяжелых переломов, вытягивание конечностей. Аппарат состоит из спиц, вводимых в кость пациента, и металлического каркаса. Он устанавливается в больнице, под наркозом. Время ношения составляет не менее 60 дней, в зависимости от тяжести травмы может растянуться до 10 месяцев. При установке аппарата Илизарова на тазе монтируются подсистемы на бедрах.

Прохождение металлических спиц через мягкие ткани требует ежедневной дезинфекции в течение двух недель после установки. Возможны осложнения в виде нагноений. В таком случае ортопед выписывает антибиотики.

Бандаж и ортезы надевают на голое тело или хлопчатобумажное белье. Второй вариант предпочтительней, он позволяет защитить кожу от растирания. Продолжительность ношения определяет врач. Срок зависит от темпов восстановления двигательных функций. Приспособления лучше закреплять лежа на спине. Такое положение способствует плотному обхватыванию таза. Устройства временного ношения снимают перед сном. При поломке не стоит пытаться восстановить изделие. Оно теряет лечебные ортопедические свойства. Лучше купить новое устройство.

Уход за мягким бандажом включает ручную стирку. Для очищения подойдет детское мыло. Сушат приспособление на горизонтальной поверхности. Не допускается выкручивание и развешивание. Жесткие аппараты достаточно протирать мягкой тканью.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ивченко В. К., Ивченко Д. В., Ивченко А. В., Лубенец А. А., Рудой Б. С.

Role of External Fixation Device in Pelvic Bones Fractures with Acetabular Injuries

Оригінальні дослідження 1 ГЧОПМО

Original Researches 1päBMd

ИВЧЕНКО В.К., ИВЧЕНКО Д.В., ИВЧЕНКО А.В., ЛУБЕНЕЦ А.А., РУДОЙ Б.С.

РОЛЬ АППАРАТА ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

Ключевые слова: перелом таза, вертлужная впадина, стержневой аппарат, внешняя фиксация.

Проблема лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза, несмотря на ее широкое освещение в литературе последних лет, до сих пор остается актуальной. Повреждения тазового кольца влекут угрозу для жизни больного, в то время как повреждения вертлужной впадины часто приводят к инвалидности [1, 6]. Отмечено, что показатель выхода на инвалидность у оперированных больных практически в три раза ниже, чем у пострадавших, пролеченных консервативно [1,

К настоящему моменту в клиническую практику внедрены различные схемы неотложной помощи данной категории пациентов, и все они предполагают немедленную фиксацию костей таза. Широкое применение ранней фиксации нестабильных переломов таза значительно улучшило результаты лечения [1, 4]. Фиксация тазового кольца при его нестабильных повреждениях является одним из базовых элементов алгоритма лечения тяжелых повреждений ATLS (advanced trauma life support).

Разработано, описано в литературе и внедрено огромное количество вариантов лечения переломов таза, однако вопрос по-прежнему остается открытым. В ряду разнообразных методов оперативного лечения нет равных аппаратной фиксации. Неоспоримым преимуществом внешней фиксации костей таза в ургентных условиях являются малая травматичность и минимальные затраты времени при ее использовании [2, 4, 6].

Материал и методы

В ургентном порядке, в срок до 24 часов нами оперировано 18 пострадавших с нестабильными повреждени-

Резьбовые стержни вводились закрыто ручным способом, перпендикулярно передней трети гребня подвздошной кости и в надацетабулярную область, что соответствует зоне наибольшей костной массы и тем самым обеспечивает стабильность фиксации. В отдельных случаях дополнительно вводились стержни в лонные кости для увеличения степени стабильности фиксации.

При необходимости производилась ручная репозиция отломков в аппарате внешней фиксации, причем стержни использовались как рукоятки, дальнейшее устранение смещений производилось подтягиванием резьбовых стержней к опорной базе аппарата.

Для фиксации тазобедренного сустава или управления положением бедра формировалась бедренная опора аппарата, в которой закреплялись две перекрестные спицы с упорами встречно, введенные в дистальный метафиз бедра, отступая 1—2 см от верхнего полюса надколенника. Спицы фиксировались в опорном кольце аппарата Илизарова. К опорному кольцу при помощи кронштейнов присоединялись телескопические опоры и опорная балка. Проксимально опорная балка и телескопические опоры при помощи кронштейнов фиксировались к основной тазовой части аппарата. В вертельную область бедренной кости также вводился резьбовой стержень. Данный стержень, присоединенный через тяговый кронштейн к опорной балке на бедре, дает возможность тракции по оси шейки бедренной кости. При необходимости данная компоновка аппарата дает возможность не только фиксации, но и

непрямой репозиции отломков вертлужной впадины (рис. 1).

