Доступ к диафизу лучевой кости

ОСТЕОСИНТЕЗ

• Главная
• Основные аспекты внутренней фиксации
• Предоперационное планирование и принципы репозиции
• Винты и пластины - применение
• Остеосинтез бедренной и большеберцовой костей
• Наружная фиксация
• Пред-, интра- и послеоперационные рекомендации
• Остеосинтез лопатки, ключицы, плеча
• Предплечье и кисть: мини-имплантаты
• Остеосинтез таза
• Фиксация переломов вертлужной впадины
• Проксимальный отдел бедренной кости
• Диафиз бедра и дистальные отделы бедренной кости
• Надколенник и большеберцовая кость
• Переломы лодыжек
• Позвоночник
• Открытые переломы
• Остеосинтез переломов у детей
• Псевдоартрозы
• Инфекция
• Медицинские сайты
• Контакты
• Мед-Магазин
• Артродез голеностопного сустава

Во время пронации и супинации лучевая кость выполняет важную функцию — описывает дугу вокруг локтевой кости. По этой причине изолированные переломы лучевой кости являются нестабильными и в таких случаях показана внутренняя фиксация. Сказанное справедливо и для перелома обеих костей. Изолированные несмещенные переломы дис-тальной трети локтевой кости без смещения можно в некоторых случаях лечить консервативными методами.

Рентгенологическое исследование переломов диафиза должно всегда включать в себя снимки дистального и проксимального суставов.

Немедленное хирургическое вмешательство приводит к лучшим функциональным результатам, чем отсроченная внутренняя фиксация. Рекомендуется использовать пневматический турникет. Как и при остеосинтезе больших костей, можно рекомендовать обработку операционного поля около гребня подвздошной кости для взятия губчатого вещества, особенно в случаях переломов типа В и С.

При переломах средней и дистальной третей лучшего обзора удается достичь при помощи двух отдельных разрезов. Необходимо сохранить достаточно широкий кожный мостик между разрезами.

При сложных переломах проксимальной трети обеих костей лучше использовать доступ с одним разрезом по Boyd(1963) (рис.8.1).

Для доступа к диафизу лучевой кости можно применить либо задне-наружный, либо передний доступ по Henry (1966) (рис. 8.2).

Доступ к кости по всей длине чрезвычайно прост вследствие ее поверхностного расположения.

Позиция: руку помещают на мягкий приставной столик при слегка согнутом локте и полной пронации предплечья.

Ориентиры: определяющийся под кожей край локтевой кости между Otecranon и Ргос. stylo-ideus ulnae.

Межневральный доступ: он лежит между М. extensor carpi ulnaris (N. interosseus posterior) и М. flexor carpi ulnaris (N. ulnaris).

Опасности: локтевой нерв лежит проксимально под М. flexor carpi ulnaris и на М. flexor digitorum profundus. Нерв необходимо тщательно защищать в случае продления разреза в проксимальном направлении. A. ulnaris находится в опасности при повреждениях в области Flexor carpi ulnaris.

Доступ к лучевой кости труден вследствие ее глубокого расположения. Выделение кости на полную длину может быть достигнуто лишь при ладонном доступе по Henry, который предпочтителен по эстетическим соображениям. При переломах проксимальной трети обеих костей задний доступ по Boyd может оказаться более легким; задне-наружный доступ часто используют при повреждении дистальных двух третей лучевой кости.

Передний доступ по Henry

Позиция: руку располагают на приставном столике, локоть выпрямлен, предплечье полностью супинировано.

Ориентиры: сухожилия М. biceps и Ргос. styloideus radii.

Межневральный доступ: он лежит между М. brachioradialis (N. radialis) и М. flexor carpi radialis (N. medianus).

Хирургическая техника: фасцию рассекают между М. brachioradialis и М. flexor carpi radialis. Необходимо выделить и сохранить N. antebrachii lateralis, который лежит подкожно, а также поверхностную ветвь N. radialis, которая лежит вдоль М. brachioradialis, последнюю отводят в лучевую сторону. М. brachioradialis кровоснабжается несколькими ветвями A. radialis, которые необходимо лигировать. A. radialis и сопутствующие вены отводят кнутри. В средней трети прикрепление М. pronator teres должно быть, по возможности, сохранено. Проксимально М. supinator необходимо отсечь в месте ее прикрепления к лучевой кости и отвести латерально вместе с глубокой ветвью лучевого нерва, проходящей в мышце.

Опасности: во время мобилизации М. brachioradialis может быть повреждена A. radialis, в особенности при использовании турникета, поскольку в этом случае она кажется удивительно маленькой. Глубокая ветвь N. radialis (posterior interosseous) проходит внутри массы М. supinator. Прикрепление этой мышцы должно быть выделено в положении полной супинации и отсечение ее от лучевой кости необходимо выполнять как можно ближе к последней.

Задне-наружный доступ по Thompson к дистальным двум третям лучевой кости (рис. 8.1)

Позиция: руку располагают на приставном столике при согнутом локте и слегка прони-рованном предплечье.

Ориентиры : Epicondylus lateralis humeri и Tuberculum listen.

Межневральный доступ: его выполняют между М. extensor carpi radialis brevis (N. radialis) и M. extensor digitoram communis (N. interosseous posterior).

Хирургическая техника : рассекают фасцию между Extensor carpi radialis brevis и Extensor digitorum communis. В дистальной трети пересекают косо Abductor pollicis longus и Extensor pollicis brevis. Осторожно препарируя, отделяют обе мышцы от диафиза лучевой кости лишь в той степени, которая необходима для расположения пластины. Проксимально идентифицируют N. radialis до его вхождения в М. supinator. Разведение мышечных волокон М. supinator дает возможность обнаружения и сохранения мышечных его ветвей.

Опасность: главной опасности подвергается лучевой нерв, который необходимо выделить и защитить внутри М. supinator.

Положение: пациент лежит на животе или на боку со свисающим предплечьем, так что локтевой сустав согнут на 90% а плечо лежит на опорном валике (рис. 8.3). Другая возможность — в положении на спине — тогда рука лежит на приставном столике, локтевой сустав согнут, предплечье в состоянии средней пронации.

Ориентиры : Epicondylus lateralis humeri и Proc. styloideous ulnae.

Расширение доступа по Boyd and Thompson: разрез кожи может быть продолжен дисталь-но для доступа к лучевой кости между Extensor digitorum communis и Extensor carpi radialis brevis, как и в случае задненаружного доступа.

Хирургическая техника: отделите М. anconeus, Extensor carpi ulnaris и М. Supinator от их периостального прикрепления к локтевой кости до достижения Membrana interossea. Старайтесь предупредить повреждение крючками артерии и нерва - (A. interosseous posterior и N. radialis) внутри М. supinator.

Репозиция должна быть атравматичной и выполняться при помощи небольших щипцов. Необходимо сохранять периостальные мостики. Клиновидные фрагменты должны быть соединены с основным фрагментом посредством стягивающих шурупов, даже при их девитализации. Для предупреждения ротационных деформаций и укорочения необходимо сохранять небольшие девитализированные фрагменты в качестве указателей точности репозиции. При необходимости их удаления в дальнейшем они должны быть замещены аутогенным губчатым веществом из гребня подвздошной кости.

При переломах с наличием дефекта костной ткани пластину предварительно фиксируют к одному из основных фрагментов шурупом, а ко второму основному фрагменту — зажимом. Окончательную фиксацию пластины необходимо отложить до того момента, когда она точно адаптирована к форме кости, пронация и супинация выполняются свободно, а правильность длины кости подтверждена рентгенологически. Дефекты заполняют трансплантатами из гребня подвздошной кости.

Мы начинаем с перелома, доступ к которому и репозиция которого более легки — обычно это локтевая кость. После репозиции пластину провизорно фиксируют к одному из основных фрагментов шурупом и к другому - репозиционным зажимом (или шурупом).

Затем выполняют доступ ко второй кости и экспонируют перелом. Если репозиция невозможна, ослабляют пластину на первой кости. После репозиции и провизорной фиксации обеих костей исследуйте пронацию и супинацию (до введения в кость остальных шурупов) — они должны выполняться свободно .

