Вывих предплечья фиксация спицами







Владельцы патента RU 2371134:

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано при хирургическом лечении вывихов предплечья. Осуществляют задний доступ путем линейного продольного рассечения на протяжении 18-20 см в задней проекции локтевого сустава, трехглавой мышцы - между длинной и медиальной головкой, до надкостницы. Затем рассекают надкостницу по латеральному краю локтевой кости. Препарируют локтевую кость в верхней трети с локтевым отростком. Отсекают от кости глубокий сгибатель пальцев, локтевой сгибатель кисти и локтевую мышцу. Крестообразно рассекают капсулу и с помощью инструмента-рычага перемещают локтевой отросток до нормального анатомического соотношения с суставной поверхностью плечевой кости. Накладывают швы на надкостницу. Фиксируют отсеченные части глубокого сгибателя пальцев, локтевого сгибателя кисти и локтевой мышцы на место анатомического прикрепления. Фиксируют трансолекронально спицами с углом в суставе 90-110 градусов. Способ позволяет обеспечить полное восстановление рабочего состояния верхней конечности, щадящий доступ к локтевому суставу, исключить или сократить послеоперационные осложнения, сократить сроки медико-социальной реабилитации больного. 5 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно кортопедии и травматологии, и может быть использовано при хирургическом лечении вывихов и переломо-вывихов предплечья, в том числе застарелых.

Известные способы лечения данной патологии предусматривают отсечение верхушки локтевого отростка вместе с прикрепленным к нему сухожилием трехглавой мышцы, выделение локтевого нерва, от наружного мыщелка плеча отделяют локтевую мышцу, из апоневроза трехглавой мышцы выкраивают языкообразный лоскут с основанием на локтевом отростке, включающий в себя и сухожилие мышцы, что сопровождаются обширной травматизацией мягких тканей, что в процессе лечения приводит к развитию осложнений: нагноений, повреждений сосудов, нервов, удлинению сроков реабилитации, стойкой контрактуре локтевого сустава, анкилозу. Различают следующие виды вывихов предплечья: дорзальный, вентральный, локтевой, лучевой, изолированный вывих локтевой кости, изолированный вывих лучевой кости. Актуальной проблемой современной травматологии - ортопедии - является дальнейшая разработка эффективных оперативных способов лечения вывихов и переломо-вывихов предплечья. Эта патология встречается чаще у людей работоспособного возраста и пожилых. Невправленные вывихи предплечья, переломо-вывихи предплечья со смещением, в том числе застарелые, являются абсолютным показанием для оперативного лечения, так как необходим хороший функциональный результат. Больных беспокоят боли и нарушение функции локтевого сустава, конечности, причем, с течением времени эти проблемы остаются. Не оперированные вывихи предплечья, переломо-вывихи предплечья со смещением, в том числе застарелые, могут привести к повреждениям или сдавлению сосудов и нервов, а также к более поздним осложнениям - анкилозу, выраженным атрофиям плечевого пояса, сопровождающиеся тяжелыми контрактурами, с большим трудом поддающиеся лечению. Избежать этих осложнений можно с помощью как можно более раннего оперативного лечения с открытым вправлением вывихов, и точной репозиции костных отломков с надежным и нетравматичным внутренним остеосинтезом. Проводя анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной хирургическому лечению вывихов и переломо-вывихов предплечья, в том числе застарелых, необходимо отметить, что одним из наиболее распространенных и эффективных способов их лечения являются открытое вправление вывиха, репозиция переломов с металлоостеосинтезом. Среди описанных способов нет четких показаний к применению каждого из них.

Недостатки способа открытого вправления вывиха предплечья, описанного И.А.Мовшовичем с использованием оперативного доступа Мэрфи-Лексера:

1) Частое повреждение анатомических структур: нервов, сосудов, сухожилий.

2) Образование контрактуры локтевого сустава.

3) Возможный анкилоз сустава.

4) Длительные сроки реабилитации (8-10 недель).

5) Отсечение локтевого отростка.

Недостатки способа открытого вправления вывихов предплечья, описанного В.А.Соколовым с использованием оперативного доступа Олье:

1) При выполнении способа возможно повреждение нервов, сосудов, сухожилий.

2) Возможно образование контрактуры в позднем послеоперационном периоде.

3) Высокая травматизация мягких тканей при проведении способа.

4) Значительное удлинение сроков реабилитации.

5) Отсечение локтевого отростка.

1. Снизить травматизацию мягких тканей в зоне локтевого сустава.

2. Предотвратить развитие инфекционных, послеоперационных осложнений.

3. Избежать ятрогенное повреждение нервов, сосудов.

4. Предотвратить развитие контрактуры локтевого сустава.

5. Предотвратить развитие анкилоза локтевого сустава.

Сущностью способа является сохранение во время оперативного вмешательства сухожилий, мышц, сосудов, нервов, осуществление щадящего заднего доступа к рабочему полю путем линейного, продольного рассечения на протяжении 18-20 см в задней проекции локтевого сустава, трехглавой мышцы - между длинной и медиальной головкой, до надкостницы; затем рассекают надкостницу по латеральному краю локтевой кости, препарируют локтевую кость в верхней трети с локтевым отростком, отсекают от кости глубокий сгибатель пальцев, локтевой сгибатель кисти и локтевую мышцу, крестообразно рассекают капсулу и с помощью инструмента - рычага перемещают локтевой отросток до нормального анатомического соотношения с суставной поверхностью плечевой кости, и накладывают швы на надкостницу, фиксируют отсеченные части глубокого сгибателя пальцев, локтевого сгибателя кисти и локтевой мышцы к месту их анатомического прикрепления, выполняют чрескожно, трансолекронально остеосинтез спицами с углом в суставе 90-110 градусов.

Техническим результатом предложения является:

1) Обеспечение полного восстановления рабочего состояния верхней конечности.

2) Создание щадящего доступа к локтевому суставу.

3) Исключение или сокращение послеоперационных осложнений.

4) Сокращение сроков медико-социальной реабилитации больного на 40-50%.

Способ апробирован на 36 больных в течение 12 лет.

Практически все прооперированные больные наблюдались в последующие

полгода после операции. Эти наблюдения позволяют сделать вывод о высокой эффективности использования предлагаемого способа.

Способ осуществляют следующим образом: см. фиг.1-2, где 1 - оперативный доступ; 2 - медиальная головка трехглавой мышцы; 3 - длинная головка трехглавой мышцы; 4 - плечевая кость; 5 - локтевой нерв; 6 - локтевой отросток; 7 - глубокий сгибатель пальцев; 8 - локтевая кость; 9 - локтевой сгибатель кисти; 10 - локтевая мышца; 11 - швы на надкостницу локтевой кости; 12 - остеосинтез спицами.

Оперативный доступ выполняют под общим обезболиванием. Задний доступ к локтевому суставу осуществляют в нижней трети плеча, верхней трети предплечья к локтевому суставу, в положении больного лежа на спине, с рукой, ротированной кнутри и согнутой в локтевом суставе до 130 градусов и уложенной на груди. В зависимости от величины локтевого сустава размер доступа в среднем до 18-20 см (фиг.1). Начинается доступ 1 от верхней трети - средней трети плеча и заканчивается на уровне верхней трети - средней трети предплечья. Эти параметры доступа позволяют оптимально выделить все образования, относящиеся к локтевому суставу. Доступ сформирован в направлении волокон (длинной) головки трехглавой мышцы плеча 3 m. triceps brachii (caput longum) путем рассечения послойно кожи, подкожной клетчатки, апоневроза плеча (fascia brachii) и апоневроза предплечья (fascia antebrachii) ниже по латеральному краю в проекции локтевого отростка 6 и локтевой кости выходят на надкостницу локтевой кости. Доступ к плечевой кости 4 обеспечивают рассоединением медиальной стороны сухожилия и мышцы длинной головки трехглавой мышцы плеча m. triceps brachii (caput longum) и медиальной головки трехглавой мышцы плеча 2 m. triceps brachii (caput mediale) по всей длине доступа до суставной щели локтевого сустава и места прикрепления мышц к мыщелкам плеча. Далее распатером поднадкостнично препарируют верхнюю треть локтевой кости 8, обходя сзади и с боков локтевую кость кпереди, отсекают от кости глубокий сгибатель пальцев 7 (m. flexor digitorum profundus), локтевой сгибатель кисти 9 (m. flexor carpi ulnaris) и локтевую мышцу 10 (m. anconeus), сохраняют с передней стороны места прикрепления поверхностного сгибателя пальцев m. flexor digitorum superficialis (caput ulnare), длинного сгибателя большого пальца m. flexor pollicis longus (caput ulnare), круглого пронатора (m. pronator teres), плечевой мышцы (m.brachialis). Эта зона прикрепления мышц ограничена с латеральной стороны гребешком мышцы супинирующей предплечье (crista musculi supinatoris), с медиальной стороны краем бугристости локтевой кости (tuberositas ulnae). Безопасным ориентиром при работе в зоне вывиха предплечья являются кости - локтевая, лучевая, плечевая. Чтобы добиться вправления вывиха предплечья, необходимо выделить кости сустава поднадкостнично, ориентируясь на проходящие рядом такие анатомические образования, как сосуды, нервы. В противном случае это сложно выполнить. По ходу оперативного доступа мягким препаровочным зажимом рассекают, раздвигают, препарируют ткани в зоне вывиха локтевого отростка, а также дистального метаэпифиза плеча. Выходят в зону имеющегося вывиха предплечья. Остатки суставной сумки рассекают крестообразно. При этом проявляют большую осторожность, чтобы не повредить проходящие рядом сосуды и нервы, особенно локтевой нерв 5, распложенный позади внутреннего надмыщелка. При вправлении вывиха предплечья возможна его травматизация. При помощи лопаточки Буяльского осуществляют устранение неконгруэнтности в локтевом суставе, ротационными движениями под визуальным контролем достигают вправления вывиха в локтевом суставе (фиг.2). Накладывают швы на надкостницу 11, сближая отсеченные части глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus), локтевого сгибателя кисти (m. fleksor carpi ulnaris) и локтевой мышцы (m. anconeus), фиксируют на место анатомического прикрепления. Фиксация спицами Киршнера 12 чрескожно в плечелоктевом и лучелоктевом суставах с целью избежать возможного вторичного вывиха с углом в суставе 90-110 градусов. Манипуляцию проводят под R-контролем. Накладывают послойно швы на рану с оставлением подкожно резиновых выпускников. Асептическая повязка. Иммобилизация в гипсовой повязке две недели. Затем снимают гипсовую повязку, удаляют спицы Киршнера и назначают разработку контрактуры локтевого сустава с помощью лечебной физкультуры до восстановления функции в течение 2-3 недели. Функция конечности восстанавливается практически полностью.

За период 1996-2008 г.г. в нашей клинике прооперировано с вывихами предплечья 36 больных, из них женщин - 9, мужчин - 27. Из всех больных оперировано по поводу заднего вывиха предплечья - 18, в 7 случаях по поводу переднего вывиха, а также в 11 случаях - другие варианты вывихов и переломо-вывихов. Послеоперационное осложнение - серома возникло в 2 случаях и было связано с соматическими заболеваниями, предшествующими травме. Практически все оперированные больные наблюдались в последующем до полугода после операции. Результаты лечения удовлетворительные.

У большинства прооперированных больных восстановление функции локтевого сустава в среднем через 2-3 недели после снятия гипсовой повязки. Благодаря малотравматичному, анатомичному доступу в раннем послеоперационном периоде и позже в зоне операции отмечен преимущественно незначительный болевой синдром. Установлены удовлетворительные результаты лечения оперированных больных, случаи неполного восстановления функции не связаны с погрешностями операции. (Невыполнение рекомендаций врача, неосторожность больного и др.) Улучшение отмечено во всех случаях. Развитие умеренной контрактуры в 3-х случаях связано с особенностями личности больных. Ни в одном случае не было таких осложнений, как анкилоз, повреждение сосудов и нервов.

Предложенный оперативный доступ для оперативного лечения при застарелых вывихах предплечья позволяет снизить вероятность нагноения, повреждения локтевого, лучевого, срединного нервов, магистральных сосудов области локтевого сустава, а также основного осложнения при вывихах, переломо-вывихах предплечья - контрактуры локтевого сустава, при оптимальных сроках лечения и реабилитации, снизить травматизацию мягких тканей, а также травматичное препарирование мягких тканей предплечья, плеча в зоне операции.

Преимуществами предложенного способа хирургического лечения задним оперативным доступом вывихов, переломо-вывихов предплечья, в том числе застарелых, являются:

1) Уменьшает опасность развития инфекционных осложнений по сравнению с использованием оперативных доступов Олье, Мэрфи-Лексера.

2) Позволяет анатомичным способом добиться устранения вывиха предплечья, обеспечить полное излечение.

3) Позволяет анатомичным способом выполнить репозицию и остеосинтез переломов в локтевом суставе.

4) Позволяет предотвратить развитие контрактуры в локтевом суставе.

5) Предотвращает развитие анкилоза в локтевом суставе.

Наряду с этим предлагаемый способ имеет некоторые ограничения применения:

2) Сахарный диабет в стадии декомпенсации.

3) ДЭП тяжелой степени.

Пример. Больная Л., 64 лет, и.б. №1173, поступила в клинику 25.04.99 г. через полгода после бытовой травмы - упала с высоты на правую верхнюю конечность. После травмы никуда не обращалась, не лечилась.

Госпитализирована для оперативного лечения с диагнозом: застарелый локтевой вывих правого предплечья (фото №1). После обычного обследования, 28.04.99. больной выполнена операция: открытое вправление вывиха правого предплечья, резекция головки лучевой кости, чрескожный металлоостеосинтез спицами Киршнера плечелоктевого сустава, дренирование. Операцию осуществляли под общим обезболиванием. Выполнили задний доступ к локтевому суставу в нижней трети плеча, верхней трети предплечья в положении больной лежа на спине, с рукой, ротированной кнутри и согнутой в локтевом суставе до 120 градусов и уложенной на груди. Размер доступа 20 см. Начали доступ от верхней трети - средней трети плеча и закончили на уровне верхней трети - средней трети предплечья. Выполнили доступ в направлении волокон длинной головки трехглавой мышцы плеча т.triceps brachii (caput longum) путем рассечения послойно кожи, подкожной клетчатки, апоневроза плеча (fascia brachii) и апоневроза предплечья (fascia antebrachii) ниже по латеральному краю в проекции локтевого отростка и локтевой кости вышли на надкостницу локтевой кости. Доступ к плечевой кости обеспечили рассоединением с медиальной стороны сухожилия и мышцы длинной головки трехглавой мышцы плеча m. triceps brachii (caput longum) и медиальной головки трехглавой мышцы плеча m. triceps brachii (caput mediale) по всей длине доступа до суставной щели локтевого сустава и места прикрепления мышц к мыщелкам плеча. Далее распатером поднадкостнично препарировали верхнюю треть локтевой кости, обходя сзади и с боков локтевую кость кпереди, отсекли от кости глубокий сгибатель пальцев (т.flexor digitorum profundus), локтевой сгибатель кисти (m. fleksor carpi ulnaris) и локтевую мышцу (m. anconeus), сохранили с внутренней стороны - на бугристости локтевой кости места прикрепления поверхностного сгибателя пальцев m. flexor digitorum superficialis (caput ulnare), длинного сгибателя большого пальца m. flexor pollicis longus (caput ulnare), круглого пронатора (m. pronator teres), плечевой мышцы (m.brachialis). Эта зона прикрепления мышц ограничена с латеральной стороны гребешком мышцы, супинирующей предплечье (crista musculi supinators), с медиальной стороны краем бугристости локтевой кости (tuberositas ulnae). Безопасным ориентиром при работе в зоне вывиха предплечья определили кости - локтевую, лучевую, плечевую. По ходу оперативного доступа мягким препаровочным зажимом рассекли, раздвинули, препарировали рубцовые ткани в зоне вывиха локтевого отростка, а также дистального метаэпифиза плеча. Остатки суставной сумки рассекли крестообразно. Вышли в зону имеющегося вывих предплечья. При этом проявили большую осторожность, чтобы не повредить проходящие рядом сосуды и нервы, особенно локтевой нерв, распложенный позади внутреннего надмыщелка. При помощи лопаточки Буяльского, под визуальным контролем осуществили устранение неконгруэнтности в локтевом суставе, ротационными движениями достигли вправления вывиха в локтевом суставе. Чтобы не удлинять сроки иммобилизации и, соответственно, реабилитации, головку лучевой кости резецировали из этого же доступа. Выполнили фиксацию в плечелоктевом суставе чрескожно, трансолекронально двумя спицами Киршнера с целью избежать возможного повторного вывиха предплечья (фото №2). Манипуляцию провели под R-контролем. Выполнили швы на надкостницу, сблизили отсеченные части глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus), локтевого сгибателя кисти (m. fleksor carpi ulnaris) и локтевой мышцы (m. anconeus), фиксировали к месту анатомического прикрепления. Выполнили послойно швы на рану с оставлением подкожно резиновых выпускников. Асептическая повязка. Иммобилизация в гипсовой повязке две недели. Затем сняли гипсовую повязку, удалили спицы Киршнера. Назначили разработку контрактуры, лечебную физкультуру до восстановления функции в течение 4 недель. Результат лечения удовлетворительный. Функция конечности восстановлена практически полностью. Больная осмотрена через 9 лет после оперативного вправления вывиха предплечья (фото №3). Функция конечности сохранена практически полностью.

Способ хирургического лечения вывихов предплечья, включающий формирование заднего доступа к локтевому суставу, отличающийся тем, что с условием сохранения сухожилий, мышц, сосудов, нервов осуществляют задний доступ путем линейного продольного рассечения на протяжении 18-20 см в задней проекции локтевого сустава, трехглавой мышцы - между длинной и медиальной головкой, до надкостницы, затем рассекают надкостницу по латеральному краю локтевой кости, препарируют локтевую кость в верхней трети с локтевым отростком, отсекают от кости глубокий сгибатель пальцев, локтевой сгибатель кисти и локтевую мышцу, крестообразно рассекают капсулу и с помощью инструмента-рычага перемещают локтевой отросток до нормального анатомического соотношения с суставной поверхностью плечевой кости и накладывают швы на надкостницу, фиксируют отсеченные части глубокого сгибателя пальцев, локтевого сгибателя кисти и локтевой мышцы к месту анатомического прикрепления, фиксируют в вправленном состоянии плечелоктевой сустав чрескожно, трансорлекронально проведенными спицами с углом в суставе 90-110°С на две недели.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Общая информация

Вывих – полное разъединение суставных концов костей вследствие повреждения сустава, при котором происходит смещение соприкасающихся в его полости суставных концов костей с выходом одной из них через разрыв капсулы из полости сустава в окружающие ткани [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
S53.0 Вывих головки лучевой кости
79.82


Закрытое вправление вывиха предплечья

Другие виды локального иссечения или деструкции пораженного участка сустава локтя

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой помощи, фельдшеры, хирурги, травматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.



Классификация

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы:
· боли в области локтевого сустава;
· нарушение двигательной функции в локтевом суставе.

Анамнез:
· наличие травмы с непрямым механизмом (падение на вытянутую руку с чрезмерным разгибанием в локтевом суставе или падение на локоть с чрезмерным сгибанием предплечья).

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
· рентгенография локтевого сустава в двух проекциях: нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

Диагностический алгоритм


Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· определение времени свертываемости.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· кровь на микрореакцию;
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий);
· общий анализ мочи;
· рентгенография локтевого сустава в двух проекциях.
· ЭКГ.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Ванкомицин (Vancomycin)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кеторолак (Ketorolac)
Линкомицин (Lincomycin)
Прокаин (Procaine)
Трамадол (Tramadol)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефуроксим (Cefuroxime)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Вправление вывиха предплечья проводится под местной анестезией. После вправления вывиха обязательна рентгенография сустава в двух проекциях.

Немедикаментозное лечение:
· режим III;
· диета №15;
· ношение иммобилизационных средств (шины, мягкие косыночные повязки, гипсовая лонгета) на 2-3 недели;
· физиолечение (аппликации с электрофорезом, ЛФК).

Медикаментозное лечение:
Нестероидные противовоспалительные средства для купирования болевого синдрома.
· кетопрофен;
· кеторолак;
Опиоидный анальгетик
· трамадол

Показания для консультации специалистов:
· консультация специалистов при наличии сопутствующих заболеваний.

Профилактические мероприятия:
· соблюдение техники безопасности на производстве;
· соблюдение правил дорожного движения;
· соблюдение мер по профилактике уличного травматизма;
· создание безопасной среды на улице, в быту (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.);
· проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма;
· снизить вероятность вывиха на спортивных занятиях и соревнованиях, использование средств защиты (налокотники);
· проведение полноценной разминки перед физической нагрузкой.

Мониторинг состояния пациента:
· индивидуальная карта наблюдения пациента;

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение боли;
· восстановление двигательной функции локтевого сустава;
· индекс Бартела – выше 85 баллов;
· MRC- scale – от 3 баллов;
· индекс Карновского – 80 баллов;
· гониометрия – менее 80% от нормы.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование.

Медикаментозное лечение

Первая помощь при вывихе локтя:

NB! Если у пострадавшего отмечается посинение пальцев руки или нарушение их чувствительности, его необходимо срочно доставить в травматологическое отделение стационара.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: под местной или общей анестезией осуществляют вправление вывиха предплечья.
После вправления вывиха обязательна рентгенография сустава в двух проекциях. Возникновение рецидива вывиха при сгибании и разгибании, выраженная лучевая или локтевая нестабильность, а также отрыв связочного аппарата с костным фрагментом являются показанием к оперативному лечению. Показаниями к неотложной операции являются повреждения локтевой артерии, а также двигательные или чувствительные нарушения, открытый вывих или неудачи при вправлении вывиха.

Немедикаментозное лечение:
· режим II, III;
· диета №15;
· ношение иммобилизационных средств (шины, мягкие косыночные повязки, гипсовая лонгета) на 2-3 недели;
· физиолечение (аппликации с электрофорезом, ЛФК).

Медикаментозное лечение:
Ненаркотические и наркотические анальгетики применяются с целью обезболивания и предоперационной премедикации (таблица 1). НПВС в целях обезболивания назначается перорально, в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно.
NB! Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе.
Антибактериальные средства используются для проведения периоперационной антибиотикопрофилактики при открытом оперативном вправлении вывиха и в качестве терапии при инфицировании послеоперационной раны (таблица 1). Изменение перечня антибиотиков должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Перечень основных лекарственных средств
Местноанестезирующие препараты:
· прокаин;

Периоперационная антибиотикопрофилактика
· цефазолин;
или
· ванкомицин;

Антибиотикотерапия:
· цефуроксим;
или
· линкомицин;
или
· цефтазидим;

Опиоидные анальгетики:
· трамадол;

Нестероидные противовоспалительные средства
· кетопрофен;
· кеторолак.

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Таблица - 1. Лекарственные средства, применяемые при вывихе костей предплечья

Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность применения Уровень доказательности
Местноанестезирующие препараты
1 Прокаин

Хирургическое лечение

Название оперативного вмешательства: артротомия и открытое вправление вывиха.

Цель оперативного вмешательства: открытое вправление вывиха и восстановление поврежденных связок и капсулы сустава.

Показания:
· рецидив вывиха предплечья;
· лучевая/локтевая нестабильность;
· повреждения локтевой артерии, двигательные/чувствительные нарушения конечности;
· открытый вывих предплечья;
· безуспешность одномоментного вправления вывиха.

Противопоказания:
· гнойничковые заболевания кожи в области локтевого сустава;

Другие виды лечения:
· ЛФК;
· физиолечение.

Показания для консультации специалистов:
· консультация специалистов при обострении сопутствующих заболеваний и при осложнениях угрожающей жизни.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
наличие жизнеугрожающего состояния, требующее проведения интенсивной терапии и реанимации, нарушение дыхательной и сердечной деятельности.

Индикаторы эффективности лечения.
· устранение боли;
· восстановление двигательной функции локтевого сустава.
· индекс Бартела – выше 85 баллов;
· MRC- scale – от 3 баллов;
· индекс Карновского – 80 баллов;
· гониометрия – менее 80% от нормы.

Дальнейшее ведение: проводится комплекс реабилитационных мероприятий с целью восстановления функции конечности.
Мягкие косыночные повязки, брейс, ортез при вывихе локтя ношение иммобилизационных средств, жестко фиксирующих локтевой сустав.
NB! После снятия иммобилизационной повязки рекомендуется своевременная правильная разработка всех движений верхней конечностью, с целью восстановления полного объема физиологических движений.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· рецидивы вывиха предплечья;
· лучевая или локтевая нестабильность.

Показания для экстренной госпитализации:
· повреждения локтевой артерии;
· двигательные/чувствительные нарушения;
· открытый вывих предплечья;
· безуспешность одномоментного вправления вывиха

Информация

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Ерохов А.Н. Травматология и ортопедия/ Под ред. проф. В.М. Шаповалова, проф. А.И. Грицанова, доц. А.Н. Ерохова.. — 2-е изд. — СПб.: ООО "Издательство Фоллиант", 2004. — 544 с. 2) MedUniver,11.09.2015.(http://meduniver.com/Medical/travmi/perelomi_kostei_kisti.html ) 3) Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1: 4) Клюквин И.Ю., Мигулева И.Ю., Охотский В.П. Травмы кисти / Москва, 2009.-188с 5) Кипшакбаев Р.К. Анализ новых медицинских технологий на основании доказательной медицины и фармакоэкономических показателей. Методические рекомендации, -Алматы. 2008. - 125с. 6) Грицюк А.А. Реконструктивная и пластическая хирургия боевых повреждений конечностей: автореф. дис. д-ра мед. наук/ Грицюк А.А.-М.,2006.-43 с. 7) Травматология: Ортопедия: национальное руководство/ под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа,2008.-808с. 8) Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю. Реконструктивные микрохирургические операции при травмах конечностей. Руководство для врачей,- Санкт-Петербург. 2012.-115с. 9) Валетова С.В. Хирургическое реабилитационное лечение больных после реплантации (реваскуляризции) длинных пальцев кисти: автореф. дис. … канд. мед.наук/С.В. Валетова,-СПб.,2004.-23с. 10) The epidemiology of hand injuries in The Netherlands and Denmark / C.F. Larsen, S. Mulder, A.M. Johansen, C. Stam // Eur J Epidemiol. - 2004.-Vol. 19.-№4.-P.323-327. 11) Moran S.L., Berger R.A. Biomechanics and hand trauma: what you need //Hand Clin. -2003.-Vol. 19.-№1.-P.17-31. 12) Родоманова JI.A., Полькин А.Г. Реконструктивная микрохирургия верхней конечности //Травматология и ортопедия России—2006—№4 (42). — С. 15—19. 13) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А. Е. Гуляев, Л. Г. Макалкина, С. К. Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. 14) Пархотик И.И. Физическая реабилитация при травмах верхних конечностей, 2007.
MRC Medical Research Council медицинский научно-исследовательский совет
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
НПВС нестероидные противовоспалительные средства
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ЭКГ электрокардиограмма

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.