Результаты и обсуждение

ков вертлужной впадины достигнута у 7 (38,8 %), у этих больных получен хороший функциональный результат лечения. У 6 (33,3 %) больных с неполной репозицией получен удовлетворительный результат лечения. У 5 больных с неудовлетворительной репозицией отломков потребовалось открытое оперативное вмешательство.

1. Анкин Л.Н., Бурлука В.В., Король С.А. Анализ хирургического лечения нестабильных переломов костей таза у пострадавших с политравмой // Актуальні питання хірургічного та анестезіологічного забезпечення Збройних сил України: гнійно-септична хірургія. — 2009. — С. 96-97.

Івченко В.К., Івченко Д.В., Івченко А.В., Лубенець О.О.,

РОЛЬ АПАРАТУ ЗОВНІШНЬОЇ ФІКСАЦІЇ ПРИ ПЕРЕЛОМІ КІСТОК ТАЗА З ПОШКОДЖЕННЯМ ВЕРТЛЮГОВОЇ ЗАПАДИНИ

Ключові слова: перелом таза, вертлюгова западина, стрижневий апарат, зовнішня фіксація.

2. Калинкин О.Т. Интенсивная терапия в остром и раннем периодах травматической болезни у пострадавших с тяжелыми повреждениями таза / О.Т. Калинкин [и др.] // Український журнал екстремальної медицини імені Т.О. Можаєва. — Луганськ: ЛДМУ. — 2011. — Т. 12, № 3. — С. 125-131.

3. Лобанов Г.В. Відновлення передніх структур тазового кільця в лікуванні нестабільних переломів таза / Г.В. Лобанов, В.В. Сікліцький, О.Б. Зубач // Травма. — 2011. — Т. 12, № 2. — С. 115-116.

4. Соколов В.А., Фаин A.M., Бялик Е.И. и др. Тактика лечения нестабильных переломов костей таза у пострадавших с политравмой // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России. — Саратов: ТИСАР, 2010. — Т. 1. — С. 257-258.

5. Рунков А.В. Чрескостный остеосинтез таза и вертлужной впадины: методические рекомендации. — Екатеринбург: Изд-во Уральского ун-та, 2000. — 23 с.

6. Лобанов Т.В., Оксимец В. М., Остро верхов О. А, Боровой И.С. Выбор тактики лечения пострадавших с множественными повреждениями области тазобедренного сустава в остром периоде травмы // Літопис травматології та ортопедії. — 2003. — № 1,

Ivchenko V.K., Ivchenko D.V., Ivchenko A.V., LubenetsA.A., Rudoy B.S.

ROLE OF EXTERNAL FIXATION DEVICE IN PELVIC BONES FRACTURES WITH ACETABULAR INJURIES

Key words: pelvic fractures, acetabulum, rod device, external fixation.

Аппарат внешней фиксации в комплексном лечении тяжелой травмы таза, осложненной внутренним кровотечением

При нестабильных переломах таза распространению и депонированию больших объемов крови способствуют смещение отломков и увеличение тазового объема. Кроме того, само смещение отломков обусловливает продолжающееся кровотечение из мест переломов. В этих случаях необходимо как можно быстрее уменьшить внутритазовый объем, создать условия для естественной тампонады.

Для лечения переломов костей таза и для осуществления спонтанного гемостаза при тяжелых его переломах, сопровождающихся массивным внутренним кровотечением, нами разработан и внедрен в практику спицестержневой аппарат внешней фиксации трехплоскостного действия (патент РФ от 31.10.2005 г № 2005133681).

снижение травматичности операции за счет использования спицевого варианта аппарата внешней фиксации в период травматического шока, проведение спиц в доступных зонах тазовых костей без смены положения больного;
закрытая репозиция и надежная фиксация отломков на весь период лечения; дополнительное введение двух стержней в эпиацетабулярные области значительно повышает прочность и стабильность системы;
ранняя активизация больного и сокращение сроков лечения.

