Обызвествление в области локтевого отростка

Обызвествления и окостенения в тканях опорно-двигательной системы занимают большое место в данном разделе рентгенологии. К ним относятся обызвествления соединительной, мышечной, хрящевой ткани, подкожной клетчатки и кожи.

Соединительная ткань занимает преимущественное положение вследствие большой ее склонности к обызвествлению и окостенению, что было отмечено и старыми авторами (Крювейлье, Лансеро). Особенно часто подвергаются обызвествлению и окостенению ткани связочного аппарата. Такие обызвествления в подавляющем большинстве случаев представляют собой явления возрастных изменений в костно-суставной системе. Старение последней, как указывает Д. Г. Рохлин, проявляется усилением костного рельефа, что обусловливается как разрастаниями костных краев, так и обызвествлением и окостенением связочного аппарата - сухожилий, связок у мест их прикреплений. Часты также обызвествления связочного аппарата после травматических повреждений и воспалительных изменений. Обызвествления хрящевой ткани - повседневные находки в рентгеновской практике.

Обызвествления и окостенения в тканях опорно-двигательной системы представляют большие разнообразия в морфологическом, этиологическом, патогенетическом и клиническом отношении.

Обызвествления и окостенения связочного аппарата дегенеративного характера - весьма частые находки при рентгенологическом исследовании. Протекая бессимптомно, они обнаруживаются чаще всего случайно при рентгенологическом исследовании отдела скелета по какому-либо поводу или при целевом исследовании по поводу болей, например, ишиальгий, люмбальгий, кальканеодиний.

Обызвествления и окостенения связочного аппарата обычно являются выражением дегенеративных, инволютивных процессов - признаком старения костно-суставной системы. Они связаны с возрастом настолько планомерно, что расцениваются исследователями почти как постоянные, обычные возрастные явления.

Обызвествления и окостенения связочного аппарата являются ключом к пониманию возрастных изменений организма. Они показывают анатомические и физиологические особенности организма (Д. Г. Рохлин). Паспортный возраст менее точен в смысле оценки старения организма, чем костный„и клиницисту легче оперировать на основании таких данных инволютивных изменений, как старение костной системы, обызвествление и окостенение связочного аппарата.

Обызвествления и окостенения наиболее часто наблюдаются в более подвижных и, следовательно, более нагружаемых отделах позвоночника - поясничном и шейном. Отмечается определенная локализация выраженных изменений, соответствующая наиболее выступающим пунктам кривизны позвоночника. В поясничном отделе обызвествления связок наблюдаются преимущественно у 4 позвонка, вдвое чаще, чем у других поясничных позвонков (М. Е. Альховский). В шейном отделе обызвествления связок наблюдаются чаще всего в области 5 и 6 позвонков. Изучение движений в шейном отделе позвоночника показало, что при сгибании и разгибании в нем происходят еще движения скольжения между отдельными позвонками кзади и кпереди по диску с довольно значительной амплитудой, особенно между 5 и 6 позвонками, чем и объясняется наибольшая частота остеохондрозов и обызвествлений связочного аппарата в этой области.

Обызвествления и окостенения связочного аппарата и костные краевые разрастания наблюдаются в области реберно-позвоночных сочленений, главным образом в сочленениях между поперечными отростками позвонков и бугорками ребер. Они представляются на рентгенограмме в виде шиповидных или клювовидных теней. Эти изменения встречаются сравнительно часто и довольно рано - иногда они обнаруживаются даже в возрасте до 30 лет. Так, по Д. Г. Рохлину, в возрасте 30 - 40 лет они встречаются у мужчин в 11,5%, у женщин - в 20,7%, 40 - 50 лет: у мужчин - в 23,7%, у женщин - в 28,4%. Наиболее часто обызвествления и окостенения возникают в области 9 - 10 реберно-позвоночных сочленений (Н. Н. Девятов). Эти обызвествления - наиболее ранний признак проявления старения в костно-суставном аппарате (Д. Г. Рохлин). Реже встречаются обызвествления и окостенения пояснично-подвздошных, крестцово-бугорковых и крестцово-остистых связок. Это - обычно бессимптомные находки, их происхождение не связано ни с травмой, ни с другими заболеваниями.

Обызвествления и окостенения связочного аппарата наблюдаются в разных суставах и имеют разную степень выраженности. В большинстве случаев они развиваются на почве дегенеративных изменений, вызванных или хроническим травмированием, или перегрузкой вследствие изменений условий статики и пр. Выраженные обызвествления и окостенения наблюдаются в компонентах тазобедренного сустава, особенно в губах вертлужной впадины. В верхнем крае вертлужной впадины нередко обнаруживается тень обызвествления или окостенения, ошибочно трактуемая как кость вертлужной впадины. Обызвествления и окостенения в сочетании с краевыми костными разрастаниями наблюдаются часто в фаланговых суставах - концевых и средних. Они известны под названием узлов Эбердена (в концевых суставах) и узлов Бушара (в средних суставах) и являются локальными проявлениями старения костно-суставной системы.

Шпоры

Обызвествления сухожилий у мест их прикреплений к кости в форме заострений, шипов носят название шпор. Они наблюдаются в пяточной, затылочной костях, в локтевом отростке, надколеннике, костях таза. В последних такие обызвествления иногда выступают настолько выраженно и генерализованно, что представляют картину так называемого остистого таза.

Шпоры в пяточной кости наблюдаются у места прикрепления ахиллова сухожилия и чаще в области бугорков ее бугристости, а также у места прикрепления подошвенного апоневроза. Встречаются они преимущественно у мужчин. В пожилом возрасте шпоры пяточной кости - явление частое. Они возникают главным образом в результате возрастной трансформации сухожилий в костную ткань, процессов старения кости (Д. Г. Рохлин.) Однако они нередко бывают и патологического происхождения, например при бруцеллезе и других воспалительных процессах в близлежащих слизистых сумках, или развиваются в результате микротравм при статических деформациях стопы, при плоской стопе (М. И. Куслик, Р. Р. Вреден), хронической травматизации при ходьбе, нагрузке вследствие большой тракции мышц подошвы. Некоторые авторы (Шинделькройт, Г. Х. Саркисов и др.) связывают образование шпор пяточной кости с инфекцией - гонореей, ревматизмом и пр. Однако вряд ли имеются достаточные основания считать шпоры последствиями указанных инфекций.

Шпоры пяточной кости часто обнаруживаются при рентгенологическом исследовании, производимом по поводу болей - кальканеодиний. Однако болевые симптомы при шпорах вызываются не собственно шпорами, а воспалительными процессами в мягких тканях, главным образом в слизистых сумках, расположенных у шпор (Д. Г. Рохлин), периоститами (В. П. Брайцев). На боковых рентгенограммах стоп часто отчетливо видны изменения в мягких тканях - их утолщение, затемнение жировой ткани.

Шпоры пяточной кости стали распознавать лишь со времени применения рентгеновых лучей. Раньше их не отмечали, а боли при них трактовали как невралгические. Нередко шпоры представляются случайной находкой при рентгенологическом исследовании, так как они не проявляются болевыми симптомами (по Г. Х. Саркисову - в 35% случаев). Рентгеновская картина шпор пяточной кости представляется в виде более или менее выраженных шипов у места прикрепления апоневроза подошвенных мышц или у места прикрепления ахиллового сухожилия (рис. 23, 24).

рис 23. Шпоры ахиллова сухожилия. Обызвествление сухожилий у места их прикрепления к бугру пяточных костей.

Рис. 24. Шпора пяточной кости. Обызвествление сухожилия подошвенного апоневроза.

Шпоры локтевого отростка, надколенника, затылочной кости и пр. не имеют клинического значения, так как не сопровождаются болевыми симптомами.

Обызвествление - это (синоним: петрификация, кальциноз) отложение известковых камней в тканях, что находятся в глубоком истощении либо омертвевших. Развивается данное явление вследствие многообразных причин: инфекций, травм, нарушений обмена и так далее.

Механизм развития

Данный процесс местный, то есть затрагивает определенную область. Основная причина обызвествления - это тканевые изменения, что провоцируют усиленное всасывание кальция (извести) из тканевой жидкости и крови. Основным фактором в развитии данного процесса является ощелачивание среды, а также повышение активности ферментов, что высвобождаются из мертвых тканей. При дистрофическом типе обызвествления в ткани происходит формирование петрификатов (скоплений извести различных размеров и имеющих каменную плотность).

Возникают петрификаты в:

хронических воспалительных очагах;
туберкулезных некротических очагах;
местах гибели клеток;
гуммах;
инфарктах.

В случае появления петрификатов на плевре набюдаются "панцирные легкие", на перикарде - "панцирное сердце".

Классификация

1. В соответствии с этиологией:

травматические;
дегенеративные;
воспалительные.

2. По локализации:

обызвествление мозга;
петрификаты суставов, связок;
обызвествление сосудов и так далее.

3. В соответствии с расположением петрификатов в той либо иной системе (части) тела:

обызвествления в тканях/органов системы сердца и сосудов (кровеносных и лимфатических);
петрификаты в органах/тканях нервной системы;
органах дыхания;
опорно-двигательном аппарате;
мочеполовой системе;
ЖКТ и железах;
системе кроветворения и внутрисекреторных органах;
прочие обызвествления.

4. В соответствии с рентгенологической картиной:

в виде массивных регионарных образований, что чаще занимают часть органа (обызвествления перикарда либо плевры) либо (реже) множественных петрификатов (при оссифицирующем прогрессирующем миозите);
отдельные очаги, что могут быть множественными либо единичными, крупными либо мелкими (обызвествленные легочные туберкулезные очаги, обызвествленые лимфоузлы и так далее);
петрификаты в виде камней (панкреатических, желчных, слюнных и др.)

Стоит отметить, что и регионарные, и очаговые обызвествления могут быть органными (то есть располагаться в одном органе) либо системными (то есть присутсвовать во всей системе).

5. Кроме того, кальциноз может быть:

физиологическим, то есть развивающимся вследствие старения (инволюции);
патологическим, развивающимся в местах различных новообразований.

Причины возникновения

Дистрофическое обызвествление развивается как следствие:

Кальциноз эпифиза

Обызвествления - это (как упоминалось выше) формирование скоплений из нерастворенных кальцинатов в разнообразных органах либо тканях, в которых подобные соли не должны содержаться в норме.

Причиной возникновения кальциноза шишковидного тела могут стать врожденные патологии, различные инфекции и расстройства метаболизма. Физиологическое обызвествление шишковидной железы наиболее часто (40%) обнаруживается у пациентов до 20 лет. В этом случае в органе формируются компактные новообразования диаметром до 1 см.

В случае, когда кальцинаты имеют значительные размеры, стоит детально изучить их, так как они могут стать основой для злокачественных новообразований. Дистрофическое (патологическое) обызвествление в эпифизе возникает вследствие травм, химиотерапии, ишемии и так далее, и характеризуется отложением холестерина и извести в новообразованиях.

Обызвествление эпифиза сопровождается дисфункцией последнего, что может спровоцировать развитие рака, рассеянного склероза и шизофрении, вследствие блокады синтеза мелатонина. Заполнение шишковидной железы (обызвествление) кальцинатами повышает вероятность развития нервного истощения, тревожности, депрессий и патологий ЖКТ.

Кальциноз связок

Обызвествление связок - достаточно частое явление, связанное с возрастными изменениями в организме, травмами и воспалением. Кальциноз связок часто протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при рентгенологических исследованиях.

Подобные инволютивные процессы в хрящах и связках при обызвествлении суставов сопровождаются потерей амортизирующих свойств, пластичности и эластичности в суставах.

Наиболее часто обызвествление сухожилий развивается в позвоночнике (спондилоз деформирующий шейного/поясничного отделов), вследствие надрывов в районе присоединения фиброзного кольца и продольной позвоночной связки к краю позвонка, в результате чего межпозвоночный диск смещается, отрывая связку от позвонка. В этом месте и развиваются обызвествления/окостенения.

Кроме того, подобные процессы часто обнаруживаются и в позвоночно-реберных сочленениях (9-10 ребро), тазобедренном и фаланговых суставах (узлы Эбердена и Бушара), являясь локальной демонстрацией старения организма.

Шпоры

Обывествление сухожилий в местах их присоединения к костям, имеющих вид шипов и заострений, именуют шпорами. Возникают подобные образования в тазовых, локтевых, затылочных, пяточных костях.

Причиной кальциноза в этом случае являются воспалительные процессы, физические нагрузки и возрастные изменения. Наиболее часто диагностируется пяточная шпора (в месте присоединения ахиллова сухожилия).

Формирование шпор часто сопровождается болью и ограничением движения, на рентгенограммах видны деформации стопы, замещения мягких тканей жировыми и превращение сухожилий в костную ткань.

Кальциноз клапанов сердца

Обызвествление аортального клапана. Причиной данного недуга является ревматический вальвулит, приводящий к дегенеративным изменениям в тканях. Створки клапана при этом деформируются и спаиваются меж собой. При этом на них происходит образование кальцинатов, что перекрывают аортальное устье. В некоторых случаях процесс распространяется на межжелудочковую перегородку, створку митрального клапана и стенку желудочка (левого). В итоге развивается аортальная недостаточность.

Кальциноз сосудов

Обызвествление аорты. Развивается у пациентов старше 60 лет. Клиника заболевания зависит от уровня поражения сосуда.
Кальциноз мозговых сосудов. Обызвествление - это в данном случае синоним атеросклероза. Вследствие скопления липидов на стенках возникает недостаточность кровообращения головного мозга, чреватого развитием инсультов, деменции и так далее.
Обызвествление коронарных артерий. В этом случае на стенках данных сосудов оседают холестерин и жиры, то есть формируются атеросклеротические бляшки, что приводит к потере эластичности и изменению формы сосуда, в результате чего нарушается кровоснабжение миокарда, а в случае полного перекрытия просвета - некрозу тканей.

Обызвествление мозга

Кальциноз может затрагивать различные структуры головного мозга:

кору бльших полушарий;
мозговые сосуды;
твердую оболочку.

Подобные изменения развиваются вследствие разнообразных причин, основными из которых являются:

Перенесенные либо имеющиеся инфекции (туберкулез, цистицеркоз, ВИЧ).
Внутриутробные (врожденные) инфекции (TORCH).
Травмы.
Атеросклероз.
Воспаление.
Опухоли.
Метаболические, эндокринные нарушения.

Клиника

Симтоматика обызвествления зависит от локализации и распространенности процесса.

Так, кальциноз эпифиза протекает бессимптомно, а отложение извести в других структурах мозга характеризуется выраженной неврологической симптоматикой, повреждения же мозговых сосудов приводят к инсультам и другим опасным последствиям.

Обызвествление: лечение

Терапия обызвествления зависит от локализации и распространенности процесса, а также выраженности симптоматики и возраста пациента.

Для нормализации обмена кальция рекомендуется восстановление баланса кальция и магния в крови. Магний контролирует поступление кальция и растворяет кальцинаты, а также способствует выведению излишков микроэлемента и его правильному усвоению. А потому больному, кроме мочегонных средств, рекомендуется прием препаратов магния.
Соблюдение диеты. Пациенту необходимо избегать продуктов, что обогащены кальцием (овощи, молоко и так далее) и витамином Д.
В случае массивных очагов обызвествления (в частности на коже и подкожной клетчатке) рекомендуется их хирургическое лечение.

Профилактика

Профилактические меры сводятся к выявлению (диагностике), адекватному и своевременному лечению инфекций, опухолей и травм, коррекции метаболических и эндокринных нарушений; правильному питанию; регулярной сдаче крови для определения количества кальция, а при его избытке - выяснению причины данного состояния и назначению соответствующего лечения.

Рассекающий остеохондрит в области локтевого сустава - участок асептического некроза субхондральной кости - чаще всего головки мыщелка плеча, гораздо реже головки лучевой кости и еще реже блока плечевой кости и локтевого отростка. В последнее время рассекающий остеохондрит локтевого сустава стал встречаться чаще, что, по-видимому, обусловлено ранней специализацией в тех видах спорта, где основная нагрузка приходится на локтевые суставы (бейсбол, метание, гандбол, теннис, гимнастика).

Рассекающий остеохондрит головки мыщелка плеча

Синонимы этой патологии следующие: асептический некроз головки мыщелка плеча, локоть гимнаста, синдром латеральных компрессионных повреждений.

Однократную травму как причину развития рассекающего остеохондрита предлагает незначительное число исследователей. Большинство же авторов полагают, что ведущую роль играют повторные микротравмы при вальгусной перегрузке плечелучевого сустава.

Ряд авторов описали биомеханику локтевого сустава при метании и отметили, что чрезмерная вальгусная нагрузка возникает в фазе ускорения. По их мнению, изменения в головке мыщелка плеча вторичны по отношению к чрезмерной компрессии capitulum humeri и головки лучевой кости вследствие перегрузки медиальной связки.

Некоторые авторы обнаружили биомеханическую диспропорцию в плечелучевом суставе. Более твердая головка лучевой кости артикулирует с более мягкой головкой мыщелка плечевой кости. Постоянное соударение между ними ведет к микропереломам в головке мыщелка плечевой кости, нерегулярности и гипертрофии головки луча.

Интересны данные экспериментального исследования, установившего, что субхондральная кость становится слабее под влиянием циклической нагрузки в результате повторных микротравм или, реже, одномоментной травмы. При этом происходят усталостные переломы субхондральных костных элементов. Если эти переломы не лечить, резорбция кости приводит к быстрому отделению костного фрагмента от подлежащего ложа. Отделившийся фрагмент кости становится аваскуляризированным. Покрывающий его суставной хрящ подвергается срезающей нагрузке и тоже повреждается вследствие того, что костные структуры, поддерживающие его, утрачены. Трещины хряща ведут к фрагментации, частичному или полному отделению фрагмента и образованию свободных тел. Питание хряща осуществляется путем диффузии из синовиальной жидкости и он жизнеспособен, но костный фрагмент становится аваскуляризированным с постепенным развитием некроза субхондральной кости. Это подтвержает изучение гистологических препаратов.

Сторонники ишемической теории развития асептического некроза головки мыщелка плечевой кости обосновывают свое утверждение на основании недостаточности кровоснабжения этой области. Некоторые авторы отмечают, что кровоснабжение capitulum humeri получает из сосудов, входящих в хондроэпифиз сзади. Эти сосуды прободают неоссифицирующийся хрящ и достигают ядра оссификации. У детей это относительно длинная артерия, не соединяющаяся с сосудами метафиза и хондроэпифиза. Понятно, что такое кровоснабжение латеральной области дистального отдела плеча явно недостаточно, особенно при повышенных требованиях во время интенсивных спортивных занятий и возможных микротравмах этой области.

Общая жалоба пациентов с перестроечным процессом в области головки мыщелка плечевой кости - боль. Болевые ощущения усиливаются при нагрузке, после отдыха уменьшаются или полностью проходят.

Следующая наиболее частая жалоба пациентов с асептическим некрозом головки мыщелка плеча - ограничение движений в суставе, чаще пациенты отмечают ограничение разгибания.

Периодически возникающие блокады сустава, щелчки, часто возникающая припухлость также характерны для этой патологии.

При осмотре локтевого сустава контуры его чаще всего сглажены.

У всех пациентов отмечают ограничение движений в локтевом суставе. Обычно страдает полное разгибание. В ряде случаев ограничены и сгибание, и разгибание. Ограничение ротационных движений предплечья слабо выражено. Только иногда отмечают дефицит ротационных движений порядка 10-15°. При движениях локтевого сустава у спортсменов может быть слышна крепитация. Движения с сопротивлением болезненны.

При пальпации отмечают выбухание капсулы в области плечелучевого сустава, что может быть обусловлено синовитом или защитной контрактурой m. anconaeus. Пальпация головки лучевой кости и головки мыщелка плеча болезненна.

Сустав стабилен, однако вальгусная нагрузка на сустав болезненна. При этом болезненность ощущается пациентом и в латеральном отделе сустава, и по его медиальной поверхности.

а рентгенограмме локтевого сустава в прямой проекции определяют очаг асептического некроза в головочке мыщелка плеча. Это или просто кистозные просветления, или же участок кости с островками более плотной кости на фоне просветления, или полость со склерозированными краями и наличие секвестра. При отшнуровке центрального фрагмента и выпадении его в полость сустава могут определяться внутрисуставные тела. В головке лучевой кости также можно наблюдать кистозные изменения, локализованные, как правило, в латеральном отделе сустава. Согласно биомеханическим исследованиям именно этот участок головки - наиболее нагружаем при движениях локтевого сустава.

Боковая рентгенограмма показывает уплощение capitulum humeri. Этот признак - более ранний, нежели появление очага рарефикации в области головки мыщелка плеча.

Обычно производят рентгенограммы обоих локтевых суставов. При односторонней патологии на сравнительных рентгенограммах у ряда пациентов отмечают преждевременное закрытие зоны роста или более закрытые зоны роста на пораженной стороне. У некоторых пациентов отмечают увеличение размеров головки лучевой кости, как следствие чрезмерных компрессионных нагрузок в плечелучевом суставе.

Проявление действия значительных компрессионных нагрузок в латеральном отделе локтевого сустава на лучевую кость - угловая деформация ее шейки. Это обнаруживают в основном у тяжелоатлетов и борцов, начавших заниматься спортом в 10-12 лет. Причина этой деформации - асимметрия закрытия ростковой зоны проксимального отдела лучевой кости под влиянием нагрузки.

В некоторых случаях возникает необходимость производить рентгенограммы в различных пронационно-супинационных положениях.

Для лучшего выявления ранних изменений головки мыщелка плечевой кости на обычных рентгенограммах выполняют прямую проекцию при сгибании локтевого сустава до 45°. При этом определяют уплощение и склерозирование латеральной поверхности capitulum humeri.

Рентгеноконтрастное исследование проводят согласно методике, изложенной ранее. Контрастированная суставная полость, как правило, увеличена в объеме за счет релаксации медиального капсульно-связочного аппарата вследствие наступивших дегенеративных изменений. Дефекта медиальной связки, выражаемого выходом контраста в параартикулярные ткани, не отмечают. Это соответствует I степени медиальной нестабильности локтевого сустава по нашей классификации, когда дегенеративно измененная растянутая медиальная связка не предохраняет плечелучевой сустав от перегрузки, что в конечном итоге и приводит к патологической костной перестройке головки мыщелка плечевой кости и головки лучевой кости.

Ряд авторов проследили по последовательным рентгенограммам локтевого сустава эволюцию очага асептического некроза. Со временем центральный фрагмент становился более прозрачным с более четким ободком, также более четко контурировалась демаркационная линия. В некоторых случаях отмечено выпадение секвестра в полость сустава и образование внутрисуставного тела. На головке плеча формировалось кратерообразное углубление. Другой путь регенераторных процессов - демаркационная линия становилась менее отчетливой, повышалась костная плотность центрального фрагмента. Со временем костная структура восстанавливалась без особой деформации головки мыщелка плечевой кости или же с незначительным уплощением ее.

Магнитно-резонансная томография также может быть полезна для определения наличия патологии и стадии процесса. Некоторые авторы сообщают об использовании МРТ у трех пациентов с рассекающим остеохондритом. Отделение фрагмента было замечено на основе прослойки синовиальной жидкости. Данные хирургического вмешательства показали полное соответствие данным МРТ.

Некоторые авторы на основании обследования 44 бейсболистов в возрасте 11-12 лет пришли к выводу, что МРТ и УЗИ весьма эффективны для ранней диагностики рассекающего остеохондрита, когда имеются лишь незначительные болезненные ощущения в суставе и отрицательные данные рентгенологического обследования.

При ультразвуковом исследовании определяют непрерывную линию хрящевого покрова головки плеча и уплощение, истончение и даже фрагментацию субхондральной кости.

Очень важно дифференцировать рассекающий остеохондроз (остеохондрит) головки мыщелка плечевой кости от болезни Паннера - болезни маленьких детей, обычно мальчиков в возрасте от 4 до 10 лет. По патофизиологии болезнь Паннера аналогична болезни Легга-Кальве-Пертеса. Чаще всего поражается правая верхняя конечность. На рентгенограмме определяют фрагментацию и деформацию всего ядра оссификации головки мыщелка плечевой кости. Внутрисуставные тела не формируются. Очаг заживает путем перестройки костной ткани самопроизвольно или же при покое конечности без всяких последствий. Рассекающий остеохондроз, напротив, поражает подростков и юношей в возрасте 12-21 года с нарушением функции локтевого сустава и изменением суставных поверхностей локтевого сустава.

Костно-хрящевой перелом очень трудно диагностировать. Он возникает в результате значительной травмы. В остром периоде может помочь положительный синдром жировых подушек, свидетельствующий о гемартрозе. На рентгенограммах может быть виден через 10-14 дней в виде двойной линии.

Кроме того, необходимо дифференцировать рассекающий остеохондрит головки мыщелка плечевой кости от латеральной эпикондилопатии, синдрома радиального канала.

Согласно отдельным источникам на основе возраста пациента различают три категории рассекающего остеохондрита. Первая категория включает больных моложе 13 лет, вторая - 13-17 лет, третья - старше 17 лет. Считают, что в первой категории лучшие результаты достигаются при консервативном лечении.

По нашему мнению, консервативное лечение показано при неотделившемся секвестре. Лечение основано на прекращении тренировок, как только определена патология головки мыщелка плеча, с последующим постоянным динамическим клинико-рентгенологическим контролем.

Важное место в лечении этой патологии занимают внутрисуставные введения хондропротекторов вместе с кислородом, в последнее время - озоно-кислородной смесью.

Кроме того, в связи с тем что асептический некроз головки мыщелка плеча развивается при хронической перегрузке медиальной связки, обязательно проводят мероприятия для стимуляции репаративных процессов медиального отдела капсульно-связочного аппарата. Сюда входят новокаиновые блокады с метамизолом натрия, дротаверином, цианкобаламином по ходу связки.

Проводят курс электростимуляции длинной головки m. triceps brachii и m. pronator teres. К тренировкам разрешают приступать после репарации дефекта в головке мыщелка плечевой кости. Это выражается в исчезновении боли, полном объеме движений в суставе, отсутствии припухлости, на рентгенограммах - заполнение дефекта и выравнивание суставной поверхности мыщелка плеча.

Показания к хирургическому вмешательству: наличие свободных тел и отшнуровавшихся фрагментов.

Отдельные авторы сообщали о результатах лечения 14 подростков с рассекающим остеохондритом capitulum humeri. У 13 были получены хороший и отличный результаты. Путем латеральной артротомии удалялись свободные костные фрагменты, производились шейвирование кратера и туннелизация спицей Киршнера. Авторы считают это оперативное вмешательство оптимальным при данной патологии и возражают против рефиксации выпавшего фрагмента, использования костного трансплантата для замещения дефекта или резекции латерального мыщелка плеча.

Другие авторы представили свой опыт лечения 42 мужчин с рассекающим остеохондритом. Показание к оперативному лечению, по их мнению, наличие свободных тел. Кюретаж и туннелизация не улучшают отдаленные результаты. Постоянным остается незначительное, до 20°, ограничение разгибания локтевого сустава.

Аналогичные результаты, полученные при лечении 21 пациента с рассекающим остеохондритом, приводят и другие авторы.
Японские исследователи сообщают об обнадеживающих результатах замещения дефекта головки мыщелка плеча фрагментом собственного ребра с перихондрием в сочетании с угловой остеотомией латерального мыщелка плечевой кости. Трансплантат помещался хрящевой поверхностью в полость сустава и фиксировался винтом. В среднем через 7 мес после операции при удалении винтов производилась биопсия, и отмечалась регенерация хряща по типу гиалинового у 10 пациентов. Восемь из них смогли вернуться к спортивной деятельности на том же уровне, дегенеративные явления у них отсутствовали. У двух отмечена энхондральная оссификация с сохранением болевого синдрома, но уже меньшей интенсивности, чем до операции, и дефицита разгибания.

В клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО для вмешательства на латеральном отделе сустава используют наружный боковой доступ Кохера, модифицированный С.П. Мироновым (1978). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз. Капсулу сустава при отсутствии дефекта или повреждения вскрывают продольно. Производят ревизию суставной полости, удаляют секвестры из очага асептического некроза. Образовавшуюся полость обрабатывают костной ложечкой или кюреткой. Затем производят туннелизацию стенок полости для стимуляции репаративных процессов. При наличии краевых переломов головки лучевой кости или головки мыщелка плечевой кости костные фрагменты удаляют, выступающие костные края сглаживают.

Артроскопию локтевого сустава выполняют под наркозом в положении на спине с подвешенной рукой. У всех пациентов используют стандартный артроскоп. Техническая особенность артроскопии при этой патологии - обязательный осмотр латеральных структур из переднемедиального и прямого заднего доступа.

При этом хорошо визуализируются головка мыщелка плечевой кости, суставная поверхность головки лучевой кости, венечный отросток. Если кратер в головке плеча был заполнен рубцовой тканью, его обработку не производят. В остальных случаях осуществляют кюретаж, шейвирование. Шейвер вводят на 2-3 см латеральнее артроскопа, а манипуляцию внутри сустава проводят под визуальным контролем. При необходимости устанавливают дополнительный инструментальный задний доступ для обработки задней поверхности capitulum humeri. Спицей Киршнера осуществляют туннелизацию. Артроскопию завершают удалением внутрисуставных тел и обильным промыванием полости сустава.

После операции руку подвешивают на косынке. Активные движения в суставе начинают со следующего дня.

Для улучшения обменных процессов в суставе и стимуляции регенерации, как после артротомии, так и после артроскопии, проводят внутрисуставное введение кислорода или озоно-кислородной смеси с хондропротекторами, блокады по ходу медиальной связки.

Читайте также: