Опухоль нерва плечевого сплетения

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Орлов Андрей Юрьевич, Кокин Геннадий Семенович, Шамелашвили Иосиф Исакович

Проанализированы результаты обследования и оперативного лечения 60 больных с опухолями шейного и плечевого сплетений . Применение микрохирургической техники и адекватного доступа позволяет тщательно выделить опухоли , полностью удалить их и при необходимости провести реконструктивное вмешательство на нервном стволе. Прогноз оперативного лечения в большинстве случаев благоприятный, однако в 19% случаев отмечался рецидив

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Орлов Андрей Юрьевич, Кокин Геннадий Семенович, Шамелашвили Иосиф Исакович

THE TREATMENT OF TUMORS OF THE BRACHIAL AND CERVICAL PLEXUS

Analyzed were the results of examinations and surgical treatment of 60 patients with tumors of the cervical and brachial plexus. The usage of microsurgical technique and adequate surgical access makes it possible to perform careful dissection of the tumor, complete removal and, if necessary, a reconstructive intervention on the nerve trunk. Prognosis of surgical treatment in most cases is favorable, however in 19% of cases there was a relapse.

ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ПЛЕЧЕВОГО И ШЕЙНОГО СПЛЕТЕНИИ

Андрей Юрьевич Орлов, Геннадий Семенович Кокин, Иосиф Исакович Шамелашвили

Российский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова Росмедтехнологий (директор — проф. В. П. Берснев), г. Санкт-Петербург, e-mail: orloff@mail333.com

Проанализированы результаты обследования и оперативного лечения 60 больных с опухолями шейного и плечевого сплетений. Применение микрохирургической техники и адекватного доступа позволяет тщательно выделить опухоли, полностью удалить их и при необходимости провести реконструктивное вмешательство на нервном стволе. Прогноз оперативного лечения в большинстве случаев благоприятный, однако в 19% случаев отмечался рецидив.

Ключевые слова: шейное и плечевое сплетения, опухоли, оперативное лечение.

неврому. На этом совершенствование классификации доброкачественных опухолей периферических нервов приостановилось.

С появлением электронной микроскопии выяснилось, что клетки опухолей периферических нервов, включая шван-новские и периневральные, имеют отчетливую базальную мембрану, структура которой мало отличается от базальных мембран эпителиев и кровеносных сосудов. Оказалось также, что эндоневраль-ные и эпиневральные фибробласты лишены базальной мембраны. Таким образом, после установления с помощью электронной микроскопии нейроэктодермальной природы опухолевых клеток предметом дискуссии стали два клеточных типа — шванновские и периневральные клетки как источники опухолевого роста [8]. До сих пор неясно: каков главный источник опухолей из оболочек периферических нервов — шванновские или периневраль-ные клетки? До конца не выяснена и природа периневральных клеток.

Для определения гистогенеза опухолей из периферических нервов в последнее время с успехом используется иммуногисто-химическое исследование. B. Schiffer и др. [9] выделяют три группы маркеров нервной системы: 1-я — специфичные (s100 протеин, нейронспецифическая енолаза— NSE, нейрофиламены, глиофибрилляр-ный кислый белок — GFAP, основной ми-елиновый белок); 2-я — неспецифичные, но полезные при дифференциальном диагнозе (десмин, цитокерамины, иммуноглобулины, даминин); другие маркеры (различные ферменты, гормоны, пептиды). s100 протеин является маркером производных неврального гребешка, в том числе шванновских клеток. NSE — это гликолитический фермент, который служит цитоплазматическим маркером ней-ро- и нейроэндокринных клеток.

Опухоли могут возникать в черепномозговых нервах, спинномозговых корешках и на всем протяжении периферических нервов. На нервные стволы конечностей приходится меньшинство случаев. К 1928 г. М.М. Левин собрал в литературе 111 случаев неврином, из которых на спинномозговые нервы приходилось только 26. М. М. Басе (1940), ссылаясь на сводные данные Stout [10], собравшего 246 случаев, из которых лишь 85 относились к спинномозговым нервам, сообщал о собственной сборной статистике, включавшей 201 случай неврином с 15 случаями локализации в сплетениях и с 34 — множественными. Личные наблюдения авторов, как правило, немногочисленны. Р. А. Мельников [6] изучил 63 случая нев-рином периферических нервных стволов по материалам Института онкологии АМН CCCP за 25 лет; по отношению к общему числу наблюдений института (35651) это составляет 0,17%, а к числу больных с доброкачественными опухолями (13078) — 0,48%, что свидетельствует о сравнительной редкости этих новообразований. Указанные 63 наблюдения нейрином по отношению к общему числу опухолей периферических нервов (246) составили 25,6%, из них в 6 случаях опухоль располагалась в стволах плечевого сплетения [6]. По данным литературы, при опухолях периферических нервных стволов правильный дооперационный диагноз был поставлен только в половине случаев.

Для клиницистов первостепенное значение имеют диагностика опухолей периферических нервов, методы и принципы оперативного лечения больных с данной патологией.

В нашем институте с 1960 по 2007 г. на стационарном лечении и диспансерном наблюдении находились 226 больных с опухолями периферических нервов. Возраст их колебался от 11 до 74 лет. Женщин было 130 (57,9%) , мужчин — 96 (42,1%). Длительность заболевания составляла в среднем 1,5 года. 214 (94,7%) больных были оперированы. Опухоли шейного сплетения были обнаружены у 13 (6,1%) пациентов, стволов плечевого сплетения — у 47 (21,9%): опухоли верхнего первичного ствола плечевого сплетения — у 13, среднего — у 16, нижнего — у 7; вторичных

стволов плечевого сплетения — у 6, в том числе опухоли типа песочных часов с экс-традуральным распространением — у 5 (0,9%). У остальных больных были опухоли нижних и верхних конечностей.

По гистологическому заключению нев-риномы имели место у 38 больных, из них у 9 — анапластические, у 14 — нейрофибромы, у 4 — саркомы, у одного — ангиофиб-роматоз. Наиболее часто (у 3) при шейном сплетении встречались лимфоузлы.

Боль — это первый симптом, причем преимущественно непостоянный, появляется при пальпации новообразования или физической нагрузке. По характеру боли бывают стреляющими или ирради-ирущими на протяжении нерва значительной интенсивности. В ряде случаев боль появлялась еще до пальпаторного обнаружения опухоли. Второй симптом, который возникает у больных, — это нарушение проводимости нервного ствола пораженного опухолью, включающий расстройство чувствительности, двигательные (гипотрофию мышц иннервируемых пораженным нервом) и вегетативные нарушения.

Особое значение в диагностике опухоли имеет неврологическое обследование. Синдром частичного или полного нарушения проводимости нервного ствола был выявлен у 85% больных. Из дополнительных методов обследования применялись

электродиагностика, электромиография и МР-томография. При электродиагностике выявлялись изменения порога проводимости нерва в виде количественных изменений или частичной реакции перерождения мышц [1].

С помощью электромиографии (ЭМГ) регистрировали и изучали биоэлектрическую активность мышц в покое и при произвольном напряжении, степень нарушения проводимости нерва и денервацию мышц. В более широком смысле электромиография включает несколько методик — глобальную ЭМГ, игольчатую ЭМГ и стимуляционные. Установлено, что изменения электрофизиологических параметров поражения нервных стволов и мышц были более выраженными при злокачественных формах опухолей периферических нервов.

имеет большие преимущества перед другими неинвазивными методами исследования в отношении визуализации новообразований: это возможность мно-

гоплоскостного исследования, отсутствие ионизирующего излучения, отсутствие артефактов от костных структур. С помощью современных аппаратов МРТ и специальных программ удаётся получить информацию не только об окружающих плечевое сплетение тканях, но и о самих нервных структурах.

Применение МРТ [5] позволяет оценить анатомо-топографические соотношения плечевого сплетения и его ветвей с крупными сосудами и окружающими тканями, решить дифференциально-диагностические задачи о степени и протяженности повреждения нервов, в том числе выявить наличие объемного образования, проследить ход нервных образований от места их выхода из спинного мозга до самых мелких терминальных ветвей и выявить патологическое новообразование. С помощью МРТ плечевого сплетения можно установить состояние передних и задних корешков, спинальных ганглиев, оценить фораминальную зону выхода на любом уровне, определить место новообразования, его воздействие на корешок или спинной мозг, его протяженность, сравнить патологически измененные участки с противоположной интактной стороной.

Очень удобно в практическом применении для улучшения качества визуализации использование программ с подавлением сигнала от жировой ткани.

Анализ МР-изображений включал подробную качественную и количественную оценку: выявление зон патологической интенсивности сигнала с детальной их локализацией, определением размеров, количества структуры, четкости очертаний, формы, дискретности, анатомо-то-пографических соотношений с окружающими тканями.

МРТ плечевого сплетения и периферических нервов наряду с данными клинико-неврологического и электрофизиологи-ческого методов обследования позволяют выработать показания к проведению хирургического лечения, избрать оптимальный доступ и объём хирургического вмешательства. При МРТ объемное образование было гиподенсным изоинтенсив-ным в Т1 режиме и гиперинтенсивным в режиме Т2. Эффект усиления или контрастирования отмечался во всех случаях. Отсутствие четких границ и выраженное нарушение рентгеноанатомических соотношений были типичными для злокачественных опухолей периферической нервной системы.

Всем больным с опухолями шейного и плечевого сплетений были произведены хирургические вмешательства, радикальное удаление опухоли с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники, с применением интраоперационной электродиагности-

ки. При поражении опухолью плечевого или шейного сплетений выполняли внут-риствольное вылущивание опухоли с удалением капсулы. При невыполнимости этого вмешательства, когда опухоль диффузно поражает пучки нерва, ставился вопрос о резекции нерва с учетом его функциональной ценности. Двум больным при саркоме было выполнена полная резекция плечевого сплетения в пределах здоровых тканей.

При планировании оперативного вмешательства важен выбор доступа к нерву, пораженному опухолью, — от этого во многом зависят успех операции и возможность максимально убрать опухоль или реконструировать нервный ствол. Ниже

мы кратко остановимся на нашем опыте в выборе доступа к нервным стволам на разных уровнях.

При расположении опухоли на шейном сплетении мы пользовались проекционными доступами с выделением нервного ствола выше и ниже опухоли. При обнажении плечевого сплетения необходимо учитывать возможность каудального и краниального расположения опухоли. Предлагаемые способы в литературе с выкраиванием лоскутов различной формы (остеопластическое обнажение сплетения по Рейху, остеопластическое обнажение по Лексеру) помимо большой травматичности не открывают достаточно широко верхний отдел сплетения, в частности при краниальном его смещении. Более адекватно обнажение сплетения из линейного разреза, однако при этом способе нижнемедиальный участок плечевого сплетения оказывается вне операционного поля, особенно при каудальном смещении сплетения.

Достаточно полно решает задачу обнажения всего плечевого сплетения доступ, предложенный К.А. Григоровичем 3, с распилом ключицы. На наш взгляд, при опухолях плечевого сплетения необходимо максимально полно обнажить плечевое сплетение для выполнения на нем при необходимости реконструктивных операций, и по возможности доступ должен быть наименее травматичным. Этим данным отвечает предложенный В. П. Берсневым, Г. С. Кокиным, О. Н. Извековым, И.И. Шамелашвили, И.С. Морозовым способ хирургического доступа к стволам плечевого сплетения и магистральным сосудам [7].

При наличии основного патологического процесса медиальнее срединно-ключичной линии осуществляют вычленение грудинного конца ключицы путем пересечения ключично-ключичной, ключично-реберной, ключично-грудинной связок и производят вывихивание ключицы. В случае основного патологического процесса латеральнее срединно-ключичной линии вычленяют акромиальный конец ключицы путем пересечения акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок. Преимущество данного доступа в том, что нет необходимости в остеотомии ключицы и иммобилизации конечности,

если не выполнялся шов нерва.

При оценке отдаленных результатов лечения больных с опухолями плечевого и шейного сплетений рецидивы и повторные операции констатированы у 9 (19%).

Итак, при подозрении на опухоль нерва обязательно проведение клиниконеврологического исследования, электродиагностики, электромиографии, МР-томографии. Больным с одиночными доброкачественными опухолями нервов показано оперативное лечение в условиях нейрохирургического стационара с применением микрохирургической техники. Однако при решении вопроса об оперативном лечении следует учитывать выраженность болевого синдрома, степень нарушения проводимости нерва (полное или частичное) и наличие сдавления опухолью сосудисто-нервного пучка. При выборе доступа мы придерживаемся следующих принципов: он должен позволить обнажить все интересующие хирурга структуры, дать возможность полностью удалить объемное образование, при необходимости выполнить реконструктивные операции на нервах и быть наименее травматичным.

2. Григорович К. А. Техника хирургических операций на нервных стволах конечностей. - Л., 1951. — 138 с.

3. Григорович К. А. О диагностике и хирургическом лечении неврином спинномозговых нервов// Теория и практика хирургии. Труды ЛСГМИ. — Л., I960. — Т. 57. — С. 308-319.

4. Григорович К. А. Хирургия нервов. - М. - Л., 1969. — 447 с.

5. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н, Пронин И.Н.. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. — М.: Видар,1997. — 472 с.

6. Мельников Р.А. Вопросы диагностики неврином периферических спинномозговых нервов / Вопросы онкологии. Труды АМН СССР.-М.,1954.-Т. 7.-С. 237-248.

7. Патент РФ № 1194469 20.12.2002.

8. Erlandson R.A., Woodruff J.M.. Peripheral nerve sheath tumors: an electron microscopic study of 43 cases.// Cancer. — 1982. — Vol. 49. — P. 273-287.

9. Schiffer D., Giordana M.T., Mairo A., Mighell A. Immuno-histochemistry in neuro-oncology // Basic. And Appl. Histochem. -1986.- Vol.30.-N 2. — P.253-265.

10. Stout A.P. The peripheral manifestations of specific nerve sheath tumor (neurilemoma)// Am. J. Cancer. — 1935. — Vol. 24. — P. 751 -796.

11. Verocay J. Multiple Geschwiilste als Systemerkran-kungam nervösen Apparate. Festschrift Hans Chiari aus Anlasz Seines 25 Jehrigen Professoren-Jubilaiims Gewidmet. W. Braumiiller, Wein and Leipzig. — 1908. — S. 378-415

12. Verocay J. Zur Kenntnis der “Neurofibrome.” // Beitr. Path. Anat. Allg. Path. — 1910. — Vol. 48. — P. l-69.

THE TREATMENT OF TUMORS OF THE BRACHIAL AND CERVICAL PLEXUS

A.Yu.Orlov, G.S.Kokin, I.I. Shamelashvili Summary

Analyzed were the results of examinations and surgical treatment of 60 patients with tumors of the cervical and brachial plexus. The usage of microsurgical technique and adequate surgical access makes it possible to perform careful dissection of the tumor, complete removal and, if necessary, a reconstructive intervention on the nerve trunk. Prognosis of surgical treatment in most cases is favorable, however in 19% of cases there was a relapse.

СИМПТОМАТИКА ИЗОЛИРОВАННОЙ МАЛЬФОРМАЦИИ КИАРИ 1 И СОЧЕТАННОЙ С СИРИНГОМИЕЛИЕЙ

Ирина Леонидовна Сурженко, Елена Геннадьевна Менделевич

Кафедра неврологии и реабилитации (зав. — проф. Э.И. Богданов) Казанского государственного медицинского университета, e-mail: irina_surgenko@mail.ru

Представлены результаты сравнительного изучения клинических симптомов большого затылочного отверстия у больных с мальформацией Киари I типа в сочетании с сирингомиелией и без неё. Предположены различные уровни ликвородинамических нарушений — с максимальными проявлениями на уровне большого затылочного отверстия у больных с формированием изолированной мальформации Киари 1 и ниже этого уровня в случаях развития при ней сирингомиелии.

Ключевые слова: мальформация Киари 1, сирингомиелия, большое затылочное отверстие.

Мальформация Киари 1 типа (МК 1) представляет собой каудальное смещение мозжечка и ствола мозга через большое затылочное отверстие (БЗО). МК 1 может быть самостоятельной нозологической формой или сочетаться с полостью в спинном мозге — с сирингомиелией в 50—70% случаев [1]. Согласно современным представлениям, МК 1 является основным этиологическим фактором развития сирингомиелии [3, 4, 11]. До настоящего времени не определены причины, по которым в одних случаях заболевания патология ограничивается только опущением миндалин, а в других сопровождается развитием полости.

Ранее клинические симптомы МК 1 верифицировались в основном при хирургических манипуляциях или пневмографии, которые проводились при выраженной клинической картине. Пред-

ставления о клинических проявлениях МК 1 с формированием многообразного комплекса субъективных и объективных симптомов со временем претерпевали изменения и были расширены [8, 9, 12]. Новый виток развития учение о клинических характеристиках МК 1 получило в связи с нейровизуальными технологиями, определившими распространенность, морфологические типы и клинико-МРТ соотношения. Описывая клинические параметры МК 1, большинство авторов не разграничивали формы аномалии, сочетанной с сирингомиелией или изолированной, исходя из концепции единства патогенеза данных заболеваний. Однако в связи с обнаружением морфологических различий среди форм МК 1, в том числе в зависимости от ассоциации с по-лостеобразованием, можно предположить и клинический полиморфизм данной патологии.

Целью этого исследования являлось изучение симптомов БЗО у больных МК 1 изолированной и сочетанной с сирингомиелией.

Обследовано 130 пациентов (58 мужчин и 62 женщины) с МК 1 изолированной и сочетанной с сирингомиелией. Возраст больных составлял 45,91±12,4 года, длительность заболевания — от одного года до 54 лет. В 1-ю группу вошли 63 па-

Невропатия плечевого сплетения – это повреждение нервов в верхней области плеча.

Что такое невропатия плечевого сплетения?

Поражения плечевого сплетения сопровождаются сильной болью в плечах и руках. Также пациент может столкнуться с ограниченной подвижностью и частичным или полным параличом пораженной конечности.

Невропатия плечевого сплетения не распространенное заболевание, поэтому его симптомы часто путают с другими болезнями – например, грыжей шейного диска.

Нервы плечевого сплетения берут начало в пятом, шестом, седьмом и восьмом шейных и первом грудном спинномозговых нервах и отвечают за иннервацию мышц и кожи груди, плеча, руки и ладони. Поэтому поражение плечевого сплетения может сопровождаться разными симптомами – в зависимости от того, какая группа нервов была затронута.

Причины и симптомы невропатии плечевого сплетения

Невропатия плечевого сплетения – это периферический тип невропатии, который обозначает повреждение одного или нескольких нервов. Соответственно, невропатия плечевого сплетения – это поражение плечевых нервов.

Самой распространенной причиной невропатии плечевого сплетения является травма.

- давление от опухоли;

- повреждения, полученные в результате лучевой терапии;

- проблемы с иммунной системой;

Стоит отметить, что иногда врачи не могут объяснить причину невропатии плечевого сплетения. Такие случаи называются идиопатическими – то есть, беспричинными.

Также существуют определенные факторы, повышающие риск поражения плечевого сплетения:

- занятия спортом, в особенности контактным – бокс, армрестлинг, волейбол, баскетбол, теннис и т.д.

- спортивная езда на мотоцикле;

Одной из форм невропатии плечевого сплетения является синдром Парсонейджа-Тернера. Это редкое заболевание, чаще встречающееся у молодых мужчин, чем у женщин или других возрастных групп. Несмотря на то, что за годы исследований удалось выделить целый список факторов, повышающих риск развития этого синдрома, его причина остается неизвестной. Согласно статистическим данным, синдром Парсонейджа-Тернера поражает менее 2 человек на 100 000 населения в год.

Болезнь заявляет о себе острой болью в плече или руке, вслед за которой развивается слабость мышц и онемение конечности. В тяжелых случаях мышцы оказываются парализованы. Стоит отметить, что боль в плече не всегда заканчивается слабостью и параличом, а параличу не всегда предшествует приступ острой боли.

Спровоцировать развитие синдрома Парсонейджа-Тернера может операция, инфекция, травма или вакцинация. Тем не менее, до сих пор не установлено, каким именно образом они влияют на плечевое сплетение. Наиболее вероятная теория рассматривает этот синдром как аутоиммунное заболевание нервов плечевого сплетения.

В большинстве случаев болезнь проходит сама по себе. Восстановительный период может длиться от нескольких месяцев до 3-4 лет – это зависит от возраста и здоровья пациента, а также от тяжести симптомов.

Симптомы невропатии плечевого сплетения включают:

- онемение. В тяжелых случаях наблюдается полная потеря ощущений в плече и руке. Онемение может стать причиной дополнительных осложнений, в частности – рецидивирующей травмы пораженных участков. Пациент не замечает нарастающей боли и признаков воспаления из-за отсутствия чувствительности в плече и руке.

- аномальные ощущения – покалывание, жжение в области плечевого сплетения. Иногда руку может пронизывать электрический разряд.

- слабость мышц руки и плеча, из-за которой пациенту сложно поднимать руку и двигать запястьем.

- синдром Хорнера – редкое заболевание, которое может быть вызвано невропатией плечевого сплетения. Поражение нервов плечевого сплетения провоцирует прерывание нервных сигналов, контролирующих части лица, из-за чего могут наблюдаться следующие симптомы: сужение зрачка, опустившееся веко, отсутствие потоотделения в пораженной части лица. Присутствие симптомов синдрома Хорнера может указывать на невропатию плечевого сплетения.

Диагностика и лечение невропатии плечевого сплетения

Подробное описание симптомов, а также всего, что предшествовало их появлению – занятия спортом, удары, болезни и т.д. – позволят врачу поставить правильный диагноз и установить причину развития болезни.

Иногда диагностика невропатии плечевого сплетения включает:

- рентген грудной клетки;

- электромиографию (проверка функции мышц и связанных с ними нервов);

- МРТ головы и плеча;

- тесты на проводимость нервов.

Эти исследования позволят установить причину поражения плечевого сплетения, если она не была выяснена во время физического осмотра.

Лечение невропатии плечевого сплетения зависит от нескольких факторов – тяжести и типа травмы, времени, которое прошло с момента ее получения, и других условий.

Растяжение нервов, как правило, не требует никакого лечения, кроме приема обезболивающих препаратов и применения противовоспалительных средств (мазей, кремов).

Физиотерапия в период восстановления позволит сохранить подвижность суставов и предотвратить атрофию мышц.

Иногда в процессе заживления вокруг нерва образуется рубцовая ткань, которую нужно удалять хирургическим путем. Также операция необходима, если повреждение нервов оказалось достаточно серьезным, и их восстановление находится под вопросом.

Хирургическое вмешательство должно последовать не более чем через 6-7 месяцев после получения травмы. Если операция будет проведена позже, существует риск того, что мышцы не восстановят свою функциональность.

В ходе хирургического вмешательства врач может сделать пересадку нервов, заменив поврежденные части плечевого сплетения нервами, собранными из других частей тела.

Также операция позволяет восстановить функциональность оторвавшегося от спинного мозга нерва, путем прикрепления его к менее важному, но присоединенному к спинному мозгу нерву.

Нервная ткань растет очень медленно (не более 2,5 см) в месяц, поэтому оценить, насколько эффективной была операция, можно не раньше, чем через год после ее проведения. Все это время пациенту необходимо выполнять специальные упражнения, чтобы сохранить гибкость сустав и предотвратить атрофию мышц.

Коронавирус станет более заразным из-за новой мутации?

Анатомия и этиология. О возможности наличия метастазов опухоли в плечевом сплетении необходимо всегда помнить у пациентов со злокачественными новообразованиями, особенно с раком молочной железы или легких, которые стали предъявлять жалобы на боль или сенсомоторные нарушения в верхних конечностях. Плексопатия плечевого сплетения, как правило, не является характерным признаком злокачественного новообразования, за исключением синдрома Пенкоста (Pancoast), при котором рак верхней доли легкого поражает нижний пучок плечевого сплетения. У пациентов, подвергшихся ранее рентгенотерапии по поводу злокачественного заболевания органов грудной клетки, через несколько месяцев и даже несколько лет может развиться плексопатия плечевого сплетения, обусловленная радиационным поражением.

Клиническая картина плексопатии плечевого сплетения в результате прорастания опухоли заключается в боли, слабости и нарушениях чувствительности, которые могут захватывать верхнюю или нижнюю части сплетения. В отличие от идиопатической плексопатии плечевого сплетения, плексопатия при злокачественном новообразовании развивается постепенно, и часто наблюдается лимфатический отек руки. При синдроме Пенкоста больных вначале беспокоит боль в медиальной части руки, и могут развиться сенсомоторные нарушения в зоне распространения нижнего пучка. Синдром Горнера (ипсилатеральный птоз, миоз и лицевой ангидроз) часто является результатом прорастания опухоли в нижний шейный симпатический ганглий. Предполагается, что плексопатия в результате прорастания злокачественной опухоли чаще вызывает боль и поражает нижний пучок, чем радиационная плексопатия, но это обобщение не является надежным.

Диагноз. Пациенты с наличием в анамнезе злокачественного новообразования, у которых появились сенсомоторные симптомы или боль в верхней конечности, должны быть подвергнуты ЭДИ для исключения таких заболеваний, как мононейропатия или радикулопатия, которые могут вызывать симптомы, аналогичные таковым при плексопатии плечевого сплетения. ЭДИ могут показать, имеются ли признаки плексопатии плечевого сплетения, и уточнить локализацию патологического очага в пределах сплетения. Эта информация может помочь в планировании и интерпретации результатов исследований сплетения с помощью МРТ, которые должны быть проведены для обнаружения опухоли. Пациентам с плексопатией нижнего пучка необходимо сделать снимки верхних отделов грудной клетки для исключения опухоли верхних долей легких. Псевдофасцикуляционные разряды, обнаруженные при ЭДИ у пациентов, ранее получавших радиотерапию на грудную клетку, подтверждают диагноз радиационной плексопатии, но окончательно не исключают опухолевые метастазы.

Шейная радикулопатия. Клинические и электродиагностические признаки шейной радикулопатии перечислены выше.

Заболевания мышц и скелета характеризуются доминирующим симптомом — болью и отсутствием других неврологических проявлений. В общем, если причиной болей в верхней конечности являются заболевания мышц и скелета, результаты ЭДИ нормальны. Однако неврологическое заболевание, поражающее ПНС, часто приводит к вторичному поражению мышц и скелета. В этом случае результаты ЭДИ могут быть патологическими вследствие лежащего в основе неврологического заболевания.

Повреждения ротаторной манжеты. Ротаторная манжета включает в себя сухожилия надостной, подостной, круглой малой и подлопаточной мышц, которые фиксируют головку плечевой кости в суставной ямке во время отведения плеча и обеспечивают ротацию руки внутрь и наружу. Воспаление (тендинит) и разрыв ротаторной манжеты являются частыми причинами боли в плече. Тендинит развивается в результате повторных микротравм манжеты, а разрыв может возникнуть в процессе хронического течения этого дегенеративного процесса или внезапно, вследствие острой травмы. При тендините или разрыве ротаторной манжеты появляется боль в плече при отведении руки или при ротации руки внутрь или наружу. При разрыве ротаторной манжеты могут нарушаться ее функции, однако результаты ЭМГ патологии не выявляют. Обзорные снимки могут выявить кальцификацию сухожилия или субакромиальной сумки. Ультразвуковое исследование или артрография плеча могут подтвердить разрыв ротаторной манжеты.

Тендинит двуглавой мышцы плеча. Воспаление сухожилия двуглавой мышцы плеча (тендинит) вызывает боль и чувствительность в передней области плеча. Боль может повторно возникать при супинации предплечья с преодолением сопротивления или при сгибании и разгибании плеча. Неврологические аномалии отсутствуют. Диагноз ставится на основании клинических данных.

Консультации специалистов. Пациентов необходимо направить в надежную электромиографическую лабораторию для ЭДИ, поскольку этот шаг очень важен для постановки точного диагноза. ЭДИ не только важны для диагностики заболевания, но также позволяют оценить его тяжесть. Эта информация полезна для прогноза и выбора лечения. Консультации невропатологом больных с жалобами на боль и сенсомоторные нарушения в верхних конечностях уместны на любой стадии процесса.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Наряду с избирательным поражением отдельных нервов, отходящих. от плечевого сплетения, нередко наблюдаются нарушения функции всего или части этого сплетения.

В соответствии с анатомическим строением различаются следующие симптомокомплексы поражения первичных и вторичных пучков плечевого сплетения. При патологическом процессе в надключичной области поражаются первичные пучки.

Синдром поражения верхнего первичного пучка (CV - CVI) наблюдается при патологическом очаге после прохождения между лестничными мышцами, особенно на участке фиксации к фасции подключичной мышцы. Проекционно это место расположено на 2 - 3 см выше ключицы, примерно на ширину пальца кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (надключичная точка Эрба). При этом одновременно поражаются подкрыльцовый нерв, длинный нерв грудной клетки, передние грудные нервы, подлопаточный нерв, тыльный нерв лопатки, кожно-мышечный и часть лучевого нерва.

Верхняя конечность в таких случаях висит, как плеть, больной не может ее активно поднять вверх, согнуть в локтевом суставе, отвести и повернуть кнаружи, супинировать. Нарушена функция плечелучевой мышцы и супинатора (иннервируются CV - CVI, волокна идут в составе лучевого нерва). Все движения кисти и пальцев сохранены.

Чувствительность нарушается по наружной стороне плеча и предплечья по периферическому типу. Надавливание в надключичной точке Эрба болезненно.

Через 2-3 недели от начала развития паралича развивается атрофия дельтовидной, над- и подостистой мышцы, а также мьшц - сгибателей плеча. Исчезают глубокие рефлексы - с двуглавой мышцы плеча и карпорадиальной.

Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения носит название паралича Дюшенна-Эрба. Такой тип паралича встречается при травмах (падение на вытянутую вперед верхнюю конечность, при длительном запрокидывании рук за голову во время операции, ношении рюкзака и др.), у новорожденных при патологических родах с применением приемов по родоразрешению, после различных инфекций, при аллергических реакциях на введение антирабической и других сывороток.

Одним из клинических вариантов ишемического поражения верхнего ствола плечевого сплетения и его ветвей является невралгическая амиотрофия плечевого пояса (синдром Персонейджа-Тернера): вначале возникает нарастающая боль в области надплечья, плеча и лопатки, а через несколько дней интенсивность боли стихает, но развивается глубокий паралич проксимальных отделов руки. Спустя 2 недели выявляются отчетливые атрофии передней зубчатой, дельтовидной, окололопаточных мышц, частично - двуглавой и трехглавой мышц плеча. Сила мышц кисти не изменяется. Умеренная или легкая гипестезия в области надплечья и плеча (CV - CVI).

Синдром поражения среднего первичного пучка плечевого сплетения (СVII) характеризуется затруднением (или невозможностью) разгибания плеча, кисти и пальцев. Однако трехглавая мышца плеча, разгибатель большого пальца и длинная отводящая мышца большого пальца оказываются не полностью парализованными, так как к ним подходят волокна не только от сегмента CVII спинного мозга, но и от сегментов CV и СVI. Сохраняется функция плечелучевой мышцы, иннервируемой CV и CVI. Это является важным признаком при дифференциации поражения лучевого нерва и корешков плечевого сплетения. При изолированном поражении спинномозгового корешка или первичного пучка плечевого сплетения наряду с расстройством функции лучевого нерва также нарушается функция латерального корешка срединного нерва. Поэтому будут расстроены сгибание и отведение кисти в лучевую сторону, пронация предплечья и противопоставление большого пальца.

Чувствительные нарушения ограничиваются узкой полоской гипестезии па тыльной поверхности предплечья и наружной поверхности тыла кисти. Исчезают рефлексы с трехглавой мышцы плеча и пястно-лучевой.

Синдром поражения первичного пучка плечевого сплетения (CVII – ТI) проявляется параличом Дежерина-Клюмпке. Выключается функция локтевого, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, части срединного нерва (медиальный корешок), что сопровождается параличом кисти.

В отличие от сочетанного поражения срединного и локтевого нервов сохраняется функция мышц, иннервируемых латеральным корешком срединного нерва.

Невозможны или затруднены также разгибание и отведение большого пальца вследствие пареза короткого разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, иннервируемых лучевым нервом, так как эти мышцы получают волокна от нейронов, расположенных в сегментах СVIII и TI. Функция основных мышц, снабжаемых лучевым нервом, при этом синдроме сохраняется.

Чувствительность на верхней конечности нарушается на внутренней стороне плеча, предплечья и кисти по корешковому типу.

Боли одновременно нарушается функция соединительных ветвей, которые идут к звездчатому узлу, то развивается синдром Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм, расширение сосудов склеры). При раздражении этих симпатических волокон клиническая картина иная - расширение зрачка и глазной щели, экзофтальм (синдром Пурфюр дю Пти).

При развитии процесса в подключичной области могут формироваться следующие синдромы поражения вторичных пучков плечевого сплетения.

Синдром поражения латерального пучка плечевого сплетения характеризуется нарушением функции кожно-мышечного нерва и верхней ножки срединного нерва.

Синдром поражения заднего пучка плечевого сплетения проявляется выключением функции лучевого и подмышечного нервов.

Синдром поражения медиального пучка плечевого сплетения выражается нарушением функции локтевого нерва, внутренней ножки срединного нерва, медиального кожного нерва плеча и медиального кожного нерва предплечья.

Появляются парестезии (покалывание и онемение) по ульнарному краю кисти и предплечья, гипалгезия в этой зоне. Определяются слабость верхней конечности, особенно в дистальных отделах, гипотония и гипотрофия мышц гипотенара, частично и тенара. Возможны отечность и припухлость в надключичной области, иногда в виде опухоли (псевдотумор Ковтуновича) вследствие лимфостаза. Болезненна пальпация передней лестничной мышцы. Часты вегетативно-сосудистые расстройства на верхней конечности, при осциллографии снижается амплитуда артериальных осцилляции, наблюдаются бледность или цнанотичность, пастозность тканей, понижение кожной температуры, ломкость ногтей, остеопороз костей кисти и т. n. Артериальное давление на верхней конечности может изменяться под влиянием напряжения передней лестничной мышцы (при отведении головы в здоровую сторону).

Существует несколько тестов-проб для выявления этого феномена: проба Итона (поворот головы обследуемого в сторону больной руки и одновременный глубокий вдох приводят к снижению артериального давления на этой руке; пульс на лучевой артерии становится более мягким); проба Одеона-Коффи (снижение высоты пульсовой волны и появление чувства ползания мурашек в верхних конечностях при глубоком вдохе обследуемого в положении сидя с расположенными на коленных суставах ладонями и со слегка выпрямленной головой); проба Таноцци (обследуемый лежит на спине, его голова пассивно несколько отклоняется и поворачивается в сторону, противоположную верхней конечности, па которой определяется пульс, при положительной пробе он снижается); проба Эдсона (уменьшение или даже исчезновение пульсовой волны и снижение артериального давления происходит у обследуемого при глубоком вдохе, поднимании подбородка и повороте головы в сторону конечности, на которой определяется пульс).

Скаленус-синдром нередко развивается у лиц, носящих тяжести на плечах (включая рюкзаки, военную экипировку), а также при непосредственной травме мышцы, при остеохондрозе и деформирующем спондилоартрозе шейного отдела, опухолях позвоночника и спинного мозга, при туберкулезе верхушки легкого, при раздражении диафрагмального нерва вследствие патологии внутренних органов. Имеют несомненное значение наследственно-конституциональные особенности как самих мышц, так и скелета.

Дифференцильный диагноз скаленус-синдрома приходится проводить со многими другими болезненными состояниями, которые также сопровождаются сдавлении м и ишемией нервных образовании плечевого сплетения или ирритацией рецепторов пояса верхних конечностей. Диагностике синдрома добавочного шейного ребра помогает рентгенография шейного отдела позвоночника.

Чрезмерная ротация плеча и отведение его кнаружи (например, при спортивной борьбе) могут приводить к сдавлению подключичной вены между ключицей и передней лестничной мышцей.

Активное сокращение лестничных мышц (запрокидывание и поворот головы) приводит к уменьшению пульсовой волны на лучевой артерии

Такое же сдавление вены возможно между I ребром и сухожилием подключичной мышцы. При этом может повреждаться внутренняя оболочка сосуда с последующим тромбозом вены. Развивается периваскулярный фиброз. Все это составляет сущность синдрома Педжета-Шреттера. Клиническая картина характеризуется отеком и цианозом верхней конечности, болью в ней, особенно после резких движений. Венозной гипертензии сопутствует и спазм артериальных сосудов верхней конечности. Нередко скаленус-синдром приходится дифференцировать от синдрома малой грудной мышцы

Синдром малой грудной мышцы развивается при сдавлении нервно-сосудистого пучка в области подмышечной впадины за счет патологически измененной малой грудной мышцы вследствие нейроостеофиброза при шейном остеохондрозе. В литературе он еще обозначается как гиперабдукционный синдром Райта-Мендловича.

Малая грудная мышца начинается от II - V ребер и поднимается косо кнаружи и вверх, прикрепляясь коротким сухожилием к клювовидному отростку лопатки. При сильном отведении руки с поворотом кнаружи (гиперабдукция) и при поднимании верхней конечности высоко вверх нервно-сосудистый пучок прижимается плотно к натянутой грудной мышце и перегибается через нее над местом прикрепления к клювовидному отростку. При частом повторении таких движений, совершаемых с напряжением, малая грудная мышца растягивается, травмируется, склерозируется и может сдавливать стволы плечевого сплетения и подключичную артерию.

Клиническая картина характеризуется болью в грудной клетке с иррадиа цией в плечо, предплечье и кисть, иногда в лопаточную область, парестезиями в IV - V пальцах кисти.

Диагностическое значение имеет следующий прием: руку отводят и закладывают за голову, через 30 - 40 с появляется боль в грудной клетке и области плеча, парестезии на ладонной поверхности кисти, побледнение и отечность пальцев, ослабление пульсации на лучевой артерии. Дифференциальный диагноз приходится проводить также с плечекистевым синдромом Стейнброккера и брахиалгией при заболеваниях плечевого сустава.

При брахиалгии в связи с артрозами или артритами плечевого сустава и окружающих его тканей (периартрозы) не обнаруживаются симптомы выпадения функции чувствительных и двигательных волокон. Гипотрофия мышцы плеча возможна вследствие длительного щажения верхней конечности. Главными диагностическими критериями являются ограничения подвижности в плечевом суставе, как при активных, так н при пассивных движениях, данные рентгенологического исследования сустава.

Наиболее часто синдром передней лестничной мышцы приходится дифференцировать от спондилогенных поражений нижних шейных корешков. Сложность проблемы заключается в том, что и скаленус-синдром, и шейный радикулит чаще всего имеют спондилогенную обусловленность. Лестничные мышцы иннервируются волокнами СIII - СVII спинномозговых нервов и при остеохондрозе почти всех шейных межпозвоночных дисков рано включаются в ирритативно-рефлекторные расстройства, протекающие с болью и спастичностью именно этих мышц. Спастичная передняя лестничная мышца растягивается при повороте головы в противоположную (здоровую) сторону. В такой ситуации усиливается сдавление подключичной артерии между этой мышцей и I ребром, что сопровождается возобновлением или резким усилением соответствующих клинических проявлений. Поворот головы в сторону пораженной мышцы не вызывает этих симптомов. Если же поворот головы (с нагрузкой на нее или без такой нагрузки) в больную сторону вызывает парестезии и боль в дерматоме CVI - CVII, решающая роль лестничной мышцы исключается. В таких случаях парестезии и боли могут быть объяснены сдавлением спинномозговых нервов CVI и CVII вблизи межпозвоночного отверстия. Важное значение имеет и проба с введением раствора новокаина (10-15 мл) в переднюю лестничную мышцу. При скаленус-синдроме уже спустя 2 - 5 мин после блокады исчезают боли и парестезии, увеличивается сила в верхних конечностях, повышается кожная температура. При корешковом синдроме клинические явления после такой блокады сохраняются.

Стволы плечевого сплетения могут сдавливаться не только передней лестничной и малой грудной, но иногда и лопаточно-подъязычной мышцей. Сухожильная перемычка и латеральная ее головка в подключичной области располагаются над лестничными мышцами. У таких больных боли в области плеча и шеи возникают при отведении верхней конечности назад, а головы - в противоположную сторону. Боли и парестезии усиливаются при давлении на область гипертрофированного латерального брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, что соответствует зоне средней и передней лестничных мышц.