Плечевой сустав вывихи и болевые синдромы мицкевич

1 В.А. Мицкевич ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ: вывихи и болевые синдромы Медицинское информационное агентство Москва 2016

3 Посвящается памяти Владимира Александровича Козлова, хирурга

4 ОГЛАВЛЕНИЕ Раздел 1. Строение и функция плечевого сустава. 11 Глава 1. Кости. 11 Лопатка. 11 Плечевая кость. 14 Подакромиальное и подклювовидное пространство. 16 Глава 2. Капсульно-связочный аппарат. 17 Внекапсульные связки. 17 Строение капсулы сустава. 19 Функция капсулы. 28 Хрящевая губа. 32 Глава 3. Мышцы. 34 Большие мышцы. 34 Ротаторная манжета. 37 Глава 4. Сосуды и нервы. 41 Сосуды. 41 Нервы. 43 Глава 5. Бурсы. 45 Глава 6. Проприоцепция плечевого сустава. 50 Значение проприоцепции. 50 Типы проприорецепторов. 51 Факторы, влияющие на проприоцепцию. 55 Сенсорная функция сустава. 59 Методы исследования сенсорики. 61 Глава 7. Развитие плечевого сустава. 62

5 Оглавление 5 Раздел 2. Движения плечевого пояса Глава 1. Движения в плечевом суставе Пассивные и активные движения Амплитуда движений в плечевом суставе Виды движения плеча Виды положения плеча Мышечное обеспечение движений плеча Силы в суставе Глава 2. Движения лопатки и ключицы Глава 3. Плечелопаточный ритм Глава 4. Исследование движений плеча Раздел 3. Стабильность сустава Глава 1. Характеристика явления Глава 2. Пассивные стабилизаторы Общая характеристика Кости и связки Присасывающий эффект Адгезия синовиальной жидкости Глава 3. Активные стабилизаторы Общая характеристика Стабилизирующие рефлексы Мышечный баланс Глава 4. Взаимодействие пассивных и активных стабилизаторов Раздел 4. Нестабильность плеча и лопатки Глава 1. Характеристика и классификация нестабильности Глава 2. Дисфункция стабилизаторов Глава 3. Динамика дестабилизации плеча Глава 4. Нестабильность лопатки Глава 5. Общие проявления нестабильности Раздел 5. Этиология нестабильности Глава 1. Диспластическая нестабильность Характеристика заболевания Факторы развития нестабильности Динамика нестабильности Проявления нестабильности Глава 2. Травматический вывих Повреждения сустава при вывихе Проявления вывиха Вправление вывиха Глава 3. Травматическая нестабильность Характеристика заболевания Факторы развития нестабильности. 159

6 6 Оглавление Изменения сустава при нестабильности Динамика нестабильности Глава 4. Неврогенная нестабильность Глава 5. Специальные методы исследования Рентгенография Артрография Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография МРТ-артрография Ультразвуковое исследование Раздел 6. Клинические формы нестабильности Глава 1. Передняя нестабильность Характеристика и классификация Факторы развития нестабильности Динамика нестабильности Проявления нестабильности Специальные методы исследования Глава 2. Задняя нестабильность Характеристика и классификация Факторы развития нестабильности Динамика нестабильности Проявления нестабильности Специальные методы исследования Глава 3. Многоплоскостная нестабильность Характеристика и классификация Факторы развития нестабильности Динамика нестабильности Проявления нестабильности Специальные методы исследования Раздел 7. Лечение нестабильности сустава Глава 1. Консервативное лечение нестабильности Цели и методы Реабилитация после переднего вывиха плеча Восстановление силы мышц Восстановление координации движений Контроль ощущений от сустава Глава 2. Методы оперативного лечения Показания Открытая пластика капсулы Артроскопия Термальная капсулоррафия Фиксаторы. 256

7 Оглавление 7 Глава 3. Передняя нестабильность Операционные доступы Методики пластики капсулы и фиксации хрящевой губы при ее нижнем отрыве Методики пластики капсулы и фиксации хрящевой губы при ее верхнем отрыве Операции при отрыве капсулы Глава 4. Задняя нестабильность Операционные доступы Методики пластики капсулы Глава 5. Многоплоскостная нестабильность Операционные доступы Методики пластики капсулы Методики ушивания ротаторного интервала Методики остеотомии лопатки и костного блока Методики остеотомии плечевой кости Операции при кисте хрящевой губы Глава 6. Реабилитация после операции Глава 7. Состояние мышц и нервов после операции Глава 8. Осложнения операций Неврологические осложнения Рецидив нестабильности Лечение рецидива нестабильности Глава 9. Отдаленные результаты операций Сравнение результатов отдельных вмешательств Артроскопическая рефиксация хрящевой губы Открытая рефиксация хрящевой губы Открытая пластика капсулы Артроскопическая пластика капсулы Ротационная остеотомия Транспозиция клювовидного отростка Термальная капсулоррафия Раздел 8. Импинджмент-синдром плечевого сустава Глава 1. Характеристика заболевания Глава 2. Импинджмент внутри выходного отверстия надостной мышцы Классификация импинджмента Факторы развития импинджмента Глава 3. Импинджмент вне выходного отверстия надостной мышцы Классификация и факторы развития импинджмента. 325

8 8 Оглавление Задневерхний импинджмент Передневерхний импинджмент Подклювовидный импинджмент Глава 4. Импинджмент при усталостной нестабильности Глава 5. Бурсит и тендинопатия при импинджменте Глава 6. Движения при импинджменте Глава 7. Разрыв ротаторной манжеты Характеристика и классификация заболевания Факторы развития разрыва Динамика разрыва Осложнения разрыва Глава 8. Проявления импинджмента и разрыва ротаторной манжеты Общая симптоматика Дифференциальный диагноз Специальные методы исследования Раздел 9. Лечение недостаточности ротаторной манжеты Глава 1. Консервативное лечение Цели и методы Показания и фазы лечения Кортикостероиды при болях в плече Методики блокад Отдаленные результаты консервативного лечения Глава 2. Методы оперативного лечения Глава 3. Пластика акромиона и клювовидного отростка Показания к операции Методики операций Глава 4. Дебридмент Глава 5. Восстановление ротаторной манжеты Показания к операции Фиксаторы Методики операций Глава 6. Операции при массивных разрывах Показания к операции Пластика акромиона и дебридмент Сухожильно-мышечная пластика Глава 7. Реабилитация после операции Глава 8. Осложнения операций Рецидив разрыва ротаторной манжеты Недостаточность дельтовидной мышцы Верхняя нестабильность плечевого сустава Перелом акромиона Тугоподвижность сустава. 411

9 Оглавление 9 Нестабильность ключично-акромиального сустава Гетеротопическая оссификация Неврологические осложнения Глава 9. Отдаленные результаты операций Дебридмент Пластика акромиона Сочетание дебридмента с пластикой акромиона Восстановление ротаторной манжеты без пластики акромиона Восстановление ротаторной манжеты с пластикой акромиона Раздел 10. Плечевой сустав при занятиях спортом Глава 1. Особенности спортивных нагрузок Глава 2. Контактные и неконтактные виды спорта Глава 3. Метание Характеристика нагрузки на сустав Профессиональные изменения плечевого сустава у метателей Патология плечевого сустава у метателей Глава 4. Плавание Характеристика нагрузки на сустав Профессиональные изменения плечевого сустава у пловцов Патология плечевого сустава у пловцов Глава 5. Перегрузочная нестабильность Характеристика заболевания Динамика нестабильности Глава 6. Реабилитация спортсменов при импинджмент-синдроме Фазы реабилитации Устранение контрактуры сустава Восстановление подвижности лопатки Реабилитация в бассейне Глава 7. Возвращение к спорту Раздел 11. Дегенеративно-дистрофические заболевания плечевого сустава Глава 1. Адгезивный капсулит Характеристика заболевания Типы капсулита Контрактура капсулы сустава Лечение капсулита Глава 2. Кальцифицирующий тендинит Характеристика заболевания Лечение тендинита. 465

10 10 Оглавление Глава 3. Артроз плечевого сустава Глава 4. Артропатия плечевого сустава Характеристика заболевания Динамика артропатии Проявления артропатии Специальные методы исследования Лечение артропатии Раздел 12. Артропластика и артродез плечевого сустава Глава 1. Эндопротезирование анатомическим имплантатом Показания к гемиартропластике и тотальной артропластике Методики операций Осложнения анатомического эндопротезирования Ревизионные вмешательства Отдаленные результаты анатомического эндопротезирования Глава 2. Эндопротезирование реверсным имплантатом Конструкция эндопротеза и показания к операции Методики операций Реабилитация после операции Осложнения реверсного эндопротезирования Совершенствование конструкции реверсного эндопротеза Отдаленные результаты реверсного эндопротезирования Глава 3. Артродез Показания к операции Установка плеча и лопатки Методики операций Осложнения артродеза Отдаленные результаты артродеза Раздел 13. Приложение. Оценка состояния опорно-двигательной системы Глава 1. Системы оценки гипермобильности Шкала Бейтона Брайтонские критерии Глава 2. Системы оценки плечевого сустава Шкала Константа Шкала Роува Список литературы. 526

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Вывих плеча (вывих в плечевом суставе) - стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Когда конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, говорят о подвывихе плеча.

Код по МКБ-10

S43.0. Вывих плечевого сустава.

Что вызывает вывих плеча?

Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведённую руку в положении передней или задней девиации, избыточная ротация плеча в том же положении и т.д.

Анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Их площади соприкосновения составляют 3,5:1 или 4:1. По краю суставной впадины лопатки расположена суставная губа, имеющая фиброзно-хрящевое строение. От неё начинается суставная капсула, прикрепляющаяся к анатомической шейке плечевой кости. Толщина капсулы неравномерна. В верхнем отделе она утолщена за счёт вплетающихся суставно-плечевых и клювовидно-плечевой связок, а в передне-медиальном отделе значительно истончена; соответственно, здесь она в 2-3 раза менее прочная. В передненижнем отделе капсула сустава прикрепляется значительно ниже хирургической шейки, увеличивая его полость и образуя подмышечный заворот (карман Риделя). Последний позволяет максимально отводить плечо, при этом сосудисто-нервный пучок приближается к сочленяющимся поверхностям, о чём следует помнить во время оперативных вмешательств. В состав пучка входят нервы плечевого сплетения: медиальный кожный нерв плеча и предплечья, мышечно-кожный нерв, срединный, лучевой, локтевой и подмышечный нервы. Здесь же проходят сосуды: подмышечная артерия и вена с их ветвями (грудоакромиальная, подлопаточная, верхняя грудная, передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость, с сопровождающими их венами).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптомы вывиха плеча

Пациенты предъявляют жалобы на боли и прекращение функционирования плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Больной удерживает руку на стороне повреждения здоровой рукой, стараясь зафиксировать её в положении отведения и некоторого отклонения кпереди.

Где болит?

Классификация вывиха плеча

1. Врождённые.
2. Приобретённые:
   • нетравматические:
     • произвольный;
     • патологический (хронический);
   • травматические:
     • неосложнённые;
     • осложнённые: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча.

Травматические вывихи плеча достигают 60% всех вывихов. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава (шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость связочно-капсулярного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способствующих возникновению вывиха).

По отношению к лопатке различают передние вывихи плеча (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). Наиболее часто (75%) встречаются передние вывихи, подмышковые составляют 24%, на остальные приходится 1%.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Диагностика вывиха плеча

[15], [16], [17], [18], [19]

В анамнезе - указание на травму.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Плечевой сустав деформирован: уплощён в переднезаднем направлении, акромион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Всё это придаёт суставу характерный внешний вид.

При пальпации определяют нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для неё месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, а при попытке выполнения пассивных движений выявляют положительный симптом пружинящего сопротивления. Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождаются болью. Движения в дистальных суставах руки сохраняются в полном объёме. Движения, равно как и кожную чувствительность, хирург должен определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов, чаще других страдает подмышечный нерв. Не исключено и повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на артериях конечности и сравнивать её с пульсацией на здоровой стороне.

[26], [27], [28], [29], [30]

Главным вспомогательным методом исследования при вывихах плеча служит рентгенография. Без неё нельзя ставить окончательный диагноз, а попытку устранения вывиха до рентгенографии следует отнести к врачебным ошибкам. Без рентгенограммы можно и не распознать переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки, вследствие чего при манипуляции нанести вред больному.

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Лечение вывиха плеча

Вывихнутый сегмент необходимо вправить тотчас же по установлении диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдать наркозу. Местную анестезию обеспечивают введением в полость сустава 1% раствора прокаина в количестве 20-40 мл после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или же вводят кодеин + морфин + наркотин + папаверин + тебаин.

Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры.

Исследования В.А. Мешкова показали, что игла в этом месте не может повредить подключичные сосуды, а нагнетаемый через неё раствор омывает нервные ветви, участвующие в иннервации капсулы и мышц плечевого сустава.

После достижения анестезии приступают к вправлению плеча.

Существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Все их можно разделить на три группы:

• рычаговые способы;
• физиологические методы, основанные на утомлении мышц вытяжением (тракционные);
• способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы).

Следует заметить, что такое деление весьма условно, так как при многих способах сочетают различные элементы техники вправления плеча.

Наиболее известный пример рычагового принципа вправления плеча - способ Кохера (1870). Больной сидит на стуле. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают повреждённый плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноимённую с вывихнутой рукой пострадавшего, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его, а второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность больного в локтевом суставе под прямым углом. Далее действия врача складываются из четырёх этапов, плавно сменяющих друг друга:

• вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу;
• продолжая движения первого этапа, производят ротацию плеча кнаружи путём отклонения предплечья в ту же сторону;
• не меняя достигнутого положения и тяги, перемещают локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела;
• производят внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая кисть этой руки на здоровое надплечье.

Способ Кохера - один из самых травматичных, его можно применять для вправления плеча у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча. У пожилых людей применять его нельзя из-за угрозы перелома порозных костей плеча и других осложнений.

Способ Ф.Ф. Андреева (1943). Больной лежит на спине на кушетке. Хирург, встав у изголовья, берёт повреждённую руку пострадавшего за согнутое под прямым углом предплечье и поднимает её вверх до фронтальной плоскости, производя одновременно тягу по оси плеча. Руку ротируют сначала кнутри, затем кнаружи и опускают вниз.

Самой многочисленной следует признать группу способов, основанную на вправлении вывиха вытяжением. Зачастую вытяжение сочетают с ротационными или качательными движениями. Наиболее древний в этой группе способ Гиппократа (IV век до нашей эры). Больной лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноимённой с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производит тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плеча кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит её вправление.

Способ Е.О. Мухина (1805). Больной лежит на спине или сидит на стуле. Повреждённый плечевой сустав охватывают сзади свёрнутой простынёй, концы которой перекрещиваются на груди больного. Помощник использует её для противотяги. Хирург плавно, с нарастающей силой производит тракцию за плечо больного, постепенно отводя его до прямого угла и одновременно совершая ротационные движения (рис. 3-10).

Способ Мота (1812). Больной лежит на столе. Помощник тянет его больную руку вверх, упираясь стопой в надплечье пострадавшего, а хирург стремится пальцами вправить головку плеча.

Есть ещё несколько методов устранения вывиха плеча, основанных на тракции за повреждённую конегность. Это способы Симона (1896), Гофмейстера (1901), А.А. Кудрявцева (1937).

По способу Симона больного укладывают на пол на здоровый бок. Помощник становится на табурет и тянет за кисть вывихнутой руки вверх, а хирург пальцами стремится вправить головку плечевой кости.

Способы Гофмейстера и А.А. Кудрявцева различаются тем, что в первом случае тракцию за конечность производят с помощью подвешенного к руке груза, а во втором - с помощью шнура, перекинутого через блок.

Наиболее физиологичным, атравматичным в этой группе признан способ Ю.С. Джанелидзе (1922). Он основан на расслаблении м ы ш ц вытяжением, силой тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок с таким расчётом, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку.

Туловище пациента фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и оставляют его в таком положении на 20-30 мин. Происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Небольшое количество способов основано на прямом вталкивании головки плечевой кости в суставную впадину без применения вытяжения или при очень незначительном вытяжении.

Способ В. Д. Чаклина (1964). Больного укладывают на спину. Хирург захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, давит на головку плеча, что и приводит к вправлению.

Способ В. А. Мешкова (1973) относят к категории атравматичных, он удобен при устранении передних и (особенно) нижних вывихов.

После подключичной проводниковой анестезии, описанной ранее, больного укладывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом 125-130° и удерживает её в этом положении, не производя никаких действии в течение 10-15 мин с целью утомления и расслабления мышц. Хирург одной рукой создаёт противоупор за счёт давления на акромион, а второй - выталкивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при передних вывихах и только кверху - при нижних.

Приведённые способы устранения вывиха плеча не равнозначны по технике исполнения и популярности, но каждым из них можно восстановить анатомию сустава. Правда, это не значит, что хирург обязан применять в своей работе все способы и их модификации. Достаточно освоить методику вправления головки тремя-пятью способами, их будет вполне достаточно для устранения любых разновидностей травматических вывихов. Необходимо выбрать щадящие, атравматичные методы вправления. Заслуживающими широкого внедрения в практику можно считать способы Джанелидзе, Кудрявцева, Мешкова, Чаклина, Гиппократа, Симона. Но они будут успешными только в том случае, когда манипуляцию выполняют бережно и при полном обезболивании.

Следует отметить, что иногда даже при классическом исполнении методики восстановить сочленение не удаётся. Это так называемые невправимые вывихи плеча Мешкова. Возникают они при попадании тканей между сочленяющимися поверхностями. Интерпонатом наиболее часто бывают повреждённые сухожилия и мышцы, края разорванной и завернувшейся капсулы сустава, соскользнувшее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, костные фрагменты. Кроме того, препятствием могут быть оторванные от большого бугорка сухожилия мышц лопатки, спаянные с капсулой сустава и именуемые хирургами манжетой ротаторов.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Невправимые вывихи считают показанием к оперативному лечению вывиха плеча - артротомии плечевого сустава, ликвидации препятствия, устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей.

После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового надплечья до головок пястных костей повреждённой конечности. Срок обездвиженности, во избежание развития привычного вывиха плеча, должен быть у молодых людей не менее 4 нед, у лиц старшего возраста - 3 нед. У пожилых и людей старческого возраста применяют косыночные повязки (вместо гипсовых) сроком на 10-14 дней.

Назначают аналгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти.

После ликвидации иммобилизации назначают ЛФК для плечевого сустава. Упражнения должны быть пассивного и активного типов, направленными на восстановление круговых движений и отведения плеча. Во время лечебной гимнастики следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены, а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движется вместе с лопаткой) лопатку должен фиксировать руками методист. Назначают также ритмическую гальванизацию мышц плеча и надплечья, электрофорез прокаина, озокерит, луч лазера, магнитотерапию, занятия в плавательном бассейне.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Кондрашов .А.

В представленной статье рассматривается дифференциальный подход к диагностике заболеваний, ассоциированных с болью в плече . Отражены диагностические подходы к верификации наиболее распространенных причин болевого синдрома.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Кондрашов .А.

Shoulder Pain in the Practice of Internist

The article discusses differential diagnosis of diseases associated with shoulder pain . Diagnostic approaches to the most common causes of shoulder pain are presented.

Болевой синдром в плече в практике интерниста

^ Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк, А.А. Кондрашов

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова Лечебного факультета

ГБОУВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва

В представленной статье рассматривается дифференциальный подход к диагностике заболеваний, ассоциированных с болью в плече. Отражены диагностические подходы к верификации наиболее распространенных причин болевого синдрома.

Ключевые слова: боль в плече, тендинит, вращательная манжета плеча, синдром плеча Милуо-ки, гидроксиапатитная артропатия, адгезивный капсулит, остеоартроз, Цель Т

Болевой синдром в плече встречается у 7—21% взрослого населения и является второй по частоте причиной обращения за первичной медицинской помощью среди всех мышечно-скелетных заболеваний. Ежегодная заболеваемость составляет 15 новых случаев на 1000 пациентов в центрах первичной медицинской помощи [1,2]. Основные причины болевого синдрома в плече представлены в табл. 1.

Группа локальных причин болевого синдрома в области плеча является самой распространенной. Отправной точкой для дифференциального поиска служит возраст пациента. Для лиц моложе 40 лет наиболее характерны нестабильность сустава (вывихи/подвывихи), а также легкие нарушения мышц вращательной манжеты плеча (ВМП) вследствие травм. У пациентов старше 40 лет имеется повышенный риск тяжелых хронических заболеваний мышц ВМП, адгезивного капсулита (АК) и остео-артрита плечевого сустава.

Тендиниты мышц ВМП. Ранее эта патология скрывалась под укоренившимся в отечественной практике термином "плече-лопаточный периартрит". S. Duplay в 1972 г. предложил его для обозначения синдрома, характеризующегося скованностью и хронической болью в области плечевого су-

Контактная информация: Шостак Надежда Александровна, nshostak44@mail.ru

става и обусловленного поражением пе-риартикулярных тканей [3]. К внешним факторам развития тендинитов ВМП относятся перегрузка, травма, локальное введение глюкокортикостероидов (ГКС) в толщу сухожилия, к внутренним — врожденные аномалии структур плечевого сустава, дисбаланс мышц, окружающих плечевой сустав, длительная иммобилизация верхней конечности, нарушение кровоснабжения отдельных зон сухожилий, возрастная инволюция опорно-двигательного аппарата.

В клинической картине заболевания доминируют боль и нарушение активных движений (при сохранности пассивных движений) с участием вовлеченных мышц. Оценка состояния сухожилий мышц ВМП и других структур сустава на этапе физи-кального осмотра сводится к проведению диагностических тестов (табл. 2) [4].

Вспомогательное диагностическое значение имеет проведение резистивных активных тестов с участием врача (табл. 3).

Повреждение ВМП вследствие надрыва/разрыва сухожилий мышц имеет сходные клинические признаки. В большинстве случаев при повреждении ВМП резис-тивные активные диагностические тесты являются положительными. Течение синдрома повреждения ВМП может осложняться развитием вторичного АК. Верификация надрыва/разрыва сухожилий

-Лечебное дело Ш5|!

Рекомендации по ведению больных

Таблица 1. Причины болевого синдрома в области плеча

Локальные • Тендинит мышц ВМП • Тендинит двуглавой мышцы плеча • Частичные и полные разрывы сухожилий мышц ВМП и двуглавой мышцы • Субакромиальный бурсит • Ретрактильный (адгезивный) капсулит • Синдром Милуоки - деструктивная форма гидроксиапатитной артропатии • Артрит плечевого сустава (ревматоидный, септический и др.) • Остеоартроз плечевого сустава • Хондроматоз • Нейроартропатия (сустав Шарко) • Асептический некроз головки плечевой кости • Первичный онкологический процесс или костные метастазы

Системные • Ревматическая полимиалгия • Фибромиалгия

Нейрогенные • Корешковый синдром при дегенеративном поражении шейного отдела позвоночника • Плечевая плексопатия • Синдром верхнего выхода (верхней апертуры) грудной клетки

Другие • Ишемическая болезнь сердца, заболевания легких, плевры, печени и др.

Таблица 2. Оценка состояния анатомических структур области плеча на основании скрининговых диагностических тестов

Боль, ограничение движений Пораженная структура

Отведение руки (средний сектор дуги Дауборна) Сухожилие надостной мышцы Субакромиальная сумка

Максимальный подъем руки вверх (верхний сектор дуги Дауборна) Ключично-акромиальный сустав

Наружная ротация (попытка причесаться) Сухожилия подостной и малой круглой мышц

Внутренняя ротация (попытка завести руку за спину) Сухожилие подлопаточной мышцы

Сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья (подъем тяжести, поворот ключа в двери кнаружи) Сухожилие двуглавой мышцы плеча

Нарушены (болезненные и/или ограниченные) все виды движения Поражение капсулы (или собственно плечевого сустава)

Боль в области плечевого сустава не связана с движениями Плексит, синдром грудного выхода в плечевом суставе

Таблица 3. Оценка состояния анатомических структур области плеча на основании резистивных активных диагностических тестов

Тест Оцениваемая структура

Сопротивление активному отведению и разгибанию в плечевом суставе Оценивается состояние сухожилий надостной мышцы. Отрицательный результат теста при положительном тесте дуги Дауборна (боль в среднем секторе) свидетельствует о поражении субакромиальной сумки

Сопротивление активной наружной ротации Оценивается состояние сухожилий подостной в плечевом суставе (врач оказывает противодействие и/или малой круглой мышц. Возникающая в момент отведению предплечья, придерживая локоть пациента) напряжения боль в области плечевого сустава свидетельствует о патологии сухожилий этих мышц

Сопротивление активной внутренней ротации в плечевом суставе (врач оказывает противодействие приведению предплечья, стабилизируя локоть пациента) Оценивается состояние сухожилия подлопаточной мышцы

проводится с помощью магнитно-резонансной томографии.

Синдром плеча Милуоки (гидрокси-апатитная артропатия) — хроническая деструктивная артропатия плечевого сустава, которая сопровождается отложением кристаллов основных фосфатов кальция (краевые эрозии, множественные кисты, кальциноз периартикулярных тканей). Заболевание является редкой деструктивной формой артропатии (быстрая деструкция хряща и субхондральной кости, разрыв сухожилий) и развивается преимущественно у женщин (старше 70 лет). Жалобы имеют различную палитру: от минимального дискомфорта при движениях в плечевом суставе до резких болей в покое. В 50% случаев развивается поражение коленных суставов (пателлофеморальный и латеральный тибиофеморальный отделы). К факторам риска развития синдрома плеча Милуоки относятся травма или чрезмерная нагрузка, женский пол, пожилой возраст, депонирование кристаллов дигидрата пирофосфата кальция, нейроартропатия, артропатия на фоне гемодиализа, денервация.

Ретрактильный (адгезивный) капсулит следует рассматривать как один из вариантов комплексного регионального болевого синдрома (синдром "плечо—кисть"), который отличается от тендинитов отсутствием дегенеративного компонента в патогенезе, диффузностью поражения капсулы плечевого сустава, ее фиброзом, вовлечением костных структур в виде регионарного остеопороза. Встречается в 2% случаев, чаще болеют женщины. Различают идиопатический (первичный) и вторичный АК. Последний возникает после травмы, длительной иммобилизации верхней конечности, на фоне сахарного диабета (чаще инсулинозависимого), при остром нарушении мозгового кровообращения, туберкулезе легких, опухолевом процессе. При АК синовиальная оболочка сустава в процесс не вовлекается, воспалительные изменения в суставе минимальны.

Для АК характерна боль, которая нарушает ночной сон, является выраженной в передней или средней дельтовидной области, усиливается при движении руки, а также нарастание ограничения объема всех видов движения (активных и пассивных). В течении АК выделяют несколько стадий.

I стадия длится от 2 до 4 мес. Отмечается постепенное нарастание болевого синдрома, особенно в ночное время, без ограничения движений в суставе. Постепенно присоединяются ограничения активных и пассивных движений в последовательности: наружная ротация — отведение — внутренняя ротация. Имеют место отек, тугопод-вижность в лучезапястном суставе и мелких суставах кисти. Продолжительность

II стадии заболевания составляет 3—5 мес. Она характеризуется уменьшением болевого синдрома в покое, возникновением его только при движениях. На III стадии объем движений восстанавливается (2—3 мес). Общая продолжительность заболевания составляет 10—12 мес.

Инструментальная диагностика направлена на исключение других возможных причин поражения плечевого сустава. Обязательным условием для постановки диагноза АК являются нормальные показатели скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка [5].

Артрит плечевого сустава характеризуется "воспалительным" типом боли, возникает в покое и в ночное время. Плечо приведено и ротировано внутрь, при этом предплечье больной удерживает поперек живота, как на перевязи. Ограничены активные и пассивные движения в суставе. Типичной является пальпаторная болезненность в подмышечной области. Характерно наличие маркеров воспаления (скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок), а также лихорадки.

Остеоартроз (ОА) плечевого сустава наиболее часто развивается в рамках вторичного ОА у лиц старше 40 лет. Причины вторичного ОА плечевого сустава представлены в табл. 4 [6].

-Лечебное дело Ш5|!

Рекомендации по ведению больных

Таблица 4. Причины вторичного ОА плечевого сустава

Атравматичный остеонекроз Алкоголизм

Прием ГКС, цитостатиков

Поствоспалительный ОА Микрокристаллическая артропатия

Посттравматический ОА Вывих, подвывих

Слабо консолидирующийся перелом проксимального отдела плечевой кости

Постоперационный ОА Остеоартроз протезированного сустава и др.

Для диагностики ОА плечевого сустава предпочтительно проведение рентгенографии в аксиальной и переднезадней проекциях с отведением руки на 45°.

Лечение патологии области плеча носит нозологическую направленность. При тендинитах мышц ВМП рекомендуется избегать движений, вызывающих боль, в течение 2—3 нед. Показано назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) на период наличия выраженного болевого синдрома. В остром периоде используются мази и гели с НПВС 3 раза в день в течение 14 дней, при хроническом течении применяются раздражающие мази (с капсаицином), усиливающие кровоток. Также показано периартикулярное введение ГКС (избегать при тендините двуглавой мышцы) и физиотерапевтическое лечение — фонофорез, электрофорез, криотерапия, магнитные токи, бальнеотерапия. Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий ВМП соответствует тем же принципам, что и лечение обычного тенди-нита. Однако кальцифицирующий тенди-нит редко излечивается полностью и часто рецидивирует. В ряде случаев эффективной является экстракорпоральная ударно-волновая терапия, как в отношении болевого синдрома, так и в отношении самих каль-цификатов.

При АК иммобилизация плечевого сустава недопустима. Наряду с применением

Лечебное дело 4.2015-

НПВС и внутрисуставным введением ГКС проводится блокада надлопаточного нерва.

Терапия ОА традиционно включает три основные задачи: механическая разгрузка пораженного сустава, купирование боли и воспаления (НПВС, ГКС внутрисуставно) и предотвращение прогрессирования заболевания (симптоммодифицирующие препараты замедленного действия курсами).

Учитывая необходимость длительной терапии болевого синдрома при патологии области плеча, потребность в максимальном продлении функциональной активности пациента и контроле болевого синдрома, необходимо обеспечить безопасность проводимого лечения.

На протяжении многих лет альтернативой многокомпонентной длительной терапии НПВС является комплексный препарат Цель Т, содержащий минералы, биологические и растительные составляющие. Цель Т относится к группе антигомо-токсических препаратов. Результаты исследований in vitro и на животных указывают на многоцелевой механизм действия препарата, обусловленный сочетанием различных компонентов и охватывающий хроническое воспаление [7]. В основе его действия лежит регулирование поступления в очаг воспаления про- и противовоспалительных цитокинов. Цель Т оказывает противовоспалительное, аналгезирующее,

натуральная и комплексная терапия артрозов

Комплексный препарат Цель Т, включающий 14 натуральных компонентов, показан для терапии артрозов различной этиологии, спондилоартрозов и плечелопаточного периартрита. Препарат обеспечивает комплексное противовоспалительное действие, питает, ремоделирует и регенерирует суставной хрящ, препятствуя его васкуляризации.

| Достоверно выраженное противовоспалительное, хондропротекторное и регенеративное действие на артрозы различной локализации

1 Эффективность препарата и отличный профиль безопасности (в т.ч. в сравнении с НПВП) доказаны в многочисленных клинических исследованиях

I По эффективности не уступает селективным ингибиторам ЦОГ-2 при лучшем профиле безопасности

| Сочетается с другими НПВП и хондропротекгорами в комплексных схемах терапии артрозов и других дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата, также может использоваться для монотерапии в качестве альтернативы традиционным средствам

' Три разные лекарственные формы позволяют варьировать схему терапии, адаптируя ее к конкретным обстоятельствам и индивидуальным особенностям с пациента I

5 ампул по 2.2 ил

Рекомендации по ведению больных

восстанавливающее и иммуностимулирующее действие, а также обладает хондропо-зитивным эффектом. Препарат выпускается компанией "Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ" (Германия) в виде раствора для инъекций, сублингвальных таблеток и мази. Рекомендуется одновременное или последовательное применение всех трех лекарственных форм препарата.

Спектр применения препарата Цель Т широк. Он используется в комплексной терапии ОА (в том числе спондилоартроза),

периартикулярной патологии. Для лечения патологии мягких тканей препарат вводят перифокально по 1—2 ампулы 2 раза в неделю в течение 2—6 нед, для усиления эффекта дополнительно назначают таблети-рованные (по 1 таблетке 3 раза в сутки суб-лингвально — 4 нед) и локальные (мазь — 4—5 см 2—3 раза в день — 4 нед) формы.

Shoulder Pain in the Practice of Internist

N.A. Shostak, N.G. Pravdyuk, and A.A. Kondrashov

The article discusses differential diagnosis of diseases associated with shoulder pain. Diagnostic approaches to the most common causes of shoulder pain are presented.

Key words: shoulder pain, tendinitis, rotator cuff, Milwaukee shoulder syndrome, hydroxyapatite arthropathy, adhesive capsulitis, osteoarthritis, Zeel T.