Что такое травма плечевой вены

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Общая информация

Травма сосудов – полное или частичное нарушение целостности, а также природной структуры сосудистой стенки. 2

Соотношение кодов по МКБ-10: см. Приложение № 1

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ангиохирурги, взрослые и детские хирурги, врачи скорой и неотложной помощи.

Категория пациентов: взрослые и дети с травмой сосудов.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Повреждения кровеносных сосудов подразделяют на травматические и ятрогенные. Ятрогенные повреждения носят, как правило, характер асептических, в то время как травматические – обычно инфицированные. [4,5]

Таблица –1. Классификация поражений периферических артерий Брюсова П.Г. (1996 г.).

Классификационный признак	Открытое ранение	Закрытое ранение
Механизм повреждения	Раны огнестрельные (пулевые, миновзрывные, осколочные), колото-резанные, ушибленные, размозженные, укушенные.	Удар, сдавление, растяжение
Анатомические изменения в сосуде	Касательное ранение без повреждения интимы, боковое ранение, сквозное ранение, неполный поперечный перерыв, полный перерыв, контузия.	Ушиб, разрыв отдельных слоев сосуда, полный разрыв сосуда, неполный разрыв сосуда, размозжение слоев, сдавление, отрыв коллатеральной ветви, прокол сосуда костным отломком, спазм, контузия.
Количество повреждений в анатомической области	Изолированные повреждения сосуда (артерии или вены), сочетанные повреждения артерии вместе с веной, костью, нервом.
Клинические проявления	Без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы, с первичным кровотечением с образованием пульсирующей гематомы.
Степень ишемии тканей конечностей	Компенсированная (I) Некомпенсированная (II) Необратимая (III) Некроз конечности (IV)
Последствия повреждений сосуда	Травматическая артериальная или артерио-венозная аневризма (артерио-венозный свищ), болезнь перевязанного сосуда, ишемическая контрактура.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии [6,7]

Жалобы:
· боль в области полученной травмы;
· наличие раны (в проекции сосудов);
· кровотечение из раны;
· гематома в области травмы (может быть пульсирующая);
· признаки ишемии конечности (холодная, снижение или отсутствие чувствительности, отсутствие активных движений).

Анамнез заболевания:
· необходима информация о механизме травмы, времени от момента получения травмы, объеме ориентировочной кровопотери.

Физикальное обследование:
· рана в проекции сосуда;
· кровотечение из раны;
· гематома в проекции повреждения (может пульсировать при повреждении артерии);
· отсутствие пульса ниже уровня повреждения при травме артерий;
· признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, нарушения чувствительности и подвижности конечности).

Лабораторные исследования (проводятся до операции - при стабильном состоянии больных):
· ОАК (анемия);
· биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, креатинин, холестерин, мочевина, общий белок, альбумин, С-реактивный белок, глюкоза, билирубин);
· АЧТВ (гипокоагуляция);
· тромбиновое время: нарушение свертываемости крови;
· коагулограмма: возможно развитие ДВС синдрома;
· фибриноген: нарушение свертываемости крови.

Инструментальные исследования (проводятся при стабильном состоянии больных)

КТА (или МСКТА) (УД – В):
· участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
· затек контрастного вещества в окружающие ткани через поврежденный участок сосуда;
· отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
· равномерное сужение артерий (артериоспазм);
· аневризматическое расширение сосуда.

Диагностический алгоритм (схема)

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне23**

Анамнез заболевания:
· необходима информация о механизме травмы, времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери;

Инструментальные исследования (проводятся при стабильном состоянии больных):

Ангиография сосудов (УД – В):
· участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
· затек контрастного вещества в окружающие ткани (экстравазация) через поврежденный участок сосуда;
· отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
· равномерное сужение артерий (артериоспазм);
· аневризматическое расширение сосуда.

Перечень основных диагностических мероприятий:
• ОАК;
• ОАМ;
• биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза крови, КЩС крови);
• коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
• УЗАС сосудов (проводится при стабильном состоянии больных);
• группа крови и резус фактор;
• ЭКГ;
• исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
• ИФА на гепатит В, С;
• реакция Вассермана.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий (проводится при стабильном состоянии больных):
· КТА/МРА;
· ангиография;
· рентгенография грудной клетки;
· рентгенография поврежденной части тела или поврежденного сегмента.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [8,9]

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика повреждений сосудов.

