Проекция суставной щели локтевого сустава

Локтевой сустав образован тремя костями — плечевой, лучевой и локтевой. Три сустава - articulatio humeroulnaris, humeroradialis и radioulnaris proximalis — с одной полостью и общей капсулой. Оба надмышелка плечевой кости остаются вне полости сустава. Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки. Epicondylus lateralis стоит на 1 см, a epicondylus medialis — на 2 см выше суставной линии.

Капсулу локтевого сустава покрывает спереди m. brachialis, спереди и снаружи — т. supinator, сзади — сухожилие, т. triceps и т. anconeus. Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади, между olecranon и epicondylus medialis humeri, — локтевой нерв.

"Слабые" места капсулы: спереди на уровне луче - локтевого сустава фиброзная капсула истончена и мешковидно расширена (recessus sacciformis); сзади и сверху по бокам от локтевого отростка и сухожилия трехглавой мышцы плеча капсула не прикрыта мышцами, покрыта только кожно - фасциальным слоем;

Связки: lig. anulare radii, lig. collalerale ulnare, lig collatcrale.

Особенности: 1).сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. При восплении этих щелей нет. Дренирование должно производиться и спереди, и сзади. 2). Задне-верхний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, местами не покрыт мышками и защищен только покровами локтевой области. При гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка.

Сосудистая сеть:a. collareralis radialis; a. collateralis media (из a. profunda brachii), a. collateralis ulnaris inferior; a. collateralis ulnaris superior (из a. brachialis) и a. recurrens radialis (из a. radialis), a. interossea recurrens, a. recurrens ulnaris; ramus anterior a. recurrens ulnaris; ramus posterior a. recurrens ulnaris (из a. interossea communis из a. ulnaris),

Пункция сустава:

1. Показания - диагностика и лечение пораженного сустава, введение лекарственных препаратов; удаление патологической жидкости, введение лекарственных средств, обезболивание при вправлении вывиха;

2. Положение конечности:согнута в локтевом суставе под углом 90 - 135;

3. Обезболивание: местная анестезия; анестезия проводится по правилу: новокаин впереди иглы;

4. Точки пункции:

ввести иглу между локтевым отростком локтевой кости и наружным надмыщелком плечевой кости;

на середине расстояния над головкой лучевой кости;

5. Направление иглы:продвинуть иглу вниз и кпереди; до ощущения чувства "провала" через капсулу сустава;

6. Удалить патологическую жидкость, произвести лечебные манипуляции; пункцию у внутреннего надмыщелка плечевой кости не производят - существует опасность повреждения локтевого нерва.

Артротомия:

Показание. Эмпиема сустава, если нет повреждения костей.

Артротомию сочетают с иссечением капсулы сустава. Задненаружный, задневнутренний и задний доступы. При гнойном воспалении сустава необходимо отдельно вскрывать и дренировать передний и задний его отделы. Во избежание повреждения локтевого нерва вскрытие заднего отдела локтевого сустава целесообразнее производить с латеральной стороны, в местах выбухания капсулы сустава рядом с локтевым отростком и сухожилием трёхглавой мышцы.

Наиболее удобно и безопасно использовать задненаружный доступ Олье, обеспечивающий широкое раскрытие сустава, но вместе с тем весьма щадящий.

Техника.Разрез начинают на 6—7 см выше условной линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и ведут вниз несколько латеральнее срединной линии. Далее он проходит через проекцию лучелоктевого сустава и резко отклоняется в медиальную сторону, пересекая основание локтевого отростка. Затем его ведут вниз вдоль локтевой кости, рассекая кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасции. Длина разреза 12—15 см. Вдоль волокон расслаивают длинный лучевой разгибатель и вскрывают капсулу сустава в области плечелучевого сустава. Удаляют гной, промывают полость и вводят дренажную трубку в задний отдел сустава.

После этого открывается капсула сустава. Для проведения оперативных вмешательств в области головки и шейки лучевой кости капсулу сустава вскрывают в средней части. При необходимости дренировать медиальный отдел сустава продольный разрез производят строго через внутренний надмыщелок и в сустав входят спереди от надмыщелка, поскольку сзади расположен локтевой нерв.

Также существует доступ Кохера (цель – широкое дренировение). Выполняется дугообразным разрезом по латеральной поверхности.

Топографическая анатомия передней области предплечья: границы, слои, мышечно-фасциальные футляры, основные сосудисто-нервные пучки, пути распространения гнойных процессов. Клетчаточное пространство Пирогова-Парона - техника вскрытия, дренирование флегмоны.