Аппарат комплектуется в трех основных вариантах в зависимости от лечебной задачи:

иммобилизационный вариант - в период травматического шока; при сочетанной и политравме; для фиксации стабильных переломов переднего полукольца - в чисто спицевом варианте;
вариант жесткой фиксации - при разрывах симфиза до 3 см и несвежих передомах переднего полукольца - добавляются резьбовые стержни, вводимые в эпиацетабулярные области;
с полным нарушением переднего и заднего полукольца -дополняется ко второму варианту путем проведения спиц либо через задние отделы подвздошных костей, либо фиксацией крестцово-подвздошного сочленения в компрессионно-дистракционном узле аппарата.

При выполнении остеосинтеза в гребни подвздошных костей со стороны передней верхней ости вводим по одной базовой спице с упором спереди на всю длину гребня до выхода через кожу. Передний отдел спицы фиксируется к опоре аппарата непосредственно, задний отдел загибается под углом 90 градусов и поворачивается под углом 45 градусов для фиксации в кронштейне опоры. Изнутри в основание гребня подвздошной кости вводим под базовую спицу три спицы снизу вверх и изнутри кнаружи. Загибаем их в виде крючков и фиксируем к опорам. Снаружи внутрь снизу вверх под базовые спицы вводим четыре спицы с упором, отстоящим на 2,5 см от конца спицы. Эти спицы фиксируем к кронштейнам опор аппарата. Опоры аппарата представлены двумя многодырчатыми пластинами дугообразной формы, задняя треть которых изогнута книзу под углом 150 градусов, а передняя треть - на 40 градусов по плоскости кнутри. Опоры аппарата выполнены таким образом, что передний их отдел устанавливается на уровне передних верхних остей, а задний угол изгиба опоры соответствует наивысшей точке крыла подвздошной кости. Соединенные опоры аппарата замыкают арку тазового свода, а сам аппарат располагается соответственно углу наклона таза. При этом за счет изгиба опор кзади книзу задний узел фиксации отодвигается от туловища и располагается в проекции максимального изгиба поясничного лордоза, что позволяет производить остеосинтез без смены положения больного и не требует специальной укладки в постели.

Для фиксации крестцово-подвздошного сочленения в комплект аппарата вводится: а) дистракционно-компрессионный узел, в котором укрепляются при помощи болтов-спицефиксаторов две пары перекрещивающихся в косо-фронтальной плоскости спиц с упорами-ограничителями, отстоящими от концов спиц на 4 см. Указанные спицы вводятся через задний отдел крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошное сочленение в боковую массу крестца перекрестно в косо-фронтальной плоскости; б) задний узел фиксации, предназначенный для репозиции и прочной фиксации задних отделов таза и состоящий из двух спиц с упором, проведенных навстречу друг другу через задние отделы крыльев подвздошных костей между задней верхней и нижней остями и фиксированных к опорам аппарата при помощи четырех тракционных резьбовых стержней, которыми они и натягиваются, сближая задние отделы таза. Конструкция предусматривает создание двух сводов - переднего и заднего, направленных ножками друг к другу за счет расположения тазовых опор и узлов их фиксации.

Таким образом, метод отличается следующими преимуществами:

Позволяет в короткий срок добиться стабилизации костных фрагментов и уменьшить объемы патологического скопления крови.
Обеспечивает мобильность пострадавших без нарушения фиксации.
Позволяет выполнять операции на органах брюшной полости и таза без частичного демонтажа системы.
Стабилизируя костные отломки, позволяет выполнять оперативные вмешательства на уретре в ранние сроки; препятствует обширному распространению мочевых затеков при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря.
В целях профилактики постреанимационных осложнений и более гладкого течения травматической болезни аппарат внешней фиксации позволяет проводить раннюю активизацию пострадавших на фоне стабильной фиксации переломов костей таза.

Михалев М.В., Бубнов В.К, Шевченко Л.Н., Гноевых В.В.
МУЗ ЦГКБ, г. Ульяновск

Повреждения таза можно отнести к одному из самых тяжелых типов травмы опорно-двигательного аппарата, прежде всего потому, что они чаще, чем другие, сопровождаются смертельным исходом, длительной нетрудоспособностью, инвалидностью .

Повреждения таза можно отнести к одному из самых тяжелых типов травмы опорно-двигательного аппарата прежде всего потому, что они чаще, чем другие, сопровождаются смертельным исходом, длительной нетрудоспособностью, инвалидностью.

Причина этого кроется в анатомическом строении таза и заключенных в нем органов. Тяжесть травмы таза определяется выраженным болевым синдромом, массивной кровопотерей и травматическим шоком.

По сводным статистическим данным, выход на инвалидность после травмы таза составляет 3% общего числа освидетельствованных по поводу политравмы.

После консервативного лечения стойкую инвалидность имеют 22–66,7% пострадавших, что почти в 3 раза превышает этот показатель у оперированных больных. Летальность при повреждениях таза составляет 10–46,3%, особенно она высока в группе больных с сочетанной травмой — до 50 %.

Современные достижения в решении этой сложной многосторонней проблемы неразрывно связаны с вопросами, касающимися совершенствования диагностики, тактики, методов и средств хирургического лечения тяжелых травм таза.

Использование в последние десятилетия использование информативных лучевых методов, рентгенологическое исследование, компьютерной томографии, в диагностике переломов таза позволило снизить долю диагностических ошибок до 23,68%.

Прогресс при оказании помощи данной категории больных в определенной степени достигнут благодаря многочисленным исследованиям вопросов политравмы, травматического шока, результатом чего стало внедрение в практику унифицированных шкал оценки тяжести состояния больного, тактических схем лечебно-диагностических мероприятий, в соответствии с которыми лечебные мероприятия при переломах таза
относятся к разряду первоочередных. Улучшению результатов лечения в значительной мере способствовало осмысление эффекта ранней наружной фиксации нестабильных переломов костей таза. На сегодняшний день большинство специалистов признают, что фиксация обладает противошоковым действием, обеспечивает профилактику гипостатических осложнений и хороший функциональный результат. Неотложная фиксация нестабильных повреждений тазового кольца простыми аппаратами входит в алгоритм лечения тяжелых травм — ATLS(Advanced Trauma Life Support).

В настоящее время разработаны методы лечения повреждений таза, направленные на полное восстановление анатомии тазового кольца. Создан огромный арсенал средств фиксации переломов и вспомогательного инструментария, применение которых положительно отразилось на исходах травмы.

Вместе с тем вопросы специализированного лечения, в частности, четкое определение показаний к операции, выбор оптимального способа и методики хирургической стабилизации при различных видах повреждений таза и ряд других проблем остаются недостаточно изученными и дискуссионными.

Большое количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения обусловлено и тем, что предлагаемые методы не всегда способны обеспечить надежную фиксацию переломов. По-прежнему одним из главных направлений развития хирургического лечения остается снижение степени тяжести операционной травмы.

В силу малотравматичности аппаратной фиксации многими специалистами признается обоснованность использования метода у этой категории пострадавших и перспективность его совершенствования.

Цель исследования. Оптимизация диагностики и тактики лечения пострадавших с нестабильными переломами костей таза в условиях применения современных малоинвазивных технологий.

Материалом исследования явились данные результатов лечения в НИИ неотложной скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, 285 пациентов с различными видами повреждений таза. Основную массу — 180 человек(76%) — составили пострадавшие наиболее трудоспособного возраста 25–55 лет. Преобладали лица мужского пола — 173 больных (73%), женщин было 64(27%). учитывая тот факт, что основной причиной повреждений таза становились дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты, сочетанный и множественный характер травмы отмечен у 168 пациентов (71%). Из них у 119 пострадавших отмечена черепно-мозговая травма различной степени тяжести,повреждения грудной клетки и легких — у 36, травмы органов брюшной полости — у 47, повреждения почек и мочевого пузыря — у 31, у 106 больных имели место переломы костей конечностей.

У 194 пострадавших, доставленных в стационар, отмечены признаки травматического шока различной степени тяжести.

1-я группа: Тип А — минимальное смещение отломков, без нарушения целостности дорсального отдела тазового кольца; диафрагма таза интактна, таз способен противодействовать обычным физическим нагрузкам без смещения. Эта группа включала 99 больных.

2-я группа: Тип В — ротационно-нестабильные, но вертикально стабильные переломы, возникшие вследствие воздействия на таз латеральных компрессионных или ротационных сил. Задняя группа связок таза и тазовое дно остаются интактными, возможна ротационная нестабильность. В данной группе было 106 больных.

3-я группа: Тип С — ротационно и вертикально нестабильные переломы, характеризующиеся полным разрывом тазового кольца, включая задний крестцово-подвздошный комплекс.

Повреждение может быть односторонним или двусторонним. Количество пострадавших в этой группе составило 80 больных.

Всем пациентам с повреждениями костей таза обследование и лечение проводили по стандартной схеме с учетом доминирующей патологии. При поступлении всех пострадавших с сочетанными повреждениями таза госпитализировали в шоковую палату, где их осматривали специалисты — травматолог, нейрохирург, реаниматолог, хирург, уролог и при необходимости другие специалисты. При наличии нестабильной гемодинамики проводили противошоковые мероприятия. Одновременно проводили обследование, включающее забор анализов (общий анализ крови, мочи, кровь на группу и резус фактор, кровь на биохимию и коагулограмму), проводили рентгенологическое и ультразвуковое исследование внутренних органов, эхоэнцефалоскопию. При наличии показаний проводили компьютерную и мультиспиральную компьютерную томографию.

Показаниями к оперативному лечению с применением аппаратов внешней фиксации считали следующие:
— двойные переломы лонных костей со смещением костных фрагментов;
— двойные переломы седалищных костей со смещением костных фрагментов;
— различные сочетания указанных повреждений;
— разрыв лонного сочленения;
— переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.

Пациентам с повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости, требующим экстренного хирургического вмешательства, операции на полостных органах и внеочаговый остеосинтез выполнялись последовательно, после устранения доминирующей патологии.

Производили остеосинтез повреждений таза при помощи стержневого аппарата, предложенного клиникой, с одномоментной стабилизацией и репозицией костных фрагментов таза.

Всего было выполнено 205 оперативных вмешательств. Оперативное лечение с использованием чрескостного остеосинтеза выполнено у 103 пациентов, накостного остеосинтеза передних отделов таза — у 23, остеосинтез вертлужной впадины — у 38, а комбинированный остеосинтез — у 60 пострадавших.

В положении больного на спине под регионарным или общим обезболиванием стержни вводят в тазовые кости закрытым методом, после предварительного формирования канала в тазовых костях гибким шилом.

В надвертлужной области, отступя от передней верхней ости крыла подвздошной кости книзу и внутрь на 3–3,5 см, параллельно паховой складке производят разрез кожи до 1 см. Для предупреждения повреждения мягких тканей и сосудов при помощи троакара создается доступ до кости в надвертлужной области подвздошной кости. В последней при помощи шила формируется канал, в который ввинчивается первый резьбовой стержень перпендикулярно горизонтальной плоскости и под углом 10º к сагиттальной плоскости. Стержень вводится на всю глубину резьбы: длина погружаемой части стержня составляет 4,5–5 см, а рабочая — 12 см. Аналогичным образом вводится первый стержень с противоположной стороны таза.

Далее производится кожная насечка длиной до 0,5 см в проекции передне-верхней ости крыльев подвздошных костей, шилом образуются каналы, в которые ввинчиваются вторые стержни под углом к сагиттальной плоскости 5º и к фронтальной 10º, также устанавливаются стержни в лонные бугры с обеих сторон. Погружаемая часть стержней составляет 4,5–5 см, а рабочая — 9 см. Введение стержней контролируется с помощью электронно-оптического преобразователя. На введенные стержни монтируются собранные в единую рамочную систему модули аппарата. Под контролем электронно-оптического преобразователя путем тракции по оси нижних конечностей устраняется вертикальное и диагональное смещение половин таза. После чего производятся кожные насечки в проекциях задне-верхних остей подвздошных костей, в них формируются шилом костные каналы, в которые ввинчиваются третьи резьбовые стержни, горизонтально под углом 15º к фронтальной плоскости (спереди назад, снаружи внутрь). Аппарат стабилизируется затягиванием гаек и под контролем электронно-оптического преобразователя после устранения смещения костей таза посредством штанг переднего тазового модуля создается боковая компрессия, чем и обеспечивается стабильная фиксация костных отломков и половин таза в положении анатомической репозиции.

Следует отметить, что при раннем оперативном вмешательстве с использованием аппарата устранение смещений поврежденных структур и вправление вывиха производятся без особых затруднений.

В тех случаях, когда одномоментная репозиция в полном объеме была невозможна из-за тяжести общего состояния пациента, корректировка положения отломков выполнялась постепенно, в послеоперационном периоде, путем перемещения модулей аппарата относительно друг друга. Аппарат стабилизировали затягиванием гаек. Под контролем электронно-оптического преобразователя на аппарате устраняли остаточные смещения. Сроки иммобилизации тазобедренного сустава в аппарате составили в среднем 6–8 нед. Дальнейшее лечение пациентов проводилось с использованием полного комплекса реабилитационных мероприятий.

Оценку результатов лечения больных проводили по 2 критериям — анатомическому и функциональному. Анатомический результат оценивали на основании контрольных рентгенограмм и компьютерных томограмм. Функциональный результат оценивали на основании жалоб, клинических данных, объема движений в здоровом и поврежденном суставах. Хорошим анатомическим результатом считали полное устранение смещений костных фрагментов таза и его сочленений. Хорошим функциональным результатом считали полное восстановление функциональных возможностей тазового кольца.

Неудовлетворительным результатом считалось сохранение выраженного болевого синдрома, в том числе и в покое, ограничение движений в тазобедренном суставе более чем на 30%, нарушение опорной функции и возникновение вторичных дегенеративно-дистрофических заболеваний — сакроилеита, коксартроза, асептического некроза головки бедренной кости и т. д.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Изучены результаты лечения больных с повреждениями вертлужной впадины от 6 мес до года.

Оценивая качество репозиции и восстановление функции таза при нестабильных переломах с применением различных вариантов хирургического лечения и их комбинаций, мы установили, что наиболее качественная репозиция и стабильная фиксация были достигнуты у пациентов с переломами типа В в 94 случаях (32,9%), С — в 70 случаях (24,5%), когда применялись методы комбинированного чрескостного и накостного остеосинтеза.

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с нестабильными переломами таза изучены у 182 больных в сроки от 6 мес до 3 лет. Все пациенты оперированы в раннем посттравматическом периоде (до 10 сут). Во всех случаях была полностью восстановлена стабильность тазового кольца, что было подтверждено рентгенологически нормальными взаимоотношениями в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях.

Результаты лечения, несомненно, зависят от качества репозиции. Из 182 пострадавших, лечившихся с применением различных вариантов хирургической коррекции, полная репозиция достигнута в 114 случаях (62,9%), у этих пациентов получены отличные результаты. В 48 случаях (26%) репозиция была неполной,отличный функциональный результат в данной группе получен у 15 человек (31,2%), хороший — у 33 пациентов (68,8%). В 13 случаях (65%) результат расценивался как удовлетворительный, у 20 человек (11%) репозиция признана неудовлетворительной. У 7 пациентов (34%) с вертикальной и ротационной нестабильностью получены плохие результаты.

Таким образом, применение стержневого аппарата внешней фиксации при лечении повреждений таза дает возможность производить репозицию и фиксацию отломков костей таза с устранением смещений половин таза. Малоинвазивность метода с минимальной травматизацией мягких тканей позволяет осуществить остеосинтез в остром и раннем периодах травматической болезни. Жесткая фиксация и возможность перераспределения нагрузки через конструкцию аппарата, минуя поврежденное сочленение таза, позволяет активизировать больного на 10–14-е сут после операции, что значительно снижает риск грозных гипостатических осложнений.

Преимущества применения стержневых аппаратов внешней фиксации при повреждении тазового кольца следующие:
— малая травматичность методики;
— возможность использования в первые часы после травмы;
— возможность коррекции репозиции на этапах лечения;
— стабилизация перелома способствует остановке кровотечения, уменьшению болевого синдрома, что является одним из моментов противошоковой терапии;
— возможность начала ранней реабилитации;
— снижение риска развития легочных, сердечно-сосудистых и других осложнений.

Диагностика нестабильных повреждений таза должна быть комплексной, включающей клинические и инструментальные методы исследования.

Применение алгоритма действия с учетом вида и характера повреждений, использование современных технологий позволяют снизить процент диагностических ошибок и способствуют выбору оптимального метода лечения.

Применение стержневых аппаратов внешней фиксации отвечает требованиям стабильного остеосинтеза и является эффективным, малотравматичным методом стабилизации повреждений таза в раннем периоде травматической болезни.

Ранняя хирургическая тактика лечения нестабильных переломов костей таза с использованием методачрескостного остеосинтеза и, при наличии, показаний в комбинации с погружным остеосинтезом позволили в 91,6% случаев получить положительные анатомо-функциональные исходы.

Читайте также: