Операция на кисти руки сухожилия какой делают наркоз

Операции на кисти и запястье выполняют очень широкому кругу пациентов, от детей с врожденными дефектами до пожилых с тяжелыми ревматоидными поражениями и массой сопутствующих проблем.

Большинство операций на кисти подходят для амбулаторного выполнения под местной анестезией, так как кисть и запястье относительно легко анестезировать местными и региональными методами, обеспечивающими интра- и послеоперационную анальгезию. Выбор общей анестезии или дополнительной седации базируется на персональных предпочтениях и специфических показаниях/противопоказаниях.

Многие анестезиологи очень успешно применяют ОА и либо блок запястья, либо хирургическую инфильтрацию местного анестетика.
Турникет на верхнюю часть руки почти всегда применяется при любых операциях на кисти, за исключением, возможно, операций по поводу сосудистой недостаточности.
Некоторые операции, такие как освобождение запястного канала или восстановление контрактуры пальца, могут быть выполнены с применением только местной инфильтрации.

Внутривенная региональная анестезия (ВРА) подходит для операций ниже локтя, длящихся 30 минут или менее. Их недостаток — отсутствие какой-либо послеоперационной анальгезии. Препарат выбора — прилокаин.

Инъекция местного анестетика в толщу плотных тканей, таких как запястный канал или ладонь, может быть очень болезненной. Боль может быть уменьшена согреванием местного анестетика до температуры тела и медленным введением через тонкую иглу.

Возможность избежать опиоидов и более глубоких уровней ОА (либо ОА вообще), и ускорить выписку домой.

Если длительная анальгезия требуется для послеоперационной физиотерапии: при операциях на кисти методики с подведением катетера к подмышечному и подключичному плечевому сплетениям наиболее просты и надежны.

Если длительная симпатэктомия необходима после сосудистых анастомозов, например, реимплантация пальца, пластика свободным лоскутом и т. д.

Педиатрические операции на верхней конечности являются относительным показанием благодаря великолепной послеоперационной анальгезии.

Отсутствие информированного согласия.
Антикоагулянтная терапия или коагулопатия, когда кровотечение может скомпрометировать сосудистые или неврологические структуры.
Когда анестезия после операции сможет маскировать важные клинические симптомы, такие как компартментный синдром.
Инфекция зоны введения иглы или злокачественные лимфоузлы в подмышечной или подключичной зоне.

Положение и длительность турникета будут важными обстоятельствами, определяющими способность пациента перенести операцию только под региональной или местной анестезией.
Пациенты с хорошим блоком плечевого сплетения обычно переносят 60-90 мин ишемии руки.

Турникет запястья представляется менее болезненным, чем турникет руки. Если планируемое время турникета превышает 90 мин, возможно одновременное применение турникета запястья и руки. Когда ишемическая боль становится проблемой, один турникет раздувают, а из другого воздух выпускают.
Благодаря применению турникетов кровопотеря значительной бывает редко.

Полное обследование требуется как для ОА, так как пациент может попросить ОА, или региональная анестезия оказаться недостаточной.
Пациенты часто преклонного возраста, ослабленные, с тяжелыми системными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит.
Следует убедиться, что пациент в состоянии лежать спокойно в течение времени предполагаемой операции, если планируется сохранение сознания.
Следует оценить движения в оперируемой руке. Может ли пациент принять положение, необходимое для регионального блока или планируемой операции?

Следует убедиться, что мочевой пузырь пациента пуст!
Мониторинг должен быть полным вне зависимости от того, применяется ОА/седация или нет.
Местный блок выполняют пациенту в сознании либо под легкой седацией.
Седацию или ОА обеспечивают в зависимости от их безопасности для данного пациента и его желания. В наличии должен быть весь комплект оборудования и медикаментов, необходимых для перехода к седации или ОА во время операции.

Операции с вовлечением мягких тканей и кожи в основном менее болезненны, чем операции на костях и суставах.
Сочетания НПВС с парацетамолом/кодеином обычно адекватны для менее болезненных операций. Опиоиды и методики с региональным катетером могут потребоваться для более болезненных.

Межлестничный блок не слишком хорош для операций на кисти, часто он не захватывает локтевой край, а то и всю кисть.
Надключичные блокады надежны и быстры в руках опытного практика, но несут риск пневмоторакса и не годны для амбулаторных случаев.

Подмышечные блокады менее надежны, их действие развивается медленнее. При этом доступе часто не блокируется кожно-мышечный нерв, его приходится блокировать отдельно, если операция планируется в зоне, им иннервируемой. Может оказаться пропущенным и лучевой нерв, так как в подмышечной ямке он лежит латерально (позади) лучевой артерии.

Возможность усилить анестезию сплетения блокадами локтя и запястья очень важна для увеличения успешности.
Турникетная боль может быть смягчена блокированием межреберно-плечевого нерва подкожно в медиальной зоне верхней части руки выше турникета.
Растворы, содержащие адреналин, близко к пальцам применять нельзя

Высвобождение карпального канала и устранение контрактуры пальца

Положение – На спине с отведенной рукой

Практические рекомендации – Эти операции, как правило, могут быть выполнены под местной инфильтрационной анестезией

Контрактуры Дюпюитрена (простые)

Операция – Обычно ограничивается локтевым краем или распространяется с локтевой на срединную поверхность. Обычно с турникетом менее 30 мин

Операция на сухожилии кисти и пальцев рук показана больным с травмами, повлекшими разрыв сухожилия и нарушение подвижности пальцев. Такие вмешательства считаются сложными, имеют свою специфику, требуют правильной и длительной реабилитации, от которой зависит возможность полного или частичного восстановления исходного объема движений, мелкой моторики, письма.

Вмешательства на сухожилиях проводятся часто, ведь руки постоянно используются в быту и профессиональной деятельности, а потому и подвержены разного рода повреждениям. По статистике, почти треть всех травм кисти протекают с нарушением целостности сухожилия.

Любые травмы сухожилий пальцев или кисти требуют хирургической коррекции, в отличие от, к примеру, повреждений плечевого сустава. Операция на сухожилии плеча проводится лишь в особо тяжелых случаях, а большинству пациентов достаточно иммобилизации и медикаментозной терапии.

На практике хирурги чаще всего сталкиваются с травмами сухожилий сгибателей, которые расположены относительно поверхностно. Реже вовлекаются нервы пальцев, а на третьем месте по частоте стоят повреждения сухожилий мышц-разгибателей, причем последние могут разрываться от кончиков пальцев и до уровня средней трети предплечья.

Сухожилия пальцев имеют одинаковое строение, отличие состоит лишь в их толщине и форме на разных уровнях, в связи с чем хирурги условно выделяют пять зон травмирования, в соответствии с которыми операции приобретают некоторые технические особенности.

Очень большие сложности в лечении возникают при повреждении сухожилий, которые сочетаются с нарушением целостности сосудов и нервов и, особенно, переломами фаланг пальцев. Такие травмы требуют сложнейших пластических операций, которые под силу только высококвалифицированному хирургу, специализирующемуся на хирургической патологии кистей рук.

Показания и противопоказания к операции на сухожилиях рук

Операция на сухожилии руки показана при любой травме, сопровождающейся нарушением его целостности — резаная рана, причиненная ножом, осколком стекла и др., огнестрельное ранение, раздавливание мягких тканей с переломами пальцев и разрушением сухожилий, неосторожное использование пиротехники.

Экстренное вмешательство необходимо при отрывах пальцев или отдельных фаланг. Плановая операция проводится при:

Синовиальных кистах;
Туннельном синдроме;
Контрактурных изменениях кисти;
Зарубцевавшихся травмах сухожилий сгибателя или разгибателя пальца;
Рубцовых деформациях.

Сухожилия очень прочны благодаря продольно ориентированным коллагеновым и эластическим волокнам, а наиболее уязвимое их место — зона перехода в брюшко мышцы или место крепления к кости. Самостоятельно срастись они не смогут, поскольку сокращение мышечных волокон ведет к сильному расхождению его краев, которые невозможно сопоставить без операции.

Клетки, образующие сухожильную ткань, не способны к активному размножению, поэтому регенерация происходит за счет рубцевания. Если операция не будет проведена, то уже к концу первой недели после травмы между концами сухожилия появится рыхлая соединительная ткань с многочисленными сосудами, на второй — волокна, а по истечении месяца — плотный рубец.

Восстановленное за счет рубца сухожилие не способно в полной мере обеспечить двигательную функцию пальцев, из-за чего уменьшается мышечная сила и скоординированная работа сгибателей и разгибателей пальцев руки.

Длительное сокращение мышц, которые не удерживаются целостным сухожилием, ведет к их атрофическим изменениям, которые спустя 6 недель становятся необратимыми, а через три месяца и более хирургу будет крайне затруднительно выделить свободные сухожильные концы.

Противопоказанием к операции на сухожилии пальца или руки может стать обширная рана с нагноением, микробным обсеменением мягких тканей, тяжелое состояние пациента — шок, кома, выраженные нарушения свертываемости крови. В таких случаях с хирургическим лечением придется повременить, отложив его до момента стабилизации состояния больного.

Подготовка к операции и методы обезболивания

Операция на сухожилии руки обычно проводится под местным обезболиванием или в условиях проводниковой анестезии, но во всех случаях важно, чтобы обезболивание было достаточно сильным и продолжительным, не оказывало влияния на сознание пациента, с которым хирург общается во время операции. Используемые препараты не должны вызывать ни общие, ни местные осложнения.

При плановой операции пациент является в клинику в назначенное время с результатами анализов крови и мочи, коагулограммой, а в случае приема кроверазжижающих препаратов последние должны быть отменены заранее. Специфическая подготовка может включать ЛФК.

Если имеет место травматическое повреждение тканей пальцев, а состояние пациента усугубляется другими повреждениями или сопутствующими заболеваниями, то операция откладывается до момента стабилизации работы жизненно важных органов. Проводится противошоковая терапия, восполнение потерянной крови, профилактика или лечение инфекционных процессов.

При сильном микробном загрязнении раны руки, развивающемся нагноении до вмешательства вводятся антибиотики, лечение которыми продолжается и в послеоперационном периоде.

Подготовительным этапом перед восстановлением целостности сухожилия может стать первичная хирургическая обработка раны, которая необходима пациентам с открытыми и глубокими повреждениями тканей кисти, сопровождающимися костными переломами, размозжением, отрывом фаланг или целого пальца.

Если оперирующий хирург не обладает достаточным опытом операций на кистях, то оптимальным будет промыть рану, остановить кровотечение и наложить швы в случае резаного ранения. После этого пациент должен быть направлен в специализированное отделение. Без первичной обработки раны сухожилия могут сместиться, зафиксироваться соединительной тканью в неправильном положении, что создаст значительные трудности на этапе реконструктивного лечения.

В случае плановых операций на сухожилиях пальцев и кисти проводится специальная подготовка:

Лечебная физкультура пораженных и здоровых участков;
Парафиновые аппликации на кисть или пальцы;
Подготовка кожных покровов в месте предполагаемых разрезов;
Восстановление пассивных движений пальцев, когда поврежденный палец фиксируется к здоровому пластырем и совершает вместе с ним движения;
При сформированных контрактурах рекомендована лечебная гимнастика по полчаса ежедневно, при этом важно не допустить появление болезненности.

Техника и сроки выполнения операций на сухожилиях пальцев

Наиболее частыми разновидностями операций на сухожилиях кисти считаются:

Наложение шва;
Тенолиз — рассечение спаек;
Тенодез — фиксация сухожилия к кости;
Перемещение в другое ложе из зарубцевавшегося;
Трансплантация.

Операция при разрыве сухожилия кисти состоит в наложении шва, причем, чем раньше это будет сделано, тем выше шансы на успешную реабилитацию. Правильная первичная хирургическая обработка в значительной степени помогает наложению шва и срастанию волокон.

Важным правилом, которое должен соблюдать хирург при сшивании сухожилий, – это как можно меньшее количество продольных разрезов, которые еще больше травмируют и без того поврежденную кисть.

Правила наложения шва при травмах сухожилия сгибателя пальцев:

Ближний к запястью конец сухожилия выделяется из мягких тканей через отдельный поперечный разрез вдоль дистальной ладонной складки;
По возможности обеспечивается минимальное повреждение костно-фиброзного канала кисти;
Для сшивания рекомендуется использовать тонкие и прочные нити, обязательно накладывается дополнительный рассасывающийся шов на края разорванного сухожилия.

После обработки раны антисептиками, хирург производит необходимое количество разрезов в поперечном направлении, выводит концы сухожилия и сшивает их с соблюдением вышеописанных правил. Шов сухожилия должен быть простым с точки зрения хирургической техники, концы сшиваемого сухожилия не должны перекручиваться, между ними не следует оставлять зазор, в котором впоследствии разрастется рубец. Узлы погружают внутрь сухожилия, не допуская его разволокнения, а главный шов располагается внутриствольно.

виды сухожильного шва

Сегодня используется более 70 разновидностей сухожильных швов, но идеальный вариант так и не найден, а недостатки присущи каждому типу шва. Наиболее распространен так называемый спиральный, единственным недостатком которого можно считать необходимость тщательного исполнения. Любые технические погрешности при спиральном шве приведут к серьезным осложнениям и рубцеванию.

Операция на пальце руки обычно проводится при согнутом его положении. При повреждении сухожилий глубоких сгибателей техника сшивания зависит от уровня травмы:

При отрыве сухожилия в самой дальней его части производится фиксация конца к дистальной фаланге или проведение сшивающей нити через ноготь и крепление ее там при помощи специальной пуговицы, которая удаляется через 4-5 недель, при невозможности фиксации к фаланге накладывается сухожильный шов и дополнительный обвивной;
Самая сложная зона — от середины средней фаланги и до основания пальца, при травмах сухожилий в этой области возможно наложение внутриствольных швов, фиксация швов на коже сбоку фаланги при помощи пуговиц, иссечение поверхностного сухожилия при сочетанной травме ради сшивания глубокого и сохранения движения пальца;
Операция на сухожилие кисти показана при разрыве сухожилий зоны от основания пальца и до запястья, необходимо наложение швов на каждый поврежденный сухожильный ствол, а в качестве прокладок, обеспечивающих скольжение, используются жировая ткань или мышцы;
Травма сухожилий на уровне связки запястья требует наложения швов и обязательного иссечения самой связки, чтобы неизбежное увеличение объема сшитых тканей во время заживления не привело к компрессии и рубцовому сращению неповрежденных тканей, сосудов и нервов;
При травмах выше проксимального края связки запястья хирург действует крайне аккуратно ввиду близости крупных сосудов и нервов, а также трудности в правильном сопоставлении соответствующих концов при разрыве сразу нескольких сухожильных стволов. Хирург накладывает отдельный внутриствольный шов на каждое сухожилие, восстанавливает целостность сосудов и нервов, что представляет собой крайне трудоемкую и кропотливую работу.

Если наложить шов сухожилия не представляется возможным ввиду значительного расхождения его краев, показана пластика с помощью синтетических материалов (тендопластика) или собственных сухожилий пострадавшего.

Помимо сшивания сухожилий и восстановления целостности других структур во время одной операции, возможно проведение двухэтапного лечения, которое актуально в случае массивных рубцовых разрастаний на кисти. На первом этапе лечения хирург аккуратно формирует канал из синтетической трубки, иссекая рубцы и сшивая сосуды и нервы. Через два месяца вместо трубки устанавливается трансплантат сухожилия, взятого у самого пациента из другой области (нога, например).

Применение микрохирургической техники значительно улучшает конечный результат операции на сухожилии пальца или кисти. В процессе вмешательств удаляются рубцы, производится пластика мягких тканей или пересадка недостающих компонентов из других участков тела.

При сильном спаечном процессе показан тенолиз — рассечение соединительнотканных сращений и выделение из них сухожильных пучков. Операция может быть проведена эндоскопически, что дает хороший косметический результат.

Послеоперационный период и восстановление

После операции на сухожилиях кисти пациент может быть выписан уже на следующий день, но при микрохирургических манипуляциях госпитализация проводится на протяжении 10 дней. При сильном болевом синдроме назначаются анальгетики, для предупреждения нагноения раны — антибиотики. Возможно дополнение лечения физиотерапевтическими процедурами.

Реабилитация после вмешательств на сухожилиях направлена, главным образом, на восстановление двигательной функции кисти и пальцев и определяется видом операции и глубиной травмы. Первые несколько дней конечность требует полного покоя.

Когда отек уменьшится (с 3-4 дня), нужно приступать к активным сгибательным движениям с максимально возможной амплитудой. Первое максимальное сгибание сохраняется сутки за счет гипсовой лонгеты, затем палец разгибается и также удерживается в нужном положении гипсом еще сутки. Такая посуточная смена положений приводит к тому, что образующиеся рубцовые сращения не разрываются, а растягиваются.

Примерно через три недели палец обретает удовлетворительную подвижность, наступает ранний послеоперационный период. Дальнейшее восстановление происходит при использовании эспандеров и специальных тренажеров, при этом движения должны быть безболезненными и аккуратными, так как чрезмерная активность и резкость может спровоцировать разрыв наложенного шва сухожилия.

После 35 дня начинается этап активной разработки пальцев, длящийся до полугода. Весь этот период пациент должен быть под тщательным наблюдением, так как любое отклонение от намеченного плана, излишнее или недостаточное усердие могут привести к неполному восстановлению подвижности. Только специалист-реабилитолог должен определять время увеличения нагрузки и ее интенсивность, необходимость применения дополнительных мер (миостимуляция) и безопасность возвращения к труду.

Результат операции на сухожилиях оценивается не ранее, чем через полгода после лечения. До года пациент продолжает активные тренировки пальцев и кисти, по мере которых увеличивается амплитуда движений. Важным аспектом в реабилитации после сшивания сухожилий является личное участие и заинтересованность прооперированного, от упорства, уровня интеллекта и терпения которого зависит эффективность восстановления.

Реабилитация в целом занимает до нескольких недель, во время которых нельзя приступать к работе, иначе все усилия будут бесполезны. Конечно, время возвращения к труду определяется профессиональными обязанностями, ведь некоторые специальности не требуют активного участия по крайней мере одной руки в трудовом процессе. При необходимости выполнения тяжелой физической работы, задействующей обе кисти и пальцы, пациенту положено освобождение от таковой или перевод временно на другую работу.

Местная и проводниковая анестезия широко используется в хирургии кисти.

Основные преимущества методов:

Болевые импульсы не достигают центральной нервной системы.
Пригодны для экстренных вмешательств, так как предварительное голодание не требуется.
Предупреждение интра- и послеоперационных осложнений общей анестезии.
Идеальны для процедур в амбулаторных условиях.
Обезболивание в послеоперационном периоде.
Сокращают время пребывания в стационаре.

Проводниковую анестезию должен проводить опытный анестезиолог. К осложнениям можно отнести ятрогенные повреждения и неудачную попытку анестезии с последующей необходимостью перехода на общий наркоз.

Фармакология местных анестетиков

Местные анестетики - это органические амины с эфирной или аминовой связью между липофильной головкой и гидрофильным окончанием молекулы.

Анестезия достигается путем подавления функции потенциалозависимых натриевых каналов в мембране аксона. Местные анестетики связываются с канальцевыми молекулами, препятствуя конформационным изменениям и блокируя канальцы, что обеспечивает:

Блокаду образования потенциалов действия
Блокаду распространения потенциалов действия. Результатом является проводниковое обезболивание.

Подразумевается концентрация препарата, которая останавливает электрическую проводимость в нерве. Это свойственно всем местным анестетикам и зависит от окружающей среды, то есть рН, температуры и других факторов.

Разница в действии местных анестетиков на различные типы нервных волокон определяется:

Различием диффузии
Растворимостью липидов
Размером волокон (А-α двигательные наименее чувствительные, немиелинизированные С и А-δ самые чувствительные)
Степенью миелинизации
Расстоянием между узлами
Возбудимостью.

Мод действием местных анестетиков в нервах происходит фазическое или частотное торможение. Это означает, что нервы в состоянии покоя менее чувствительны к действию местных анестетиков, чем при стимуляции.

Токсичность местных анестетиков

Токсическое действие зависит от места введения и общей дозы. Добавление адреналина в концентрации 1:200 000 (5 мкг/мл) сглаживает пик концентрации в плазме, вызываемый вазоконстрикцией и снижением всасывания. Выраженность эффекта зависит от типа местного анестетика. Адреналин оказывает очень слабое действие в сочетании с прилокаином, этидокаином и бупивакаином. Использование адреналина для анестезии в хирургии кисти весьма спорно, и, следовательно, его лучше не применять.

Местное проявление токсичности встречается крайне редко, следовательно, нервы восстанавливают полную чувствительность сразу после прекращения действия препарата. Однако, все местные анестетики токсичны для центральной нервной системы и кардиотоксичны при высокой концентрации в плазме. При использовании необходимо внимательно отслеживать возможные признаки нейро- и кардиотоксичности. Попадание в кровеносный сосуд или интартекальная инъекция относятся к преступным ошибкам. Возможны судороги и кома. Аллергия при использовании местных анестетиков аминового типа встречается редко. Аллергия к эфирам часто связана с известной аллергической реакцией на параамино-бензойную кислоту.

Бупивакаин 2 мг/кг
Бупивакаин с адреналином 2 мг/кг
Лидокаин 3 мг/кг
Лидокаин с адреналином 6 мг/кг
Прилокаин 6 мг/кг
Прилокаин с адреналином 8 мг/кг.

Слабая:
- Головная боль
- Звон в ушах
- Покалывание и онемение языка и вокруг рта
- Нечеткость зрения
- Невнятная речь
- Судороги
- Возбужденное состояние.
Тяжелая:
- Судороги
- Брадикардия
- Понижение артериального давления
- Остановка дыхания.

Прекращение введения
Выполнить интубацию
Дать кислород
Обеспечить в/в доступ и начать введение жидкости
Мидазолам для уменьшения риска судорог
Профилактика повреждений при возникновении судорог
Бензодиазепины, тиопентал или пропофол при судорогах
Вазопрессоры (эфедрин/допамин) или кардиотоники (милринон) для уменьшения минутного сердечного выброса
Лечение аритмии (амиодарон).

Блокада периферических нервов

Удобна и эффективна при небольших хирургических вмешательствах и исключает риски, связанные с общей анестезией.

Может выполняться хирургом
Минимальное количество осложнений
Обеспечивает безболезненный послеоперационный период.

Не подходит для большой хирургии
Минимальный эффект или его отсутствие на боль от жгута.

Эффективна для небольшой зоны и малой хирургии, такой как удаление небольших образований кожи и подкожной ткани.

Метод введения анестетика

Охладить кожу хлорэтилом или нанести местный анестетик до введения иглы.
Обработать кожу спиртом, хлоргексидином или йодом.
Не вводить инъекционную иглу под углом. Игла для подкожных инъекций имеет скошенную острую кромку, способную легко повредить сосуды и нервы. Иглу вводят по прямой, и после инъекции ее извлекают в том же направлении. Если потребуется переадресация (изменение места) инъекции, то вначале следует извлечь иглу до уровня кожи.

Проста для выполнения, тем не менее, используется не часто, так как предполагает несколько инъекций для блокады лучевого, срединного, локтевого нервов, а также медиального и латерального кожных нервов предплечья. Она не покрывает зону наложения жгута. Такое же количество анестетика дает лучший результат, если используется при блокаде плечевого сплетения, при наличии возможности.

Блокируется срединный, локтевой нерв и поверхностная ветвь лучевого нерва. Выполняется просто, но не покрывает зону наложения жгута. Ограниченная двигательная блокада (так как длинные сгибатели и разгибатели остаются активными).

Методика выполнения

Срединный нерв (MN) располагается между сухожилиями длинной ладонной мышцы (PL) и лучевого сгибателя запястья (FCR). Для безопасной инъекции без повреждения нерва игла вводится по локтевой стороне сухожилия длинной ладонной мышцы и направляется под углом 30° к фронтальной и сагиттальной плоскости.
Локтевой нерв: инфильтрацию выполняют сразу по лучевой стороне сухожилия локтевого сгибателя запястья (FCU).
Поверхностная ветвь лучевого нерва: осуществляют инфильтрацию подкожно проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости приблизительно на 3 см.

Для обеспечения полной анестезии необходимо блокировать оба собственных пальцевых нерва (ладонных) и обе тыльных первичных ветви.

Методика

Тыльный доступ: вводят иглу с одной стороны сухожилия разгибателя на уровне пястно-фалангового сустава. Блокируют тыльный нерв, затем продвигают иглу к ладони и блокируют ладонный пальцевой нерв. Выводят иглу под кожу и направляют поперечно вдоль тыльной поверхности над разгибателем. Блокируют тыльный нерв с другой стороны. Выводят и удаляют иглу, вводят с противоположной стороны для блокады ладонного нерва.
Ладонный доступ (техника одной инъекции): вводят иглу на уровне пястно-фалангового сустава по средней линии. Осуществляют инъекцию местного анестетика в подкожном слое кпереди от сустава. Меняют направление иглы для введения раствора вокруг тыльных пальцевых нервов с каждой стороны.
Техника оболочек сухожилия сгибателя: начинают, как описано выше, с введения иглы по средней линии на ладонной поверхности и продвигают иглу в сухожильное влагалище сгибателя. Вводят анестетик во влагалище, откуда он будет распространяться к пальцевым нервам через микроциркуляторное русло.

Внезапное распространение блокады до соседней зоны
Повреждение расположенных рядом структур
Токсичность
Повреждение нервов.

Возможно случайное попадание местного анестетика в периферический нерв, особенно у пациентов без сознания или под наркозом. Степень повреждения возрастает при использовании адреналина. При жалобах на онемение или иррадиацию ощущений, иглу следует извлечь и изменить направление ее введения.

Регионарная анестезия

Эта методика заключается в опустошении венозного русла конечности с помощью компрессирующего бинтования, наложения жгута для предупреждения заполнения артериальной кровью сосудистого русла, и последующего введения необходимого объема местного анестетика до заполнения венозного русла. Затем анестетик диффундируется в окружающие ткани обеспечивая анестезию.

Универсальность
Простота, требуется минимальный опыт
Эффективность
Может быть выполнена одновременно с двух сторон (опасность передозировки)
Быстрое восстановление двигательной функции

Требуется специальный жгут с двойной манжетой
Из-за боли от манжеты продолжительность анестезии не более одного часа
Возможная системная токсическая реакция после снятия жгута
Не обеспечивается миорелаксация

Методика выполнения

Устанавливают систему для внутривенной инфузии с канюлей большого диаметра (14-16G) и ставят заглушку. На верхнюю конечность накладывают турникет с двойной манжетой. Используют пневматический обескровливающий прибор или жгут Эсмарха для удаления крови из сосудистого русла конечности. Раздувают только проксимальную манжету. Вводят прилокаин в дозировке 6 мг/кг или лидокаин 3 мг/кг. Для наступления анестезии обычно достаточно пяти минут. Раздувают дистальную манжету турникета и спускают проксимальную. Дистальную манжету следует накладывать на уже анестезированную зону.

НЕ СПУСКАТЬ МАНЖЕТУ по крайней мере 15 минут (прилокаин) или 20 минут (лидокаин). В противном случае возникает риск системного болюсного введения анестетика в токсической дозе.

НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ бупивакаин как более рискованный в отношении токсичности.

Это самый распространенный и универсальный способ регионарной анестезии для верхней конечности. Существуют четыре доступа, покрывающие различные уровни верхней конечности:

Межлестничный
Надключичный
Подключичный
Подмышечный.

Межлестничный и надключичный способы обеспечивают анестезию области плечевого сустава, плеча, локтевого сустава, предплечья и кисти. Подключичный и подмышечный доступы используются для анестезии предплечья и кисти. Хорошее знание прикладной анатомии имеет большое значение для адекватного исполнения. Нейростимуляция и ультразвуковая диагностика могут быть полезны для определения точной локализации нервных стволов и мест их деления.

Осложнения регионарной анестезии

Центральное распространение (субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное), редко, но опасно.
Неправильная установки иглы в межпозвоночное отверстие.
Паралич диафрагмального нерва (35-100%).
Внутриартериальное введение анестетика (позвоночная или подмышечная артерия) - встречается редко, но является потенциально летальным.
Блокада звездчатого узла (синдром Горнера).
Блокада возвратного нерва.
Пневмоторакс (0,6-6%).

Местная поверхностная анестезия

Используется преимущественно при венепункции.

Хлорэтид

Замораживает кожу, вызывает временное онемение. Чрезвычайно огнеопасен!

Эутектическая смесь местных анестетиков (крем EMLA) в виде мази

Лидокаин, прилокаин + эмульгатор+ загуститель+вода. Накладывают за 2-5 часов до процедуры.

Аметоп

Местный анестетик аметокаин. Аппликация за 30 минут до процедуры. Удаляют через час. Действие сохраняется в течение 4-6 часов.

Жгут - это обязательное средство в хирургии кисти, способствующее возможности работать на обескровленном поле. Применение жгута и оптическое увеличение с помощью лупы или операционного микроскопа обеспечивает хорошую визуализацию сложной анатомии зоны операции.

1674 г. - Morell: использовал гаротту (палка и веревочная петля). 1718 г. - Jean Petit: турнер (для затягивания) - винтовое устройство на артерию. 1864 г. - Joseph Lister: первым использовал обескровленное поле во время операции.

1877 г. - Henry Martin: бинтование плоским резиновым жгутом. 1904 г. - Harvey Cushing: пневматический жгут стал важным нововведением благодаря надежности.

Палец

Резиновая трубка и зажим: выполнять не следует. Неконтролируемое давление на ограниченном участке. Риск повреждения нерва и некроза кожи.
Скрученная перчатка. Резиновый напальчник в качестве основы. Верхушка напальчника срезается, таким образом, остается трубка, открытая с двух концов. Оставшаяся часть напальчника скручивается от кончика к основанию пальца и принимает вид манжетки. Таким способом удается аккуратно обескровить палец, с манжеткой у основания пальца в качестве жгута. Повреждение от сдавления возможно, но маловероятно при использовании перчатки большого размера и короткого периода использования (менее 30 минут).

Предплечье

Возможность применения ограничена конической формой предплечья, препятствующей плотному наложению и даже распределению давления.

Выше локтевого сустава

Жгут Эсмарха не используется. Неконтролируемое давление (возможно 900 мм рт. ст.), некроз кожи, синдром повышения внутрифасциального давления (компартмент-синдром), сдавление нерва.
Обескровливание:
- Предварительно помечают нервные узлы, иначе возможен разрыв!
- Резиновый обескровливатель обеспечивает возможность контроля состояния латекса. Необходима заправка.
- Только в случае необходимости четкой картины анатомии сосудов, например, ревизия контрактуры Дюпюитрена, получение лоскутов.
- Не используют обескровливание в случае инфекции или злокачественной опухоли во избежание метастазирования.
Существуют устройства с таймером, датчиком давления, стандартная настройка: 60 минут и давление 250 мм рт. ст.
Установка давления жгута
- на 50-75 мм рт. ст. выше систолического давления (давление может варьировать во время операции)
- чуть выше для тучных больных
- ниже для тесных манжет
- ниже у детей
- в слишком низком положении может действовать как венозный жгут -кровь поступает, но не оттекает.
Продолжительность использования:
- Болезненность через 20-30 мин означает активацию С волокон вследствие ишемии. Недостаточная анестезия при блокаде плечевого сплетения, межлестничная блокада лучше.
- Прямое давление на кожу, мышцы, нервы.
- Реперфузионные нарушения общего кровообращения из-за метаболических токсинов и свободных радикалов, вызывающих системный ацидоз.
- Менее двух часов.
Свести до минимума время раздувания:
- Бритье, обработка и маркировка кожи до раздувания манжеты.
- Планирование операции: часть операции, не требующая обескровливания, выполняется в последнюю очередь (окончательная фиксация перелома, восстановление сухожилий разгибателей и т.д.)
- Регулярно напоминать бригаде о включении аварийных датчиков.
Избегать слишком скорого повторного раздувания манжеты, так как это повлечет за собой второе реперфузионное повреждение:
- Рекомендации повторного раздувания манжеты жгута (по Wilgis, рН восстанавливается до нормы)
- 1 час - 5-10 мин.
- 1,5 часа - 10-15 мин.
- 2 часа - 15-20 мин.
Снять жгут до ушивания раны:
- Контроль артериальной перфузии (контрактура Дюпюитрена, симпатэктомия, выделение вблизи крупных сосудов).
- Профилактика гематом.
- Рефлекторная гиперемия (можно уменьшить риск венозного тромбоза. Бремя образования сгустка увеличивается при снижении рН; биполярная диатермия кровоточащих мелких сосудов).
- Нетугое бинтование. Окружность руки увеличивается на 10% после снятия жгута, поэтому возможно сдавление одеждой.

Читайте также: