Оперативное лечение переломов предплечья у детей




    • На заглавную

    Поиск

    Оперативное лечение изолированных диафизарных переломов костей предплечья у детей и подростков

    В статье приводятся результаты клинического применения способа чрескостного остеосинтеза изолированных диафизарных переломов костей предплечья у детей и подростков. Способ обеспечивает увеличение жесткости фиксации костных фрагментов, снижение веса чрескостного аппарата и снижение травматичности.

    The article presents the results of clinical application of method of transosseous osteosynthesis of isolated diaphyseal fractures of forearm bones in children and adolescents. The method provides an increase of rigidity fixation of bone fragments, weight loss transosseous apparatus and reduce trauma.

    Изолированные диафизарные переломы лучевой и локтевой костей составляют 19,3% и 2,1% соответственно от всех переломов костей скелета у детей и подростков [1]. Наиболее часто данный вид переломов встречается при прямом механизме травмы и характеризуется безуспешностью консервативного лечения (с применением закрытой репозиции) при косых и винтообразных изломах со смещением костных отломков и высокой частотой вторичных смещений после удачно проведенной закрытой репозиции. Современные способы оперативного лечения данной патологии не всегда обеспечивают раннее восстановление функции, что ведет к формированию стойких контрактур в локтевом, лучезапястном и лучелоктевом суставах.

    Известен способ лечения изолированного перелома лучевой кости у детей и подростков с применением наложения четырехсекционного аппарата Илизарова. Нами предложен и апробирован способ чрескостного остеосинтеза изолированных диафизарных переломов костей предплечья у детей и подростков на 34 больных, при этом диафизарные переломы локтевой кости наблюдались у 15 человек, лучевой — у 19. Во всех случаях мы получили полное сращение обеих костей предплечья без ограничения движений: пронации, супинации, сгибания, разгибания в локтевом и лучезапястном суставах.

    Способы и схемы наложения предложенных конструкций при изолированных диафизарных переломах костей предплечья представлены на рис. 1, 2, 3.

    Рисунок 1. Схема наложения деталей аппарата Илизарова в виде многодырчатых пластин изогнутых в плоскости


    Данный способ включает наложение аппарата Илизарова с проведением пары стержней в каждый фрагмент кости в среднефизиологическом положении сегмента конечности, отличающийся тем, что на предплечье накладывают две опоры в виде пластин, изогнутых в собственной плоскости, или прямых многодырчатых пластин из штатных деталей аппарата Илизарова, с установленными на них выносными кронштейнами, соединенными резьбовыми штангами. После устранения смещения по длине дистракцией по резьбовым штангам устраняют ротационное смещение стержнем, проведенным в дистальный отдел проксимального отломка, а устранение смещения по ширине производят после предварительной установки опор, повторяющих осевое расположение отломков. При этом установка двух стержней — дистального стержня проксимального отломка и проксимального стержня дистального отломка — производится в плоскости, содержащей наименьший массив мягких тканей, а двух других стержней (проксимального — в проксимальный отломок и дистального — в дистальный отломок) осуществляется с радиальным смещением до 45° по отношению к упомянутой выше паре стержней.

    Рисунок 2. Схема наложения деталей аппарата Илизарова в виде многодырчатых пластин при изолированных диафизарных переломах костей предплечья


    Данный способ чрескостного остеосинтеза отличается тем, что при расположении линии перелома в средней трети костей предплечья на фрагменты костей накладываются прямые многодырчатые пластины, а установка стержней на пластинах с радиальным смещением до 45˚ достигается изменением угла поворота и длины установленных на них выносных кронштейнов.

    Рисунок 3. Схема наложения аппарата Илизарова с использованием многодырчатой пластины и многодырчатой пластины изогнутой в плоскости


    Этот способ чрескостного остеосинтеза отличается тем, что при расположении линии перелома в верхней или нижней трети костей предплечья, пластина, изогнутая в собственной плоскости, накладывается на короткий фрагмент кости, а многодырчатая пластина — на длинный фрагмент.

    Данный способ чрескостного остеосинтеза отличается тем, что при изолированных переломах локтевой кости компоновка аппарата не предусматривает устранения ротационного смещения [2].

    При использовании данной методики получено во всех случаях полное сращение костей предплечья (лучевой или локтевой) без ограничения движений (пронации, супинации, сгибания, разгибания) в локтевом и лучезапястном суставах.

    Клинический пример. Больной М-в И.К., 8 лет, № ист. бол. 18938. Д-з: сросшийся перелом локтевой кости с ложным суставом лучевой кости левого предплечья, фиксированный интрамедуллярно спицей (рис. 4) . Первично произведена репозиция 5 недель назад. При поступлении произведен чрескостный остеосинтез стандартными деталями аппарата Илизарова с использованием многодырчатой пластины и многодырчатой пластины изогнутой в плоскости левой лучевой кости по вышеуказанной схеме (рис. 4, 5, 6, 7). Аппарат успешно демонтирован на сроке 6 недель (рис. 8, 8а).

    Рисунок 4. На рентгенограмме больного М-ва И.К. ложный сустав лучевой кости со сросшимся переломом локтевой кости, фиксированный интрамедуллярно спицей.


    Рисунок 5. Наложение аппарата Илизарова с использованием многодырчатой пластины и многодырчатой пластины изогнутой в плоскости


    Рисунок 6. Вид аппарата Илизарова с использованием многодырчатой пластины и многодырчатой пластины изогнутой в плоскости, наложенного больному М-ву И.К.


    Рисунок 7. Внешний вид аппарата


    Рисунок 8. Функциональный результат больного М-ва И.К.


    Рисунок 8а. Функциональный результат больного М-ва И.К.


    Предложенный нами метод чрескостного остеосинтеза обеспечивает увеличение жесткости фиксации костных фрагментов, снижение веса чрескостного аппарата и снижение травматичности.

    Таким образом, метод чрескостного остеосинтеза при изолированных диафизарных переломах костей предплечья является методом выбора, а иногда и единственным методом лечения открытых и закрытых переломов костей предплечья, в особенности у детей и подростков, что позволяет достигнуть хороших отдаленных клинических результатов.

    А.П. Скворцов, И.В. Цой, П.С. Андреев, Р.Ф. Хасанов, И.В. Яшина

    Республиканская клиническая больница МЗ РТ

    Казанская государственная медицинская академия

    Скворцов Алексей Петрович — д.м.н., врач — травматолог-ортопед РКБ МЗ РТ, доцент кафедры травматологии и ортопедии Казанской государственной медицинской академии

    1. Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.И. Илизарова / Л.Н. Соломин. — СПб, 2005. — С. 197.

    2. Андреев П.С., Скворцов А.П., Цой И.В. Способ чрескостного остеосинтеза изолированных диафизарных переломов костей предплечья у детей и подростков. Патент РФ № 2394519 / П.С. Андреев, А.П. Скворцов, И.В. Цой // БИТ. — 2010. — № 20. — С. 45.



    Так же как и у взрослых, переломы костей предплечья у детей встречаются очень часто. По данным травматологического отделения Института детской ортопедии им. Г. И. Турнера, 21,11% больных с переломами, лечившихся в стационаре, составляли дети с переломами костей предплечья.

    У детей наблюдают переломы таких же локализаций, как у взрослых. Единственный перелом, который характерен только для детского возраста, — это эпифизеолиз дистального конца лучевой кости. У детей, особенно в раннем возрасте, довольно часто встречаются поднадкостничные переломы по типу зеленой ветки (надломы).

    Принципы лечения переломов костей предплечья у детей такие же, как и у взрослых, однако имеют некоторые особен­ности.

    Если у взрослых пострадавших в основном может быть применено местное обезболивание, то у детей, особенно младшего возраста, этот вид обезболивания используют редко. Боли в области перелома, чувство страха, возникшее в момент перелома, наблюдаются у ребенка и в лечебном учреждении. Страх увеличивается, когда врач берет в свои руки поврежден­ную конечность и особенно если при этом усиливаются боли. В таких условиях произвести репозицию отломков под мест­ным обезболиванием не всегда удается, поэтому лучше делать это под наркозом.

    Как и у взрослых, репозиция отломков обязательна, но вследствие указанных выше анатомо-физиологических взаимо­отношений костей и мышц предплечья произвести ее не всегда удается. Возникает вопрос, как поступить дальше: оставить отломки нерепонированными в расчете на то, что с ростом деформация исправится, или направить ребенка для оператив­ного лечения. Несомненно, детская кость обладает способнос­тью при росте организма исправлять деформации, возникшие в результате неправильного срастания отломков, однако это происходит не при всех переломах и смещениях.

    Б. П. Кузьмин (1964) на основании изучения в Институте детской ортопедии им. Г. И. Турнера отдаленных (от 11/2 до 5 лет) результатов консервативного лечения переломов с раз­личными неустраненными смещениями отломков приводит допустимые смещения отломков при лечении переломов костей предплечья.

    1. Угловые:

    а) в нижней трети предплечья у детей до 5—6 лет до 30°, у старших детей не более 15—20°;

    б) на протя­жении диафиза у детей 5—6 лет до 12—15°, у старших детей не более 8—10°.

    2. По ширине: любое, вплоть до смещения на полный поперечник, если отломки смещены в переднезаднем направле­нии. Если они смещены в межкостный промежуток, то допус­тимые смещения не должны превышать 1/2 — 2/3 поперечника кости.

    3. По длине: любое, если при диафизарных переломах отломки смещены в переднезаднем направлении.

    Каждый хирург и травматолог должен знать эти особен­ности, чтобы не допустить ошибок.

    Регенеративные особенности костей в детском возрасте значительно выше, чем у взрослых, поэтому сроки фиксации конечности при переломах короче,, Однако основным критерием для прекращения фиксации гипсовой повязкой должны быть данные динамического рентгенологического наблюдения. Сни­мать гипсовую повязку можно только при хорошем сращении отломков. Раннее снятие повязки из-за боязни развития тугоподвижности суставов необоснованно.

    Основным видом гипсовой фиксации при переломах пред­плечья должна быть задняя гипсовая лонгета. Правильно на­ложенная лонгета, укрепленная мягким бинтом, обеспечивает хорошую фиксацию фрагментов. Циркулярную гипсовую по­вязку при переломах предплечья у детей применять не следует. Если необходима особенно хорошая иммобилизация, то нужно использовать две лонгеты, одну из которых накладывают на тыльную, а другую — на велярную поверхность предплечья.

    Появление неприятных ощущений, отека, синюшности и тугоподвижности пальцев в первые дни после перелома должны насторожить врача. Эти признаки могут быть предвестниками ишемической контрактуры. При таких явлениях повязка долж­на быть немедленно ослаблена. Если эти симптомы не исчеза­ют, то ребенка необходимо срочно направить в стационар для комплексного лечения. Явления ишемии встречаются преиму­щественно при ошибочно наложенных на предплечье цирку­лярных повязках, особенно когда фиксирован и локтевой сус­тав.

    Эпифизеолиз дистального эпифиза в чистом виде встреча­ется крайне редко. Чаще всего от проксимального отломка кости отрывается часть, поэтому правильнее говорить об остеоэпифизеолизе лучевой кости. Точное сопоставление фраг­ментов имеет важное значение, так как повреждение ростко­вой зоны хряща может отразиться на росте лучевой кости в длину и в дальнейшем быть причиной деформации дистальной части лучевой кости. После репозиции кисти следует придать положение небольшой ульнарной девиации. В этих случаях фиксацию целесообразней осуществлять двумя гипсовыми лон­гетами, которые обычно остаются на 3—4 нед. Дети, имевшие эпифизеолиз, должны находиться пол наблюдением, чтобы можно было своевременно принять меры в случае, если начнет­ся образование деформации.

    Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, 1986г.

    У детей относительно упругие кости, плотная эластичная надкостница и хорошо развитые мягкие ткани, защищающие от переломов. Тем не менее уже в первые десять лет жизни каждый 15 россиянин перенес перелом [1] . К пятнадцати годам хоть раз в жизни носил гипс (или перенес операцию по поводу перелома) уже каждый восьмой ребенок. Чаще всего дети ломают кости предплечья — 37,4% всех переломов. Чуть реже повреждаются кости голени и лодыжки (22%), на третьем месте по частоте — переломы ключицы (9%).

    Чем отличаются детские переломы от взрослых, возможные последствия травмы и современные методы восстановления — в нашем обзоре.

    Особенности переломов костей у детей

    В то же время у детей крайне активный обмен веществ, а значит, костная ткань обновляется быстрее, чем у взрослых. Поэтому и переломы срастаются быстрее, а образование ложного сустава или дефекта костей у ребенка скорее казуистика. Из-за активного роста у детей самопроизвольно устраняется смещение костных отломков, в связи с чем репозицию (совмещение костей) при переломах со смещением в детском возрасте обычно проводят без операции.

    По соотношению костных отломков переломы могут быть без смещения, когда отломки сохраняют нормальное анатомическое соотношение, и со смещением, когда они сдвигаются относительно друг друга. У детей переломы без смещения, как правило, имеют смазанную клиническую картину и их трудно диагностировать. Возможен ошибочный диагноз ушиба, и, как следствие, из-за неправильного лечения конечность может искривиться, а ее функция — нарушиться.

    Повреждение зоны роста может вызывать ее преждевременное закрытие. Пораженная конечность будет расти тем медленнее, чем младше ребенок, и тем заметнее окажется отставание.

    Особая группа переломов у детей — компрессионные переломы позвоночника, которые часто могут оставаться незамеченными. Они возникают при падении с относительно небольшой высоты (что вроде бы не дает повода для беспокойства) и плохо выявляются на рентгенограммах. Дело в том, что при компрессионном переломе позвонок приобретает клиновидную форму, и это единственный рентгенологический признак патологии. При этом у детей клиновидная форма позвонков — возрастная норма. Поэтому при подозрении на подобный перелом рекомендованы не просто рентгенограмма, но КТ или МРТ.

    Поскольку у детей симптомы перелома не так явно выражены, как у взрослых, до прихода врача (в случае сомнения) лучше действовать исходя из того, что перелом есть. Возможные признаки перелома:

    До прихода врача нельзя:

    Пострадавшую конечность фиксируют шиной, под которую подкладывают мягкую ткань. Шина обязательно должна заходить за суставы выше и ниже области перелома.

    После фиксации следует вызвать скорую, либо, если позволяет состояние ребенка, довезти его в дежурную травматологическую поликлинику. Можно дать ребенку парацетамол.

    В медицинском учреждении сделают рентгенограмму. Иногда бывает, что по первой рентгенограмме точно диагностировать перелом не получается из-за возрастных особенностей. Тогда обязательна повторная ренгенография через семь–десять дней, когда из-за начавшейся консолидации (срастания) костей перелом на снимке станет заметнее. Поэтому, когда врач порекомендует сделать контрольный рентген через неделю, пренебрегать этой рекомендацией ни в коем случае не стоит.

    Лечение переломов может быть консервативным и оперативным.

    94% переломов у детей требуют консервативного лечения [2] . Врач сопоставляет костные отломки и накладывает на конечность гипсовую лангету, неподвижно фиксируя область перелома и два смежных сустава. Кроме гипса могут быть использованы современные легкие материалы на основе пластика, благодаря которым можно принимать душ в период фиксации перелома. Продолжительность фиксации зависит от возраста ребенка и поврежденной кости и может составлять от 7 до 42 дней. Раз в неделю необходим рентгенологический контроль состояния костных отломков.

    При переломах бедренной кости используют скелетное вытяжение, поскольку мышцы бедра слишком сильны и смещают отломки костей.

    Операции для фиксации костных отломков у детей применяются редко. Показания к оперативному вмешательству следующие:

    • внутри- и околосуставные переломы со смещением и ротацией костного фрагмента;
    • при диафизарном переломе после двух–трех попыток репозиций сохраняется слишком сильное смещение отломков;
    • открытые переломы;
    • неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией кости;
    • патологические переломы;
    • повреждение магистрального сосуда или нерва;
    • межотломковая интерпозиция (между отломками костей оказываются мягкие ткани).

    При операции чаще всего используют спицевой остеосинтез, т.е. соединение отломков костей посредством спиц, как максимально щадящий. Металлические пластины применяют у детей старшего возраста при скошенных и винтовых переломах диафизов крупных костей: бедренной, большой берцовой. При любом вмешательстве стараются не повредить ростковые зоны.

    Реабилитационный прогноз у детей обычно благоприятен. Очевидно, что период восстановления будет зависеть от тяжести травмы: если перелом, например, ключицы без повреждения сосудисто-нервного пучка, скорее всего, не оставит после себя никаких последствий, то осложненный компрессионный перелом позвоночника может потребовать множество усилий для восстановления утраченных функций. Осложненный прогноз имеют и переломовывихи, внутрисуставные переломы: часто их следствием становится оссификация (сращение) сустава и ограничение его подвижности.

    Процесс восстановления зависит не только от тяжести травмы и возраста пациента, но и от общего состояния организма и сбалансированного питания и подразделяется на три периода:

    1. Иммобилизационный — с момента оперативного вмешательства до консолидации перелома или формирования рубца, имеющего достаточную прочность. В этот период должны быть созданы благоприятные условия для правильного течения процесса восстановления.
    2. Постиммобилизационный — с момента снятия иммобилизации до улучшения состояния тканей и восстановления амплитуды движения, силы мышц. Важной задачей в этом периоде является максимальное препятствование сопутствующим нарушениям: атрофии, контрактурам, ригидности суставов и пр.
    3. Восстановительный — до полного восстановления поврежденного сегмента и восстановления двигательного мастерства.

    Каждый период включает в себя несколько значимых задач и способов для их реализации, от которых будет зависеть дальнейший успех.

    Занятия в периоде иммобилизации — это профилактика вторичных нарушений, которая включает:

    1. Идеомоторные упражнения — мысленное представление движения в поврежденном сегменте для профилактики координационных нарушений, сохранения динамического стереотипа.
    2. Упражнения на свободные от иммобилизации мышечные группы для сохранения подвижности, профилактика атрофии.
    3. Статические упражнения иммобилизированной конечности для поддержания тонуса мышц.
    4. Упражнения на противоположной конечности для улучшения трофики.

    Занятия в постиммобилизационном периоде направлены на преодоление контрактуры:

    1. Упражнения на увеличение объема активных движений — профилактика контрактур или же их устранение.
    2. Механотерапия — добавление пассивного компонента движения.
    3. Правильное позиционирование конечности способствует профилактике или устранению контрактур.
    4. Упражнения в воде.
    5. Криотерапия — противоотечная мера, уменьшение боли. Может использоваться охлажденная вода при заживлении послеоперационной раны, лед в пакете.

    Важно помнить, что как раз в периоде постиммобилизации достигается восстановление структурного компонента движения, подвижности, а в восстановительном периоде накладываются различные предметные действия с поврежденной конечностью, достигается утраченное двигательное мастерство или ловкость.

    В этом периоде широко используются игровые методы реабилитации, например упражнения с мячом, вовлечение поврежденной конечности в повседневную бытовую активность.

    На сегодня только 50% детей, нуждающихся в реабилитации, получают ее в государственных медицинских учреждениях.

    У детей реабилитация отличается от нее же у взрослых: часто приходится работать не только с восстановлением утраченных навыков, но и формировать их с нуля — к примеру, многие родители детей младше шести лет жалуются, что после сращения перелома голени ребенка его приходится учить ходить буквально заново. Восстановление после травмы — комплексная задача, затрагивающая не только физические особенности, но и психику маленького пациента. Кроме того, дети нуждаются не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. То есть восстановление ребенка после травмы — сложная комплексная задача, включающая медицинские, психологические, педагогические, социальные и физиотерапевтические формы работы. Выпадение любой из них часто ухудшает результат — и это еще одна проблема государственной медицины: жесткие ведомственные разграничения, мешающие координированной работе, которую в идеале должна выполнять мультидисциплинарная бригада специалистов.

    Компенсаторные возможности детского организма крайне велики, но большинство специалистов подчеркивает: уже на этапе сопоставления отломков нужно обращаться с поврежденными тканями чрезвычайно бережно, выбирая минимально инвазивные методики — чем обширней вмешательство, тем хуже реабилитационный прогноз. То есть, по сути, медицинская реабилитация пациента начинается еще на этапе лечения, и очень важно не упустить время.

    Реабилитация ребенка после перелома требует координированного участия многих специалистов. Так, в нашем центре это мультидисциплинарная бригада, включающая физиотерапевта, врача ЛФК, эрготерапевта, логопеда, нейропсихолога и, конечно же, педиатра. Мы используем игровые методики, которые могут помочь маленьким пациентам восстановить амплитуду движений, мышечный тонус и координацию. Терапевтические сеансы проходят не только с пользой для пациента, но и весело. Ребенок постоянно находится в комфортных условиях, чувствует себя как дома, и это ускоряет восстановление.

    Восстановительная терапия учитывает уникальные потребности каждого ребенка и проходит в интенсивном режиме: до пяти часов в день шесть дней в неделю. Вся работа проводится индивидуально, один на один с ребенком и его родителем.

    Наши специалисты оценивают способность ребенка выполнять различные действия при участии в спортивных состязаниях и играх, ходьбе, беге, оценивают диапазон движения и мышечную силу. Реабилитологи занимаются исправлением нарушений двигательной активности, разрабатывают программу для улучшения баланса, координации, силы и выносливости ребенка.

    Мы делаем все возможное, чтобы ребенок смог достичь оптимальной самостоятельности и адекватного объема двигательной активности как можно быстрее и вернулся в привычную среду сверстников.




    Реабилитация после переломов зависит не только от тяжести травмы, но и от возраста пациента.


    При выборе медицинского центра стоит обратить внимание на учреждения, специализирующиеся на детской реабилитации и имеющие положительный опыт в решении подобных проблем.


    Своевременно начатая реабилитация повышает шансы на устранение последствий переломов.


    Некоторые реабилитационные центры предлагают фиксированную стоимость услуг.


    Получить консультацию, узнать больше о реабилитационном центре, а также забронировать время лечения можно с помощью онлайн-сервиса.

    Ре­а­би­ли­та­ци­он­ные цент­ры обя­за­тель­но долж­ны обес­пе­чи­вать вы­со­кий ком­форт про­жи­ва­ния ма­лень­ких па­ци­ен­тов: жиз­не­ут­верж­да­ю­щую эмо­ци­о­наль­ную ат­мо­сфе­ру, иг­ро­вые ком­на­ты, при­вет­ли­вый пер­со­нал, пол­но­цен­ное и раз­но­об­раз­ное пи­та­ние и, ко­неч­но, воз­мож­ность пре­бы­ва­ния ро­ди­те­лей, ба­бу­шек или де­ду­шек на про­тя­же­нии все­го кур­са ре­а­би­ли­та­ции. По­это­му обя­за­тель­но кон­тро­ли­руй­те, ка­кие усло­вия со­зда­ны в ме­дуч­реж­де­нии для пре­бы­ва­ния ва­ших де­тей.


    Рубрика: Медицина

    Дата публикации: 01.02.2016 2016-02-01

    Статья просмотрена: 1106 раз

    Проблема лечения переломов костей предплечья у детей остается сложной и актуальной для современной травматологии и ортопедии. Это объясняется тем, что среди переломов сегментов конечностей, повреждения предплечья у детей встречаются до 25–53 % случаев [1,2]. Большая часть данных повреждений представлена диафизарными переломами [19,20], которые занимают второе место после переломов костей голени и составляют от 11 % до 53 % от общего количества переломов трубчатых костей [1]. Необходимо отметить, несмотря на частоту встречаемости диафизарных переломов костей предплечья в детском возрасте, данной проблеме посвящено мало работ как в отечественной, так и зарубежной литературе.

    Результаты анализа научных публикаций свидетельствуют о том, что взгляды авторов на вопросы лечебной тактики при диафизарных переломах костей предплечья у детей достаточно противоречивы. В частности, имеются значительные разногласия в определении показаний к консервативному и оперативному методам лечения, в способах и сроках фиксации костных отломков после репозиции. Лечение диафизарных переломов костей предплечья представляет большие трудности из-за сложных анатомо-функциональных взаимоотношений, которыми характеризуется этот сегмент. Особые трудности возникают при их локализации в области диафиза, когда костные отломки в подавляющем большинстве случаев смешаются по ширине, длине и под углом, что значительно затрудняет процесс их репозиции и удержания [1]. Травмы данной локализации нередко сопровождаются ишемическими расстройствами с венозным застоем в области повреждений. В развитии ишемических поражений играет нарушение проходимости коллатеральных сосудов в области локтя и предплечья, наступающие в результате травмы, сдавления гематомой или внутритканевым отеком в замкнутом костно-фасциально-мышечном ложе. В частности, это чаще всего происходит в мышцах глубокого сгибателя пальцев кисти, заключенного между глубокой фасцией предплечья, фиброзной межкостной мембраной и костями предплечья [6].

    В консервативном лечении диафизарных переломов костей предплечья нуждаются 51,3 % пострадавших, 48,7 % — в оперативном. У 88,8 % детей с полными диафизарными переломами обеих костей предплечья со смешением отломков по длине более 1,0 см., причиной неудачных попыток закрытой репозиции отломков является наличие между ними интерпонатов мягких тканей. Необоснованное расширение показаний к консервативному лечению детей с диафизарными переломами костей предплечья ведет к увеличению неудачных исходов и осложнений [15]. Идеально точную закрытую репозицию при переломах костей предплечья, как правило, осуществить сложно. Однако не следует ставить показания к оперативному лечению, только после однократной или неоднократной неудачных попыток сопоставления отломков. Проблематично также удержать отломки костей предплечья в репонированном положении под гипсовой повязкой учитывая спадение отека на 5–7 сутки и их вторичного смещения.

    Оперативное лечение показано детям старше 6 лет с полными переломами обеих костей предплечья при безуспешных попытках закрытой репозиции отломков или при их смещении по длине более 1,0 см. [22]. Можно выделить 2 метода оперативного лечения, применяемые в детском возрасте: интрамедуллярный и чрескостный остеосинтез. Применение остеосинтеза позволяет восстановить длину кости и устранить ротационные смещения [18].Современные руководства рекомендуют интрамедуллярный остеосинтез предплечья только по ограниченным показаниям: сегментарные переломы, плохое состояние кожи, множественная травма и др. В других современных международных руководствах этот способ лечения переломов костей предплечья даже не упоминается AO Principles of fracture management Browner's Skeletal Trauma А. Ю. [5,7,10,11,14,23]. Главными проблемами внутрикостного остеосинтеза, нерешенными до настоящего времени, являются сложность анатомической закрытой репозиции: главное, это восстановление изгиба лучевой кости и устранение ротационного смещения, и, связанные с этим риск не сращений и неудовлетворительные функциональные результаты смешений в межкостный промежуток [13,15]. Вместе с этим, интрамедуллярный остеосинтез позволяет путем небольших размеров оперативных доступов, добиться практически идеальной репозиции и достаточно прочной фиксации костных отломков. Недостатком метода остаётся длительная иммобилизация гипсовой повязкой с захватом локтевого и лучезапястного суставов и отсутствие компрессии между отломками в области перелома, что является неблагоприятным фактором для консолидации из-за наступления лизиса кости в зоне перелома на 5–10 сутки после травмы.

    Чрескостный остеосинтез занимает второе место по распространенности среди оперативных методов лечения переломов костей предплечья. В настоящее время применяется более 1000 возможных вариантов устройств для его осуществления. На практике чаще всего применяются 3 типа устройств для чрескостного остеосинтеза с использованием спиц, стержней и стержней-шурупов. В современной литературе самым перспективным считается спице-стержневой чрескостный остеосинтез, который устраняет недостатки классических аппаратов: повреждения магистральных сосудов, нервов, трансфиксация мышечно-сухожильных компонентов. Однако разработка ротационных движений при применении данных устройств с независимой фиксацией каждой кости составляет только 30–40 % к окончанию срока фиксации [24], отмечаются также, доходящие до 7–17 % инфекционные осложнения [17]. Средние сроки фиксации в аппарате достигают 3 месяца и более, что может привести к развитию контрактур [12]. При этом снятие аппарата не всегда означает возможность немедленного полноценного использования конечности. Несмотря на это, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез позволяет добиться стабильной фиксации отломков с межфрагментарной компрессией в зоне перелома [8,9,21], минимально травмирует кости и мягкие ткани, дает возможность раньше нагружать оперированное предплечье, не требует иммобилизации локтевого и лучезапястного суставов. При разработке новых компоновок аппаратов необходимо определять степень их воздействия на состояние периферического кровоснабжения и иннервации. Для этой цели специалисты широко применяют метод реовазографии, который является доступным и информативным. Определение состояния периферического нервно-мышечного аппарата на современном уровне возможно с помощью метода электронейромиографии [16,25].

    Таким образом, актуальность проблемы лечения больных с переломами диафизов костей предплечья у детей, определяется недостаточным совершенством устройств и соответствующих им способов лечения, а также длительными сроками лечения этой категории больных. В связи с этим продолжаются работы по совершенствованию малоинвазивных средств фиксации при диафизарных переломах костей предплечья, которые отличались бы простотой и надежностью в применении.

    1. Баиров Г. А. Детская травматология. Сб.П.-2000.- 384 с.
    2. Бондаренко, Н. С. Некоторые особенности повреждений костей верхней конечности у детей.//Ортопедия, травматология и протезирование. 2009. — № 3. -С. 64–65.
    3. Девятов, А. А. Чрескостный остеосинтез / А. А. Девятов. — Кишинев, 1990. — 312 с.
    4. Единак, А. Н. Главные принципы и методы лечения переломов предплечья / А. Н. Единак, В. Н. Костик // Травма. — 2002. — Т. З, № 3. — С. 315–318.
    5. Зверев, Е. В. Внутрикостный остеосинтез при закрытых диафизарных переломах костей предплечья / Е. В. Зверев // Ортопедия, травматология, 2009.-№ 2.-С. 20–23.
    6. Золотова Н. Н. Травматология и ортопедия с детской травматологией и ортопедией. Н. Н. Золотова.- Ташкент,2014.- 484 с.
    7. Зоря В. И., Лирцман В. М., Ульянов А. В. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез при переломах костей предплечья.// Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Пирогова- 1999-№ 4.-С. 18–21.
    8. Илизаров Г. А. Остеосинтез перекрещивающимися спицами // Сб. науч. раб. хирург, секции Курганской обл. науч. мед. общества. Курган, — 2004. С. 134- 146.
    9. Киръякучова, Т. Г. Тактика лечения сочетанных повреждений предплечья / Т. Г. Киръякучова // Травма. — 2001. — Т. 1, № 1. — С. 106.
    10. Коробейников А. А., Попков Д. А. Интрамедуллярный эластичный остеосинтез при лечении диафизарных переломов костей у детей.//Гений Ортопедии.-2013.-№ 1.- С. 14–18.
    11. Лазарев А. Ю. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья. Автореф. канд. дисс. — Уфа. 2014 г.- 34 с.
    12. Лоскутов А. Е. Медицинская реабилитация больных с переломами костей предплечья / А. Е. Лоскутов, И. В. Бойко, С. Д. Дорогань, В. Б. Макаров // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2007.-№ 4.-С.34–35.
    13. Михайлов С. Р. Биомеханические исследования остеосинтеза при переломах лучевой кости (физическая модель) / С. Р. Михайлов // Ортопедия, травматология и протезирование.-2007.-№ 3.-С.113–115.
    14. Мюллер М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу. / М. Е. Мюллер, Е Алговер, Р Шнейдер и др. — Берлин:Шпрингер-Верлаг,1996.-750с.
    15. Овсепян А. В. Совершенствование метода интрамедуллярного металлоостеосинтеза при хирургическом лечении диафизарных переломов костей предплечья у детей. Автореф. канд. дисс. — Ростов на Дону,2004.- 32 с.
    16. Сысенко Ю. М., Новичков С. И. Способ лечения переломов костей предплечья.// Гений ортопедии. — 2000.-№ 1.- С. 95–97.
    17. Тайлашев М. М., Рахматулин А. Г. и др. К проблеме оперативного лечения диафизарных переломов костей предплечья // Травматология и ортопедия России.- 1995.-№ 4- С.35–36.
    18. Ткаченко С. С. Остеосинтез.-Л.: Медицина. 1987.-272с.
    19. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. В 3-х томах./под ред. Ю. Т. Шапошникова.-М.: Медицина,1997.-Т 1.-656с.; Т2.- 592 с.; Т3.- 624 с.
    20. Травматология: Национальное руководство. Под ред. Г. П. Котельников С. П. Миронов, Г. П. Котельников). М.: ГЭОТАР -Медицина,2008.- 808 с.
    21. Ходжаев Р. Р., Шерматов Г. А. Хирургические методы лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей.//Травматология и ортопедия России.- Москва.- 2011- 4(62). — С. 89–91.
    22. Цой И. В. Хирургическое лечение различных видов переломов костей предплечья у детей. Автореф. канд. дисс. Уфа,2012 -100 с..
    23. Челноков А. Н., Лазарев А. Ю. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении диафизарных переломов костей предплечья. // Гений ортопедии.- 2013.-№ 3.- С. 54–56.
    24. Шаталин А. Е., С. Б. Королев. Способ оперативного лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей.//Травматология и ортопедия России — 2006.-2(40).- С.315.
    25. Щурова Е. Н., Щуров В. А., Сысенко Ю. М. Особенности гемодинамики при лечении по Илизарову больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами костей плеча и предплечья. // Гений ортопедии.- 2000.- № 1.- С. 82–86.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.