Границы: вверху - линия, проходящая на 4 см ниже мыщелков плечевой кости; внизу - горизонтальная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков костей предплечья;

Слои: Кожа передней области предплечья сравнительно тонка и достаточно подвижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относятся v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v. basilica с п. cutaneus antebrachii mediaiis (с локтевой стороны). Между ними проходят v mediana antebrachii. Vv. cephalica и basilica в нижней трети предплечья располагаются на его задней поверхности.

Поверхностная фасция слабо выражена.

Собственная фасция образует фасциально - мышечные ложа: переднее (содержит мышцы - сгибатели кисти и пальцев, пронаторы, заднее (содержит мышцы - разгибатели кисти и пальцев, супинатор), латеральное (содержит плече - лучевую мышцу и лучевые разгибатели кисти).

Сосудисто-нервные пучки:

а). локтевой: основная вена и медиальный кожный нерв предплечья;

б). лучевой: головная вена и латеральный кожный нерв предплечья;

а). локтевой: локтевые артерия и вены, локтевой нерв (лежит в переднем фасциально - мышечном ложе предплечья между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем кисти). Проекционная линия – от внутреннего надмыщелка (1 см кнаружи) к наружному краю гороховидной кости;

б). лучевой: лучевые артерия и вены, поверхностная ветвь лучевого нерва (лежит в переднем фасциально - мышечном ложе предплечья между плече - лучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти). Проекционная линия - от середины локтевой ямки к точке, отстоящей на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости;

в). срединный: срединные артерия и нерв (лежит в переднем фасциально - мышечном ложе предплечья по срединной линии между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев; взаиморасположение элементов (медиально латерально) : нерв, артерия;

г). передний межкостный : передние межкостные артерия, вены, нерв (лежит в переднем фасциально - мышечном ложе предплечья по срединной линии на межкостной мембране).

д). задний межкостный: задние межкостные артерия, вены, глубокая ветвь лучевого нерва (лежит в заднем фасциально - мышечном ложе предплечья по срединной линии между поверхностными и глубокими слоями мышц).

Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, nun. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m. flexor digitorum superficialis, третий — mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой — m. pronator quadratus — существует только в нижней трети предплечья. Здесь, на границе с запястьем, между третьим и четвертым мышечным слоем имеется большое клетчатое пространство Пирогова. Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальна спереди, выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.

Пути распространения гнойного содержимого из пространства Пирогова - Парона :

1. в лучевые или локтевые синовиальные сумки ладони через канал запястья;

2. в заднее фасциально - мышечное ложе предплечья по ходу межкостных сосудов;

При вскрытии флегмоны пространства Пирогова-Парона применяют разрезы по Канавеллу с локтевой и лучевой сторон нижней трети предплечья. По локтевой стороне проводят разрез до кости длиной 7—9 см, который начинают на 1,5—2 см выше шиловидного отростка и, избегая повреждения сосудисто-нервного пучка, проникают в пространство Пирогова—Парона.

Аналогичный разрез длиной 7—8 см проводят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка и, не повреждая сосудисто-нервный пучок, проникают в пространство Пирогова—Парона. Дренажную трубку проводят в поперечном направлении.

Топографическая анатомия передней области предплечья: границы, слои, проекционные линии лучевой и локтевой артерий, техника обнажения, перевязка, коллатеральное кровообращение, способы временной остановки кровотечения.

Поверхностная фасция слабо выражена.

Обнажение лучевой артерии:

в верхней трети предплечья

1. Положение больного - рука отведена на 90 в положении супинации;

2. Проекционная линия - от середины локтевой ямки к точке, отстоящей на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости;

3. Оперативный доступ - проекционный; разрез 6 - 8 см;

4. Рассечь собственную фасцию предплечья по белой линии;

5. Отвести плечелучевую мышцу латерально и обнажить заднюю стенку ее влагалища; является передней стенкой сосудистого влагалища;

6. Выделить лучевую артерию;

в нижней трети предплечья

1. Рассечь кожу по проекционной линии; разрез 6 - 8 см;

2. Обнаружить сухожилие плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти;

3. Рассечь собственную фасцию предплечья между сухожилиями, обнаружить под ней лучевую артерию;

перевязка лучевой артерии не опасна развитием острого расстройства кровообращения кисти; коллатеральное кровообращение за счет локтевой и межкостных артерий;

По сравнению с другими дегенеративно-дистрофическими заболеваниями артроз локтя диагностируется достаточно редко, так как этот сустав почти не подвергается повышенным нагрузкам. Но при появлении первых симптомов патологии (болезненных ощущений, отечности, скованности движений) необходимо обратиться к врачу. Артрозы локтевых суставов 1 и 2 степени тяжести хорошо поддаются консервативному лечению.

