Резаная рана предплечья история болезни
Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.
История болезни: Рваная рана правой голени с повреждением мышц
Анамнез жизни
Родился в 1981 г. в городе Ульяновске.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное.
Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ, ангина. Вредные привычки отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Инфекционный анамнез: за последние 6 мес. контакта с инфекционными больными не было.
ВТЭ: в больничном листе нуждается.
Настоящее состояние больного
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.
Лимфатические узлы в подмышечной и надключичной области размером 0,5 см., округлой формы, однородной эластической консистенции, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр. Область сердца без деформаций. Сердечный горб, видимая пульсация, верхушечный толчок визуально не определяются.
Пальпация. Пульс симметричный, частотой 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая в 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae; левая в 5-м межреберье, на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая по левому краю грудины;
верхняя на уровне 4-го ребра; левая на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Артериальное давление – 120\70 мм. рт. ст.
Респираторная система.
Дыхание через нос свободное, тип дыхания – смешанный.
При аускультации дыхательный шум везикулярный, хрипы и патологические шумы отсутствуют.
ЧДД – 20 в минуту.
Пищеварительная система.
Слизистые рта бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Кариозные зубы отсутствуют.
Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный.
Печень и селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения.
Область почек без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не затруднено, диурез в норме.
Опорно-двигательный аппарат.
Рост – 178см., осанка правильная, телосложение нормостеническое. Грудная клетка правильной формы. Физиологические изгибы позвоночника развиты правильно, умеренно выражены.
Мышцы умеренно развиты, безболезненны при пальпации. Деформации, искривления и остеофиты костей отсутствуют; болезненность при перкуссии не определяется.
Суставы нормальной конфигурации, локальная гиперемия и гипертермия отсутствуют, пассивные и активные движения свободны, безболезненны.
Ось верхней (акромион – середина локтевого сгиба – 3 палец кисти) и нижней (передняя верхняя подвздошная ость – середина надколенника – 1 межпальцевой промежуток) конечностей проходят правильно.
Локальный статус
На момент курации.
Осмотр. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Пальпация. Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.
Измерение длинны верхней и нижней конечностей.
Стороны измерения Относительная длинна в\к Абсолютная длинна Относительная длинна н\к Абсолютная длинна
плечо предплечье бедро голень
Правая 74 34 33 - - -
Левая 74 34 34 98 45 48
Разница 0 0 0 - - -
Измерение окружности сегментов конечностей.
Стороны измерения плечо предплечье бедро голень
в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3
Правая 33 31 28 30 27 23 - - - - - -
Левая 33 31
28
30
27
23
53 47 44 34 31 25
Разница 0 0 0 0 0 0 - - - - - -
Измерение объема движений в суставах конечностей.
Стороны измерения Плеч. сустав Локтевой
сустав Кистевой
сустав Т\бедр.
сустав Коленный
сустав Г\стоп.
сустав
сгиб. разгиб сгиб. разгиб. сгиб. разгиб. сгиб. Разгиб сгиб. разгиб. сгиб. разгиб.
Правая 110 45 45 180 60 40 - - - - - -
Левая 110 45 45 180 60 40 60 180 45 180 60 40
Разница 0 0 0 0 0 0 - - - - - -
Предварительный диагноз
рваная рана правой голени с повреждением мышц
Данные лабораторных исследований
Показатель Результаты исследования
Интерпретация
В норме у больного
Er муж. 4,0–5,0 х 1012
жен. 3,7–4,7 х 1012 4,44 х 1012 норма
Hb муж. 130-160 г/л
жен. 120-140 г/л 139 г/л норма
ЦП 0,8 - 1,1 0,9 норма
Лейкоциты 4,9 - 9,0 х 109 8,4х 109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 1 % норма
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 1 – 4% 4% норма
Сегментоядерные 45 – 70% 68% норма
Лимфоциты 18 – 40% 14% норма
Моноциты 6 – 8% 6% норма
СОЭ муж. 1 – 10 мм/ч
жен. 2 - 12 мм/ч 5 мм/ч норма
Общий анализ крови 05.10.07г.
Заключение: норма
Общий анализ мочи 5.10.07г.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Количество 60 мл норма
Удельный вес 1.010 - 1.025 1,010 норма
Цвет соломенно-желтый желтый норма
Прозрачность прозрачная прозрачная норма
Реакция слабокислая слабокислая норма
Er 0 – 2 в п\зр отсутствуют норма
Лейкоциты 0 – 3 в п\зр 0-1 в п/з норма
Цилиндры отсутствуют отсутствуют норма
Эпителий отсутствует отсутствует норма
Белок Следы отсутствует норма
Сахар отсутствует отсутствует норма
Заключение: показатели в пределах нормы.
Лечение
1.Стол №18
2.Режим палатный
3.ПХО раны правой голени
4.Обезболивающая терапия.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
5. Физиотерапия. УВЧ на в/3правой голени, №5
Возможные осложнения
1.Повреждение сосудов и нервов голени во время операции.
2.Замедленное заживание.
2.10.07. Температура тела – 36,6.
А\д – 120\85мм. рт. ст
3.10.07
Температура тела – 36,6. А\д – 120\85мм. рт. ст
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 72уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стула был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 79уд\мин Дыхание вези-кулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.
1.Перевязка с врачом.
2.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Лечение:согласно назначений.
Назначения: продолжать перевязки.
Лечение согласно назначений
5.10.07
Температура тела – 36,6. А\д – 120\85мм. рт. ст Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на умеренную боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 84уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Пальпация. Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.
Назначения: - продолжать перевязки
- контрольная рентгенография левого предплечья с захватом лучезапястного и локтевого суставов.
Лечение согласно назначений
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКОЯ АКАДЕМИЯ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА НГМА
Больной: Волков Сергей Александрович
Диагноз: инфицированная рана задней поверхности области правого локтевого сустава. Сопутствующие заболевания: анкилоз локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости.
Заведующий кафедрой: проф. Атаманов В.В.
Руководитель: проф. Кузнецов В.Е.
Куратор: студент 4 курса 22 группы Золотухин Е.Е.
!ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!
Медицина - постоянно изменяющаяся наука и не все виды терапии установлены однозначно. Новые исследования изменяют препараты, да и сами способы лечения, почти ежедневно. Автор приложил максимальные усилия, чтобы обеспечить информацию, которая является современной и точной, а также общепринята в пределах медицинских стандартов к моменту публикации. Однако, поскольку медицинская наука постоянно изменяется, и человеческая ошибка всегда возможна, автор не гарантирует, что информация в этой статье абсолютно точна и полна, при этом он не ответственен за упущения или ошибки в статье, или допущенные в результате использования этой информации. Читатель должен подтвердить информацию, приведенную в этой статье, из других источников до её использования (в частности, все дозы препаратов, симптомы, и противопоказания должны быть подтверждены у производителя лекарственного средства).
С уважением Е. Золотухин.
г. Новосибирск
Формальные данные.
1. Волков Сергей Александрович.
2. Родился 03.02.1976, 28 лет.
7. Поступил: 20.04.2004г.
8. Диагноз при поступлении: флегмона задней поверхности области правого локтевого сустава в начальной стадии, алкогольное опьянение.
9. Клинический диагноз: инфицированная рана задней поверхности области правого локтевого сустава, анкилоз локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз
10. Сопутствующие заболевания: анкилоз правого локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости.
12. Название операции: --
13. Послеоперационный диагноз: --
14. Патологоанатомический диагноз: --
Anamnesis morbi.
1. Жалобы при поступлении: острая боль в области правого локтевого сустава при прикосновении, невозможность осуществить движения в правом локтевом суставе, ощущение жара, общая слабость, потливость.
2. Начало и дальнейшее развитие болезни: считает себя больным с июня 2003 г., когда в алкогольном опьянении после падения был перелом локтевого отростка справа. Был госпитализирован в МУЗ ГКБ №1, проводилось оперативное лечение, какое -- не помнит. Был выписан в июле 2003 г. в связи с выздоровлением. В ноябре 2003 г. после падения (больной находился в алкогольном опьянении) был повторный перелом правого локтевого отростка. Госпитализировался в МУЗ ГКБ №1, где была произведена операция, сути проводившегося лечения не помнит. Был выписан в январе 2004 г., точной даты не помнит. Отмечает исчезновение подвижности в правом локтевом суставе. Со слов больного, на момент выписки на задней поверхности области правого локтевого сустава имелась незажившая послеоперационная рана (края раны разошлись сразу после снятия швов). С момента выписки до последней госпитализации самостоятельно перевязывал рану подручными материалами (стандартные перевязочные средства не применял в виду низкой социальной адаптированности).
С начала марта 2004 г. отмечает появление гнойного отделяемого из раны, прогрессирующую болезненность при надавливании на область раны, ощущение жара, общую слабость. В ЛПУ не обращался.
20.04.04 отмечает субъективное ощущение жара, общей слабости. Бригадой СМП доставлен в МУЗ ГКБ № 1 с диагнозом начинающаяся флегмона правого локтевого сустава. При поступлении установлено алкогольное опьянение (отмечалось нарушение артикуляции, учащение дыхания, расширение зрачков, содружественная реакция на свет, проведено исследование крови на факт содержания алкоголя с положительным результатом).
Anamnesis vitae.
1. Наследственность не отягощена.
2. Перенесенные заболевания.
· Остро заразные, венерические, туберкулез, психические -- отрицает;
· Операции: в области правого локтевого сустава в июне 2003г. и в ноябре 2004г., названий и сути проводившихся операций не помнит.
· Травматические повреждения: перелом правого локтевого отростка в июне 2003г. и в ноябре 2004г.
3. Условия труда и быта: низкие (БОМЖ).
4. Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем (примерно 0,5 л водки каждый день).
Status praesens communis.
1. Положение: активное;
2. Общее состояние удовлетворительное;
3. Температура - 36,6 0 С, пульс - 68 в мин., дыхание - 18 в 1 мин., артериальное давление - 120/80;
4. Телосложение правильное, питание недостаточное;
5. Кожа чистая, телесного цвета, нормальной влажности, тургор нормальный;
6. Видимые слизистые оболочки влажные, розового цвета;
7. Подкожная жировая клетчатка маловыражена, толщиной до 1,5 см.;
8. Периферические лимфатические узлы не пальпируются;
9. Периферические сосуды без особенностей, артерии пальпируются на симметричных участках конечностей;
10. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц не снижен;
11. Костно-суставной аппарат: со слов больного, отсутствуют активные и пассивные движения в правом локтевом суставе, в остальном - без особенностей;
12. При исследовании нервной системы патологии не выявлено;
13. Дыхательная система: носовое дыхание не затруднено. ЧДД 18 в минуту. Грудная клетка правильной формы. Границы и экскурсия краев легких в пределах нормы. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно в легких ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное. Бронхофония не нарушена.
14. Сердечно-сосудистая система: границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы. Верхушечный толчок в 5-м межреберье, в 2-х см от левого края грудины. ЧСС=82 в минуту. АД=125/80.
15. Живот и органы брюшной полости: при пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень из-под края реберной дуги не выступает, размеры печени по Курлову - 10х8х7 см.
16. Мочеполовая система: мочеиспускание произвольное, безболезненное. Симптом поколачивания по области почек отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется.
17. Щитовидная железа нормальной локализации, не увеличена, однородна, мягкая при пальпации.
Status localis.
На задней поверхности правой руки в области локтевого сустава наложена гипсовая лонгета (от середины плеча до дистальной трети предплечья) и фиксирующая бинтовая повязка, что делает недоступным осмотр и исследование движений в указанной области, пальпация локтевого сгиба через повязку болезненна.
Дополнительные данные.
1. Рентгенологические данные:
· Рентгенограмма правого локтевого сустава от 20.04.04 в 2-х проекциях. Укладка вынужденная. Заключение: застарелый неконсолидированный перелом локтевого отростка локтевой кости со смещением, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости.
· Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции от 21.04.04 №3189.
Заключение: сердце и легкие без патологических изменений.
2. Лабораторные данные:
Общий анализ мочи, 20.04.04
Цвет: желтый, прозрачность - слабо мутная, реакция - кислая;
Лейкоциты - единичные в поле зрения;
Эритроциты - 0-2 в поле зрения;
Эпителий - плоский, единичные эпителиоциты в поле зрения.
Установление факта их наличия, характера и степени тяжести закон возлагает на судмедэкспертизу. В соответствии с Правилами судебно-медицинской экспертизы характера и тяжести телесных повреждений в Республике Беларусь (далее — Правила) судебный эксперт при оценке характера и продолжительности заболевания или нарушения функций, связанных с повреждением, должен исходить из объективных медицинских данных. Судмедэкспертиза определения характера и степени тяжести телесных повреждений проводится путем медосвидетельствования. Однако практика показывает, что зачастую инициаторы назначения экспертиз предоставляют только имеющиеся в материалах дела меддокументы, где врачами на разных этапах оказания медпомощи фиксируются телесные повреждения. Меддокументы для эксперта — единственный источник информации о телесных повреждениях в тех случаях, когда гражданин приходит на экспертизу после окончания лечения и заживления повреждений.
Согласно Правилам эксперту в случае неясности клинической картины или недостаточного клинического и лабораторного обследования человека следует воздержаться от определения степени тяжести телесных повреждений и в выводах изложить причины, по которым он не может этого сделать.
Врачам учреждений здравоохранения чаще всего приходится иметь дело с повреждениями, возникшими при криминальной, бытовой, транспортной и спортивной травме (в виде ссадин, кровоподтеков, ран).
Ссадина — нарушение целостности эпидермиса. Указывает на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования.
Кровоподтек — кровоизлияние в кожу и глубжележащие ткани. Также указывает на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования; может отображать форму предмета, которым нанесен удар.
Рана — нарушение целости кожи и глубжележащих тканей. Указывает на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования; в ране могут
отобразиться некоторые признаки предмета, причинившего ее. Описание ран врачами лечучреждений для решения экспертных вопросов имеет особое значение. Как правило, подэкспертные обращаются за медпомощью до прохождения судмедэкспертизы. Если того требует состояние пациента, врачи хирургически обрабатывают рану (иссекают мягкие ткани, накладывают швы и т. д.), и эксперт без содержащихся в меддокументах сведений не может дать оценку телесным повреждениям.
При описании локализации рекомендуется придерживаться основных анатомических ориентиров и условных топографических осей линий. Если повреждение на конечностях, следует указывать поверхность (передняя, задняя, наружная, внутренняя, передненаружная и т. д.) и уровень расположения (условно разделив конечность на верхнюю, среднюю и нижнюю треть). Для уточнения
локализации на грудной клетке необходимо сообщать, в проекции какого ребра и по какой условной топографической линии (среднеключичной, паравертебральной, переднеподмышечной, среднеподмышечной, заднеподмышечной, лопаточной, околопозвоночной) расположено повреждение.
Схема описания ссадины и кровоподтека:
1. Точная локализация.
2. Форма (линейная, округлая, овальная, неправильная овальная и др.), направление (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо и т. д.).
3. Размеры (длина, ширина в см).
4. Состояние дна либо покрывающей корочки, цвет корочки ссадины, цвет кровоподтека.
Поверхность ссадины сначала влажная, западает по отношению к уровню окружающей кожи; потом покрывается корочкой, образованной свернувшейся плазмой и кровью. Корочка постепенно поднимается до уровня кожи, после возвышается над ней, по мере эпителизации отслаивается и отпадает. На месте бывшей ссадины некоторое время сохраняется участок гипер- или гипопигментации.
Цвет кровоподтека меняет окраску с течением времени последовательно от красно-багрового, синего, фиолетового, бурого, зеленоватого до желтого.
Особенности состояния окружающих мягких тканей (припухлость, гиперемированы, с наложением крови, почвы и т. д.).
Примеры описания ссадины:
На передней поверхности правой голени в средней трети на фоне припухлости мягких тканей расположена косовертикальная (сверху вниз, справа налево) овальная ссадина размерами 53 см, покрытая плотной красно-коричневой
корочкой, расположенной выше уровня окружающей кожи.
На правой боковой поверхности грудной клетки в проекции 7-го ребра по среднеподмышечной линии имеется горизонтальная линейная ссадина 6,20,2 см с влажным темно-красным дном, расположенным ниже уровня окружающих тканей. Вокруг ссадины кожа покрыта кровью.
Примеры описания кровоподтеков:
На веках правого глаза расположен неправильной овальной формы горизонтальный фиолетовый кровоподтек размерами 56,5 см.
На области задней поверхности правого локтевого сустава имеется округлый буро-зеленый кровоподтек диаметром 2,5 см, на фоне которого — горизонтальная овальная ссадина 1,50,5 см под плотной бурой корочкой, расположенной выше уровня окружающей кожи.
Схема описания ран:
1. Локализация.
2. Форма раны (линейная, веретенообразная, Г-образная и т. д.); направление; меняется ли после сведения краев; наличие дефекта мягких тканей (минус-ткань).
3. Размеры (длина и ширина в см); если от раны не отходит раневой канал, указывается также ее глубина.
4. Характер краев (ровные или неровные, наличие осаднений, инородных включений, имеются ли разрывы (их локализация, направление, размеры) и др.).
5. Характер концов (закругленные, остроугольные, есть ли разрывы (их локализация, направление, размеры) и др.).
6. Содержимое (чем наполнена, наличие инородных частиц, их особенности), что является дном.
7. Состояние окружающих кожных покровов (ссадины, кровоподтеки, загрязнения, наличие посторонних включений, пороха и т. д.)
8. Описание раневого канала (общее направление, длина, через какие ткани и органы проходит, чем наполнен, заканчивается слепо либо проникает в полость и т. д.)
Пример описания ушибленной раны: в области левой скуловой дуги имеется горизонтальная зияющая рана неправильной овальной формы размерами 1,50,4 см без дефекта мягких тканей, с наибольшей глубиной в центре 0,3 см. Края раны неровные, концы закругленные, просвет раны заполнен свертками крови; дно — подкожно-жировая клетчатка.
Пример описания резаной раны: на задней поверхности грудной клетки справа, в области лопатки, имеется косовертикальная (сверху вниз, слева направо) линейная рана размерами 3,00,2 см. Края ее ровные, концы остроугольные. От нижнего конца раны как ее продолжение отходит тонкая линейная ссадина 3,50,1 см с влажным красным западающим дном. Из раны во время осмотра продолжается кровотечение, при ревизии установлено, что ее максимальная глубина у верхнего конца — 0,4 см.
Пример описания колото-резаной раны: на наружной поверхности средней трети левого плеча имеется горизонтальная веретенообразная рана размерами 1,20,4 см без дефекта тканей, с ровными краями, остроугольными концами. От раны в направлении вперед (снаружи внутрь, слева направо) отходит раневой канал длиной 3,5 см, который слепо заканчивается в мышцах плеча; в просвете жидкая кровь и свертки.
Пример описания входной огнестрельной раны: на передней поверхности грудной клетки слева, в 4-м межреберье, по среднеключичной линии расположена рана округлой формы диаметром 0,8 см. Края с равномерным темно-коричневым осаднением шириной до 0,2 см, при их сведении определяется дефект кожи. На коже вокруг раны имеется округлый сине-красный кровоподтек диаметром 1,5 см с очаговой подкожной эмфиземой.
Пример описания выходной огнестрельной раны: на задней поверхности грудной клетки справа, по позвоночной линии на уровне 7-го грудного позвонка, имеется вертикальная щелевидная рана размерами 1,50,2 см, без дефекта кожи. Края раны неровные, несколько вывернуты наружу, без осаднений.
(По материалам письма Главного управления координации служебной деятельности центрального аппарата Госкомитета судебных экспертиз в МЗ РБ от 11.08.2014 № 7/2249.)
Рассмотрение истории болезни пациента с клиническим диагнозом "Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки, с повреждением правого предсердия; гемоторакс слева; гемоперикард; тампонада сердца; шок сочетанного генеза". Оперативное лечение больного.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 24.03.2012 |
| Размер файла | 32,0 K |
- посмотреть текст работы
- скачать работу можно здесь
- полная информация о работе
- весь список подобных работ
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГУ ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
С КУРСОМ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
доктор медицинских наук,
профессор Козлов К. К.
кандидат медицинских наук,
ассистент Черненко С. В.
Больной: ______________________________
Диагноз: колото-резаная рана грудной клетки
студентка 320 группы
лечебного факультета
Никитина Виктория Сергеевна
Время курации: с 28.04.2011 -
по 12.05.2011 года.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Возраст: 28 лет (15.03.1983г.)
Место работы: безработный.
Дата и время поступления в клинику: 19.03.2011г, 3:56, ОГКБ № 1.
Дата начала курации: 28.04.2011г.
Диагноз при поступлении: проникающая колото-резаная рана грудной клетки. Геморрагический шок II степени. Алкогольное опьянение.
основной: проникающая колото-резаная рана груди, с повреждением правого предсердия. Гемоторакс слева. Гемоперикард. Тампонада сердца. Шок сочетанного генеза. ДВС-синдром. Алкогольное опьянение.
осложнения основного диагноза: ОРДС, ХОБЛ, по типу острого бронхита. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Острые абсцессы правого и левого легкого. Двусторонний экссудативный плеврит. Энцефалопатия сочетанного генеза. Несостоятельность швов грудины. Нестабильность грудной клетки.
сопутствующий диагноз: не выявлено.
Операция: 19.03.2011 г., 4:00 - 5:10, ПХО, стернотомия, ушивание раны правого предсердия.
Выписка из больницы: 6.05.2011.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
Острая боль в верхней трети грудины, затруднение дыхания.
Общая слабость, головокружение.
оперативный лечение колотый ранение
ЖАЛОБЫ С ПОСИСТЕМНЫМ УТОЧНЕНИЕМ:
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное. Першения в горле, кашля, одышки нет.
Сердечно-сосудистая система
Болей, сердцебиения, отеков нет.
Система пищеварения
Аппетит снижен. Жажда отсутствует. Вкус во рту обычный. Отрыжка, изжога, тошнота, рвота, боли в животе отсутствуют. Стул нормальный.
Мочеполовая система
Боли отсутствуют, мочеиспускание нормальное, безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная, в количестве 800 мл за сутки.
Костно-мышечная система
Нервная система и психическое состояние
Настроение нормальное, работоспособность сниженная. Память, внимание сохранены. Сон глубокий. Головная боль периодическая, слабая.
Жалобы при наличии аллергии.
Аллергологический анамнез не отягощен.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
19.03.2011 приблизительно в 2:30 по адресу ул. Комсомольская, д. 1а, получил удар ножом в грудь. Обстоятельства получения травмы сообщить отказывается. Накануне употреблял алкоголь. По вызову был доставлен бригадой СМП в ОГКБ №1 в 3:56. После минимального обследования в приемном отделении взят в операционную.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился в г. Омске в семье рабочих. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. После школы закончил училище. В 18 лет пошел в армию, служил 2 года. За время службы перенес двустороннюю пневмонию. Работал автомехаником. На данный момент - безработный. Жилищные условия и характер питания соответствуют возрасту и потребностям больного. Из перенесенных заболеваний - детские инфекции, несколько раз ОРВИ во взрослом возрасте. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Не женат, детей нет. Наличие туберкулеза, онкологических, психических, эндокринных заболеваний отрицает. В детстве перенес вирусный гепатит А. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит с 7 лет 21 год, часто употребляет алкоголь.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение обычное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост средний: 175 см. Масса тела умеренная: 76 кг. Нарушение осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Выражение лица спокойное. Температура тела 36,7 градусов. Кожный покров бледно-розовой окраски, чистый. Эластичность кожи хорошая. Тургор в норме. На передней поверхности грудной клетки в области верхней трети грудины послеоперационная рана, затянутая первичным натяжением (1,5 см/0,3см). Слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Миндалины не увеличены, чистые. Задняя стенка глотки бледно-розовая, ровная. Оволосение по мужскому типу. Ногти обычной формы, бледно-розовые. Кожа обычной окраски, нормальной влажности, тургор в норме. При осмотре видимых слизистых конъюнктива и склеры бледно-розового цвета. Подкожный жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Пастозности, отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Мышцы развиты умеренно, симметрично. Сила и тонус мышц сохранены. Кости, суставы безболезненные. Движения сохранены. Западения, выпячивания глаз нет, отёчности вокруг глаз нет. Зрачки симметричны, реакция на свет сохранена.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОСНОВНЫХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА
Грудная клетка при осмотре правильной формы. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный, дыхание средней глубины, ритмичное, частота дыхательных движений 18 раз в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха 3/1. В покое одышки нет.
При пальпации грудной клетки кожа, подкожная клетчатка, мышцы, ребра, межреберные промежутки, грудина безболезненны. Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, ослаблено с обеих сторон.
При сравнительной перкуссии легких в симметричных участках по среднеключичным линиям спереди, среднеаксиллярным линиям сбоку, в над-, меж- и подлопаточных областях сзади звук одинаковый легочной.
При аускультации легких характер дыхания над всей поверхностью одинаковый, дыхание везикулярное, Патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, умеренной силы.
При осмотре выпячивание и пульсации в области крупных сосудов нет. Сердечный и верхушечный толчок визуально не определяются, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена.
При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - в IV межреберье на 0,5 см кнутри от правого края грудины.
Левая - в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.
Верхняя - в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.
Ширина сосудистого пучка: 6 см.
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные. Шумов нет.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 78 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. Стенка артерий эластична. АД 110/70.
Губы розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Углы губ симметричны.
Слизистая полости рта и твердого неба бледно-розовая, чистая, умеренно влажная, кровоизлияний нет. Язык обычной окраски, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, покрыт серым налетом. Задняя стенка глотки бледно-розовая, чистая, ровная.
При осмотре живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается.
При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Локальные объемные образования, диастазы и грыжевые ворота не обнаружены.
Результаты глубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная, не урчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Пальпация желудка и определение его нижней границы: пилоро-антральный отдел желудка безболезненный, подвижный. Методом перкуссии и методом стетоакустической пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.
Печень: верхняя граница - VI ребро по правой парастернальной и среднеключичной линиям. VII ребро по передней подмышечной линии; Нижняя граница - у реберной дуги по левой парастернальной линии, на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка по срединной линии, на 4 см ниже реберной дуги по парастернальной линии справа, на 1.5 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии справа, XI ребро по средней подмышечной линии справа.
Размеры печени по Курлову: 12-11-8 см. Нижний край печени при пальпации выступает из под правого подреберья на 1 см, гладкий, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в месте проекции нет. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюсси, Мерфи отрицательные.
Селезенка: перкуторно поперечник 5 см, длинник 8 см. Пальпации недоступна. Болезненности в месте проекции нет. Размеры по Курлову 15/8. Поджелудочная железа: Болезненности в месте проекции нет. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный по всей поверхности живота. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожных покровов нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
На передней поверхности грудной клетки определяется рана 1.5 на 0.3 см. на уровне верхней трети грудины, расположена вдоль края, ровная, затянутая первичным натяжением.
ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Рентгенография грудной клетки, 19.03.11г.
На обзорной рентгенограмме органов грудной полости справа определяется наличие жидкости в плевральной полости.
Заключение: гидроторакс до 5 ребра справа.
Эхокардиография, 21.03.11г.
Полости сердца не увеличены, толщина и экскурсия в норме. Просвет аорты не расширен. Зон гипокинеза не выявлено. Сократительная способность миокарда удовлетворительная.
УЗИ плевральной полости, 19.03.11г.
Объем полученного экссудата справа 65 на 50 мм.
Заключение: гидроторакс справа.
УЗИ плевральной полости, 20.03.11 г.
Объем полученного экссудата: справа - 7 мм, слева - 15 мм.
Заключение: следы жидкости в плевральной полости.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. 17.04.11г.
Гемоглобин 69 г/л
Лейкоциты 10,0 х 10^9/л
Эритроциты 2,7 х 10^12/л
Нейтрофилы палочкоядерные 9%
Нейтрофилы сегментоядерные 79%
Заключение: анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо.
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. 17.04.11г.
Общий белок 60 г/л
Общий билирубин 9,3 мкмоль/л
Мочевина 10,5 ммоль/л
Креатинин 183 мкмоль/л
Хлориды 103 ммоль/л
Калий 4,2 ммоль/л
Заключение: гипопротеинэмия.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. 25.04.11г.
Гемоглобин 93 г/л
Лейкоциты 8,1 х 10^9/л
Эритроциты 3,5 х 10^12/л
Нейтрофилы палочкоядерные 2%
Нейтрофилы сегментоядерные 75%
Заключение: анемия, повышение СОЭ.
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. 25.04.11г.
Общий белок 66 г/л
Общий билирубин 7,0 мкмоль/л
Мочевина 2,4 ммоль/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Хлориды 103 ммоль/л
Калий 2,66 ммоль/л
Натрий 139 ммоль/л
Заключение: гипобилирубинэмия, гипокалиэмия.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ. 25.04.11г.
Количество 50 мл
Микробиологическое исследование (в поле зрения)
Лейкоциты 0-1 в п/з
Эпителий 0-1 в п/з
Заключение: результаты анализа соответствуют норме.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на боль в области верхней трети грудины, на основании данных анамнеза заболевания (получил удар ножом в грудь), на основании данных объективного исследования (колото-резаная рана 1,5Ч0,3 см вдоль края грудины в области ее верхней трети, ровная, затянутая первичным натяжени1ёем), на основании данных рентгенографии и УЗИ грудной клетки (признаков гемопневмоторакса) выставлен клинический диагноз: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки, с повреждением правого предсердия. Гемоторакс слева. Гемоперикард. Тампонада сердца. Шок сочетанного генеза. ДВС-синдром. Алкогольное опьянение.
Больному показано оперативное лечение - ПХО раны, стернотомия, ушивание раны правого предсердия.
Консервативное лечение: 1) госпитализации больного в отделение реанимации; 2) установки катетера в центральную вену и ежечасного измерения ЦВД; 3) установки артериального катетера и мониторинга АД; 4) проведения ЭхоКГ при поступлении; 5) обзорной рентгенографии грудной клетки; 6) ежечасного измерения объема отделяемого по дренажам; 7) обезболивание: промедол - 2% - 1 мл в/в, морфин - 1 % - 1 мл в/в; с целью седации - тиопентал-натрий 2 г (2 флакона) в/в инфузии.
Состояние средней тяжести, стабильное. Жалобы на умеренные боли в послеоперационной области. Сознание ясное, адекватный. Кожный покров бледно-розовый, умеренно-влажный. Грудная клетка правильной формы, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Лимфоузлы не пальпируются. Дыхание самостоятельное, жесткое. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, перистальтика активная. Стул обычный. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления. Температура тела 36,7 гр., пульс 82 уд/мин., АД 110/70 мм рт.ст.
Состояние удовлетворительное, стабильное. Жалобы на слабость, умеренную боль в послеоперационной области. Сознание ясное, адекватный. Кожный покров бледно-розовый, умеренно-влажный. Грудная клетка правильной формы, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Лимфоузлы не пальпируются. Дыхание самостоятельное, жесткое. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, перистальтика активная. Стул обычный. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления. Температура тела 36,7 гр., пульс 78 уд/мин., АД 110/70 мм рт.ст.
Читайте также:
