Болезнь шпренгеля или высокое стояние лопатки

• #ДЦП и нарушения опорно-двигательного аппарата
• #Задержка психического развития
• #Нарушение речи
• #Недоношенные детки
• #Онкологические заболевания
• #Синдром Дауна
• #Синдром раннего детского аутизма
• #Эпилепсия
• *Правила сообщества
• Off

Комментарии пользователей

у нас есть группа в вк по этой болезни!

Я замужем у меня есть сын и нет никаких физических недостатков или ограничений. Все хорошо .

Здоровья вашим детям и семьям!

А еще лучше пишите на фэйсе, там удобней Лариса Вакс

Мы тоже оперировались в 2012 году, ручка работает, всё хорошо, но плечики так и отличаются по высоте. Очень переживаю, как всё дальше будет.

мы на массажи и бассейн надеялись 9 лет ОНИ НЕ ПОМОГАЮТ. Они могут поддерживать результат. ОПЕРИРОВАТЬСЯ лучше раньше. Они не помнят когда вырастают. И ВОССТАНАВЛИВАЮТСЯ Гораздо быстрее. Не бойтесь и опирируйтесь. Удачи вам и скорейшего восстановления

Аня, добрый вечер! А как вам доктора не говорили от куда такой диагноз, что пошло не так и почему так получилось? Нам в клинике на эти вопросы ничего не ответили. Мы оперировались в Турнера.

что то пошло не так во время беременности И все ((

zdrastvuite.u moei dochki toje samoe zabolevanie.mi jiviom v gruzii .ia poslala rendgen i vizualnie fotografii v germanii i oni skazali chto nujna operacia..doche 4 godika..kogda oni skkajut skolka budet vse eto stoit i na etot vozrast delaetsa ili net operacia,patom ia reshu v germanii ili v turcii .v gruzii tochna znaiu chto ne budu delat.a vi ne probavali turciu?

Всем добрый день. мы сделали операцию 6 месяцев назад В Клинике НИИТО г Новосибирска.Это лучшая клиника которые я только видела. Сейчас сына

Ему поставили титановые стержни, этим исправляли сколиоз. НА второй день после операции уже поставили на ноги Через полторы недели нас выписали. Сейчас ждем собираемся опять туда же на постоперационную консультацию. Массаж пока не делаем нельзя но фото видно, что лопатки все еще на разных уровнях, но плечи ровные. Будем уже спрашивать что делать с этим хрящевым наростом, что бы 100% выровнять плечи. Дорогие мамочки Записывайтесь в клинику, консультация 600р. И не медлите едьте Там обязательно вам помогут. Они помогают всем.Золотые врачи и персонал. Если переживает что операция дорогая, не бойтесь. Они сотрудничают с благотворительным фондом Русфонд, он помогает всем кто не может самостоятельно оплатить операцию. Нам очень быстро помогли Ждали всего 1 месяц. Поэтому действуйте чем быстрее тем лучше И ВСЕ БУДЕТ ХОРОШО.

Гуля добрый день! Напишите пожалуйста как у вас дела? Сделали операцию или нет? Моей тоже будет скоро 8 лет, но нам диагноза не ставят, так как рука полностью достигает вертикали.лопатка на 2 см выше чем правая, не очень заметно! боюсь будет прогрессировать, девочка как ни как! а замечать я стала с 3 лет, у шеи одно плечо выше.весь инет перерыла не знаю как быть(((

Спасибо за ответ! Дай Аллах ей здоровья. Буду ждать!

всем привет. у моей девочки такой же диагноз+ко всему множественные пороки… сейчас нам 9 лет, в 2010 году делали операцию в рдкб в ортопедии, низведение левой лопатки. также были в турнера в пушкино, но к сожалению там прооперировать не удалось в связи с плохими анализами((( о чем очень сожалею. после операции состояние улучшилось, но лопатка неправильной формы, рука начала подниматься градусов на 30 больше, но нужны занятия и хорошие специалисты, которых пока я не встречала… диагноз редкий, браться за массаж и гимнастику боятся, в итоге делают общий… в итоге мы ходим в обычную школу, отклонения конечно есть, но мы стараемся ее поддерживать, и чаще говорить о своей любви к ней, т к именно сейчас у нее появляется комплекс относительно короткой шейки и лопатки, которая снова начинает торчать… мой совет, который я не использовала к сожалению… носить шейный воротник, который хоть немного препятствует дальнейшему искривлению с раннего возраста.я узнала об этом только когда ей 2 года было… а можно было с рождения поддерживать.

В 1902 г. Sik сообщает уже о 57 случаях, а в 1911 г. Bibergeil насчитывал в литературе свыше 100 наблюдений.
В последние годы, особенно в последние 10—15 лет, интерес к болезни Шпренгеля значительно возрос, и в связи с обобщением многолетнего опыта ряда клиник в литературе появилось большое число наблюдений. Если, по данным С. А. Рейнберга, в 1955 г. в литературе было известно около 300 случаев деформации Шпренгеля, то к настоящему времени их насчитывается свыше 600.

В отечественной литературе первое сообщение о 2 своих наблюдениях сделал в 1922 г. Т. Ф. Скосогоренко. В последующие 5 лет в нашей литературе появляется описание еще 9 случаев (С. С. Юдин—1 случай, В. Н. Ходков — 3, М. С. Лившиц—1, В. С. Блохин — 3, Г. А. Гарибаджанян— 1 случай).

За последние 20 лет в отечественной литературе описано около 70 случаев врожденного высокого стояния лопатки. К настоящему времени в литературе накопилось много различных теорий, пытающихся объяснить происхождение указанной деформации. Часть из них носит только исторический характер и не представляет какого-либо практического интереса.

Первое предположение о происхождении заболевания принадлежит Eulenburg. Автор считал, что высокое стояние лопатки возникает в процессе жизни ребенка под влиянием травм области лопатки, рубцевания и контрактуры трапециевидной мышцы. Мысль о врожденности заболевания впервые высказали Willet и Walsham. Ими было обнаружено высокое стояние лопатки при аутопсии с наличием необычного костного образования между лопаткой и позвоночником, которое представляло собой пластинку треугольной формы, как бы повторяющую в своих очертаниях лопатку.

По мнению крупнейших специалистов того времени в области сравнительной анатомии Parker и др., эта кость является атавизмом, так как подобное образование встречается в природе у низших позвоночных — рыб, у некоторых видов лягушек, морского ската, морской лисицы, и носит название надлопаточной кости. Теория атавизма была поддержана также Neuhof. Однако с позиций этой теории не представлялось возможным объяснить происхождение других деформаций, как правило, сопровождающих эти так называемые костные формы высокого стояния лопатки. Так, на основании этой теории невозможно понять происхождение уродства со стороны позвоночника (клиновидные позвонки, незаращение дужек, сколиоз), ребер (искривление, отсутствие ребер, добавочные ребра).

Sprengel высказал предположение о том, что причина врожденного высокого стояния лопатки заключается в маловодий, вследствие чего полость матки становится узкой, а рука плода может оказаться запрокинутой за спину, при этом она оказывается фиксированной в порочном положении между спиной плода и стенкой матки, что приводит к контрактурам и образованию высокого стояния лопатки. Неправильным распределением нагрузки околоплодных вод также пытались объяснить возникновение болезни Шпренгеля Beely, Milo, С. С. Юдин.

По мере накопления патологоанатомического материала и находок во время операции возникали новые попытки объяснить пррисхождеиие болезни Шпренгеля. Обнаружение во время хирургического вмешательства экзостозов в области медиального угла лоптки позволило Kolliker утверждать, что чаще всего именно они являются причиной задержки лопатки в высоком положении. Только с появлением достаточно достоверных данных об эмбриогенезе лопатки (Keibel, Mall, Keith, Drexler, Zawish) появилась возможность несколько точнее обосновать причину возникновения этой деформации.

Согласно данным эмбриогенеза, верхняя конечность начинает развиваться из недифференцированной мезодермы на 4-й неделе эмбриональной жизни и представлена очагом уплотненной мезенхимы у основания тючки верхней конечности на высоте четвертого шейного сегмента. Уровень лопатки у эмбриона 4,5 недель соответствует пятому — шестому шейному сегменту, в 5 недель она расположена между четвертым шейным и вторым грудным сегментами. В конце II и начале III месяца лопатка достигает конечного положения — между седьмым и пятым грудным сегментами.

В 1904 г. Kirmisson высказал предположение о том, что врожденное высокое стояние лопатки появляется в результате нарушения опускания лопатки в нормальное положение в процессе эмбрионального развития. Задержка возникает между 3 и 4 неделями жизни эмбриона. Причину задержки опускания лопатки Kirmisson видел в изогнутости верхнего края или в образовании экзостоза. Все последующие теории исходят из основных положений, высказанных Kirmisson, ими отвергается только причина возникновения порока развития лопатки, и каждый из авторов этих теорий пытается по-своему объяснить ее.

Одними исследователями высказываются соображения, что болезнь Шпренгеля является следствием нарушения мезенхимы, другими—мезодермы (Zaffaroni, Tessari) или нарушения развития нервной системы (Л. П. Попова и А. А. Баженова).

Ряд авторов на основании литературных данных и собственных наблюдений (Г. Ф. Скосогоренко, Perls и др.) пришли к выводу, что основную роль в происхождении болезни Шпренгеля играет наследственно-конституциональный порок закладки, приводящий в своем развитии к высокому стоянию лопатки.

Однако до сих пор причина возникновения болезни Шпренгеля остается неясной. Наиболее вероятным является нарушение эмбриогенеза мезенхимы на ранних стадиях развития эмбриона (раньше 3—4-й недели), т. е. еще до того, как появляются почки верхней конечности. При этом поражаются одновременно самые разнообразные отделы мезенхимальной ткани, в основе которых лежит развитие скелетной мускулатуры, нервов, костей. Этим обстоятельством объясняется многообразие деформаций при болезни Шпренгеля со стороны плечевого пояса, позвоночника, ребер. Что же касается этиологии заболевания, то до сих пор причины, ведущие к возникновению болезни Шпренгеля, остаются непонятными. Изучение литературных данных и анализ собственных наблюдений не позволяют нам сделать в этом отношении каких-либо выводов.

Можно лишь предположительно говорить о различных вредных влияниях на организм матери, могущих привести к возникновению порока развития, в частности болезни Шпренгеля: острые и хронические инфекционные заболевания, различные производственные вредности, заболевания матки, токсикоз беременности и др.

Врожденное высокое стояние лопатки является относительно редким пороком развития и все же оно встречается значительно чаще, чем это принято считать. По сводной статистике Бергле, врожденное высокое стояние лопатки составляет 1 на 3000 всех врожденных деформаций. По нашим данным, на 8898 детей с различными врожденными деформациями опорно-двигателы-юго аппарата было 39 детей с болезнью Шпренгеля, что составило 0,4% (В. Л. Андрианов), по данным И. К. Ламаповой-Маляровой — 0,2%, Hiromoto — 0,9%.

У девочек болезнь Шпренгеля встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Двустороннее поражение наблюдается редко, гораздо чаще встречается одностороннее. Так, из 48 больных, наблюдавшихся нами, только у 2 было двустороннее поражение. По литературным данным, двустороннее высокое стояние лопатки встречается в 7 — 8 раз реже, чем одностороннее. Одностороннее поражение бывает одинаково часто как справа, так и слева.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Варианты болезни Шпренгеля. Клиника"

Высокое стояние лопатки относится к врожденным порокам развития плечевого пояса, носит название болезни Шпренгеля — по имени немецкого хирурга (Sprengel), описавшего этот порок в 1891 году.

Этиопатогенез. Происхождение порока связано с нарушением эмбрионального развития плода. Лопатка в процессе эмбриогенеза развивается вместе с плечевым поясом. Вначале она расположена высоко и в процессе своего развития опускается, достигая обычного положения. Если нормальный процесс эмбриогенеза нарушается, лопатка остается на том уровне, на котором была у эмбриона. На врожденный характер патологии указывает частое сочетание высокого стояния лопатки с множественными пороками развития и аномалиями скелета: синдромом Клиппеля — Фейля, добавочными полупозвонками, расщеплением дужек позвонков, искривлением, сращением, полным отсутствием одного или нескольких ребер, косорукостью, косолапостью и другими пороками (рис.).

Врожденное высокое стояние лопатки бывает однои двусторонним. Одностороннее поражение по сравнению с двусторонним встречается чаще в 8—10 раз. Левая лопатка при двустороннем пороке у большинства больных занимает более высокое положение (рис.).

Жалобы больных с деформацией Шпренгеля зависят от степени высокого стояния лопатки, которая различна, а также от степени и характера сочетания с другими аномалиями. Больных, как правило, беспокоят косметические нарушения в области плечевого пояса и шеи, ограничение функции отведения верхней конечности и — значительно реже — боль при движениях лопатки.

В легких случаях лопатка слегка приподнята, незначительно изменена по форме по сравнению с нормой и частично фиксирована. Косметика плечевого пояса и функция его при этом страдают мало.

Высокое стояние лопатки часто сопровождается недоразвитием, атрофией и даже рубцовым перерождением мышц плечевого пояса. Это подтверждается физиологическими (электромиографией и электровозбудимостью мышц), биомеханическими (мирдинамографией) и патоморфологическими исследованиями. Наиболее выраженные изменения определяются в большой и малой ромбовидных мышцах, в трапециевидной и в мышце, поднимающей лопатку.

Более чем у трети больных с деформацией Шпренгеля (чаще у старших детей) встречается добавочная омовертебральная кость. Она представляет собой треугольную или ромбовидную костно-хрящевую пластинку, покрытую мощным фасциальным листком. Добавочная кость идет от позвоночного края лопатки к поперечным отросткам одного или нескольких нижних шейных позвонков. Она в раннем возрасте соединена синхондрозом, который с возрастом синостозируется. В некоторых случаях имеется хорошо выраженный неоартроз, который располагается между омовертебральной костью и лопаткой или поперечным отростком Сб, С7. У большей части больных (в основном у детей младшего возраста) между позвоночным краем лопатки и нижними шейными позбонками наблюдается фиброзный или фиброзно-хрящевой тяж, фиксирующий лопатку в значительно меньшей степени, чем омовертебральная кость.

Отведение руки при высоком стоянии лопатки никогда не достигает вертикали. Оно осуществляется до тех пор, пока плечо не упирается в нависающий над плечевым суставом акромиальный отросток фиксированной лопатки, развернутой кнаружи. Чем больше лопатка развернута вокруг переднезадней оси и фиксирована, тем меньше угол отведения верхней конечности.

Лечение. Спонтанного улучшения при болезни Шпренгеля не бывает. Когда у больных с высоким врожденным стоянием лопатки в возрасте 8—14 лет имеются невыраженное нарушение косметики и незначительные нарушения функции, хирургическое лечение не показано. Таким детям можно рекомендовать занятия лечебной гимнастикой для некоторого улучшения функции плечевого пояса.

У детей до 8 лет показания к оперативному лечению (даже при легкой степени деформации) расширяются, так как с возрастом имеется тенденция к прогрессированию деформации и функционального нарушения в результате развития вторичных изменений в плечевом поясе, а также метаплазии рубцовой или хрящевой ткани лопаточно-позвоночного тяжа в костную.

Чем раньше ребенку произведена операция, тем лучшие наблюдаются отдаленные результаты. Оптимальный возраст для операции низведения лопатки —3—4 года. Позднее оперативное вмешательство становится затруднительным. Полная коррекция деформации почти невозможна. В запущенных случаях чрезмерная попытка сместить недоразвитую лопатку на обычный уровень может повлечь серьезные осложнения со стороны плечевого сплетения вследствие его натяжения.

Как отмечает большинство отечественных и зарубежных хирургов, единственным методом лечения при средней и тяжелой степени деформации является оперативный.

В настоящее время предложено больше 20 различных хирургических способов лечения болезни Шпренгеля. Операции разделяются на три группы:

1. Операции низведения лопатки без вмешательства на костях (Putti, 1907);
2. Операции низведения наружной части лопаточной кости (Konig, 1893);
3. Частичная или субтотальная резекция лопаточной кости.

Ни один из предложенных методов оперативного лечения болезни Шпренгеля не удовлетворяет хирургов. По мнению многих авторов, результаты операций остаются малоутешительными (наблюдаются рецидивы заболевания, осложнения в виде паралича плечевого сплетения). Поэтому естественны поиски новых оперативных методов лечения высокого врожденного стояния лопатки.

В 1963 году П. Я. Фищенко предложен принципиально новый оперативный метод лечения, позволяющий получить вполне благоприятный исход (рис.).

Техника операции поднадкостничного низведения лопатки по П. Я. Фищенко. Полуокружным разрезом кожи и подкожной клетчатки от середины надплечья вдоль медиального края лопатки вниз, огибая нижний угол, открывается лопатка. Удаляются рубцовые, хрящевые или костные обра-зования, связывающие лопатку с позвоночником. Рассекается надкостница лопатки по медиальному ее краю. Лопатка выделяется поднадкостнично снизу вверх до основания клювовидного отростка. При наличии козырька верхнего края лопатки последний резецируется до ости лопатки. Осторожно (близость сосудисто-нервного пучка), с помощью долота, у основания производится остеотомия клювовидного отростка. Только после этого достаточно подвижная лопатка поворачивается вокруг передне-задней оси таким образом, чтобы ее медиальный край стал параллельным позвоночнику, и низводится (уровень низведения лопатки определяется по уровню стояния ости здоровой лопатки). Иссекается надкостница в верхнем ложе лопатки, а ложе ушивается. Низведенная лопатка фиксируется в области нижнего угла к подлежащему ребру с помощью проволоки (рис.). Края надкостницы по медиальному лопаточному краю сшиваются. В область раны вводится раствор антибиотиков. Рана зашивается послойно. Накладывается отводящая торако-брахиальная циркулярная гипсовая повязка, фиксирующая верхнюю конечность в положении отведения в течение 21 дня. Проволока, фиксирующая лопатку к ребру, удаляется через разрез длиной 1,5—2 см в области нижнего угла лопатки.

С 5—6-го дня после операции больному назначаются физиотерапевтические процедуры (массаж, электрофорез, УВЧ) и лечебная гимнастика на отведенную верхнюю конечность.

Описанная выше методика операции, на наш взгляд, является менее травматичной и патогенетически обусловленной, так как позволяет переместить точки прикрепления мышц к лопатке вместе с надкостницей в физиологически более выгодное положение без вмешательства на самих мышцах.

Отдаленные результаты оперативного лечения по предложенной методике в сроки от 2 до 9 лет показали, что результаты лучше у больных младшего возраста.

Осложнения после операции в виде пареза плечевого сплетения имели место у 3 больных из 30 оперированных. Спустя 6—7 месяцев после операции в результате физиотерапевтического и медикаментозного лечения неврологические нарушения со стороны нервов верхней конечности исчезали. Причиной пареза плечевого сплетения явилось его перерастяжение при низведении лопатки, в результате натяжения ствола надлопаточного нерва.

Клиника. Больные жалуются на ощущение возникновения пре| пятствия и боли при движениях лопатки, которые сопровождаются щелкающими и хрустящими звуками. В некоторых случаях эти ощущения бывают настолько мучительными, что резко нарушается функция верхней конечности.

Встречаются два типа искривления верхне-медиального края лопатки (рис.).

Вторичные изменения в мягких тканях, окружающих верхне-медиальный лопаточный угол, могут проявляться в образовании сумки с явлениями бурсита, фиброзным перерождением тканей. Если движения лопатки сопровождаются острыми болями, в области ее верхне-внутреннего угла может образоваться грануляционная ткань.

КРЫЛОВИДНАЯ ЛОПАТКА

Заболевание характеризуется отставанием от грудной клетки нижнего угла лопатки в результате неполноценной функции передней зубчатой мышцы. При более тяжелом поражении выпадает функция ромбовидной и трапециевидной мышц.

В результате поражения всех трех мышц в редких случаях наступает варусная установка лопатки с прогрессирующим задним подили вывихом плеча (П. Я. Фищенко, 1967).

Частота заболевания небольшая. В литературе описано всего около 90 случаев крыловидной лопатки.

Этиология. Чаще всего крыловидная лопатка является следствием травмы длинного грудного нерва, полиомиелита, прогрессивной мышечной дистрофии, и более редко в основе ее лежит врожденное недоразвитие или полное отсутствие передней зубчатой, трапециевидной и ромбовидной мышц (М. О. Фридланд, 1954, 1963; М. В. Волков, 1965; П. Я. Фищенко, 1967).

Симптоматология крыловидной лопатки складывается из симптомокомплекса, характерного для потери функции указанных выше трех мышц, всех вместе взятых или одной из них. Это приводит к тому, что лопатка теряет свою фиксацию плотного прилегания к грудной клетке и под воздействием сокращения дельтовидной мышцы совершает экскурсию в сагиттальной плоскости, устанавливается в варусном положении. Нарушается функция плечевого пояса, проявляющаяся в затруднении вынесения руки вперед и отведения. Кроме того, при сочетанном поражении ромбовидной и трапециевидной мышц теряется функция сведения лопаток и поднятия плечевого пояса.

Диагностика и дифференциальная диагностика крыловидной лопатки не сложны. Основным признаком является отстояние нижнего угла лопатки и поворот ее в сагиттальной плоскости, усиливающихся при отведении и поднимании руки. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с врожденным высоким стоянием лопатки, с болезнью Клиппеля — Фейля и с акушерским параличом Дюшена — Эрба.

Лечение. У детей раннего возраста проводят длительное консервативное лечение, направленное на выработку правильной осанки и предупреждение развития вторичного искривления позвоночника. Оно заключается в массаже и лечебной гимнастике мышц плечевого пояса и длинных мышц спины. Оперативное вмешательство производят с 6—7 лет, при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Хирургическое лечение направлено на фиксацию лопатки в вертикальном положении с помощью мышечных пересадок или костнопластических операций. Предложенная впервые в 1896 году Эизельсбергом операция сшивания лопаток между собой не получила широкого распространения. Samter в 1907 году произвел пересадку большой грудной мышцы на область нижнего угла лопатки, Cheves — пересадку малой грудной мышцы, a Land — широкой мышцы спины. Для удлинения сухожилия этих мышц авторы используют широкую фасцию бедра.

Ф. Ланге (1930), А. М. Дыхно (1953), Л. А. Данилова (1960) указывают на невысокую эффективность мышечных пересадок и отдают предпочтение пассивной фиксации лопатки к грудной клетке с помощью фасций гетеропластического материала или костнопластической операции. Наибольшее распространение получил метод М. И. Куслика в модификации Л. А. Даниловой, который заключается в фиксации лопатки к расщепленным VI—VII ребрам.

Разновидностью крыловидной лопатки является паралитическая scapula vara (выпадение зубчатой, трапециевидной и ромбовидной мышц), сочетающаяся с задним подвывихом плеча, описанная впервые в 1967 году П. Я. Фищенко. Такое сочетание поражения встречается весьма редко. В литературе описания этой патологии мы не нашли. Е. Т. Скляренко и Дроботун в 1965, году опубликовали два наблюдения заднего подвывиха плеча при выпадении только одной передней зубчатой мышцы, однако о варусной установке авторы не упоминали. Мы наблюдали двух больных с однои двусторонним поражением.

В клинику детской хирургии 10/V 1965 года поступил больной М-к, 15 лет, с диагнозом scapula vara в сочетании с задним подвывихом плеча при выпадении функции передней зубчатой и трапециевидной мышц.

Три года назад при занятии боксом больной заметил слабость мышц левого плечевого пояса и подвывих плеча кзади. В последующем из-за присоединения выраженных болей больной оставил занятия боксом. Причину заболевания выяснить не удалось.

При обследовании выявлено: левый плечевой пояс расположен на 2 см ниже правого; определяется умеренная атрофия всех мышц левого плечевого пояса и резко выраженная атрофия трапециевидной мышцы. Все указанные симптомы становятся более выраженными при напряжении мышц левого плечевого пояса (рис. 13, а). При этом плечевой пояс еще больше смещается книзу и кпереди, наступает проявляющийся щелчком подвывих головки плечевой кости кзади. Лопатка отходит от грудной клетки, поворачивается в сагиттальной плоскости, принимает горизонтальное положение (рис. 13,6), нижний угол-ее выстоит кзади (рис. 13,в). При расслаблении мышц плечевого пояса подвывих плеча самопроизвольно вправляется. При поднятии рук кверху плечевой пояс вместе с рукой смещается кнаружи, при этом больной не может прижать руку к наружной поверхности головы. Этот признак мы назвали симптомом выпадения функции трапециевидной мышцы.

При рентгенографическом обследовании в момент напряжения мышц передне-задняя проекция выявляет подвывих книзу, а боковая — подвывих кзади.

С целью определения механизма и характера подвывиха и выбора в зависимости от этого метода оперативного лечения мы произвели исследование рентгенограмм больного посредством наложения двух скиаграмм, сделанных до подвывиха и после (рис. 14, а, б). Перемещение лопатки вместе с плечевым суставом и плечом при напряжении мышц плечевого пояса происходит в акромиально-ключичном сочленении, поэтому мы совместили ключицу обеих скиаграмм. Жирной линией обозначили расположение лопатки и плеча до напряжения мышц плечевого пояса. При этом лопатка в передне-задней проекции (рис. 14, а) занимает вертикальное положение, угол между ней и ключицей составляет 90°, головка плечевой кости находится во впадине, тень ее покрывает впадину. При напряжении мышц плечевого пояса (на рисунке обозначено штрихами) лопатка по отношению к ключице встает в положение scapula vara: угол между ключицей и лопаткой уменьшается до 69°, нижний угол лопатки приближается к середине, верхний край ее стоит выше ключицы, головка плечевой кости выходит из впадины; при перемещении на ее задний край и книзу (обозначено стрелкой) расстояние между ключицей и головкой увеличивается от 17 до 24 мя. При наложении скиаграмм в сагиттальной плоскости (рис. 14,6) до напряжения мышц плечевого пояса головка плечевой кости находится во впадине, тогда как при напряжении мышц плечевого пояса она смещается кзади, становится иа заднем крае впадины. Подвывих наступает пра отклонении диафиза плечевой кости кпереди, лопатка су щается кзади, что свидетельствует о ее перемещении из вертикального положения и горизонтальное.

Исследования электровозбудимости мышц плечевого пояса показали полное отсутствие возбудимости левой трапециевидной мышцы. Электровозбудимостъ передней зубчатой мышцы из-за ее анатомического расположения проверить не удалось.

Клинически смещение всего плечевого пояса кпереди и книзу указывает на поражение трапециевидной мышцы, а отстояние лопатки от грудной клетки свидетельствует о поражении передней зубчатой и ромбовидной мышцы.

Таким образом, в результате клинического обследования, анализа скиаграмм в двух проекциях методом их наложения и исследования электровозбудимости мышц мы пришли к заключению, что подвывих плеча наступает в связи с переменой положения лопатки вместе с ее суставной впадиной в результате сочетанного паралича трапециевидной, ромбовидной и передней зубчатой мышц, причем наименее укрепленный нижний край впадины становится задним и приближенным к середине — в этом направлении и происходит подвывих плеча. Подтверждением служит то, что нам удавалось предупредить подвывих плеча кзади, фиксируя рукой нижний угол лопатки к грудной клетке в момент напряжения мышц. Следовательно, для предотвращения подвывиха плеча достаточно было фиксировать лопатку в вертикальном положении.

Существует много методов фиксации лопатки: пассивная частичная фиксация за одно ребро по Nove — Josserand или полная фиксация лопатки за два ребра по Mathieu, а также с помощью фиксации за ребро; активная фиксация лопатки с помощью пересадки различных мышц, пЬрции большой грудной мышцы, всей малой грудной мышцы и большой круглой мышцы. Мы избрали для данного больного активно-пассивную фиксацию лопатки. Для активной фиксации лопатки и уменьшения тяги плечевого пояса книзу использовали малую грудную мышцу как антагониста пораженной трапециевидной мышцы. Пассивную же фиксацию лопатки произвели с помощью широкой фасции бедра.

Техника операции активно-пассивной фиксации лопатки по П. Я. Фищенко. Лоскутный разрез по ключице, sulcus deltoidei-pectoralis (рис. 15) с переходом на грудную клетку. Малая грудная мышца выделена и отсечена от клювовидного отростка, лоскут широкой фасции бедра пересажен и подшит к ее концу и проведен через окно позвоночного края лопатки, затем укреплен за VI ребро.

Таким образом, нижний угол лопатки подтянут к грудной клетке и фиксирован активной малой грудной мышцей и пассивно— листком широкой фасции бедра. Дополнительно вместо пораженной трапециевидной мышцы лопатка подвешена за spina scapulae к остистому отростку VII шейного позвонка также листком шириной фасции бедра, проведенной через туннель в подкожной клетчатке.

В послеоперационном периоде рука была фиксирована торако-брахиальной повязкой на 1 месяц в положении отведения до угла 90°. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции прошло 1,5 года. Задний подвывих плеча исчез, лопатка фиксирована в вертикальном положении (рис. 16), смещения плечевого пояса кпереди книзу и отстояния лопатки не отмечается, боли не беспокоят.

Больной занимается гимнастикой на перекладине и штангой — выжимает 70 кг. Таким образом, при сочетании поражения трапециевидной, ромбовидной и передней зубчатой мышц можно производить активно-пассивную фиксацию лопатки с помощью пересадки, малой грудной мышцы как антагониста трапециевидной мышцы и широкой фасции бедра.