Описание артроза локтевого сустава

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от АРТРОЗА существует. " Читать далее.

Заболевание возникает на фоне ухудшения кровообращения и расстройства трофики хрящей. Они становятся менее прочными и упругими, что неминуемо приводит к их повреждению при смещении костных поверхностей. Артроз локтевого сустава у пожилых пациентов развивается медленно — в течение нескольких лет. А вот у молодых людей заболевание довольно быстро прогрессирует:

синовиальная оболочка утолщается, на ее поверхности формируются ворсинки;
для стабилизации локтевого сустава образуются костные наросты — остеофиты;
увеличиваются размеры капсулы, в ней формируются участки грубых фиброзных тканей, лишенных какой-либо функциональной активности.

Более 80% артрозов локтевого сустава диагностируется у пожилых пациентов. Основная причина развития заболевания — естественное старение организма, замедление процессов восстановления. Дегенеративно-дистрофическая патология выявляется у молодых пациентов, в основном ведущих малоподвижный образ жизни.

Степени патологии

В основе классификации артроза локтя лежат клинические проявления, характерные для той или иной рентгенологической стадии. Существует взаимосвязь между возникшими деструктивными изменениями хрящей, костей, связочно-сухожильного аппарата и интенсивностью симптоматики. Именно степень тяжести заболевания определяет тактику его терапии.

На начальном этапе развития отсутствуют выраженные симптомы, поэтому больные редко обращаются за медицинской помощью. Слабые дискомфортные ощущения возникают только после физических нагрузок. При осмотре выявляется незначительная мышечная слабость, отмечается некоторое напряжение при попытке поднять руку.

На рентгенологических изображениях не наблюдается выраженных морфологических изменений. Но состав синовиальной жидкости уже изменен, что становится причиной образования дефицита питательных веществ.

При артрозе 2 степени тяжести боли появляются не только при сгибании и разгибании локтевого сустава, но и в состояние покоя. К этому предрасполагают разрастания краев костных пластинок, разрушение гиалинового хряща, возникающее, а затем стихающее воспаление.

Заметно снижается функциональная активность мышц, расположенных около локтевого сустава. Больной испытывает затруднения при поднятии тяжестей, совершении ранее привычных движений. На истончение и уплотнение хрящевой прослойки указывает специфический звук при сгибании или разгибании локтя.

Для артроза высокой степени тяжести характерно истончение хряща, образование обширных очагов разрушения. Суставная площадка деформирована, что приводит к изменению оси руки. Нарушается нормальное соотношение между анатомическими структурами, происходит укорочение связок, полное или частичное сращение щели, существенно ограничивается естественный объем движений.

Причины появления болезни

К развитию артроза локтевого сустава предрасполагают множество внешних и внутренних факторов. Но иногда врачам не удается установить причины заболевания, поэтому оно называется идиопатическим, или первичным. Вторичный артроз возникает всегда на фоне какого-либо патологического состояния:

предшествующих травм — переломов, вывихов, сильных ушибов, повреждений менисков, связок, сухожилий;
врожденных диспластических нарушений развития локтевого сочленения;

расстройств метаболизма;
аутоиммунных патологий — болезни Бехтерева, ревматоидного артрита, системной красной волчанки;
специфического и неспецифического воспаления, сопровождающего гнойный артрит, туберкулез, бруцеллез, сифилис;
эндокринных заболеваний, например, сахарного диабета, гипотиреоза;
гемартрозов, возникающих после травм или рецидивов гемофилии, цинги, геморрагического диатеза;
болезни Петерса, рассекающего остеохондрита, протекающих с постепенным разрушением гиалинового хряща;
гипермобильности суставов.

В роли провоцирующих факторов также выступают излишняя масса тела, чрезмерные физические нагрузки, хирургические вмешательства, наследственная предрасположенность, переохлаждение, недостаток в рационе продуктов с высоким содержанием микроэлементов и витаминов.

Симптоматика патологии

Ведущий симптом артроза локтевого сустава — боль. Она слабо выражена при патологии 1 степени тяжести, поэтому часто принимается за мышечную усталость в конце рабочего дня. По мере прогрессирования артроза интенсивность болевого синдрома многократно возрастает. Чтобы минимизировать вероятность его появления, человек старается лишний раз не задействовать поврежденную руку. Он часто принимает вынужденное положение тела, что позволяет предположить развитие артроза на первом осмотре врачом. Постоянную болезненность сопровождают и другими специфическими симптомами:

утренняя скованность движений;
припухлость локтя, усиление боли при надавливании на отек;
хруст, пощелкивание при подъеме руки, сгибании и (или) разгибании сустава;
повышение местной температуры тела, покраснение кожи при развитии воспаления из-за травмирования остеофитами мягких тканей.

Иногда при пальпации под кожей определяются округлые, плотные узелки, локализованные вокруг локтя.

В остром и подостром периоде артроз проявляется интенсивной симптоматикой. Во время ремиссии возникают слабые боли при перемене погоды, после физической нагрузки или переохлаждения. Но эти факторы могут спровоцировать и рецидив патологии.

Диагностика заболевания

Основанием для выставления диагноза становится сочетание рентгенологических признаков и характерных симптомов остеоартроза локтевого сустава. Также проводится ряд функциональных тестов, результаты которых помогают оценить мышечную силу, сохранный объем движений. Рентгенография локтя, выполненная в двух проекциях, наиболее информативна в диагностике артрозов любой локализации. На возникшую патологию указывают следующие признаки:

сформировавшиеся остеофиты;
неровные очертания суставной щели, ее сужение, полное или частичное сращение;
субхондральный остеосклероз;
деформация и уплощение костной площадки;
кистовидные образования.

Точно оценить состояние сустава ренгенография позволяет не всегда. Поэтому проводятся компьютерная или магнитно-резонансная томография локтя. С помощью КТ удается выявить особенности деструкции костных тканей. А МРТ используется для обнаружения патологических изменений соединительнотканных структур — связок, мышц, сухожилий, кровеносных сосудов, нервов.

Способы лечения артроза

При артрозе возникают деструктивно-дегенеративные изменения, которые являются необратимыми. Поэтому терапия заболевания направлена на достижение устойчивой ремиссии. В этом периоде самочувствие пациента значительно улучшается, а артроз перестает поражать здоровые суставные и околосуставные структуры.

Даже "запущенный" АРТРОЗ можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

При обострении патологии показан щадящий режим. Больным запрещено нагружать поврежденную руку, в том числе поднимать тяжелые предметы. Для стабилизации суставных структур и ослабления симптоматики пациентам рекомендовано ношение ортопедических приспособлений. Их степень фиксации зависит от тяжести течения артроза. На начальном этапе его развития используются эластичные бандажи, немного ограничивающие движения. Больным с патологией 3 степени тяжести показано ношение полужестких или жестких ортезов.

За некоторым исключением применяемые в терапии артроза локтевого сустава препараты предназначены только для устранения симптомов. В острый и подострый период для снижения выраженности болевого синдрома используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС):

растворы для внутримышечного введения Ксефокам, Мовалис, Кеторолак, Диклофенак;
таблетки Ибупрофен, Мелоксикам, Кетопрофен, Нимесулид, Кеторол, Целекоксиб.

В период ремиссии НПВС в таких лекарственных формах использовать нежелательно из-за их выраженного побочного действия — изъязвления слизистой желудка. Если необходимость в них все-таки возникает, то следует комбинировать их с ингибиторами протонной помпы, например, Омепразолом.

Клинико-фармакологическая группа препаратов для лечения артроза локтя	Наименования лекарственных средств	Терапевтическое действие
Миорелаксанты	Сирдалуд, Тизанидин, Баклосан, Мидокалм	Устранение мышечных спазмов за счет расслабления скелетной мускулатуры
Системные хондропротекторы	Артра, Терафлекс, Алфлутоп, Структум	Частичное восстановление хрящевых тканей, снижение выраженности болей
Глюкокортикостероиды	Кеналог, Дексаметазон, Дипроспан, Преднизолон	Анальгетическое, противовоспалительное, антиэкссудативное, иммунодепрессивное
Средства с витаминами группы B	Мильгамма, Комбилипен, Нейромультивит, Нейробион	Улучшение иннервации, восстановление оптимальной трофики тканей

В лечении артроза локтя любой степени тяжести используются гальванические токи, ультрафиолетовое облучение, магнитотерапия, лазеротерапия, ударно-волновая терапия. Пациентам назначаются до 10 сеансов физиопроцедур для улучшения кровообращения, ускорения метаболизма и восстановления поврежденных суставных структур. При выявлении мышечной слабости проводится электростимуляция — лечебное воздействие на мышцы и чувствительные нервные окончания импульсными электрическими токами.

В подостром периоде применяется ультрафонофорез или электрофорез с димексидом, глюкокортикостероидами, витаминами группы B, тримекаином. На стадии ремиссии при проведении этих мероприятий используются хондропротекторы, анестетики, растворы солей кальция.

Пациентам рекомендованы иглорефлексотерапия, гирудотерапия (лечение медицинскими пиявками), аппликации с озокеритом или парафином, бальнеолечение.

В лечении артроза локтя на стадии ремиссии применяются мази и гели с НПВС — Вольтарен, Фастум, Артрозилен. Их активные ингредиенты проникают в кровеносное русло в незначительных количествах, поэтому редко провоцируют системные побочные реакции. Наружные препараты помогают быстро избавиться от слабовыраженных болезненных ощущений. Назначают их и в подостром периоде для снижения фармакологической нагрузки на организм за счет уменьшения доз системных препаратов.

Если артроз не осложнен воспалением мягких тканей, то в лечебные схемы включаются мази с согревающим, местнораздражающим, анальгетическим действием:

Финалгон;
Наятокс;
Эфкамон;
Випросал;
Капсикам.

Хондропротекторы для локального нанесения (Хондроксид, Хондроитин-Акос, Терафлекс крем) применяются довольно редко. Опытные ортопеды не назначают их пациентам из-за клинически неподтвержденной терапевтической эффективности.

При выраженных деформации костных структур, неэффективности консервативного лечения в течение нескольких месяцев, быстром прогрессировании заболевания проводятся операции. Для восстановления функциональной активности локтя выполняется артропластика. Это малоинвазивная хирургическая методика, для которой характерна низкая травматизация здоровых тканей.

Через проколы в полость локтевого сустава вводится артроскоп для подробного осмотра его внутренних структур. Затем с помощью артроскопических инструментов из сочленения извлекаются свободные внутрисуставные тела. Остеофиты резецируются бором с последующей мобилизацией синовиальной сумки.

Но чаще пациентам предлагают более эффективный способ восстановления подвижности поврежденной руки — эндопротезирование, или замену локтевого сустава имплантом.

Ежедневные занятия лечебной физкультурой — самый эффективный метод устранения болезненной симптоматики, предупреждения распространения деструктивно-дегенеративного процесса. Только при выполнении упражнений ускоряется кровообращение, восполняются запасы питательных веществ и кислорода в гиалиновых хрящах, костях, соединительнотканных структурах. Даже в постоперационном периоде сразу после восстановления целостности мягких тканей проводится курс механотерапии. С помощью специального компьютеризированного аппарата выполняются сгибания и разгибания локтевого сустава.

Комплекс упражнений составляется врачом ЛФК. При их выборе доктор учитывает тяжесть течения заболевания, выраженность симптоматики.

Средства, изготовленные по рецептам народной медицины, малоэффективны в терапии артроза локтя, а иногда могут навредить. Поэтому целесообразность их применения нужно обсудить с врачом. Специалисты официальной медицины рекомендуют пациентам только чаи на основе зверобоя, валерианы, пустырника для улучшения психоэмоционального состояния. Чтобы приготовить успокаивающий настой, следует чайную ложку сухого растительного сырья залить стаканом кипятка, через час профильтровать и пить по 100 мл перед сном.

Осложнения

По мере прогрессирования артроза в деструктивно-дегенеративный процесс вовлекаются связки, мышцы, сухожилия. Они ослабевают, теряют способность удерживать локтевой сустав в анатомическом положении, поэтому нередко наблюдаются болезненные подвывихи. Характерный признак прогрессирующего артроза — контрактура. Так называется состояние, при котором рука не может быть полностью согнута или разогнута в локтевом суставе. Мышцы укорачиваются или растягиваются, а их волокна не могут полноценно сокращаться.

При полном сращении суставной щели возникает анкилоз — обездвиживание локтевого сустава. Устранить его можно только с помощью эндопротезирования.

Профилактические меры

Предупредить обезвоживание хрящевых тканей и их дальнейшее разрушения позволит умеренная физическая активность, отказ от вредных привычек, использование во время спортивных тренировок мягких налокотников. Ортопеды рекомендуют также включать в рацион больше свежих фруктов и овощей с высоким содержанием витаминов и микроэлементов.

Читайте также: