Открытое вправление вывиха кисти

В большинстве случаев к вывиху руки приводят неожиданные падения, при которых человек ударяется кистью. Это может случиться во время пробежки по неровной местности, занятия в спортзале или в быту. Спровоцировать вывих может и резкий прямой удар по лучезапястному суставу.

Определение и классификация

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. " Читать далее.

В медицине вывихом называют нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей вследствие их смещения. Это приводит к нарушению функций сустава и уменьшению объема движений в нем. Причина подобного явления – дисконгруэнтность, то есть несоответствие формы суставных поверхностей друг другу.

Кисть состоит из запястных, пястных и фаланговых костей. Под воздействием травмирующего фактора сместиться может любая из них. Травматологи выделяют вывихи запястных, пястных костей и фаланг пальцев. В данной статье речь пойдет о смещении костей запястья.

Таблица 1. Виды вывихов кисти руки

По характеру смещения
Истинный	Характеризуется полным смещением запястных костей относительно суставной поверхности лучевой кости
Перилунарный	Проявляется тыльно-центральным смещением всех костей запястья, за исключением полулунной. Часто сопровождается различными переломами
Другие вывихи	Запястье состоит из 8 мелких костей. Под воздействием травмирующих факторов смещаться может любая из них. Ввиду анатомических особенностей строения чаще всего происходит вывих костей верхнего ряда запястья (ладьевидная, полулунная)
По давности
Свежие	О свежих вывихах речь идет в том случае, если с момента травмы прошло менее 3-х суток
Несвежие	Несвежими называют смещения, которые произошли максимум за 2 недели до обращения в больницу
Застарелые	После травмы прошло больше двух недель. Подобные вывихи плохо поддаются лечению
По наличию осложнений
Неосложненные	Характеризуются смещением суставных поверхностей костей без переломов, разрыва связок, сухожилий и т. д.
Осложненные	Сопровождаются повреждением нервов, сосудов, мягких тканей. В ряде случаев у больных выявляют внутрисуставные переломы костей запястья
По возможности закрытого вправления
Вправимые	Репозицию костей можно успешно выполнить без хирургического вмешательства. Вправимыми считаются все свежие неосложненные вывихи
Невправимые	Восстановить конгруэнтность суставных поверхностей закрытым методом невозможно. В этом случае врачи выполняют хирургическое вмешательство. К невправимым относится большинство застарелых и осложненных вывихов

Симптомы вывиха руки

Первый явный признак патологии – это резкая боль в верхней конечности. Она возникает в момент травмы и доставляет больному немало страданий. Человеку становится трудно двигать рукой, а в области запястья у него появляется выраженный отек. Еще один типичный симптом вывиха кисти – деформация руки. Довольно часто ее можно увидеть невооруженным взглядом.

Поставить диагноз по одной клинической картине невозможно. Для этого врачам необходимо обнаружить признаки вывиха руки на рентгенограмме. Во время обследования специалисты выявляют у больного смещение одной или нескольких костей запястья.

Что делать при вывихе руки

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

В первую очередь, пострадавшую конечность нужно иммобилизировать, то есть зафиксировать в вынужденном положении. Ни в коем случае нельзя пытаться самостоятельно выполнить вправление: это может навредить человеку и заметно усугубить его состояние. Больного нужно как можно быстрее доставить в больницу.

Чтобы облегчить боль, вы можете дать пострадавшему любое обезболивающее средство. В этом случае лучше всего подойдет Кеторолак или Кетанов. К поврежденному запястью можно приложить холодный компресс или пакет со льдом.

Лечение в больнице

После подтверждения диагноза врачи определяются с лечебной тактикой. Чаще всего они выполняют закрытое вправление с дальнейшей фиксацией кисти гипсовой лонгетой. Спустя 4 недели гипс снимают и оценивают состояние лучезапястного сустава. При наличии нестабильности хирурги выполняют фиксацию спицами Киршнера.

После снятия гипсовой повязки пациент проходит реабилитацию. Она включает лечебную гимнастику, массаж, физиопроцедуры. Все эти мероприятия помогают восстановить функции запястья и полный объем движений в нем.

Если врачам не удается выполнить вправление закрытым способом, они используют компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова. При осложненных вывихах медики проводят хирургическое лечение вывихов кисти руки. В случае повреждения срединного нерва операцию делают без промедлений.

Что будет, если не лечиться

Все осложненные вывихи требуют немедленного лечения. При отсутствии медицинской помощи они могут приводить к безвозвратной потере функций кисти.

Вывихи кисти составляют около 5%. Механизм-форсированное насилие с разгибанием или сгибанием кисти, изредка происходят смещения в локтевую или лучевую сторону. Вправление должно быть неотложным. Механизм вправления - длительное растяжение сустава, завершющееся мягким давлением на основание кисти с ее сгибанием (при тыльных смещениях) или разгибанием (при ладонных). Одномоментно вывихи кисти удается вправлять до 4-5 дней с момента травмы.

Оперативное лечение несвежих и застарелых вывихов должно сопровождаться на первом этапе наложением аппарата ГАИ. Почти всегда необходимы два доступа - тыльный и ладонный. Их очередность зависит от вида смещения - при тыльном вывихе кисти сначала ладонный и затем тыльный, а при ладонных вывихах наоборот.

При застарелом истинном вывихе кисти производят артродез лучезапястного сустава по Брокману с резекцией суставной поверхности лучевой кости, головки локтевой кости и экономной резекцией суставных поверхностей ладьевидной, полулунной и при необходимости трехгранной костей. Кисть устанавливается в положении разгибания под углом 20-30градусов. Прогноз благоприятный.

Перилунарные вывихи кисти
Составляют до 89% всех смещений костей запястья. Под термином перилунарные обьединены повреждения, имеющие общий генез, где любой переломо-вывих перично зарождается вокруг первично остающейся на своем месте полулунной кости. Перилунарные вывихи встречаются в возрастном отрезке от 8-10 лет до 70-72 лет, но 93-94% их приходится на возраст от 15 до 50 лет.У мужчин в 9-10 раз чаще чем у женщин.
Для механизма вывихов существенным является не только нагрузка по оси предплечья, но быстрота, внезапность приложения силы к кисти.
Клиника: боли, не утихающие от иммобилизации и усиливающиеся по ночам, невозможность сжать пальцы в кулак, онемение в пальцах.
Об-но: деформация линии лучезапястного сустава, полусогнутое положение пальцев, увеличение окружности кистевого сустава, расстройства чувствительности в зоне локтевого и срединного нерва.

“Чистый” перилунарный вывих кисти
Возникает в основном при разгибательном механизме травмы. При этом полулунная кость остается на месте и контактирует с лучевой, а остальные кости вместе с головчатой смещаются в тыльную сторону и проксимально.

Вправление-тяга по длине в течении 4-5минут, затем первый помощник не прекращая тягу по длине медленно разгибает кисть. Затем хирург надавливает на полулунную кость и при продолжающейся тяге по оси быстро сгибают. Ощущаем легкий щелчок при вправлении. Иммобилизацию кисти проводят с умеренным сгибанием кисти в течении 3-4недель. Выведение кисти в нейтральное положение можно произвести через 15-16 дней. Для предупреждения ротационного подвывиха ладьевидной кости необходима чрескожная фиксация спицей.

При безуспешной 1-2 попыток закрытого вправления производят открытое вправление. При несвежих вывихах обязательно использовать аппарат ГАИ. Растяжение в аппарате производим постепенно. При вывихах 1-2-3 степени применяют тыльный доступ. Иногда, в застарелых случаях, когда невозможно вправить полулунную кость на место (с давностью 5-6 мес.), приходится прибегнуть к ее реплантации. Тогда изьятую с ладонной стороны кость освобождают от рубцовых наложений и вправляют через тыльный доступ в предварительно подготовленное ложе. Временную стабилизацию кистевого сустава спицей проводят сроком на 7-8 недель. Срок иммобилизации в гипсовой повязке - 10 недель.

Вывихи костей запястья
Среди вывихов костей запястья чаще всего встречаются вывихи полулунной и ладьевидной костей и переломо-вывихи костей запястья.

Вывих полулунной кости
По механизму возникновения этот вывих представляет вторичное смещение полулунной кости после самопроизвольного вправления перилунарного вывиха кисти.

Клиника, диагностика
Припухлость, болезненность в области кистевого сустава, движения ограничены. Пальцы в положении сгибания.

Лечение
В случаях не позднее 10-12 дней с момента травмы закрытое вправление. Иммобилизация тыльной гипсовой шиной от локтя до пястнофаланговых суставов, при нестабильности полулунной кости она может быть фиксирована дополнительно спицей. Осложнение - ассептический некроз кости.

Оперативное лечение
Показано в свежих случаях при невозможности закрытого вправления, а также в застарелых случаях. Предварительно используют аппарат ГАИ. Длительность дистракции зависит от давности травмы. Вторым этапом открытое вправление через тыльный доступ. Подход к кистевому суставу осуществляют в промежутке между 3-4 костно-фиброзными каналами, в которых проходят разгибатели. Общий разгибатель отводят в локтевую, а остальные в лучевую стороны. Рассекают капсулу сустава в проекции полулунной кости. При помощи элеваторов производят вправление полулунной кости, а затем уменьшают степень растяжения кистевого сустава.

Вывих ладьевидной кости
Очень редко. Смещение происходит в лучевую и ладонно-лучевую сторону (ротационный вывих).

Диагностика .
Припухлость в области анатомической табакерки, кисть отклоняется в лучевую сторону, первый палец в положении небольшого отведения, ограничены движения.

Лечение .
В свежем случае закрытое вправление-предплечье согнуто под углом 90 градусов и предплечью придают положение пронации. Производим тягу по оси, максимальную локтевую девиацию и ладонное сгибание. Давлением на ладьевидную кость вправляют вывих с одновременным приданием кисти правильного положения. Гипсовая шина сроком на 3-4 недели. При застарелых случаях открытое вправление. Доступ к ладьевидной кости осуществляется через дугообразный разрез в проекции ладьевидной кости. Очень сильно страдает кровоснабжение, довольно часто развивается асептический некроз.

Вывих полулунной и проксимальной половины ладьевидной кости (переломо-вывих де Кервена)
При этом виде повреждения указанные кости вывихнуты в ладонную сторону, головчатая кость смещена проксимально и артикулирует с лучевой костью. Лечение как и при вывихе полулунной кости.

Вывихи пястно-фаланговых и межфаланговых суставов
По сравнению с переломами фаланг эти повреждения встречаются очень редко. Смещения бывают обычно в дорсальном направлении. Они вызываются сильным ударом по ладонной поверхности фаланги, при разогнутом суставе.

Вывих пястно-фалангового сустава большого пальца
Большой палец укорачивается, он как бы "всунут" в кисть, пястно-фаланговый сустав в положении блокированной гиперэкстензии, а дистальная фаланга — в флексионной контрактуре. Трудности вправления обусловливаются сложностью патологоанатомической находки: головка пястной кости входит через отверстие капсулы между обоими брюшками м. flexor pollicis brevis, а сесамовидные косточки и основа фаланги располагаются на шейке.

Вправление производят следующим образом: большой палец вытягивают в положении гиперэкстензии, т. е. увеличивают деформацию, освобождая тем самым головку пястной кости от ущемления. В следующий момент на тыльную поверхность основной фаланги нажимают в дистальном направлении, чтобы она скользнула по головке и заняла свое место. Палец иммобилизуют на 20 дней в положении небольшой флексии основной фаланги. В случаях, когда не удается бескровное вправление вывиха, а также и при запущенных вывихах необходимо приступить к оперативному вмешательству. Предпочтительнее пользоваться волярным доступом со штыковидным разрезом кожи. Сустав вправляется после пересечения покрывавших шейку поперечных волокон, связывающих обе сесамовидные косточки.

Вывих пястно-фалангового сустава указательного пальца
Головка пястной кости ущемляется в щели капсулы и основная фаланга располагается на ней. Вправление производят так же, как и при вывихе большого пальца. Иммобилизуют сроком на 3 недели при сгибании сустава до 30—40°. В большинстве случаев нельзя освободить ущемленную головку пястной кости бескровным способом и приходится прибегать к операции. Предпочтительнее волярный доступ. Застарелые подвывихи пястно-фалангового сустава указательного пальца создают очень большие затруднения при оперативном вправлении.
В таких случаях основную фалангу следует иммобилизовать в положении большей флексии.

Вывихи фаланг
Большая часть такого рода повреждений — дорсальные смещения. Палец утолщается вследствие увеличения его переднезаднего диаметра. Движения сильно ограничиваются. При повреждении проксимального сустава дистальный приходит в положение флексионной контрактуры. Свежие случаи легко вправляются, но по истечении 10 дней уже очень трудно вправить пострадавший палец бескровным способом. В некоторых случаях передняя капсула ущемляется между фалангами и тогда раннее вправление возможно только оперативным путем. Палец иммобилизуют гипсовой шиной на 3 недели в положении флексии сустава до 30°. Часто остаются остаточные контрактуры и болезненность, особенно в случаях, когда вместе с капсулой отрываются кусочки кости от краев фаланг. Согласно Уильсону и сотр. (Wilson a. al.) максимальных результатов можно достичь при переломе — вывихе проксимальных межфаланговых суставов, если произвести открытое вправление и использовать спицы для скрепления отломков.

Вывихи запястно-пястных суставов
Такие повреждения встречаются чаще, чем обычно считается. Вывихи преимущественно дорсальные и проявляются чаще всего как подвывихи. Они являются результатом прямой травмы удара со стороны ладони и для вывиха имеет значение тяга разгибателей кисти. Нужно отметить, однако, что вывих IV пястной кости, к которой не прикрепляется дорсальная мышца, встречается не реже вывиха остальные костей, и, следовательно, в механизме повреждения разгибатели кисти особой роли не играет.
Клиническая картина повреждения характерна. Основа пястной кости выступает кверху и образует „горб" на кисти, а головка смещается в волярном направлении. Вследствие этого при сгибаний руки в кулак ее не видно рядом с головками остальных пястных костей. Наступает экстензионная контрактура пястно-фалангового сустава, ограничение флексии и полная экстензия поврежденного пальца. Жалобы и функциональные повреждения выражены больше в пястно-фаланговых, а не в запястно-пястных суставах.

Вправление производят под общим наркозом при вытягивании пальцев и нажиме на основание вывихнутой кости. Гипсовой повязкой охватывают предплечье и кисть до дистальной ладонной складки, а лучезапястному суставу придают функциональное положение. Иммобилизация длится в среднем около полутора месяцев. При застарелых повреждениях лечение оперативное. При вправлении кости фиксируют спицами Киршнера. Нередко вправление бывает удачным после некоторого укорочения и операцию заканчивают как артродез запястно-пястного сустава.

Вывих запястно-пястного сустава большого пальца
В отличие от остальных запястно-пястных суставов вправление при этих повреждениях происходит очень легко, однако смещения здесь также бывают чаще. Нередко наблюдается рецидивирующий или привычный вывих. Поэтому лучше всего при свежих вывихах I пястную кость фиксировать ко II при помощи 1—2 спиц Киршнера. Привычные вывихи лечат оперативным путем. Беннель фиксирует сустав сухожильным трансплантатом, проведенным через каналы пястной и большой многоугольной кости, а по технике Слокума трансплантат должен пройти через сустав, т. е. создают внутрисуставную связку.

Вывихом сустава на кисти руки называется травма, сопряженная со смещением суставных поверхностей костей из-за какого-либо внешнего воздействия. Повреждение обычно проявляется в отеке, деформации руки и сопровождается резкими болевыми ощущениями, при этом нормальные движения кистью либо сильно ограничены, либо полностью невозможны.

В случае возникновения подозрения на вывих, он может быть подтвержден только проведением диагностического исследования на основе анамнеза и жалоб пострадавшего. После диагностики врач выбирает подходящее лечение, полностью соответствующее степени повреждения и состоянию пациента. Специалисты настоятельно рекомендуют не проводить самостоятельное лечение вывиха кисти руки в домашних условиях. Любые неправильные действия могут стать причиной возникновения осложнений и более серьезных проблем.

Данный вид травмы является крайне распространенным, примерно около 5% от всех вывихов приходятся именно на данную область.

Виды вывихов кисти

Специалисты выделяют несколько разновидностей вывихов, которые различаются между собой сложностью, локализацией и другими индивидуальными особенностями:

• Истинные вывихи. Так называются травмы, при которых кисть и суставные части костей запястья смещаются по отношению к лучевой кости. Они встречаются достаточно редко, и иногда сочетаются с переломами.
• Перилунарные вывихи кисти. Самые распространенные вывихи полулунной кисти, доля которых достигает примерно 90% от всех вывихов рук. Причиной возникновения проблемы зачастую становятся падения, а также резкое, нередко насильственное разгибание кисти. При таком повреждении контакт между костями сохраняется. Иногда травма может сопровождаться переломами.
• Периладьевидно-лунарные. При таком повреждении не страдают полулунно-ладьевидная область, остальные же кости смещаются.
• Перитрехгранно-лунарные. Один из самых редко встречающихся видов травмы, при ней ладьевидная и трехгранная остаются на месте, а остальные смещаются.
• Чрезладьевидно-перилунарные. Такие повреждения всегда появляются вместе с переломами.
• Чрезладьевидно-чрезполулунные. Травма смещения сопровождается одновременным переломом.

В дополнительные виды вывихов относят те, которые локализуются в пястных костях и пальцах.

Из-за чего возникают травмы?

Наиболее частой причиной вывихов выступает прямое физическое воздействие на кисти рук, которое может иметь самое разное происхождение. Зачастую от типа воздействия зависит не только вид травмы, но также сложность ее лечения и профессиональный медицинский прогноз.

Наиболее распространенные причины:

• падение – человек при падении выставляет перед собой руку, на кисть воздействует большая нагрузка от всей массы тела и скорости;
• получение удара – ударное воздействие возникает в спарринге и при ударах по рукам тяжелых предметов;
• нанесение удара – при контакте кулака с твердыми поверхностями;
• сильный рывок – может возникнуть, например, если взрослый человек резко потянет на себе ребенка за руку;
• неаккуратные движения – еще одна частая причина травматизма, которая возникает у человека при совершении резких движения руками, травмы нередко возникают у людей, страдающих какими-либо патологиями или отклонениями в развитии суставов.
  

Как определить вывих кисти руки

Подобная травма сопровождается яркими и хорошо заметными симптомами, благодаря которым пострадавший может самостоятельно определить вид полученного повреждения. Однако окончательный диагноз может подтвердить только профессиональный специалист на основе осмотра и использования современных средств диагностики.

Итак, как выглядит вывих кисти:

• Болевые ощущения. При травме такого характера человек испытывает очень сильную боль, локализуемую в самом суставе, и хорошо ощутимую, даже если сразу после травмы рука будет находиться в статичном положении. Боль станет только сильнее, если пострадавший попробует пошевелить рукой. Иногда болевые ощущения распространяются далеко за пределы кисти – на предплечье, плечо, шею, скулы.
• Скованность. Пострадавший будет испытывать серьезные ограничения в движении поврежденной конечностью, иногда, кисть совсем перестает работать, о чем человек может и не знать, так как сам пытается не шевелить рукой, чтобы не чувствовать резкой боли.
• Спазмы. Человек может испытывать спазмы во всех поврежденной конечности.
• Отек. Возникает вокруг поврежденной области и со временем только увеличивается.
• Цвет. Над травмированным местом изменяется оттенок кожи, которая может стать красной, фиолетовой или синей.
• Недомогание. Одновременно с болевыми ощущениями, пострадавший может ощутить озноб, высокую температуру до 38+ градусов, повышенную возбудимость после получения повреждения, которая быстро заменяется общей усталости.

Естественно, симптомы вывиха кисти руки не являются универсальными, пострадавший человек может не испытывать всех описанных ощущений, однако это еще не будет значить, что вывиха или другого серьезного повреждения нет. Если есть хотя бы несколько из описанных симптомов, необходимо своевременно обратиться за профессиональной медпомощью.

Как различить травмы кисти вывих и ушиб

Профессиональный осмотр в больнице необходим для того, чтобы квалифицированный специалист мог подтвердить диагноз и отсутствие других травм.

При этом существует несколько симптомов, которые позволяют при тщательном осмотре определить характер повреждения с высокой долей точности, а именно:

• Деформация. Кисть не деформируется при ушибах.
• Изменение оси кисти. Симптом не может сопровождать ушиб.
• Невозможность активно использовать кисть. После получения ушиба у человека не возникает особых сложностей в движении конечностью, хотя это и будет происходить с явной болью.

То есть, намного сложнее отличить вывих от сломанной конечности, чем от ушиба. Для повышения вероятности более-менее точной домашней диагностики, можно сравнить свое повреждение с фото вывиха кисти руки, однако и такой подход не дает стопроцентной гарантии правильной постановки диагноза, что необходимо доверить профессионалам.

Как диагностируется?

Чаще всего для диагностики вывихов кисти со смещением и переломов используют стандартный рентгеновский аппарат, однако иногда травмы различимы слабо, особенно из-за невозможности правильно расположить травмированную конечность. Но все равно диагностика начинается именно с рентгена, который дает возможность выявить вывихи костей, а также переломы.

Однако с помощью рентгена практически невозможно заметить трещину или разрыв. Если установить диагноз сразу не удается, то лечащий врач может прибегнуть и к другим средствам, в частности: к КТ или МРТ.

МРТ дает возможность выявить ряд патологий, в частности: вывихи, переломы, разрывы, гематомы, некротические процессы и даже остеопороз. КТ менее эффективен, однако иногда доктора назначают именно его, особенно, если у пациента наблюдаются индивидуальные особенности строения кисти.

Дополнительно к этому пострадавшему может быть назначен общий анализ крови, который необходим, чтобы подтвердить или опровергнуть инфицирование сустава. Дополнительно с помощью анализа можно выявить повышенное число лейкоцитов и увеличенную скорость оседания эритроцитов.

Лечение

Процедура лечения обычно включает в себя следующие этапы:

• Обезболивание. Перед началом вправления вывиха кисти поврежденное место обязательно обезболивают, чтобы пострадавший мог нормально перенести предстоящую процедуру.
• Вправление. Специалист вправляет вывихнутую кость таким образом, чтобы вернуть ее в сустав и не навредить пациенту.
• Фиксация. Если не нужно проводить операцию, то рука фиксируется с помощью гипса.

После этого пострадавшему назначается прием обезболивающих препаратов, физиопроцедуры и лечебная физкультура, если не требуется оперативное вмешательство, в противном случае сначала проводится операция, а затем – завершающие этапы лечения.

Консервативный способ лечения предполагает вправление вывиха, что всегда больно для пострадавшего. Именно поэтому предварительно проводится анестезия для взрослых и общий наркоз для детей в возрасте до пяти лет. Затем врач интенсивно вытягивает руку больного в продольной плоскости, чтобы вправить перилунарный вывих, одновременно сгибая кисть в тыльную сторону.

Если процедура прошла успешно, то на руку накладывается гипс, с которым придется проходить 3 недели. Кисть фиксируется таким образом, чтобы она была согнута под углом около 130 градусов. После этого гипс снимают, придают кисти функциональное положение и снова накладывают фиксацию сроком еще на 3 недели.

Во время вправления происходит характерный щелчок, который свидетельствует об успешности проведенной процедуры.

При этом нужно учитывать, что пострадавшему может потребоваться хирургическое вмешательство. Чаще всего операция назначается, если вывих сопровождается сильными повреждениями кожных покровов, разрывом связок, перекручиванием костей и т. д.

Многих пострадавших интересует, что будет, если не вправить вывих кисти? Застарелый вывих также является основанием для проведения оперативного вмешательства, потому специалисты крайне не рекомендуют затягивать с посещением медучреждения.

Дома лечить вывих можно, только когда он будет вправлен в больничных условиях. Обычно из стационара человека выписывают сразу после консервативного лечения и через 3-5 дней после проведения операции. Никаких секретов в этой процедуре нет, пострадавшему необходимо просто выполнять все рекомендации врача и носить гипс в течение указанного срока, а также обязательно принимать прописанные препараты, которые снимают отечность и болевые ощущения.

Дома потерпевшему рекомендуется поддерживать правильный рацион, употреблять в пищу продукты, богатые витаминами C, B6 и B12, которые необходимы для эффективной регенерации.

Когда фиксацию убирают, больному назначают ЛФК и физиопроцедуры. До этого разрешается выполнять только самые легкие упражнения, задействующие пальцы и мышцы предплечья продолжительностью не более 30 секунд по 2-3 подхода в день.

В процессе ношения гипса рекомендуется проверять чувствительность пальцев, чтобы исключить негативные последствия вывиха на срединный нерв и сосудов.

После снятия гипса пострадавшим обычно назначают электрофорез с парафиновыми аппликациями. Если специальное оборудование есть у пациента дома, он может принимать процедуры в домашних условиях, без посещения больницы.

На следующем этапе терапии больному назначают массаж или самомассаж. Гладящие и скользящие движения от пальцев к предплечью дают возможность улучшить кровообращение в кисти и в целом ускорить процесс регенерации. Иногда допускается использование массажа сразу после снятия фиксации.

Все упражнения из комплекса лечебной физкультуры следует выполнять по назначению врача и в том виде, в котором они были рекомендованы. Не стоит перетруждать поврежденную руку, чтобы исключить вероятность появления ненужных негативных последствий и осложнений.

Вывих кисти – это травматическое повреждение лучезапястного сустава, сопряженное со смещением одной или нескольких костей. Не всегда удается распознать вывих кисти сразу, т.к. иногда его ошибочно можно принять за простой ушиб, что в последствие значительно усложняет лечение. Именно поэтому крайне важно знать, какие именно симптомы у вывиха. В нашей статье мы подробно рассмотрим наиболее распространенные варианты данной травмы.

Вывих в лучезапястном суставе

Могут наблюдаться тыльные, ладонные, боковые и расходящиеся вывихи, причем одни кости смещены дорсально, а другие – волярно. Первые два вида наблюдаются относительно часто, а остальные – исключительно редко. Часто вывих сопровождается переломом передней или задней части суставной поверхности лучевой кости и шиловидного отростка. Наблюдаются также открытые вывихи лучезапястного сустава.

Для возникновения вывиха необходима большая сила, вызывающая гиперэкстензию или гиперфлексию сустава.

Клинические признаки: деформация, которая при дорсальном вывихе до известной степени напоминает перелом Коллеса, пружинящее блокирование сустава, большая гематома и боль. Линия, связывающая оба апофиз а, не изменена. Часто налицо данные пареза или паралича срединного и локтевого нервов.

Для подтверждения диагноза необходимо произвести рентгенограмму в двух проекциях.

Лечение вывиха лучезапястного сустава в свежих случаях – бескровное вправление под местным обезболиванием или наркозом. Техника вправления по Усольцевой следующая. Один из ассистентов вытягивает кисть, причем одной рукой держит большой палец, а другой – средние три пальца. Второй ассистент производит противовытяжение над локтем. Оператор надавливает большими пальцами на выступающие в тыльную сторону кости в волярном и дистальном направлениях, а остальными пальцами производит противодавление на дистальный конец костей предплечья в дорсальном и проксимальном направлениях. После вправления руку иммобилизуют в функциональном положении в течение 3 недель при неосложненных вывихах или на 6-8 недель при наличии переломов.

При застарелых вывихах через 10-15 дней после травмы приходится прибегать к оперативной репозиции. При свежих вывихах после бескровного вправления наступает восстановление функции, а при застарелых часто остается ограничение подвижности и болезненность.

Дорсальный вывих запястных костей по отношению к полулунной кости

Механизм этого повреждения – толчок со стороны ладони при дорсо-флексионном положении кисти.

Клинические признаки выражаются в припухлости, боли и деформации кисти немного ниже, чем при переломе дистального конца лучевой кости. Движения кисти ограничены. Иногда наблюдаются симптомы сдавления срединного и локтевого нервов.

На боковой рентгенограмме видно характерное смещение. Головчатая кость расположена за полулунной костью, направление ее оси проходит дорсальное лучевой кости. Полулунная кость остается на месте, но может быть наклоненной в пределах 30-40°, т. е. на столько, на сколько дает возможность неповрежденная дорсальная лучеполулунная связка.

На прямой рентгенограмме видно, что между головчатой костью и полулунной костью нет сочленения. Головчатая кость смещена в лучевом и проксимальном направлениях. Между полулунной и ладьевидной костями часто наблюдается широкий промежуток – результат лучевого смещения ладьевидной кости. К вывиху часто прибавляются переломы апофиза.

Застарелые вывихи сопровождаются функциональными нарушениями вследствие расстройства равновесия мышечных сил, остеопороза костей и затвердения тканей сустава. Но наблюдаются отдельные случаи, когда функция сравнительно хорошо сохраняется, несмотря на анатомические изменения.

При свежих перилунарных вывихах производят бескровное вправление под местным или общим наркозом. Руку вытягивают в продолжение нескольких минут. Оператор большим пальцем надавливает выступающие в волярном и локтевом направлениях запястные кости и в то же время остальными пальцами оказывает противонажим на головку локтевой кости спереди кзади и в лучевом направлении. В случае необходимости вправление производят при участии больших пальцев обеих рук оператора. После успешной репозиции руку иммобилизуют в течение 2-3 недель в функциональном положении.

Результаты бескровного лечения хорошие. Боли сразу же после вправления уменьшаются, а функция кисти постепенно восстанавливается.

При неудачной бескровной репозиции и при застарелых вывихах (свыше 15 дней после травмы) показано оперативное лечение. Доступ к месту вывиха проходит между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и собственным разгибателем указательного пальца. При очень застарелых вывихах вправление трудное. Необходимо удалить рубцы и спайки, мешающие репозиции, и преодолеть сокращение мышц. Для этой цели необходимо освободить вывихнутые кости с волярной стороны на протяжении 1-1,5 см. Только после этого производят дистракцию и вычищают ложе около полулунной кости. Репозицию осуществляют нажимом и противонажимом, как при бескровном вправлении. Использование подъемника и других инструментов, действующих как рычаги, не рекомендуется, так как хрящи костей легко повреждаются. При внимательном вправлении результаты хорошие, так как кровоснабжение костей не нарушается.

Дорсальный вывих запястных костей вместе с дистальным отломком сломанной ладьевидной кости

Механизм травмы такой же, как и при дорсальном перилунарном вывихе, но связки проксимальной половины ладьевидной кости с полулунной костью и лучевой костью оказываются настолько крепкие, что ладьевидная кость ломается. Проксимальный отломок вместе с полулунной костью остается на месте, а дистальная половина вместе с остальными костями кисти смещается в дорсальном и лучевом направлениях.

Клиническая картина не отличается от таковой при дорсальном перилунарном вывихе. На прямой рентгенограмме видно, что проксимальный отломок ладьевидной кости находится на своем месте, а дистальный смещен значительно.

При свежих случаях (до 15 дней после травмы) производят бескровное вправление. Применяют те же способы, что и при перилунарном вывихе. Руку иммобилизуют в функциональном положении в течение нескольких месяцев, пока наступит сращение перелома ладьевидной кости. Образование костной мозоли обычно значительно медленнее (3-5 месяцев) по сравнению с переломами ладьевидной кости без смещения. При застарелых случаях показана кровавая репозиция с продолжительной иммобилизацией. Через 2-3 месяца после травмы или при подозрении на асептический некроз одновременно с вправлением вывиха производят удаление проксимального отломка ладьевидной кости. Таким образом сокращают срок иммобилизации. При очень застарелых случаях с тяжелыми артрозными изменениями иногда требуется артродезирование кисти или удаление одного ряда запястных костей.

