Повреждение грудной клетки плечевого пояса

На правах рукописи

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ

С СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ

ГРУДИ И ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА

14.00.22- травматология и ортопедия

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук

профессор Багненко Сергей Федорович

доктор медицинских наук Бесаев Гиви Максимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович

доктор медицинских наук профессор Тихилов Рашид Муртузалиевич

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение "3 центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации"

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Горбунов Г. Н.

Актуальность ПРОБЛЕМЫ

Проблема травматизма как у нас в стране, так и за рубежом в настоящее время стоит очень остро. Травматизм в целом является третьей по значимости причиной смертности населения (а в возрасте до 45 лет – доминирующей). В этой категории преобладают дорожно-транспортные травмы (Ермолов А.С. с соавт., 1997; Peden M. et al., 2002).

Техногенные и природные катастрофы, транспортные и производственные аварии в 50-60% случаев сопровождаются сочетанными и множественными повреждениями. Около 3/4 пострадавших с сочетанными механическими повреждениями доставляются в хирургические стационары в состоянии травматического шока, т. е. имеют тяжелую травму. По данным С.Ф. Багненко с соавт. (2009) и И.А. Шарипова (2003), у пострадавших с травматическим шоком закрытая травма груди диагностируется у 37-58% пострадавших, из них у 70% - тяжелая, а более чем у 22% ­ доминирующая.

В 21-83% случаев травма груди мирного времени является сочетанной (Boyd A.D., 1997; Lindstaedt M., 2002). Доминирующая сочетанная травма груди по частоте осложнений и летальности занимает одно из первых мест среди травм всех локализаций. Эти показатели за последние годы, к сожалению, не имеют тенденции к снижению (Багненко С.Ф. с соавт., 2006).

Наиболее часто сочетанная травма груди характеризуется множественными переломами ребер (в 82% случаев) и сочетается с закрытыми черепно-мозговыми повреждениями в 50-60% случаев, с переломами других костей скелета (в 57%) и, в частности, переломами костей конечностей (до 30%) (Inthorn D., Huf R.,1992; Galan G. et al., 1992). По данным Г.Д. Никитина с соавт. (1983), у 24,7% пострадавших одновременно с повреждением груди возникают переломы костей верхних конечностей: плеча – у 40%, предплечья – у 26%, кисти – у 34%. В связи с этим проблема диагностики и лечения сочетанной травмы груди и плечевого пояса в настоящее время стоит очень остро.

Освещению вопросов диагностики и лечения сочетанной травмы груди посвящено большое количество работ. В то же время многие аспекты этой проблемы остаются мало изученными. По многим из них в литературе имеются весьма разноречивые мнения. Прежде всего, это касается вопросов хирургической тактики при множественных переломах ребер и плечевого пояса, сроков и последовательности проведения оперативных вмешательств, методов фиксации реберного клапана и показаний к их использованию.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пострадавших с сочетанными повреждениями груди и плечевого пояса путем усовершенствования лечебно-тактического алгоритма с использованием современных малотравматичных методов лечения.

Задачи исследования

1. Изучить структуру и характер повреждений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов при сочетанной травме груди и плечевого пояса.
2. Усовершенствовать методику внеочаговой фиксации флотирующего реберного клапана при сочетанных повреждениях груди и плечевого пояса.
3. Оптимизировать лечебно-тактический алгоритм с использованием малотравматичных методов фиксации повреждений груди и плечевого пояса.
4. Проанализировать клиническую эффективность разработанного алгоритма диагностики и лечения пострадавших с сочетанными повреждениями груди и плечевого пояса.

Научная новизна ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании изучения особенностей повреждений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов при сочетанной травме груди и плечевого пояса разработан оптимальный алгоритм их диагностики и лечения. Определены критерии функциональной значимости флотирующего реберного клапана и разработан новый способ внеочагового остеосинтеза ребер и грудины. Научно обоснована функциональная эффективность этого вида вмешательства и предложенного лечебно-тактического алгоритма в целом.

Практическая ценность работы

Установлено, что использование нового способа фиксации флотирующего реберного клапана методом внеочагового остеосинтеза ребер и грудины в комбинации с малотравматичными способами остеосинтеза плечевого пояса, а также применение новой схемы лечебно-тактического прогнозирования при сочетанной шокогенной травме груди и плечевого пояса, дает возможность уменьшить продолжительность стационарного лечения пациентов в среднем на 4,5 суток, частоту осложнений – в 1,2 раза и летальность – в 1,2 раза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушение функции внешнего дыхания у пострадавших с травмой груди значительно усугубляется при наличии повреждений смежных сегментов – плечевого пояса.
2. Традиционные методы лечения повреждений плечевого пояса у пострадавших с сочетанной травмой груди не всегда возможны, а нередко противопоказаны в остром периоде травматической болезни.
3. Внедрение в клиническую практику разработанного лечебно-тактического алгоритма, включающего фиксацию переломов в остром периоде травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями груди и плечевого пояса, расширяет возможности ранней профилактики гипостатических и гиподинамических осложнений, повышает качество жизни в период лечения и эффективность реабилитации.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор являлся лечащим врачом пациентов основной группы и лично участвовал в проведении большинства оперативных вмешательств. Автором разработан новый алгоритм лечебно-тактического прогнозирования при сочетанных повреждениях груди и плечевого пояса, проведен анализ результатов лечения пострадавших с сочетанными повреждениями груди и плечевого пояса, подготовлена заявка на изобретение, выполнена статистическая обработка полученных данных.

Апробация работы

Внедрение результатов исследования

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 190 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 25 рисунками. Список литературы содержит 231 источник, из них 140 отечественных и 91 зарубежных.

По результатам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе две статьи в рецензируемых журналах ВАК и патент РФ на изобретение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 186 пострадавших с сочетанными закрытыми повреждениями груди и плечевого пояса за период с 2002 по 2006 гг.

Все 186 пострадавших были разделены на две группы. В основную группу вошли 85 (45,7%) пациентов, поступивших в стационар с 2005 по 2006 гг., в контрольную ­ 101 пострадавший (54,3%), поступившие в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с 2002 по 2004 гг. Пострадавшим контрольной группы проводили лечение с использованием традиционной тактической схемы лечебно-тактического прогнозирования. Пациенты основной группы получали хирургическое лечение с учетом разработанного нами нового алгоритма, описанного ниже.

Возраст пациентов составил от 18 до 86 лет. Большинство пострадавших– 146 (78,5%) находились в наиболее трудоспособном возрасте - от 18 до 60 лет. В обеих группах одинаково преобладали люди молодого (до 40 лет) и зрелого (от 41 до 60 лет) возраста. Средний возраст пациентов составил 47,1±1,2 г. При этом мужчин в обеих группах было почти в 3 раза больше, чем женщин.

По особенностям догоспитального этапа оказания скорой помощи пациенты обеих групп также существенно не различались. 94,0% пострадавших были доставлены машинами скорой помощи. Около 2/3 из них были госпитализированы силами реанимационно-хирургических бригад, что при любой сочетанной травме является наиболее оптимальным. Время от момента получения травмы до момента поступления в стационар у подавляющего большинства пострадавших не превышало 3 часов. В основной группе оно составило 2,06±0,08 час, в контрольной - 1,85±0,06 час (р>0,05). 19 (22,4%) пациентам основной группы и 28 (27,7%) (р > 0,05) контрольной на догоспитальном этапе была выполнена интубация трахеи, и в процессе транспортировки производилась ИВЛ.

Приблизительно у 9 из 10 пациентов травма была получена в результате транспортных происшествий и падения с высоты, что в целом соответствует мировой статистике происхождения сочетанных повреждений. Почти у 2/3 пациентов повреждения явились результатом ДТП, причем приблизительно 40% последних были пешеходами, а около 17% - водителями.

У всех пострадавших сочетанная травма была шокогенной. Шок III степени при поступлении в стационар диагностирован приблизительно у одной четверти пациентов, шок II степени - приблизительно у одной трети, а I – у 42%. Распределение пациентов в группах в зависимости от степени травматического шока было практически одинаковым. У всех пострадавших травма груди была доминирующей.

На основании обстоятельств травмы (автотравма, падение с высоты и др.) независимо от общего состояния и местного статуса все пострадавшие после упреждающего оповещения бригадой скорой помощи (реанимационно-хирургической или линейной), минуя приемное отделение, помещались не-посредственно в полностью готовую к работе противошоковую операционную, где проводили весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий.

Методы исследования

Решение задачи по статистической обработке полученных данных проводили на персональном компьютере методом биостатистики с использованием пакета программы STATISTICA версия 5,5.

Статистический анализ показал, что контрольная и основная группы по полу, возрасту, срокам поступления, тяжести состояния, а также по характеру и количеству повреждений внутренних органов не отличались, что позволило корректно сравнивать результаты исследования.

Результаты исследования

У подавляющего большинства пациентов (93%) травма груди и плечевого пояса имелась с одной стороны тела, причем как в контрольной, так и в основной группе левосторонняя локализация констатирована приблизительно в 1,3 раз чаще, чем правосторонняя. Намного реже, в 4,3%, встречались повреждения груди и плечевого пояса с противоположных сторон и еще реже (у 2,7%)- с двух сторон одновременно. Существенных различий между совокупностями пострадавших во всех группах по указанному признаку не было.

Второй, гораздо более важной, особенностью анализируемой сочетанной травмы является то, что травма груди у 86,6% пациентов характеризовалась повреждением костного каркаса грудной клетки, а у 96,2% - повреждением внутренних органов груди. Травмы грудной клетки без повреждения костей встречались реже и были представлены массивными кровоизлияниями и гематомами мягких тканей грудной стенки. Переломы ребер диагностированы у всех пациентов с повреждением костей грудной клетки, причем рентгенонегативными при рутинной обзорной рентгенографии были 25,9% из них. Двойные переломы ребер имелись у 44 (23,7%) пострадавших, исключая пациентов с реберным клапаном.

* n – количество больных

** ±Т –­ прогноз исходов острого периода травмы в часах

Внеочаговый остеосинтез ребер и грудины

При множественных переломах ребер и переломах грудины, сопровождающихся формированием значимого в функциональном отношении флотирующего реберного клапана, производили чрескостный остеосинтез. Основными критериями функциональной значимости флотирующего реберного клапана являются участие в акте дыхания скелетной мускулатуры (поверхностных мышц груди и шеи), частота дыхания более 30 в 1 минуту, РаСО2 – более 50 мм рт. ст., плетизмографическая сатурация кислорода (SрО2) – менее 90% через 30-40 минут после внутримышечного введения аналгетиков (1 мл 2% раствора промедола, 100 мг кетонала или 50 мг трамадола) и проведения сеанса местного обезболивания (межреберная, паравертебральная, длительная регионарная ретроплевральная, субплевральная или перидуральная анестезия, их сочетания) (таблица 2).

Другими словами, фиксация реберного клапана показана при субкомпенсированной и декомпенсированной вентиляционной дыхательной недостаточности, необходимости проведения ИВЛ и невозможности перевода пациентов с ИВЛ на спонтанное дыхание. В последнем случае при проведении ИВЛ сохраняется необходимость обеспечения дыхательного объема более 300 мл или дыхательной поддержки давлением в режимах более 12 см водяного столба.

Таблица 2

Критерии функциональной значимости флотирующего реберного клапана

Основным из перечисленных критериев является не снижение РаО2, которое при вентиляционной дыхательной недостаточности можно поднять путем проведения оксигенотерапии с использованием лицевой маски или через микротрахеостому, а именно повышение РаСО2, т. к. обеспечить адекватную элиминацию углекислого газа невозможно из-за парадоксальных движений фрагмента грудной стенки и флотации реберного клапана. Пороговые величины упомянутых показателей установлены нами эмпирическим путем и подтверждены многими клиническими наблюдениями.

Нами разработан новый способ чрескостного остеосинтеза путем одновременной стабилизации костного каркаса груди и повреждений ключицы (патент №2333730 от 20.09.08), заключающийся в том, что с целью раннего восстановления и расширения двигательной активности пострадавшего на неповрежденные сегменты костного каркаса груди накладывают фиксирующие узлы, а нестабильный отдел грудной клетки фиксируют к неповрежденным сегментам с помощью спиц и демпферной системы.

Предложенный способ позволяет надежно стабилизировать поврежденные костные сегменты, сохраняя подвижность пострадавшего. Тем самым создается возможность занятий лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой, облегчается проведение лечебно-диагностических процедур.

Наш клинический опыт показал, что, несмотря на малую травматичность, аппарат внешней фиксации ребер и грудины целесообразно накладывать пациентам в срочном порядке (сразу после их выведения из состояния травматического шока) только при благоприятном и сомнительном прогнозах. При неблагоприятном же прогнозе в остром периоде травматической болезни явления острой вентиляционной дыхательной недостаточности, обусловленные флотацией реберного клапана, необходимо купировать путем ИВЛ (пневматическая фиксация). В таких случаях данное оперативное вмешательство следует проводить через несколько суток после устранения шока, когда становится насущным вопрос о переводе пострадавшего на самостоятельное дыхание, т. е. при неблагоприятном прогнозе внешняя фиксация нестабильных переломов ребер и грудины осуществляется в отсроченном порядке.

Внеочаговый и накостный остеосинтез костей плечевого пояса

Влияние срочного остеосинтеза костей плечевого пояса на показатели функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики у пострадавших с сочетанной травмой груди и плечевого пояса исследованы у 24 пациентов. Все они имели переломы нескольких ребер и переломы костей надплечья и плечевой кости. В зависимости от хирургической тактики лечения переломов ключицы и плечевой кости они были разделены на 2 группы.

Восемь из 12 пациентов группы оперативного лечения – остеосинтеза (ОС+) в первые сутки после поступления в стационар оперированы, выполнен чрескостный остеосинтез, четырем другим – накостный. Семь пациентов группы ОC+ имели закрытые переломы ключицы, у 5 пациентов имелись закрытые переломы плечевой кости. Девять пациентов группы ОС+ имели сомнительный прогноз, 3 – благоприятный.

В отношении всех 12 пострадавших контрольной группы (ОС-) использовали консервативные методы лечения переломов. У 8 из них при поступлении в стационар прогноз был сомнительным, а у 4 – благоприятным. Шесть пациентов группы ОС- имели закрытые переломы ключицы. У 6 пациентов имелись закрытые переломы диафиза и хирургической шейки плечевой кости.

По полу, возрасту, характеру повреждений и базисному догоспитальному и стационарному лечению пациенты обеих групп были приблизительно одинаковыми и в целом сопоставимыми. Никому из них непосредственно перед исследованием показателей, приведенных в таблице 3, анальгетики не водились, и местное обезболивание по поводу переломов ребер не выполнялось.

Таблица 3

Динамика показателей внешнего дыхания и центральной гемодинамики у

пациентов с сочетанной травмой груди и плечевого пояса при проведении

остеосинтеза (группа ОС+; n=12) и без него (группа ОС-; n=12) (М±m)

Степени и виды ушиба

Специалисты выделяют 4 степени ушиба грудной клетки:

• Первая. Боль практически не ощущается. Визуально внешних изменений на коже нет. Возможны небольшие царапины или ссадины. Травма самостоятельно заживает за несколько дней;
• Вторая. Происходят повреждение мышечной ткани и разрывы кровеносных сосудов. Ушиб проявляется наличием сильной боли, отечностью и образованием обширных гематом. Требуется помощь специалиста;
• Третья. К предыдущим симптомам добавляются растяжения/разрывы связок либо сухожилий;
• Четвертая. Самая тяжелая степень повреждения с нарушением работы внутренних органов. Больной нуждается в срочной госпитализации.

Код по мкб 10 привычный вывих плеча

Плечевой сустав человека устроен таким образом, чтобы обеспечить возможность большой амплитуды движений рукой во всех плоскостях. Но одновременно такая его функция оборачивается высокой предрасположенностью к повреждениям.

По своей форме сустав шарообразный, что ведет к врожденной нестабильности.

Но природа позаботилась о человеке и дала ему отличный поддерживающий аппарат (хрящевые суставные губы, внутрисуставные и внесуставные связки, мышцы плечевого пояса).

Но как только любой стабилизирующий элемент плеча повреждается по какой-либо причине, то это может стать предпосылкой к такой патологии, как привычный вывих плеча. Рассмотрим, что это за болезнь, как проявляется, к чему приводит и какие методы лечения существуют.

Данная патология встречается преимущественно в людей молодого возраста и связана в основном с профессиональными вредностями, например, с занятиями спортом или другими видами деятельности, где задействованы высокоамплитудные движения руками. Также привычные вывихи плеча могут быть связанными с любым видом травмы плечевого сустава или врожденной несостоятельностью поддерживающего аппарата, например, у людей с дисплазиями соединительной ткани.

Выделяют 3 основных вида привычного вывиха плеча, которые учитывают этиологию заболевания:

1. Травматический, который развивается как осложнение острой травмы, например, обычного вывиха плечевого сустава или перелома плечевой кости.
2. Нетравматический, который связан с первичными дегенеративно-дистрофическими изменениями в тканях сустава и его фиксирующего аппарата.
3. Врожденная нестабильность вследствие слабости мышц и связок.

На первом месте по частоте возникновения находится травматический привычный вывих плечевого сустава, на его долю приходится более 80% случаев заболевания. Необходимо отметить, что в большинстве случаев вывих плеча привычного характера бывает передним, когда головка плечевой кости смещается кпереди под клювовидный отросток лопатки или под ключицу.

Первая помощь при ушибе ребер

После получения травмы пострадавшего необходимо доставить в медицинское учреждение для уточнения диагноза и назначения соответствующего лечения.

Перед приездом медиков желательно оказать больному первую помощь:

• Осмотрите грудную клетку на предмет наличия отеков, вмятин на теле или выпирающих отломков кости ребра для исключения перелома;
• Пострадавшему следует придать удобное положение полулежа и полностью ограничить физическую активность;
• При наличии сильных болей дайте анальгетик (например, Ибупрофен или Диклофенак);
• Перевяжите грудную клетку эластичным бинтом крестообразно. Это необходимо сделать, чтобы снизить болевой порог и отрегулировать глубину вдоха. Повязку накладывайте не туго, чтобы не допустить нарушения кровообращения;
• Во избежание образования гематомы, приложите к месту ушиба холод (грелку с холодной водой, смоченное полотенце или лед).

Это важно! Если удар пришелся по центру грудной клетки в область сердца, категорически нельзя прикасаться к месту ушиба. Срочно вызовите скорую помощь и не пытайтесь самостоятельно транспортировать больного в травмпункт.

Поиск по тексту МКБ-10

В России МКБ 10 принята как единый стандарт учета заболеваемости.

Ушиб грудной клетки по международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ 10) маркируется шифром S22. При нем любая попытка дотронуться до места повреждения вызывает резкую боль.

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра выделяют следующие категории травм грудной клетки:

1. Поверхностная травма (S20).
2. Открытая рана (S21).

1. Перелом ребра и грудины (S22).
2. Вывих и растяжение капсульно-связочного аппарата (S23).
3. Травма спинного мозга и нервов (S24).
4. Травма кровеносных сосудов (S25).
5. Повреждение сердца (S26).
6. Травма других органов или неуточненная (S27).
7. Размозжение грудной клетки (S28).
8. Неуточненные травмы (S29).

ПОДРОБНОСТИ: Пострадавшего с переломом позвоночника следует транспортировать
В зависимости от этиологии врач в диагнозе указывает код болезни согласно МКБ. При этом он может не описывать заболевание по клиническим стандартам. Достаточно указать код патологии по международной классификации.

После постановки диагноза хирург или травматолог обязательно записывает по МКБ 10 код ушиба грудной клетки в медицинскую карту. Международная классификация болезней десятого пересмотра широко применяется в медицинской практике по всему миру, поэтому врачи записывают в медицинскую документацию код того или иного патологического состояния для ведения учета и статистики.

Поверхностные повреждения грудной клетки возникают вследствие падений, ударов, столкновений с твердыми предметами. При поверхностном повреждении в патологический процесс вовлекаются мягкие ткани грудного отдела.

Нередко такая травма сочетается с травматизацией плечевого пояса. переломами ребер, верхних конечностей, повреждениями суставов. Тяжесть состояния пострадавшего и вероятность возникновения серьезных осложнений со стороны органов грудной клетки зависит от силы удара и времени обращения за медицинской помощью.

Ушиб грудной клетки сопровождается развитием таких симптомов:

• боль, которая усиливается во время дыхательных движений;
• припухлость и отечность кожи и подкожной клетчатки в пострадавшей области;
• изменение цвета кожных покровов, нарушение их целостности, образование гематом.

После сильного падения или удара важно немедленно обследоваться у хирурга или травматолога. Иногда вместе с кожей, подкожной клетчаткой и мышцами также травмируется легочная ткань и плевра, что чревато развитием пневмоторакса (S27.

0), гемоторакса (S27.1), подкожной эмфиземы и других тяжелых осложнений. Развитие таких состояний может привести к тяжелой дыхательной недостаточности, гипоксии и, без эффективного лечения, к летальному исходу.

Лечение ушиба ребер

При ушибах 1 и 2 степени лечение можно осуществлять в домашних условиях. Главное – это соблюдение постельного режима и прикладывание холодных компрессов в первые 2 дня с момента получения травмы. При легких ушибах, этого, как правило, достаточно. Более тяжелые ушибы необходимо лечить под наблюдением врача.

Это важно! При появлении неспецифических симптомов (например, повышение температуры, появление сыпи, тошноты и головокружения) следует обратиться к врачу на предмет выявления возможных осложнений.

При отсутствии внешних повреждений кожи пострадавшему могут быть назначены лекарственные препараты рассасывающего действия (гепариносодержащие мази или гели).

Для снижения боли и снятия воспалений рекомендованы противовоспалительные нестероидные препараты (Ибупрофен, Диклофенак) и легкие анальгетики (например, Катанов и Нимесил). Устранить боль помогают наружные медицинские средства Апизартрон или Фастум гель.

При наличии отечности и образовании гематом можно пользоваться гелями Синяк-Off или Экспресс-Синяк.

Основная терапия может быть дополнена настойками и отварами:

• Алоэ. Компресс из измельченных листьев старого алоэ и меда позволит ускорить процесс заживления и снизить отечность;
• Красная герань. Возьмите столовую ложку листьев комнатного растения и залейте стаканом кипятка. После остывания используйте средство для растирания поврежденного участка;
• Цикорий. Понадобится только 100 г целебного корня. Поместите корешки в пол-литровую банку, залейте спиртом или магазинной водкой до краев и настаивайте в течение 2 недель в темном месте;
• Ромашка и багульник. Растирайте ушибленное место отваром из цветков аптечной ромашки и багульника.

Анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Их площади соприкосновения составляют 3,5:1 или 4:1. По краю суставной впадины лопатки расположена суставная губа, имеющая фиброзно-хрящевое строение. От неё начинается суставная капсула, прикрепляющаяся к анатомической шейке плечевой кости. Толщина капсулы неравномерна. В верхнем отделе она утолщена за счёт вплетающихся суставно-плечевых и клювовидно-плечевой связок, а в передне-медиальном отделе значительно истончена; соответственно, здесь она в 2-3 раза менее прочная. В передненижнем отделе капсула сустава прикрепляется значительно ниже хирургической шейки, увеличивая его полость и образуя подмышечный заворот (карман Риделя). Последний позволяет максимально отводить плечо, при этом сосудисто-нервный пучок приближается к сочленяющимся поверхностям, о чём следует помнить во время оперативных вмешательств. В состав пучка входят нервы плечевого сплетения: медиальный кожный нерв плеча и предплечья, мышечно-кожный нерв, срединный, лучевой, локтевой и подмышечный нервы. Здесь же проходят сосуды: подмышечная артерия и вена с их ветвями (грудоакромиальная, подлопаточная, верхняя грудная, передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость, с сопровождающими их венами).

Реабилитация

После курса основного лечения может потребоваться дополнительное время для полного восстановления. Его период зависит от степени полученной травмы. В это время нагрузки на организм и пораженный участок должны быть минимальными.

Восстановительный период варьируется от одной недели до нескольких месяцев. Он зависит, в первую очередь, от тяжести полученной травмы, охвата поврежденных тканей, состояния иммунной системы и других индивидуальных особенностей организма. Для ускорения процесса заживления врач может назначить физиопроцедуры с применением лекарственных препаратов, а также ЛФК.

Это важно! В первые 2 суток рекомендован постельный режим, и только на третий день можно подниматься с кровати. Реабилитационные мероприятия по восстановлению тканей вокруг ребер необходимо выполнять с максимальной осторожностью, стараясь избегать любых физических нагрузок.

Благотворное воздействие на внутренние поврежденные ткани оказывает электрофорез с введением через кожу лекарственных препаратов. Его проводят с целью снижения воспаления, улучшения микроциркуляции крови и устранения болевого синдрома.

Введенные таким образом медикаменты постепенно накапливаются в пораженных тканях на месте ушиба и оказывают долгосрочный эффект.

Это интересно! При помощи электрофореза удается локально воздействовать на ушибленные ткани, без ущерба для организма и возможных побочных эффектов.

Также специалист может назначить курс УВЧ, применение амплипульса и тепловые манипуляции (электрогрелка или синяя лампа).

Избавиться от постоянных болей можно, прибегнув к легкой гимнастике, которая поможет нормализовать кровообращение и улучшить общее самочувствие.

Помните, что делать упражнения можно только через 3 дня после получения травмы. Все движения должны совершаться плавно.

Привычный вывих плеча :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

1. Синонимы диагноза
2. Описание
3. Дополнительные факты
4. Причины
5. Лечение

Привычный вывих плечевой кости.
Название: Привычный вывих плеча.

Привычный вывих плеча

Привычный вывих плечевой кости.

Привычный вывих плеча.

Патологическое состояние, при котором после первичного травматического вывиха плеча у больного в результате небольшого физического усилия возникают повторные вывихи. Развивается при обычных движениях, в отсутствие насилия.

Проявляется болью, деформацией и невозможностью движений в плечевом суставе. Как правило, легко вправляется, нередко наблюдаются самопроизвольные вправления. Диагноз выставляется на основании анамнеза, клинических данных и результатов рентгенографии.

Консервативное лечение обычно неэффективно, требуется операция.

Привычный вывих плеча

Привычный вывих плеча – повторное стойкое разобщение суставных поверхностей головки плеча и суставной впадины лопатки, возникающее после обычного травматического вывиха плеча. По различным данным становится исходом 12-17% травматических вывихов.

Обычно выявляется у людей трудоспособного возраста (20-40 лет), мужчины страдают в 4-5 раз чаще женщин. Правосторонние привычные вывихи наблюдаются чаще левосторонних, возможно двухстороннее поражение. Плохо поддаются консервативной терапии, обычно требуется хирургическое вмешательство.

Лечением этого патологического состояния занимаются травматологи.

Установлено, что развитию данной патологии способствует повреждение суставной губы (повреждение Банкарта). Суставная губа является волокнисто-хрящевым образованием, которое прикрепляется к суставной впадине лопатки, делая вогнутую поверхность плечевого сустава более глубокой и препятствуя разобщению головки плеча и впадины лопатки при интенсивных движениях. Кроме того, у больных с привычными вывихами часто наблюдаются заднебоковые дефекты головки плечевой кости, обусловленные компрессионным переломом, не выявленным во время первичного травматического вывиха. Предрасполагающими факторами являются отсутствие иммобилизации, неполноценная или слишком кратковременная иммобилизация, а также наличие ранних физических нагрузок. В подобных случаях поврежденные во время травматического вывиха мягкотканные структуры сустава не успевают полноценно восстановиться. Образуются участки несращения и грубые стойкие рубцы. Возникает мышечный дисбаланс, сустав становится нестабильным. Вероятность развития привычных вывихов также увеличивается при определенных индивидуальных особенностях строения плечевого сустава, например, слабовогнутой, плоской суставной впадине.

Непосредственной причиной повторных вывихов обычно становятся абдукционные движения, наружная ротация и отведение плеча кзади. Часто наблюдается комбинация двух или трех перечисленных движений, реже встречаются вывихи, возникшие вследствие однонаправленного движения (например, только абдукции или только ротации).

В числе типичных действий, являющихся причиной возникновения привычных вывихов – одевание, поднятие руки, подтягивание на перекладине, поднятие тяжестей Иногда вывих происходит во сне. Обычно чем чаще повторяется вывих, тем легче он возникает.

При этом количество вывихов может значительно варьировать – от 2-3 до нескольких десятков раз.

Консервативная терапия привычных вывихов в большинстве случаев оказывается неэффективной. Однако при небольшом количестве вывихов (не более 2-3) можно попытаться назначить специальный комплекс ЛФК и массаж для укрепления мышц плечевого пояса. При этом на время лечения необходимо ограничить наружную ротацию и абдукцию в плечевом суставе. При неэффективности консервативного лечения и большом количестве вывихов единственным надежным средством является операция. Существует около 200 оперативных методик лечения данной патологии. Все хирургические методы можно разделить на 4 группы: операции, направленные на укрепление капсулы сустава; пластические вмешательства на мышцах и сухожилиях; костно-пластические операции и операции с использованием трансплантатов; комбинированные методы, сочетающие в себе элементы нескольких перечисленных методик. При этом наиболее распространенной является операция Банкарта, при которой хирург фиксирует хрящевую губу и создает из капсулы сустава соединительнотканный валик, ограничивающий излишнюю подвижность головки плеча. Операция Банкарта может проводиться как классическим способом (через обычный разрез), так и с использованием артроскопического оборудования. В последнем случае в области сустава делают два небольших разреза длиной 1-2 тд , через разрезы вводят артроскоп и манипуляторы, после чего под контролем зрения выполняют все необходимые элементы хирургического вмешательства. Использование артроскопической техники позволяет существенно снизить травматичность операции, минимизировать риск развития осложнений и сократить срок реабилитации пациента. В настоящее время эта методика становится золотым стандартом при лечении привычных вывихов плеча. Наряду с этим существуют и другие методики, показанные при определенных патологических изменениях в суставе, либо применяемые при отсутствии артроскопического оборудования. К числу таких методик относится операция Бойчева, операция Вайнштейна, операция Путти-Плятта, операция Фридланда Все вмешательства производятся в плановом порядке, в условиях стационара, после необходимого обследования.

В послеоперационном периоде назначают массаж, ЛФК и физиотерапию, в том числе амплипульстерапию, озокерит, магнитотерапию и УВЧ. При болях используют фонофорез с анальгином. Иммобилизацию обычно сохраняют в течение месяца.

Затем начинают постепенную разработку сустава с использованием ЛФК (в том числе упражнений в бассейне) и физиотерапевтических методов.

Через 2-3 месяца после хирургического вмешательства делают акцент на восстановлении амплитуды движений в суставе и тренировке мышц плечевого пояса, используя специальные упражнения и занятия на тренажерах. Полное восстановление, как правило, происходит в течение 3-8 месяцев с момента операции.

Осложнения и последствия

Такая травма, как ушиб ребер, редко приводит к осложнениям. Но при отсутствии должного лечения и нарушения постельного режима возможны негативные последствия следующего характера:

• Затяжные боли;
• Кислородное голодание (гипоксия);
• Скопления в плевральной полости газов или воздуха (пневмоторакс) либо жидкого транссудата (гидроторакс);
• Невралгия, возникшая в результате ущемления нерва;
• Развитие пневмонии;
• Образование тромбов вследствие повреждения кровеносных сосудов.