История болезни закрытый перелом ключицы со смещением
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.
Заведующая кафедрой: профессор Коломиец А.А.
Преподаватель: ассистент Корниясова Е.В.
Куратор: студент 423 гр. Лозовских А.А.
Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы в средней трети, со смещением отломков
Паспортные данные
Возраст: 24 года.
Место жительства: город Барнаул.
Место работы: не работает.
Дата поступления в больницу: 18 апреля 2006 года
На момент курации больной предъявляет жалобы на:
- не постоянные боли в области правого плеча, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации.
Аnamnesis morbid
Со слов больного 18 апреля 2006 управляя транспортным средством (мопед) упал на правое плечо, поднявшись на ноги, заметил деформацию в области ключицы. Вследствие этой травмы обратился в травмпункт, где была проведена иммобилизация, и обезболивание, после чего был доставлен в отделение травмы кисти и стопы городской больницы №1, где были наложены кольца Дельбье, 22 апреля 2006 было проведена операция остеосинтеза с установкой спицевого аппарата.
Аnamnesis vitae
Родился в семье рабочих. Рос и развивался нормально, в умственном, физическом развитии не отставал от сверстников. Имеет средне образование. На данный момент является студентом Алтайского политехнического университета. В течение жизни травм, операций не было. Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРВИ, грипп, ангина. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций на пищевые, промышленные, лекарственные аллергены не выявлено. Вредные привычки отрицает. Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Status praesens communis
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное, выражение лица обычное. Глазные симптомы, нистагма нет. Поведение обычное, телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 183 см, вес 73 кг.
Кожные покровы сухие, бледные. Эластичность и тургор кожи в норме. Оволосение по мужскому типу. Ногти обычной формы, без аномалий и патологических изменений. Видимые слизистые бледно розового цвета, без изъязвлений.
Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, наибольшее отложение жира отмечается на передней брюшной стенке, отёков нет.
Доступные пальпации лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые, над- и подключичные, локтевые ) не увеличены, безболезненны.
Степень развития мышц средняя, мышечный тонус снижен, болезненности, уплотнений не наблюдается.
Система органов дыхания:
Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая. Резистентность не повышена, голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии ясный легочный звук
Аускультация: над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.
Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация: уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен. Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, в V межреберье , симптом "кошачьего мурлыканья" отсутствует.
Перкуссия: Граница сердца определяется:
правая - по окологрудинной линии в IV межреберье справа,
верхняя - III ребро,
левая - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, в V межреберье.
Система органов пищеварения:
Осмотр: слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого из них. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.
Пальпации: напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется. Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют. Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции
Перкуссия: Верхняя граница определяется по правой окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной линии на уровне VI ребра. Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии на 6 см выше пупка. Размеры печени 10 х 8 х 7 см.
При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячивания и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Перкуторно размеры на уровне Х ребра 4 * 6 см.
Нервная и эндокринная системы:
Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. На внешние раздражители реагирует адекватно. Слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые функции не нарушены. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Язык, нос, челюсти, ушные раковины, кисти рук и стопы нормальных размеров. Гигантизма, кретинизма, гипогонадизма нет. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезненна.
Status localis
Осмотр: деформации, дефигурации суставов и искривлений костей нет. Справа, в области акромиально-ключичного сочленения виден спицевой аппарат. Отмечается припухлость в области правого плечевого сустава. Измерение окружности суставов: левая верхняя конечность: плечо - 36 см, предплечье - 32 см, правая верхняя конечность: плечо - 37 см, предплечье – 32, правая нижняя конечность: бедро -66 см, голень - 44 см, голеностопный сустав - 25 см, левая нижняя конечность: бедро - 66 см, голень - 44 см, голеностопный сустав - 25 см.
Поверхностная пальпация: температура над поверхностью суставов не изменена, объём активных и пассивных движений во всех плоскостях в правом плечевом суставе резко ограничен. Суставных шумов нет.
Глубокая пальпация: определяется болезненность в области правой ключицы.
Перкуссия: при поколачивании определяется болезненность в области правой ключицы.
Дополнительные методы исследования
1) Прицельный рентгенологический снимок правой ключицы.
2) Общий анализ мочи.
3) Общий анализ крови.
Результаты исследования
1. Прицельный рентгенологический снимок правой ключицы.(19.04.06.)
Заключение: Перелом правой ключицы в средней трети, со смешением отломков.
2. Общий анализ мочи: (20.04.06.):
Удельный вес - 1014
Лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.
3. Общий анализ крови (20.04.06.):
Гемоглобин- 147 г/л
Лейкоциты- 6,0*10 9 /л
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на не постоянные боли в области правого плеча, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации можно предположить, что имеется травма костей плечевого пояса. Из анамнеза болезни выявлено, что больной получил травму вследствие ДТП. На основании рентгенологического исследования костей плечевого пояса, проведенного сразу после травмы 19.04.2006 года, выявлен перелом правой ключицы в средней трети, со смешением отломков.
Основываясь на вышеизложенных данных можно поставить следующий клинический диагноз: Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы в средней трети, со смешением отломков.
План ведения
2. Репозиция костных отломков.
5. Курс лечебной физкультуры.
1. Обезболивание 20 мл 1% раствора новокаина.
2. Репозиция костных отломков, с последующим наложением колец Дельбье.
3. Остеосинтез спицевым аппаратом фиксации.
Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.
История болезни: Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков, перелом 6-10 ребер слева, посттравматическая пневмония
ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО
Общие сведения о больном:
ФИО: пол: мужской
Возраст:лет (г)
Национальность:
Место работы:
Категория льготности: инвалид ОВ
Место жительства:,
Дата поступления в стационар: 27.06.05г.
Дата начала курации: 27.06.05
Дата окончания курации: 08.07.05
Дата выписки: 08.07.05
Диагноз направительный: Закрытый перелом ключицы со смещением
Диагноз клинический:
Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков, перелом 6-10 ребер слева, посттравматическая пневмония.
Больной предъявляет жалобы на боли в левой половине грудной клетки, в левом плече, на затруднении дыхания, на периодический кашель со скудно отделяемой мокротой светлого цвета, одышку при ходьбе, на незначительную слабость.
Больным себя считает с 13.06.05, когда упал в огороде и получил травму. Обращался в … участковую больницу, где проходил стационарное лечение с 14.06 по 24.06. Выписан с рекомендацией стационарного лечения в ….
Вредные привычки: курение в течение 35 лет.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает, в контакт с инфекционными больными за последние 6 мес. не вступал.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Экспертный анамнез: III группа инвалидности с 1996 г.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Данные физических методов обследования.
Status praesens
Наружный осмотр.
Общее состояние больного средней тяжести.
Положение активное. Выражение лица обычное, сознание ясное.
Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы чистые, обычной окраски. Тургор кожи снижен.
Рубец на животе над лоном по средней линии. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Температура тела нормальная.
Отеков нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (1,0 см), равномерно.
Лимфатические узлы не увеличены. При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 4 мм в диаметре - безболезненные, эластичные, подвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не пальпируются, что соответствует норме.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила снижены, болезненности нет. Парезов и параличей не обнаружено.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная
Суставы не увеличены, наблюдается ограничение пассивных и активных движений, болезненность при движениях, в суставах плечевого пояса, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет. Ограничения пассивных и активных движений в других суставах, болезненности при движении не наблюдается.
Система органов дыхания
Тип дыхания смешанный. Дыхание жесткое - 19 в минуту, через естественные дыхательные пути. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено.
Система органов кровообращения
АД=140/60. Пульс 100 уд/мин. Тоны сердца приглушены. Пульс на сонной артерии, тыльных артериях стопы учащенный, удовлетворительного наполнения.
Нервная система
Черепно-мозговые нервы: без особенностей.
Обоняние, вкус не изменены.
Глазные щели не изменены. Косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют. Реакция зрачков на свет не изменена. Острота зрения снижена.
Слух и вестибулярный аппарат без особенностей.
Мимическая мускулатура, глотание, движение языка не нарушены.
Речь, чтение, письмо обычные.
Походка больного обычная.
В позе Ромберга устойчив. Дрожание отсутствует.
Нормальные рефлексы (корнеальный, глоточный), кожные и сухожильные рефлексы симметричные, выраженные
Патологические рефлексы отсутствуют.
Болевые точки по ходу нервных стволов не определяются.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Дермографизм не выражен.
Менингеальные симптомы отсутствуют.
Эндокринная система
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, патологического оволосения, изменений кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется. Пальпация безболезненна. Глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штельвига, Кохера, Грефе) не выражены.
Status localis:
При пальпации грудной клетки умеренные боли в левой её половине по средней аксилярной линии. На груди стягивающие кольца Дельбе для фиксации ключицы. При пальпации болезненность в средней трети ключицы. Вынужденное положение больного.
При аускультации дыхание ослабленное, влажные хрипы в левой подмышечной области, крепитация.
План обследования: ОАК, ОАМ, ЭДС, ЭКГ, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ), кровь на сахар, рентгенография органов грудной полости, консультация пульмонолога.
План лечения:
- анальгин 50% - 2,0 + димедрол 1% - 1,0 в/м
- оксациллин 1,0 - 4 р/д
- гентамицин 0,08 – 3 р/д
27.06.05 Консультация пульмонолога. Заключение: Внебольничная посттравматическая левосторонняя плевропнвмония. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность II.
Рекомендовано:
1) анализ мокроты общий + на флору + на ВК
2) ЛФК, дыхательная гимнастика
3) Sol. Euphyllini 2,4% - 10,0 + Sol. NaCl 0,9% - 200,0 в/в кап
4) Sol. Prednisoloni 60 мг в/в №3
5) Sol. Ascorbinici 5 % - 5,0 + Sol. NaCl 0,9% - 10,0 в/в струйно №5
6) Антибиотико-терапия: ципрофлоксацин 200 мг в/в через 12 часов
7) Отхаркивающее: бромгексин 2 таб. 3 р/д, фиточай №6, щелочные ингаляции
27.06.05 Рентгенография органов грудной полости в прямой, левой, боковой проекциях: перелом ключицы в средней трети, правильное стояние костных фрагментов. Перелом 6-10 ребер по средней подмышечной линии с незначительным расхождением костных фрагментов. Слева снижение пневматизации в базальных сегментах. Диффузный пневмосклероз, синусы слева четко не дифференцируются. Корни бесструктурные. Увеличение левых отделов сердца за счет левого желудочка, кальциноз дуги аорты.
Левосторонняя сегментарная пневмония.
28.06.05 Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на одышку в горизонтальном положении, кашель с трудно отделяемой мокротой зеленоватого цвета, на боли в грудной клетке при перемене положения тела, на повышение температуры до 37,1 – 37,20 по вечерам. Объективно АД=130/80. Пульс 76 уд/мин. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, влажные хрипы в левой подмышечной области. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Назначено:
1) выполнение рекомендаций пульмонолога
анализ мокроты общий + на флору + на ВК
ЛФК, дыхательная гимнастика
в лечении добавить:
Sol. Euphyllini 2,4% - 10,0 + Sol. NaCl 0,9% - 200,0 в/в кап
Sol. Prednisoloni 60 мг в/в №3
Sol. Ascorbinici 5 % - 5,0 + Sol. NaCl 0,9% - 10,0 в/в струйно №5
Отхаркивающее: бромгексин 2 таб. 3 р/д, фиточай №6, щелочные ингаляции
2) УЗИ грудной и брюшной полости
3) Контроль температуры
Результаты ОАМ:
Количество – 100,0 Эпителий – 0-1-1 в п/з
Удельный вес – 1012 Эритроциты – нет
Прозрачность –прозрачная Лейкоциты – 1-2-3 в п/з
Белок – 0 Цилиндры – нет
Цвет – светло-желтый Оксалаты – нет
Реакция – кислая
Результаты ОАК:
Er 4,1 х 1012
Hb 126
ЦП 0,93
Лейкоциты 9,8 х 109
Метамиелоцит 1
Эозинофилы 8
Нейтрофилы
Палочкоядерные 3
Сегментоядерные 56
Лимфоциты 22
Моноциты 10
СОЭ 23
29.06.05 Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на одышку в горизонтальном положении, кашель с трудно отделяемой мокротой зеленоватого цвета, на боли в грудной клетке при перемене положения тела. Объективно АД=130/80. Пульс 76 уд/мин. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, влажные хрипы в левой подмышечной области. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Назначено: добавить в лечении сироп корня солодки 1 ч.л. 3 р/д, таб. теопек 0,1 1 таб. 2 р/д (после Sol. Euphyllini)., галокамера.
УЗИ грудной и брюшной полости. Заключение: в правой плевральной полости свободной жидкости не выявлено, в левой плевральной полости умеренное количество свободной жидкости до 47 мм высотой. Край легкого неравномерно уплотнен, деформирован – гидроторакс слева. Киста правой почки.
30.06.05 Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на одышку в горизонтальном положении, кашель с трудно отделяемой мокротой зеленоватого цвета, на боли в грудной клетке при перемене положения тела. Объективно АД=130/80. Пульс 86 уд/мин. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, влажные хрипы в левой подмышечной области. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
ЭКГ. Заключение: синусовый ритм, ЧСС – 86 в мин., ЭОС – срединное положение, признаки гипертрофии левого желудочка.
Анализ мокроты: консистенция вязкая. Микроскопия: эпителий 8-10-12, лейкоциты – 4-5, активная микрофлора – 5.
Назначено: ОАК, ОАМ повтор. Продолжение проводимого лечения.
Анализ жалоб больного. Измерение движений в суставах конечностей. Исследование внутренних органов. Проведение лабораторных анализов, рентгенографии. Постановка клинического диагноза: закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы. План лечения.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 07.12.2014 |
Дата поступления в стационар: 8.10.14 в 19:55
Дата выписки: 15.10.14
Диагноз при поступлении: перелом правой ключицы
Диагноз клинический: закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы
Жалобы на момент курации:
На момент курации жалоб не предъявляла
Аn.morbi: со слов родственника больной, 8.10.14 около 16:00 упала с дерева, после чего почувствовала резкую боль и ограничение подвижности в области правой ключицы. Обратились в приемное отделение ГБУЗ ОДКБ, осмотрена дежурным травматологом, выполнено рентгенологическое исследование, госпитализирована в травматологическое отделение с диагнозом закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы со смещением. В 21:00 больной была проведена премедикация атропином и димедролом. В 21:30 в операционной под наркозом произведена закрытая ручная репозиция отломков. Наложена гипсовая повязка по Смирнову-Ванштейну.
An.vitae: растет и развивается в соответствии с возрастом. ТВС, вир.гепатиты, вен.заболевания - отриц. Профилактические прививки по календарю. Эпидемиологический анамнез спокойный. Аллергологический анамнез не отягощен.
St.praesens: состояние больной средней степени тяжести. Не лихорадит. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, сухие, физиологической окраски.
St.localis: в проекции акромиального конца правой ключицы определяется отек, резкая болезненность, движения в смежных суставах ограничены. Определяется пульсация лучевой артерии. Пальцы правой кисти теплые, чувствительность в них сохранена.
ОДА: общее развитие мышечной системы умеренное. Тонус нормальный.
Измерение длины конечностей:
Подвижность в суставах верхней левой и нижних конечностей активная (правая верхняя конечность загипсована).