Прогноз по сравнению с неосложненным перилунарным вывихом хуже, так как перелом ладьевидной кости требует продолжительной иммобилизации.

Передний вывих полулунной кости

Вывих полулунной кости характеризуется следующими клиническими признаками:

1) припухлостью, болью и уплотнением при пальпации выше волярной складки кисти (переднезадний размер этой части руки выглядит увеличенным);

2) ограничением движений кисти и пальцев (вследствие удлинения пути мышц сгибателей пальцы находятся в полусогнутом положении);

3) очень часто прибавляются признаки сдавления или травмирования срединного, а иногда и локтевого нерва.

Для подтверждения диагноза необходимы рентгенограммы в двух проекциях. Особенно характерна боковая рентгенограмма. На ней видна вывихнутая вперед кость и степень ее поворота около переднего отростка (90-270°). Считается, что при повороте свыше 180° волярная лучесемилунарная связка разрывается. В этих случаях прогноз плохой, так как разрыв обеих лучесемилунарных связок означает полное нарушение кровоснабжения кости и дальнейшее развитие асептического некроза. На прямой рентгенограмме полулунная кость выглядит в виде треугольника вместо четырехугольника.

При запущенных случаях наступают разрежение костей, тугоподвижность руки, болезненность, нарушение чувствительности и трофики, атрофия мышц.

При свежих вывихах производят бескровное вправление. Требуется наркоз. Техника вправления следующая. В течение 10 минут один из ассистентов вытягивает пальцы по оси, а другой ассистент производит противовытяжение над локтем. Для этой цели могут быть использованы специальные приспособления для вытяжения к ортопедическому столу. Не прекращая вытяжения, производят дорсофлексию кисти. Оператор надавливает без особого насилия большими пальцами на выступающую полулунную кость, а остальными пальцами оказывает противонажим с дорсальной стороны кисти. В этот момент ассистент сгибает руку под углом в 45°. Вправление иногда происходит с легким щелканьем. Необходимо производить рентгенограмму для подтверждения вправления вывиха. Руку иммобилизируют на 1 неделю в легкой волярной флексии кисти, а после этого на 2 недели в нейтральном положении или легкой дорсофлексии. Используют две гипсовые лонгеты (волярную и дорсальную), хорошо моделированные и с небольшой подкладкой. Сверху их фиксируют обыкновенным бинтом.

При трудной репозиции прибегают к прямому вытяжению через головки запястных костей и противовытяжению через отросток локтевой кости. Для этой цели пользуются специальным аппаратом для вытяжения. После вправления аппарат удаляется. При значительном повороте кости (до 180° и больше) трудно, а иногда и невозможно бескровное вправление.

Результаты бескровного лечения в большинстве случаев хорошие. Нетрудоспособность больного часто продолжается несколько месяцев вследствие повреждений нервов.

К оперативной репозиции прибегают при неуспешном бескровном лечении и при застарелых случаях (свыше 12-15 дней после травмы). Доступ к пораженному участку бывает дорсо-радиальным или дорсоульнарным. Ложе кости вычищают. Производят оттягивание в течение нескольких минут; как только место окажется достаточным, маленьким подъемником осторожно приподнимают задний отросток полулунной кости, пока она войдет на свое место. Если же место недостаточно широкое, производят временное пересечение локтевой связки кисти. Таким образом создают более широкое оперативное поле и облегчают вправление. Но после репозиции вследствие склерозирования передней связки иногда кость может вновь частично вывихнуться. Чтобы избежать этого, ее фиксируют спицей Киршнера через трёхгранную кость . В таком случае в послеоперационном периоде руку можно иммобилизовать в функциональном положении.

Нередко после открытой репозиции наблюдаются артрозные изменения и тугоподвижность сустава между полулунной костью и головчатой костью. Причинами нарушения кровоснабжения кости являются травма передней связки во время операции, ранение хряща и пр.

В случаях с поворотом кости свыше 180° или данных асептического некроза, тяжелой зудековской атрофии и пр., а также при травме с большой давностью (свыше 3-4 месяцев) показано удаление кости. Делают небольшой разрез медиальнее мышцы радиальных сгибателей Карпи. Срединный нерв и разгибатели пальцев отводят в локтевом направлении. Рассекают суставную капсулу и попадают прямо на вывихнутую кость. После операции накладывают дорсальную гипсовую шину на несколько дней. Результаты после удаления кости удовлетворительные, хотя и остаются определенные нарушения в функции руки.

После бескровного лечения или оперативной репозиции необходимо проводить продолжительное функциональное лечение.

Вывихи в запястно-пястных суставах II-V пальцев

Для того чтобы мог возникнуть вывих оснований II-V пястных костей, должен наступить разрыв особенно крепких запястно-пястных связок. Вот почему эти вывихи всегда являются результатом тяжелой травмы. В большинстве случаев наблюдаются сопутствующие переломы и другие поражения в области кисти или в более верхней части конечности.

Механизмы этого вывиха следующие:

а) сильный толчок в средней или нижней части ладони при дорсо-флексионном положении кисти (например, во время автомобильной катастрофы, когда рука шофера находится на руле машины);

б) удар в области головок пястных костей при падении на согнутую кисть.

Для запястно-пястного вывиха характерна типичная деформация руки и расстройство взаимодействия мышечных сил. При свежих вывихах деформация большей частью замаскирована значительным отеком и гематомой. Рентгенологическое исследование способствует выяснению диагноза.

Так как пястные кости расположены дугообразно, боковые рентгенограммы необходимо производить при отдельном центрировании каждой из них (рентгенограмма III кости при боковой проекции, II кости при слегка выраженной супинации и IV и V пястных костей при небольшой пронации). На прямой рентгенограмме видно накладывание теней оснований вывихнутых пястных костей на запястные кости. Соответствующие пястно-фалангеальные суставы смещаются проксимально по отношению к соседним суставам.

Застарелые вывихи характеризуются деформацией тыльной поверхности руки. Головки пораженных пястных костей выступают со стороны ладони. Вывих II пястной кости, кроме этого, ведет к сужению первого межпальцевого промежутка.

Расстройство равновесия мышц выражается в следующем:

1) межкостные мышцы прекращают свое действие как мышцы-сгибатели основной фаланги и действуют как постоянные разгибатели;

2) путь мышц-сгибателей и мышц-разгибателей удлиняется.

Из-за этих изменений пальцы принимают характерное положение с гиперэкстензией основной фаланги и флексией двух дистальных фаланг. Вследствие развития склероза боковых связок активные, а впоследствии и пассивные движения в соответствующих пястно-фаланговых суставах ограничиваются. Захват в кулак становится невозможным.

В свежих случаях (до 10-12 дней после травмы) производят бескровное вправление. Необходим общий наркоз. В продолжение нескольких минут один из ассистентов вытягивает пальцы, а другой производит противовытяжение над локтем. После этого двумя большими пальцами врач нажимает на выпуклость с тыльной стороны в волярном и дистальном направлении, а остальными пальцами – в противоположном направлении со стороны ладони. После контрольной рентгенограммы руку иммобилизуют при 50° дорсо-флексионного положения кисти. С тыльной стороны гипс продолжается от локтя до головок пястных костей, а с ладонной стороны – до нижней ладонной складки. При накладывании гипса необходимо особенно внимательно моделировать свод ладони. При значительном отеке и недостаточной дорсальной флексии в гипсе может наступить повторный вывих. Поэтому необходимо в конце недели производить контрольную рентгенограмму. После вправления для предотвращения повторного смещения делают остеосинтез к соседним здоровым пястным костям или к нижнему ряду костей запястья спицами Киршнера. Концы спиц оставляют в подкожной клетчатке. В таких случаях иммобилизацию гипсовой повязкой производят в функциональном положении кисти. При бескровном вправлении длительность иммобилизации составляет от 4 до 6 недель. Результаты этого лечения хорошие.

При застарелых вывихах показано оперативное лечение. Техника операции следующая. При вывихе II и III костей разрезают кожу с тыльной стороны между m. extensor pollicis longus и m. extensor indicis proprius, а при вывихе IV и V пястных костей – между m. extensor digitorum communis и m. extensor digiti V proprius. Если же имеется вывих 4 костей, приходится делать два разреза. При застарелых вывихах, когда мышцы-разгибатели сокращены и мешают вправлению, производят временное отделение их сухожилий от мест прикреплений. Острым рассечением освобождают основания вывихнутых костей. Ложе очищают от заполняющей его рубцовой ткани. Вытягиванием по оси и нажимом на основании кости вправляются на свои места. Особое внимание следует обращать на точное восстановление поперечного свода ладони.

При застарелых вывихах производят артродез средних трех пястных костей к дистальному запястному ряду, без каких-либо последствий для функции руки. Для того чтобы избежать нового вывиха после вправления, производят остеосинтез спицами Киршнера к соседним пястным костям и к дистальному ряду запястных костей. После операции руку иммобилизуют в гипсовой шине в функциональном положении кисти в течение 45 дней. Результаты кровавой репозиции хорошие. Функция руки постепенно восстанавливается. В некоторых случаях наблюдается ригидность пястно-фаланговых суставов вследствие склероза межкостных мышц и боковых суставных связок.

Вывих в запястно-пястном суставе большого пальца

Механизм вывиха седловидного сустава тот же, как и запястно-пястного вывиха 4 остальных пальцев.

Клинические признаки при дорсальном вывихе I пястной кости напоминают переломо-вывих Беннета. Для выяснения диагноза необходимы рентгенограммы сустава в трех проекциях – прямой, боковой и косой.

При застарелых, нелеченных вывихах хватательная способность руки сильно нарушена, так как седловидный сустав имеет исключительное значение для функции руки.

При свежих вывихах показано бескровное вправление. Для этого необходим местный или общин наркоз. Пальцы вытягивают в продолжение нескольких минут, причем большой палец поддерживают в положении противопоставления и отведения. При помощи манжеты, накладываемой на область нижней трети плечевой кости, производят противовытяжение. После этого оказывают прямое давление в области основания вывихнутой кости. После контрольной рентгенограммы, подтверждающей вправление, руку иммобилизуют в функциональном положении в течение 6 недель. Гипсовая повязка достигает межфалангового сустава большого пальца. Во избежание опасности нового вывиха под влиянием мышечных сил целесообразно произвести фиксацию I пястной кости ко II двумя спицами Киршнера.

При застарелых вывихах и при склонности вывиха стать привычным показано оперативное лечение – кровавая репозиция или артродез.