Диафизарные переломы предплечья лучше всего фиксировать пластиной. Каждый из больших фрагментов должен иметь, как минимум, крепление в 7 точках за кортикальный слой. Идеальным является использование 3,5-мм DCP (динамической компрессионной пластины) с восемью отверстиями при поперечном или коротком косом переломе и 9 или 10 отверстиями при наличии третьего фрагмента. Очень короткие фрагменты проксимальной части лучевой кости не всегда позволяют использовать такую длинную пластину (рис. 8.11).

Клиновидные фрагменты необходимо сначала фиксировать к основному фрагменту при помощи стягивающих шурупов, расположенных таким образом, чтобы головки их не входили в соприкосновение с пластиной при ее наложении. Пластину необходимо изогнуть в точном соответствии с формой кости. Для выполнения этого весьма полезными могут оказаться гибкие цветные шаблоны.

При косом переломе расположение отверстий пластины необходимо планировать таким образом, чтобы позволить введение межфрагментарного стягивающего шурупа через одно из центральных отверстий пластины и через линию перелома после создания осевой компрессии. Такая методика, как было показано, значительно увеличивает стабильность фиксации.

Эти детали являются чрезвычайно важными, поскольку впоследствии, во время по-олеоперационного функционального лечения, на зону внутренней фиксации будут действовать мощные ротационные силы.

Опыт показывает, что хирург часто переоценивает качество созданной им репозиции и стабильности. При сомнении в качестве репозиции или подозрении на девитализацию одного из фрагментов качество остеосинтеза можно улучшить биологическим путем при помощи дополнительной пересадки губчатого вещества кости. Трансплантат необходимо расположить в стороне от Membrana interossea для предупреждения образования радио-ульнарного синостоза.

После стабилизации турникет ослабляют для определения состояния локального и дистального кровообращения и выполнения гемостаза. Глубоко в рану вводят вакуумный дренаж. Фасциальные слои не сшивают. Кожный шов выполняют лишь в случае отсутствия натяжения и опасности развития послеоперационного отека. В качестве альтернативы рану можно оставить открытой и покрыть неадгезивной сетчатой повязкой. Швы на кожу накладывают поэтапно по мере спадения отека (под местной анестезией). Показания ко вторичной трансплантации кожи при закрытых переломах редки.

После наложения хорошо смягченной внутри гипсовой шины руке придают возвышенное положение. Этот прием позволяет уменьшить боль и отек. Шину можно снимать для функционального лечения.

Рис. 8.8 Простой поперечный перелом дистального отдела диафиза локтевой кости (22-А1). Фиксация 3,5-мм DCP с 6 отверстиями, вызывающей осевую компрессию.

Рис. 8.9 Переломы обеих костей предплечья (22-ВЗ). Косой перелом локтевой кости фиксирован 3,5-мм DCP с 7 отверстиями и межфрагментарным стягивающим шурупом. Клиновидный фрагмент лучевой кости требует предварительной фиксации его к основному фрагменту отдельным 2,7-мм стягивающим шурупом. 3,5-мм DCP должна быть длиннее, чем пластина на локтевой кости.

Рис .8.10 Сложный перелом лучевой кости с простым переломом локтевой кости (22-С2). В случае нарушения кровоснабжения фрагментов или наличия дефекта пластина — играющая роль моста — должна быть длиннее. Пересаженная губчатая кость не должна, по возможности, касаться Membrana interossea.

а) Показания для операции при переломе диафиза лучевой кости:
- Плановые: при установлении диагноза (и в присутствии смещения).
- Альтернативные операции: консервативное лечение, как при изолированном переломе диафиза лучевой кости без смещения (редко). Наружная фиксация при тяжелых повреждениях мягких тканей.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: во всех случаях рентгенография смежных суставов: исключите перелом Монтеджи/Галеацци.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Инфекция (2-3% случаев)
- Несрастание (5% случаев)
- Снижение амплитуды движений (менее 10% случаев)
- Повреждение сосудов и нервов
- Удаление фиксатора
- Возможен забор губчатой кости из подвздошного гребня

г) Обезболивание. Общее обезболивание, редко блокада плечевого сплетения.

д) Положение пациента. Лежа на спине, подлокотник, управляемый турникет, электроннооптический усилитель изображения.

е) Оперативный доступ. Дорсорадиальный разрез по линии между шиловидным отростком лучевой кости и лучевым надмыщелком (предплечье супинировано).

ж) Этапы операции:
- Разрез кожи
- Расщепление мышцы
- Обнажение лучевой кости
- Репозиция
- Удержание
- Фиксация пластины и протяжного винта
- Внешняя фиксация

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Работая на обеих костях предплечья, оставляйте между разрезами мостик мягких тканей > 5 см.
- Обеспечьте доступ к проксимальной части диафиза лучевой кости.
- Предупреждение: глубокая ветвь лучевого нерва прободает супинатор, направляясь от ладонной поверхности к тыльной.

и) Меры при специфических осложнениях:
- Перелом Монтеджи: перелом проксимального отдела диафиза локтевой кости с вывихом головки лучевой кости. Если после фиксации локтевой кости головка лучевой кости все еще имеет тенденцию к вывихиванию, то кольцевая связка должна быть восстановлена под рентгенологическим контролем.
- Перелом Галеацци: перелом диафиза лучевой кости и вывих локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе или отрыв шиловидного отростка локтевой кости. Вывих обычно вправляется спонтанно после фиксации перелома.

к) Послеоперационный уход после операции при переломе диафиза лучевой кости:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день. Шина выше локтя в течение 3-5 дней. Удаление фиксатора через 1,5-2 года.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: упражнения на амплитуду движений через 3-4 дня.
- Период нетрудоспособности: 2-8 недель, в зависимости от рода деятельности и стороны повреждения.

л) Этапы и техника операции при переломе диафиза лучевой кости:
1. Разрез кожи
2. Расщепление мышцы
3. Обнажение лучевой кости
4. Репозиция
5. Удержание
6. Фиксация пластины и протяжного винта
7. Внешняя фиксация

1. Разрез кожи. Разрез кожи ведется по линии между латеральным надмыщелком и шиловидным отростком лучевой кости при согнутом локте и супинации предплечья.

2. Расщепление мышцы. После рассечения подкожного слоя обнажается фасция. Доступ через фасцию достигается между коротким лучевым разгибателем запястья и локтевым разгибателем запястья или общим разгибателем пальцев. Затем, между местом прикрепления супинатора проксимально и местом прикрепления квадратного пронатора дистально обнаруживается лучевая кость.

Если нужно расширить доступ в проксимальном направлении, придется рассечь или даже пересечь супинатор. Здесь необходимо предохранить глубокую ветвь лучевого нерва. Нерв выходит из-под дистального края супинатора и должен быть идентифицирован. Только после его уверенной идентификации можно безопасно пересечь мышцу.

3. Обнажение лучевой кости. После проксимального расширения доступа к лучевой кости необходимо рассечь или пересечь место прикрепления супинатора. При радиальном пересечении мышцы возникает угроза повреждения глубокой ветви лучевого нерва, поскольку она проходит непосредственно в этой области.

4. Репозиция. Как только обнажается место перелома, оно очищается, и под него подводится костный рычаг Гофмана. Это позволяет обнажить промежуток между отломками и анатомично репонировать костные фрагменты.

5. Удержание. После достижения репозиции место перелома удерживают.

6. Фиксация пластины и протяжного винта. Протяжной винт вставляется через пластину, всегда пересекая место перелома в перпендикулярном направлении. После подгонки протяжного винта через другие отверстия пластины вкручиваются следующие винты. Пластина DC позволит создать дополнительную компрессию в области перелома.

7. Внешняя фиксация. Переломы с большей областью раздробления не могут быть адекватно стабилизированы фиксацией пластины. В этих случаях показано применение внешнего фиксатора, который стабилизирует лучевую кость двумя винтами Шанца дистальнее и проксимальное места перелома.

Доступ к локтевой кости

Большая часть заднего края локтевой кости расположена подкожно так, что кость можно обнажить рассечением кожи, подкожной жировой клетчатки и надкостницы.

Доступ к верхним отделам лучевой и локтевой костей

• Положение больного — на спине, рука на груди.
• Разрез начинают в точке, расположенной на 2,5 см выше наружного надмыщелка, вне области сухожилия трехглавой мышцы.
• Сначала разрез ведут по латеральному краю локтевого отростка, затем — вниз по гребню локтевой кости до границы между верхней и средней третями этой кости.
• После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции доходят до пучков локтевой мышцы (m. anconeus) и локтевого разгибателя кисти, расположенных латеральнее гребня локтевой кости. Эти мышцы отделяют от кости и отводят латерально, обнажая суставную сумку. В этом месте можно вскрыть капсулу, чтобы проникнуть к головке лучевой кости.
• Для того чтобы обнажить верхнюю часть лучевой кости, разрез необходимо продлить в дистальном направлении. Отделяют супинатор до локтевой кости у места его прикрепления и вместе с локтевым разгибателем кисти отводят латерально и дистально. При этом глубокая ветвь лучевого нерва, которая проникает через волокна супинатора, не повреждается, так как она защищена мышечными волокнами.

Задний доступ к верхней трети лучевой кости

• Положение больного — на спине, рука лежит на боковом столике в поло-жении пронации, согнута в локтевом суставе. Разрез начинают в точке, расположенной над латеральным надмыщелком плечевой кости, ведут книзу между коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев до границы между средней и дистальной третями предплечья.
• Рассекают фасцию и проникают глубже между коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев. Таким образом обнажают волокна супинатора и выходящую из-под его дистального края глубокую ветвь лучевого нерва, которая в этом месте делится на три мышечные ветви.
• Далее лучевую кость или ее отломки выделяют субпериостально.

Передненаружный доступ к верхней и средней третям лучевой кости

• Положение больного — на спине, рука лежит на подставке и находится в положении разгибания и супинации.
• Разрез кожи начинают от локтевой складки, ведут вниз по пёредненаружной поверхности предплечья до границы между средней и нижней третями предплечья.
• После вскрытия фасции находят плечевую мышцу и проникают внутрь между ней и лучевым сгибателем кисти. Необходимо следить за тем, чтобы не поранить лучевой нерв, который залегает под плечелучевой мышцей. Нерв отводят кнаружи, а лучевой сгибатель запястья — кнутри.
• Следующий слой состоит также из двух мышц: из супинатора, расположенного в верхней половине операционной раны и имеющего косо направленные волокна, и сухожилия круглого пронатора. Раздвигая эти мышцы (круглый пронатор медиально, а супинатор — латерально), получают доступ к лучевой кости.
• Далее отломки кости выделяют субпериостально. При отделении круглого пронатора от лучевой кости в последующем его необходимо вновь подшить к лучевой кости, чтобы не нарушить ротационную фукнцию предплечья.

Передний доступ к средней трети локтевой части

• Положение больного — на спине, рука выпрямлена и в положении супинации лежит на подставке.
• Разрез длиной около 12 см начинают немного выше средней трети предплечья и ведут по проекции локтевого сгибателя запястья, которую можно прощупать на всем протяжении.
• Рассекают фасцию предплечья и находят локтевой сгибатель запястья. Эту мышцу отводят медиально, а поверхностный сгибатель пальцев — латерально.
• Находят локтевой нерв и локтевую артерию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Между волокнами глубокого сгибателя пальцев проникают к диафизу локтевой кости.
• Далее отломки выделяют субпериостально, отслаивая прикрепляющийся к ним глубокий сгибатель пальцев. Надкостницу рассекают в продольном направлении. Этот доступ применяют в тех случаях, когда необходимо произвести ревизию локтевого нерва и локтевой артерии наряду с остеосинтезом отломков локтевой кости.

Передненаружный доступ к дистальной трети лучевой кости

• Положение больного — на спине, рука находится на подставке, согнута в локтевом суставе. Разрез кожи длиной 12 см начинают непосредственно над шиловидным отростком и продолжают кверху по переднему краю плечелучевой мышцы.
• Рассекают фасцию предплечья и под ней находят два сухожилия: одно расположено радиально и принадле-жит плечелучевой мышце, а другое расположено ульнарно и относится к лучевому сгибателю запястья.
• Между этими сухожилиями проходит лучевая артерия. Затем сухожилие плечелучевой мышцы вместе с залегающей под ним ветвью лучевого нерва от-водят кнаружи, а сухожилие лучевого сгибателя запястья вместе с лучевой артерией — кнутри. Во втором слое проходят длинный сгибатель большого пальца и квадратный пронатор.
• Руку переводят в положение пронации, для того чтобы в операционную рану попала та часть лучевой кости, которая расположена латеральнее квадратного пронатора и длинного сгибателя большого пальца.
• Делают продольный разрез надкостницы точно между волокнами квадратного пронатора и длинным сгибателем пальца с одной стороны и сухожилием длинного лучевого разгибателя запястья — с другой. Костные отломки репонируют субпериостально.

Доступ к дистальному концу локтевой кости

• Положение больного — на спине, рука на подставке.
• Разрез кожи начинают от шиловидного отростка локтевой кости и ведут в проксимальном направлении на протяжении 5—7 см по медиальному краю локтевой кости.
• После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции предплечья про-никают до кости между сухожилиями локтевого разгибателя запястья и локтевого сгибателя запястья.
• Во время операции следует помнить о тыльной ветви локтевого нерва, которая проходит под сухожилием локтевого сгибателя кисти на 2—3 см проксимальнее шиловидного отростка. Дистальный конец локтевой кости выделяют субпериостально.

Возникают чаще, чем изолированные диафизарные переломы локтевой кости.

Они принадлежат к более тяжелой травме.

Лучевая кость играет основную роль в ротационных движениях предплечья, потеря которых значительно нарушает функциональные возможности верхней конечности и работоспособность человека.

Анатомия

Лучевая кость, как и локтевая, состоит из тела, проксимального и дистального концов.

Проксимальный конец участвует в образовании локтевого сустава, а дистальный – лучезапястного.

Тело кости разделяют на верхнюю треть, среднюю и нижнюю.

Причины переломов диафиза лучевой кости

Переломы возникают в результате падения на руку с опорой на кисть.

Предплечье при этом находится в положении пронации и вся травмирующая сила приходится на лучевую кость, которая в средней трети расширена и уплощена с изгибом под углом вперед и в локтевую сторону, что снижает ее сопротивляемость.

Поэтому чаще переломы лучевой кости возникают в средней и нижней трети. Механизм их косвенный.

Прямой механизм переломов диафиза лучевой кости возникает в результате непосредственного удара преимущественно на уровне средней и нижней трети.

Изолированные переломы диафиза лучевой кости в верхней трети встречаются редко.

Для изолированных переломов диафиза лучевой кости типичны смещения по ширине и под углом, тогда как по длине, благодаря четности костей и межкостной мембране, смещение почти отсутствует. Плоскость перелома чаще бывает поперечно-косой или приближается к винтообразной.

У детей изолированные переломы лучевой кости чаще всего возникают на границе средней и нижней трети. Смещение отломков в значительной степени зависит от нарушения физиологического равновесия мышц-антагонистов.

Симптомы

При переломах в верхней трети возникает дефигурация предплечья за счет припухлости на лучевой стороне, при переломах в средней и нижней трети – деформация предплечья с углом, открытым наружу или внутрь и к тылу или в ладонную сторону.

Кисть и дистальный отдел предплечья всегда в положении пронации.

Сжимание пальцев в кулак обостряет боль.

При пальпации острота боли локализуется в зоне припухлости или деформации, в средней и нижней трети пальпируются концы отломков, довольно часто в нижней трети они выступают под кожей.

Симптом патологической подвижности ощущается лишь в месте деформации лучевой кости, целая локтевая кость скрадывает четкость этого типичного симптома переломов костей.

При переломах без смещения осевое нажатие на предплечье обостряет боль в месте перелома, чего не бывает при ушибах.

Диагностика

Рентгеновское исследование не только подтверждает клинический диагноз, но и дает врачу характеристику перелома, положение отломков для обоснования тактики и выбора метода лечения.

Направление типичных смещений отломков

Итак, чтобы правильно определить показания к выбору метода лечения и успешно провести закрытую одномоментную репозицию отломков, необходимо знать направление типичных смещений отломков в зависимости от уровня перелома.

Если плоскость перелома в верхней трети диафиза лучевой кости проходит между мышцей-супинатором и круглой мышцей-пронатором, то проксимальный отломок под тягой двуглавой мышцы плеча и мышцы-супинатора занимает положение максимальной супинации и несколько отведен в лучевую сторону, то есть наружу. Дистальный отломок под действием круглой, квадратной мышц-пронаторов не только полностью пронируется, но и во многом смещается вперед и внутрь.

При переломах лучевой кости в нижней трети, когда плоскость перелома проходит между местами прикрепления круглой и квадратной мышц-пронаторов и мышцами-супинаторами, сила которых больше, чем сила одной круглой мышцы-пронатора, то проксимальный отломок занимает положение супинации, но не полной, как это бывает при переломах в верхней трети, и дополнительно смещается вперед. Дистальный отломок под действием квадратной мышцы-пронатора занимает полное пронационное положение с отклонением внутрь.

Лечение

В подавляющем большинстве случаев подлежат оперативному лечению, поскольку не удается устранить смещение дистального отломка, а настойчивые попытки достичь закрытым путем сопоставления отломков приводят к дополнительному травмированию прилегающих мягких тканей.

При переломах в верхней и средней трети, когда плоскость перелома поперечно-косая или зазубрена, показано закрытое одномоментное сопоставление отломков.

После обезболивания (наркоз или введения в гематому 30-40 см. куб. 1% раствора новокаина или лидокаина) врач отводит руку, под локоть подкладывает мешок с песком и помощник фиксирует участок локтевого сустава в положении супинации предплечья.

Затем, не меняя положения и тяги, передает руку второму помощнику, а сам на высоте деформации с нарастанием силы нажимает на отломки, устраняя угловое смещение к восстановлению оси предплечья, предотвращая гиперкорекции.

При этом кисть выводится в тыльную флексию с умеренным радиальным отводом. Радиальное отведение кисти приводит к напряжению тыльных и наружных связок, что способствует сопоставлению отломков.

На место перелома кладут ватно-марлевый пелот и накладывают гипсовую иммобилизацию от верхней трети плеча до головок пястных костей.

При этом напрягается связочно-сумочный аппарат луче-запястного сустава и дистальный отломок лучевой кости отводится от локтевой кости, устраняется угловое смещение, кисть переводят в положение ладонного сгибания, не меняя ее ульнарного отклонения.

Врач передает руку второму помощнику, а сам пальцами давит на высоте деформации на отломки сверху вниз, устраняя смещение с углом, открытым в ладонную сторону, восстанавливая ось предплечья.

Накладывают ватно-марлевый пелот на место перелома, иммобилизацию проводят гипсовой повязкой от верхней трети плеча до головок пястных костей при супинированном, согнутом под прямым углом предплечье.

Кисть фиксируют в положении умеренной ладонной флексии с локтевым отводом. После затвердевания гипса делают рентгеновский снимок. Если добиться сопоставления отломков не удается, пострадавшего направляют на оперативное лечение.

Убедившись, что вторичное смещение не наступило, продолжают амбулаторное лечение в течение 7-8 недель. Трудоспособность восстанавливается через 9-10 недель.

В случаях, когда возникло вторичное смещение, пострадавшего направляют на оперативное лечение. Таким образом, оперативное лечение показано в случае невозможности достичь сиюминутного сопоставления отломков, при вторичных смещениях отломков в гипсовой повязке, косых и винтовых плоскостях перелома, интерпозиции, при осколочных и двойных переломах.

Оперативное лечение

Оперативное лечение состоит в открытом сопоставлении отломков и остеосинтезе их. Остеосинтез должен быть стабильным, что позволяет проводить раннее функциональное лечение.

Переломы диафиза лучевой кости требуют обязательного полного устранения смещений отломков, как залога восстановления ротационных движений предплечья, работоспособности.

Реабилитация

Движения пальцами кисти начинают через 5-7 дней после оперативного вмешательства. ЛФК локтевого сустава разрешается через три месяца с момента травмы, не зависимо от метода лечения. Если стабильность фиксации фрагментов при остеосинтезе сомнительная, тогда дистальное или проксимальное радиоульнарное сочленение фиксируют спицами Киршнера на 3-6 недель, для предотвращения ротационных смещений и нарушения репаративного остеогенеза.