Измерение движении в суставах конечностей:
· Сгибание (поднятие руки вперед) левая-160 гр, правая - 0
· Разгибание (отведение руки назад) левая - 70 гр, правая - 0
· Отведение: левая - 180 гр, правая - 0
· Сгибание: левая - 150 гр, правая-0
· Разгибание: левая - 180 гр, правая - 0
· Пронация: левая - 80 гр,
· Супинация: левая - 90 гр
· Разгибание: 45 гр.
· Отведение: радиальное - 30 гр, ульнарное - 35 гр.
· Сгибание: левая - 150 гр, правая - 135 гр.
· Разгибание: левая - 15 гр, правая - 20 гр.
· Отведение: левая - 70 гр, правая - 80 гр.
· Приведение: левая - 20 гр, правая - 25 гр.
· Ротация кнаружи: левая - 40 гр, правая - 45 гр.
· Ротация кнутри: левая - 35 гр, правая - 40 гр.
· Сгибание: левый - 150 гр, правый - 150 гр
· Разгибание: правый, левый - 0 гр.
· сгибание: левый - 40 гр, парвый - 40 гр.
· разгибание: левый, правый - 30 гр
Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная.
Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно брюшного типа, средней глубины. ЧДД -18 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна.
Данные топографической перкуссии.
Верхняя граница легких.
а) слева -- выше ключицы на 2 см.
2) сзади -- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига:
Таблица 1 Нижние границы легких.
остистый отросток XI
остистый отросток XI
При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.
При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет.
При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: правый край грудины.
Левая: 1 см кнаружи от сосковой линии
Верхняя: 3 ребро
При аускультации тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный.
Пульс- 78 ударов минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения.
АД -- 100\70 мм.рт.ст.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Язык влажный, чистый. Слизистая ротоглотки обычной окраски. Налета в зеве нет.
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательные.
При глубокой пальпации патологии не выявлено.
Селезенка не пальпируется.
В точке желчного пузыря болезненность не определяется. Симптомы Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы
Рентгенография правого надплечья в прямой проекции
ОАК ЭР-4,5х10.12 Гемоглобин - 143 г/л, цветовой показатель - 0,95
ОАМ цвет - соломенный, прозрачность - прозр., отн. Плотн. -1013, белок, сахар - отр.
Рентгенограмма - на рентгенограмме правой ключицы определяется косой перелом акромиального конца со смещением
закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы
Анальгин 5% 1,0 при болях
Физиотерапия- УВЧ №6
Состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области правой ключицы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, РИТМИчные, ЧСС 70/МИН, ад 90/60 мм РТ ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме.
Эпикриз: рентгенография перелом ключица
Больной находился на лечении в травматологическом отделении ГБУЗ ОДКБ с 8.10.2014 года.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в левом надплечье, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации.
На основании жалоб больного, данных анамнеза, локального статуса (лежит 8-образная бинтовая повязка, определяется крепитация отломков в области левой ключицы. Пальпаторно болезненность и отек в проекции левой ключице. Левая кисть теплая, подвижная. Ограничение пассивных и активных движений в левом плечевом суставе), больному был выставлен клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом средней трети левой ключицы со смещением отломков по ширине и длине.
Больному 28.10.2012 года была проведена операция - открытый остеосинтез спицей левой ключицы с трансплантацией аутокости с кортикальной пластинкой в место дефекта.
6.11.2012 пациент выписан из травматологического отделения. Продолжает лечение в дневном стационаре.
Общая характеристика, клиническая картина и симптомы закрытого застарелого вывиха акромиального конца правой ключицы. Порядок проведения необходимых исследований для постановки дифференциального и конечного диагноза. Методика лечение и прогнозы.
история болезни [494,9 K], добавлен 22.10.2013
Жалобы на момент курации. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больного. Дополнительные методы исследования, их результаты. Клинический диагноз и его обоснование. Особенности лечения оскольчатого перелома ключицы.
история болезни [12,7 K], добавлен 23.03.2009
Жалобы больного при поступлении в стационар. История настоящего заболевания. Состояние основных органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка окончательного диагноза: закрытый перелом лодыжек, план лечения.
история болезни [20,7 K], добавлен 16.09.2013
Жалобы больного при поступлении, общий осмотр. Анамнез жизни. Результаты лабораторных исследований. Обоснование диагноза "чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением". Современные методы лечения данной патологии, план терапии пациента.
история болезни [391,9 K], добавлен 15.12.2013
Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. План обследования пациента, обоснование диагноза - закрытый косопоперечный перелом диафиза правой большеберцовой кости. Разработка плана лечения, рекомендации и дневник курации пациента.
история болезни [1,3 M], добавлен 07.05.2013
Жалобы больного при поступлении, анамнез заболевания. Исследование состояния органов и систем больного. Данные лабораторных и дополнительных обследований. Клинический диагноз и его обоснование. Консервативное лечение перелома, методика реабилитации.
история болезни [892,6 K], добавлен 27.12.2013
Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. План и оценка результатов обследования. Постановка диагноза - закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Назначение лечения и послеоперационное обследование пациента.
история болезни [18,0 K], добавлен 22.05.2012
История жизни пациентки, жалобы при поступлении и исследование ее общего состояния. План и результаты обследования. Обоснование клинического диагноза - закрытый чрезвертельный перелом бедренной кости со смещением. План лечения и прогноз после операции.
история болезни [25,2 K], добавлен 30.05.2014
Бытовая травма. Закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L–образной пластиной и спонгиозным болтом. План лечения и реабилитации.
история болезни [27,0 K], добавлен 23.03.2009
Жалобы на момент поступления. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больного. Осмотр пораженного сустава. План дополнительных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения и реабилитации.
история болезни [14,1 K], добавлен 23.03.2009
Министерство здравоохранения Республики Беларусь.
Гомельский государственный медицинский институт.
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студент V курса Л-530 группы Болоткин А.Г.
Преподаватель: ассистент Савчук О.П.
Заведующий кафедрой: доцент Николаев В.И.
Пациент: Попов И.В.
Клинический диагноз: Застарелый, закрытый, косой перелом средней трети диафиза правой ключицы с поперечным смещением отломков.
Паспортная часть:
Ф.И.О. Попов Игорь Валентинович
Возраст: 50 лет / 03.03.1966 г.
Дата поступления: 14.03.2016 г. 13:55.
Место жительства: г.Гомель, ул.Маневича, д.50, кв. 91.
Место работы: временно безработный.
Кем доставлен: обратился самостоятельно.
Через какое время доставлен после начала заболевания: более 24 часов.
Диагноз при поступлении: Застарелый перелом правой ключицы.
Жалобы:
Пациент предъявляет жалобы на ограничение активных движений в правом плечевом суставе, боль в области надплечья, усиливающуюся при движении в правом плечевом суставе.
История заболевания:
Со слов пациента перелом правой ключицы произошёл 05.03.2016 г. в г. Москве в результате падения - в быту. Обратился в травмпункт в г. Москва, где был выставлен диагноз перелом с/3 правой ключицы, не оказана помощь и отправлен в Беларусь на лечение. На больничном до поступления не находился, т.к. не работает.
Анамнез жизни:
Наследственный анамнез не отягощён.
Туберкулёз, ИППП, вирусный гепатит – отрицает. В анамнезе простудные заболевания. Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Вредные привычки отрицает.
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное.
Рост 178 см, вес 75.
Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, умеренной влажности, чистые.
Органы дыхания: грудная клетка в акте дыхания участвует полностью, дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный, перкуссия и аускультация соответствует возрастной норме, ЧД – 17 в мин.
Сердечно-сосудистая система: пульс 76 в мин., хорошего наполнения и напряжения, дефицит пульса отсутствует, АД 130/80 мм. рт. ст., перкуссия и аускультация соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Система органов пищеварения: слизистые полости рта и глотки бледно-розовые, чистые, язык чистый бледно-розовый.
Живот обычной формы, кожа и подкожная клетчатка развита умеренно, распространена симметрично, участвует в акте дыхания, доступен пальпации, патологических симптомов нет, печень доступна пальпация, границы соответствуют возрастной норме, стул в норме.
Мочевыделительная система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание безболезненное, диурез в норме.
Опорно-двигательная система: соответствует возрастной норме, полноценна, дефекты не связанные с основным заболеванием отсутствуют.
Местный статус:
Визуально область правой ключицы отёчна в с/3. При пальпации с/3 правой ключицы крепитация и патологическая подвижность, болезненность при пальпации. Объём движений в правом плечевом суставе значительно ограничен за счёт отведения до 60’.
Пальпация правой ключицы;
- Характеристика болезненности: точка максимальной болезненности- с/3 правой ключицы, боли усиливаются при движении конечности в плечевом суставе.
- чувствительность не нарушена.
- относительная справа 45 см, слева 45 см,
- абсолютная справа 42см, слева 42 см,
- по сегментам правое плечо 23 см, левое плечо 23 см, правое предплечье 20 см, левое предплечье 20 см;
- относительная справа 93см, слева 94 см,
- абсолютная справа 91см, слева 92 см,
- по сегментам правое бедро 49 см, левое бедро 50 см, правая голень 42 см, левая голень 42 см;
Верхние конечности: - правая рука 24 см, 16 см (на 10 см выше и ниже локтевого отростка плеча соответственно),
- левая рука 24 см, 16 см (на 10 см выше и локтевого отростка плеча соответственно);
- правая нога 52 см, 43 см (на 10 см выше и ниже нижнего полюса надколенника соответственно),
- левая нога 52 см, 43 см (на 10 см выше и ниже нижнего полюса надколенника соответственно);
- активные движения в правом плечевом суставе умеренно ограничены, болезненны .Пассивные движения не ограничены, болезненны.
- объем движений по "О"- проходящему методу:
- Разгибание/сгибание: правый — 180/0/40, левый — 180/0/40. Отведение/приведение: правый 60/0/40, левый — 180/0/40.
Наружная и внутренняя ротация: правая — 10/0/90, левая — 10/0/90.
- Разгибание/сгибание: правый 0/0/90, левый – 0/0/90.
- Сгибание/разгибание справа – 70/0/70, слева – 70/0/70.
- Приведение/отведение справа 20/0/60, слева 20/0/60.
Нарушение функции: умеренная боль при нагрузке, умеренное ограничение движения в правом плечевом суставе за счёт отведения.
План обследования:
- анализы (крови, мочи);
- Rg-исследование области правой ключицы в прямой переде-задней проекции;
- дополнительные исследования (ЭКГ);
Результаты исследований:
ОАК(от 14.03.16)
Er: 5,1*10 12 /л
Hb: 150 г/л
Tr: 240*10 9 /л
Le: 7,5*10 9 /л
палочкоядерные нейтрофилы: 3%
сегментоядерные нейтрофилы:50%
эозинофилы:2%
базофилы: 0%
моноциты: 8%
лимфоциты:37%
Заключение: в пределах нормы.
ОАМ(от 14.03.16)
Прозрачная
Белок: нет
Глюкоза: нет
Плоский эпителий: 1-3
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Относительная плотность: 1019
Заключение: в пределах нормы.
ЭКГ(от 14.03.16)
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 75 в минуту, ЭОС не отклонена.
Рентгенограмма области правой ключицы в прямой переде-задней проекции (14.03.16). Рис.1 (прилагается к истории)
Заключение: Косой перелом диафиза правой ключицы в средней трети со поперечным смещение отломков на 0,5 см.
Рентгенограмма области правой ключицы в прямой переде-задней проекции (15.03.16). Рис.2 (прилагается к истории)
Заключение:Состояние отломков правой ключицы удовлетворительное, концы отломков сопоставлены.
Дифференциальный диагноз:
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Читайте также:
