Операция на плечевой сустав что такое якорь

Повреждение суставной губы, передний вывих плеча и операция Банкарта

Плечевой сустав состоит из головки плечевой кости и суставной впадины лопатки и имеет наибольшую подвижность среди всех суставов человеческого тела. Это обеспечивается значительным несоответствием формы головки плечевой кости, которая имеет практически сферическую форму, и плоской впадиной лопатки (рис. 1).

Рис. 1 Левый плечевой сустав (вид спереди)

Соответствие суставных поверхностей плечевого сустава повышает суставная губа. Суставная губа является хрящеподобной структурой, которая прочно связана с лопаткой (рис. 2). Суставная губа повышает конгруэнтность головки плечевой кости и суставной впадины лопатки, является механическим барьером для соскальзывания головки плечевой кости с суставной впадины лопатки. К суставной губе прикрепляется капсула плечевого сустава.

Капсула сустава имеет в своем составе зоны утолщения. Это плече-лопаточные связки – верхняя, средняя и нижняя, впервые описанные известным ученым Галеном еще в средние века. Каждая из связок противостоит вывиху плеча при определенном угле отведения.

Таким образом, суставная губа и капсула сустава вместе с плече-лопаточными связками представляют анатомически и функционально единое целое, обеспечивающее значительный процент стабильности сустава. Если возникает отрыв суставной губы от впадины лопатки, утрачивается также стабилизирующая функция комплекса плече-лопаточных связок.

Почему происходит повреждение суставной губы и вывих плеча?

Механизмом травмы является чрезмерная наружная ротация отведенного плеча. Почему отведенного? Потому, что смещению головки приведенной плечевой кости за границы суставной впадины лопатки мешает клювовидный отросток. В результате же отведения больший сегмент головки плечевой кости находится ниже уровня клювовидного отростка. Под действием смещающего усилия возникает повреждение передних стабилизирующих структур капсулы (чаще всего отрыв суставной губы от надкостницы суставной впадины лопатки).

Рис. 3 Механизм отрыва суставной губы (правый плечевой сустав, вид спереди)

При продолжении действия смещающего усилия задняя часть головки плечевой кости перескакивает через передний край суставной впадины лопатки, что часто сопровождается образованием вмятины (импакционным переломом) на ее задней поверхности (так называемый дефект Хилл-Сакса). Возникает полное разобщение суставных поверхностей с заклиниванием головки плеча на переднем крае суставной впадины лопатки - передний вывих плеча (рис. 4). Если головка плечевой кости оказывается прочнее, происходит перелом суставной впадины лопатки, однако повреждение костей, составляющих плечевой сустав при переднем вывихе происходит в подавляющем большинстве случаев.

Рис. 4. Передний вывих плеча

Если произошел передний вывих, возникает резкая боль и характерная деформация контура плечевого сустава (рис. 5).

Рис. 5. Вид больного с вывихом правого плечевого сустава.

Вывих плечевого сустава необходимо немедленно устранить. Это может сделать только обученный врач. Существуют десятки способов вправления вывиха плечевого сустава. Однако эта процедура иногда протекает достаточно сложно даже в руках опытного травматолога (рис. 6).

После вправления вывиха плеча накладывается гипсовая или полимерная повязка для обездвиживания руки и создания условий для сращивания поврежденных частей сустава. Средняя продолжительность периода обездвиживания – 4 недели.

Однако, как Вы уже знаете, вывих плеча не может произойти без разрыва суставной губы и возникновения дефекта на головке плеча и/или переломов суставной впадины лопатки. Без полного обследования плеча после вправления вывиха мы не можем точно знать, какие структуры сустава и насколько сильно повреждены. Полную информацию о состоянии плечевого сустава может дать магниторезонансная томография (МРТ) на современных аппаратах от 1,5 Тесла и выше. Если после проведения томографии мы видим, что оторванные части суставной губы находятся в положении, близком к нормальному, дефекты головки плеча и/или суставной впадины лопатки незначительны, мы можем лечить последствия вывиха без операции посредством обездвиживания.

Arthur Sydney Blundell Bankart
1879 - 1951

Отрыв суставной губы от надкостницы лопатки носит название повреждения Банкарта, в честь выдающегося британского хирурга Артура Банкарта. Он же является автором одноименной операции, а именно пришивания (рефиксации) суставной губы к суставной впадине лопатки (рис. 7).

В настоящее время операция по пришиванию суставной губы проводится без разреза сустава – под артроскопическим контролем. Вместо просверливания отверстий, в передний край лопатки устанавливаются металлические или полимерные рассасывающиеся якоря.

Что такое якорь?

Артроскопическим якорем называют приспособление, предназначенное для удержания в кости нитей, подобно тому, как корабельный якорь при углублении в грунт удерживает на месте корабль посредством якорного каната или цепи. Якоря могут вкручиваться в кость или забиваться в предварительно выполненное небольшое отверстие (рис. 8). К нитям, закрепленным в якорях, пришивают оторванные от кости части суставной сумки, суставную губу или сухожилия (рис. 9). Следует понимать, что якоря выполняют лишь временную функцию, так как пришитые структуры через некоторое время сращиваются с костью посредством прочной рубцовой ткани. После этого якоря, выполненные из рассасывающихся полимеров, постепенно исчезают, а металлические остаются на всю жизнь. Металлические якоря для операции Банкарта имеют диаметр около 3 мм и выполнены из титанового сплава, поэтому позволяют в дальнейшем проходить МРТ и другие обследование беспрепятственно.

Рис. 8. Введение в кость титанового якоря.

Рис. 9. Этапы фиксации к якорю суставной губы.

Прочность фиксации суставной губы зависит от правильного выбора якорей, правильной техники их установки и достаточного объёма мягких тканей. Количество необходимых для операции Банкарта якорей зависит от размера разрыва. Обычно устанавливаются 2 или 3 якоря.

Следует отметить, что изолированное выполнение рефиксации суставной губы (операции Банкарта) может применяться лишь для лечения одноименного повреждения и в очень редких случаях при привычном вывихе плеча.

Рис. 10. Принцип сочетания операции Банкарта и процедуры реимплессажа.

Таким образом, выбор метода лечения после подвывиха или вывиха в плечевом суставе основывается на тщательном исследовании результатов магниторезонансной томографии.

Оперативное лечение последствий подвывиха или вывиха в плечевом суставе в наших условиях производится без разреза сустава – под артроскопическим контролем.

Правильно проведенная операция позволяет проводить достаточно активную реабилитацию, что предотвращает развитие осложнений и оптимизирует сроки выздоровления.

• Артроскопия плечевого сустава
• Артроскопия коленного сустава
• Операции на голеностопном суставе
• Операции на стопе
• Артроскопия ключично-акромиального сочленения
• Артроскопия тазобедренного сустава
• Эндопротезирование крупных суставов
• Операции при переломах

Лечение разрыва ротаторной манжеты плеча

К мышцам-ротаторам плеча относятся:

На рисунке представлено изображение основных мышц левого плечевого сустава, относящихся к ротаторной манжете:

Варианты разрывов ротаторной манжеты:

Так же, как при привычном вывихе плеча рефиксация оторванных сухожилий производится с помощью якорных фиксаторов.

Используется одно- или двухрядный шов.

Якорные фиксаторы могут быть рассасывающимися, выполненными из титана или из био-интерферентного пластика (материал Peek).

На рынке в России представлены якорные фиксаторы разных фирм производителей. Все они обладают сравнимым качеством. Выбор определяется приоритетами и инструментарием, имеющимся у хирурга.

При небольших разрывах чаще всего используется однорядный шов с применением различных импактруемых, либо вкручивающихся якорей.

Этапы однорядного шва:

Произведена установка артроскопических портов	Выполняется обработка места прикрепления оторванных волокон сухожилия бором шейвера для очистки от рубцов
С помощью захвата производится пробная примерка края сухожилия к месту прикрепления в соответствии с формой разрыва	Через окно в артроскопическом захвате производится установка якоря через сухожилие надостной мышцы
Нити вытянуты из сустава через артроскопический порт	Часть нитей можно провести дополнительно с помощью CleverHook через соседние отверстия в крае сухожилия в зависимости от размера разрыва
С помощью толкателя узла производится фиксация сухожилия нитями якоря к месту прикрепления	Вид на край сухожилия после затягивания нитей шва

При больших массивных разрывах ротаторной манжеты чаще всего используется двухрядный шов.

Так выглядит безузловой двухрядный шов надостной мышцы с использованием якорей SwiveLock C Arthrex

Так выглядит двухрядный шов в комбинации якорей Spiralok и Versalok DePuy Mitek

Этапы двухрядного шва ротаторной манжеты плеча по методике Speed Bridge Arthrex. Используются безузловые якорные фиксаторы SwiveLock.

Установка первого ряда якорей после формирования отверстий шилом
С помощью зажима Skorpion через край сухожилия проводится тонкая нить для проведения более широкой шовной нити якоря	Снаружи канюли в петлю проводящей нити вставляется шовная нить якоря
Последовательно шовные нити проводятся через край сухожилия надостной мышцы	Нити из соседних отверстий попарно заводятся наконечник 2 ряда якорей
Установка 2 ряда якорей на уровне большого бугорка	Нитями производится прижатие волокон сухожилия к месту прикрепления на большой площади
Так выглядит двухрядный безузловой шов Speed Bridge после завершения

Ниже представлен вариант упрощённой фиксации с помощью безузлового якоря SwiveLock.

Проводятся 2 последовательных вкола в край сухожилия с помощью инструмента	С помощью петли сухожилие подтягивается к месту фиксации
В сформированное отверстие устанавливается якорь	Производится окончательное натяжение фиксирующих нитей
В положении натяжения якорь завинчивается, фиксируя нити в костной массе большого бугорка плеча	Удалена установочная рукоятка якоря

После операции для иммобилизации накладывается отводящая надувная шина на 3 недели.

Затем ещё на 3 недели производится фиксация конечности в косыночном ортезе с фиксацией к грудной клетке.

Набор инструментов для проведения якорной фиксации

При рассмотрении различных внутрисуставных повреждений, вызывающих последующую нестабильность плечевого сустава, для нормального анатомического восстановления, целесообразно использовать металлические, рассасывающиеся якоря, которые фиксируются узловыми и не узловыми способами в поврежденной ткани. При выполнении операции соблюдаются определенные последовательные этапы. Выбор фиксатора зависит от особенностей поврежденных тканей. Результативностью выбора в пользу определенного фиксатора будет возможность его применения при анатомическом внутрисуставном повреждении для лечения рецидивирующей нестабильности плеча, с восстановлением анатомии сустава. Преимуществом данного метода восстановления стабильности сустава плеча, будет возможность сохранения целостности мышцы, проходящей под лопаткой. В результате достигается функциональное восстановление сустава и качественный косметический эффект.

Причины при которых нужна операция

Показания для проведения: нестабильность плечевого сустава (возникшая недавно и рецидивная или хроническая нестабильность), спортивные травмы, при которых верхняя конечность находится в положении над головой или выполняются бросковые движения.
Необходимость проведения операции основана на объеме разрыва сухожилия, на интенсивности проявления болевых ощущений и на сохранении функций плечевого сустава, т.к. в некоторых случаях соседние сухожилия восполняют функцию разорванного сухожилия.

Показания, необходимые для проведения операции	Причина
Полный разрыв	Невозможность выполнения движений в плечевом суставе
Частичный разрыв	Ограничение выполнения движений
Консервативное лечение	Безрезультативное, не срастаются разорванные концы сухожилий

Во время проведения предоперационных исследований исключается проведение операции у тех пациентов, у которых присутствуют дегенеративно-дистрофические процессы в области шейного отдела позвоночника или неврологические патологические нарушения.

Диагностика плечевого сустава

Однорядный шов

Обследования, необходимые для возможности проведения операции основаны на объективных клинических признаках и проведении тестов суставной функции и мышечных волокон плечевого пояса, на данных рентгенографического, артрографического, томографического обследования.
Цель, которую достигают при проведении операции: натяжение разорванного сухожилия и его соединение. Рекомендованный срок ретракционного восстановления мышц не более 2-3 месяцев. Степень ретракции устанавливается по данным проведения магнитно – резонансной томографии. Растягивание мышцы выполняется для возвращения сухожилия на свое место.

Проведение операции заключается в сшивании места сухожильного отрыва. Разрывы при этом могут иметь разную форму (большие, малые, с закругленными и острыми краями). Через введенные артроскопические порты обрабатываются места, где произошло отрывание волокон сухожилия. На месте разрыва удаляются остатки измененных мягких тканей. Захватывающим способом выполняется пробный подбор по форме разрыва по сухожильному краю. Способ натяжения нитей зависит от размера разрыва. Натяжение нитей может проводиться через порт или они могут частично выводиться через отверстие соединения по краю сухожилия. Сухожилие закрепляется якорным фиксатором.
Чаще всего при небольших разрывах ротаторной манжеты выполняется проведение однорядного шва, при больших разрывах проводится двухрядный шов.

При выполнении безузловой фиксации, шилом формируются отверстия для якорей. Через канюлю вводится шовная нить, которая проводится по надостной мышце, по краю сухожилия и фиксирует волокна сухожилия в месте крепления первого ряда. Возможно выполнение упрощённого вида фиксации, при котором через два прокола проводится петлевое подтягивание сухожилия и устанавливается якорь.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде рекомендуется ношение отводящей надувной шины в течение 3-х недель, с последующим 3-х недельным ношением фиксирующей повязки.
Полное восстановление функций плечевого сустава возможно через 6 месяцев. Для начала занятий спортом пациентам необходимо проведение контрольного обследования, для исключения дефицитного состояния мышечной силы.

Артроскопия плечевого сустава

В прошлом восстановление ротаторной манжеты требовало больших открытых операций. После внедрение в практику артроскопии многое изменилось. Сегодня артроскопия является наиболее распространенным методом восстановления вращательной манжеты.

Артроскоп это особый оптический прибор, предназначен для осмотра внутреннего пространства суставов. Артроскоп представляет собой металлическую трубку толщиной меньше карандаша. Внутри металлической трубки находится система линз.

Артроскоп прикреплен к видеокамере и монитору. Хирург сморит на экран и оценивает внутренне пространство сустава, также возможно поместить в сустав специальные миниинструменты и контролировать их манипуляции. Артроскоп позволяет хирургу работать через очень маленькие разрезы. Это может привести к снижению повреждений нормальных тканей окружающих сустава, что приводит к более быстрому заживлению и восстановлению. Если операция производится с помощью артроскопа, Вы сможет вернуться домой в тот же день.

Для восстановления ротаторной манжеты с помощью артроскопии потребуются несколько микро разрезов, чтобы вставить артроскоп и необходимые специальные инструменты в полость сустава. Потребуется около 4-5 разрезов вокруг сустава для выполнения операции, это необходимо для осмотра всех отделов сустава. Операция проводится в водной среде, постоянный ток жидкости позволяет промывать сустав и удалять из него кровь и поврежденные ткани.

Есть много маленьких инструментов, которые были специально разработаны для выполнения операций внутри суставов. Некоторые из этих инструментов используются для удаления разорванных и дегенеративно измененных мягких тканей, другие могут удалять и шлифовать костные шпоры и разрастания.

После того как поврежденные ткани и костные разрастания удалены, ротаторную манжету можно рефиксировать обратно к кости. Для фиксации ротаторной манжеты к кости разработаны специальные импланты называемые шовный якорь или анкер.

Шовный якорь позволяет достаточно быстро и надежно прикрепить мягкие ткани к кости. Шовные якоря или анкеры достаточно малы, и могут быть помещены в соответствующие места в суставе через микроразрезы при помощи артроскопа. Большинство из этих имплантов изготовлены из металла или специального материала, который растворяется в течение некоторого времени.

Якорь вкручивается в кость, на том участке, куда в дальнейшем необходимо прикрепить оторванный участок ротаторной манжеты.

К якорю прикреплены нити, которые пропускаются через ротаторную манжету и с помощью узловых швов подтягиваются к кости.

Узлы удерживают ротаторную манжету до того момента, пока не произойдет ее сращение с костью.

В некоторых случаях требуется открытая операция через небольшие разрезы. Подобные открытые вмешательства необходимы при массивных разрывах ротаторной манжеты. Если имеется дефект ротаторной манжеты, то может потребоваться трансплантация материала, восполняющая дефицит мягких тканей. Это позволит соединить оставшиеся части ротаторной манжеты и плечевую кость.

В нашей клинике мы широко применяем артроскопию и другие малоинвазивные методы лечения патологии плечевого и коленного сустава. Операции проводятся на ультрасовременном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов, фиксаторов и имплантов от крупных мировых производителей.

Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения травм и заболеваний данной локализации в течении многих лет.

1. Показания и противопоказания к артроскопии
2. Перед операцией артроскопии плечевого сустава
3. Ход процедуры
4. После операции артроскопии
5. Осложнения после артроскопии
6. Преимущества методики

Для диагностики заболеваний крупных суставов существует несколько методов – МРТ, рентген, УЗИ. Но все они недостаточно информативны. В сложных случаях хирурги-ортопеды рекомендуют артроскопию. Артроскопия плечевого сустава — это малоинвазивная методика позволяет установить диагноз и провести лечение внутрисуставных повреждений.

Артроскопия плечевого сустава – мини-операция в полости сустава при помощи артроскопа, который вводится через небольшие разрезы мягких тканей плеча.

Процедура проводится под общим наркозом или местной — регионарной анестезией плеча и руки.

Артроскоп – оптический прибор, применяется при операциях в полостях суставов для передачи изображения операционного поля на монитор. Вся процедура записывается на видео, что дает возможность повторного осмотра или консультации с другими специалистами.

Показания и противопоказания к артроскопии

Частые повреждения плечевого сустава обусловлены высокой подвижностью и особенностями строения.

Артроскопия показана в следующих случаях:

Иногда рекомендуют повторную операцию – при рецидиве болезни или при полной потере подвижности сустава.

Противопоказанием к проведению артроскопии могут послужить гнойно-воспалительные процессы в суставе, инфекционные поражения на коже в области операционного поля.

Также хирургическое вмешательство противопоказано при невозможности применить анестезию. По причине аллергии или заболеваний сердца, почек, печени.

Перед операцией артроскопии плечевого сустава

Подготовка к операции состоит из следующих этапов:

• консультация хирурга-ортопеда;
• результаты обследований – МРТ, рентген, ЭКГ;
• результаты анализов – ОАК, ОАМ, биохимические анализы, исследования на ВИЧ, гепатиты, RW;
• консультация анестезиолога;
• заключение терапевта.

Ход процедуры

Немаловажную роль играет положение тела во время операции. Которое обеспечивает удобный доступ к суставным поверхностям.

Поэтому сначала пациента укладывают в наиболее оптимальной позе.

Всего существует три позиции:

Во время артроскопии плечевого сустава обезболивают плечо и руку. Анестетик вводится в шею или плечо, блокируя нервы, отвечающие за чувствительность.

Часто регионарную анестезию применяют совместно с седативными препаратами. Поскольку оперируемый испытывает дискомфорт во время манипуляции.

Если операция проводится под общим наркозом, то применяют масочный или эндотрахеальный наркоз.

Следующий этап – обработка операционного поля антисептиком и нанесение маркировки. Это места введения артроскопа и проекция положения сустава.

Затем прокалывают пункционной иглой капсулу сустава и выводят через катетер синовиальную жидкость. А в суставную полость хирург вводит физраствор – для улучшения видимости и разведения тканей.

Через другой прокол в сустав вводится артроскоп, хирург осматривает сустав. Производит забор тканей на исследование и выполняет необходимые хирургические манипуляции:

• установка костных имплантов;
• укрепление суставной капсулы;
• фиксирование связок;
• удаление омертвевших тканей и спаек;
• укрепление суставной губы и другие.

После извлечения инструментов на разрезы кожи накладываются швы и стерильная повязка. Сустав фиксируется в определенном положении мягкой повязкой – плечевым бандажом.

Вся процедура занимает от одного до трех часов, в зависимости от объема вмешательства.

Госпитализация от одного до четырех дней.

После операции артроскопии

Восстановление занимает гораздо меньше времени, чем при открытой операции.

Швы снимают через 10–14 дней, до этого их нельзя мочить. Иммобилизацию руки с помощью бандажа производят сроком на 3–4 недели. На ночь снимать его не рекомендуют.

Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде включает:

• антибактериальные препараты;
• нестероидные противовоспалительные;
• обезболивающие средства.

Важным этапом реабилитации является комплекс ЛФК. Занятия можно начинать со второго дня, с каждым днем увеличивая нагрузку. В первые дни тренировки проводятся только со здоровыми суставами. С 4–5 дня можно задействовать и прооперированное плечо.

1–2 недели после артроскопии тренировки лучше проводить под наблюдением специалиста. О сильной боли при выполнении упражнений нужно сообщить лечащему врачу. Резкие движения исключены, это может привести к повторной операции.

Полное восстановление занимает 3–6 месяцев после вмешательства. В это время важно следовать рекомендациям ортопеда, избегая чрезмерных нагрузок на сустав.

Дополнительно врач может назначить физиопроцедуры и несколько курсов массажа. Но не ранее чем через месяц после операции.

Осложнения после артроскопии

Когда операция проведена опытным хирургом, а пациент соблюдает все предписания специалистов. Риск осложнений сводится к нулю.

Но некоторый процент вероятности все же существует:

• развитие воспалительных процессов в капсуле сустава;
• повреждение кровеносных сосудов и нервов;
• повреждения костной ткани;
• отеки и гематомы мягких тканей плеча.

Срочно нужно обратиться к врачу, если:

• отмечается повышение общей температуры тела или локально в области прооперированного сустава;
• теряется чувствительность пальцев, кисти руки;
• сильные боли во время упражнений или в состоянии покоя.

Преимущества методики

• высокая точность диагностики;
• малоинвазивность;
• низкая вероятность осложнений;
• отсутствие послеоперационных рубцов;
• сравнительно небольшой период реабилитации;
• отсутствие необходимости длительной госпитализации.

Практически единственным недостатком методики является ее высокая стоимость.

Существует возможность бесплатной операции по полису ОМС. Но только при наличии квоты и необходимого оборудования в государственном медучреждении.

Иногда артроскопия плечевого сустава является единственным способом полностью восстановить подвижность сустава. Например, удаление хондромных тел возможно только артроскопом.

Процесс восстановления индивидуален и зависит как от квалификации врача, так и от прилежности пациента.