Лечение

Алпростадил (Alprostadil)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Ванкомицин (Vancomycin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дипиридамол (Dipyridamole)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Клопидогрел (Clopidogrel)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Метронидазол (Metronidazole)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Сульбактам (Sulbactam)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эртапенем (Ertapenem)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения 12**:
· остановка кровотечения путем наложения жгута;
· сохранение жизни и поддержания функции жизненно важных органов;
· транспортная иммобилизация конечности;
· купирования болей и снятия периферического ангиоспазма (что имеет особое значение при длительной транспортировке);
· охлаждения обескровленного участка конечности;
· скорейшая госпитализация пострадавшего в специализированое отделение.

Показания для консультации специалистов:
Консультации других специалистов проводится в зависимости от локализации повреждений (при повреждении опорно-двигательной системы – травматолог, грудной клетки и живота – хирург и т.д).

Мониторинг состояния пациента[13]**:
· оценка жизненно-важных функций организма;
· оценка степени ишемии конечности (цвет кожных покровов, температура конечности, определение пульсации и чувствительности, наличие или отсутствие активных движений в конечности).

Индикаторы эффективности лечения[14]:
· остановка кровотечения;
· нормализация жизненно-важных функций организма.
· сохранение функций обескровленного или ишемизированного органа.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ17**:

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· определение АД;
· определение пульсации на пораженной конечности.

Медикаментозное лечение:
· медикаментозное лечение направлено на поддержание жизненно-важных функций организма.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения **

Режим – I, II, III;
Диета – стол №15.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания)

После проведенной операции проводится медикаментозная терапия. Основными принципами проводимых консервативных мероприятий являются:
Антикоагулянтная терапия с целью профилактики тромботических осложнений (УД – В) 20:
гепарин или его фракционированные аналоги (эноксапарин, надропарин кальция и т.д.);
Начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ.
Эноксапарин натрия 20-40 мг/сут подкожно.
Надропарин кальция 0,2-0,6 мл подкожно в зависимости от массы тела 1-2 раза/сут.
Антибактериальная терапия для профилактики развития гнойно-септических осложнений (УД – А) [21].
Назначение антибактериальных препаратов показано при всех травмах сосудов. Назначаются эмпирически препараты широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования. Схема эмпирической терапии представлена ниже в виде таблицы.

Таблица – 4. Схема эмпирической антибактериальной терапии

Степень тяжести	Вероятный возбудитель	Препарат	Дозировка
Умеренная (применяются пероральные формы антибактериальных средств)	Staphylococcus aureus (MSSA); Streptococcus spp	Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбакта Цефуроксим	625 мг 3р/сут 1000мг 2р/сут 500мг2/сут
Средней степени тяжести (ступенчатая терапия или только парентеральная терапия)	MSSA; Streptococcus spp; Enterobacteriaceae; obligate anaerobes	Цефтриаксон Цефтазидим Левофлоксацин Моксифлоксацин Эртапенем Ванкомицин Цефалоспорины 2-3 поколения + метронидазол	1-2 г 1р/сут 3-6 г/сут 500 мг 2р/сут 400мг 1 р/сут 1г 1р/сут 2г/сут

Продолжительность антибактериальной терапии 7-14 дней.

Антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови: (УД – А) [22,23].
· ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут перорально;
· клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально;
· дипиридамол 50-600 мг/сут перорально.
Длительность антиагрегантной терапии, режим дозирования индивидуальный, с учетом мониторинга лабораторных показателей.

Ангиопротекторы показаны в качестве дополнительной терапии с целью коррекции микроциркуляции (УД – В) [22,23]
· алпростадил 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки;
· пентоксифиллин 100-300 мг/сут парентерально; или 400 мг перорально 2-3 раза в сутки

Купирование болевого синдрома: НПВС в стандартной дозировке при наличии показаний, при необходимости назначаются наркотические анальгетики.

Гемотрансфузия должна проводится по показаниям (интраоперационно и\или послеоперационном периоде).

Хирургическое вмешательство: хирургическое лечение прежде всего должно быть направлено на остановку кровотечения, восстановление целостности сосуда, в редких ситуациях проводится перевязка сосуда.
При повреждении магистрального сосуда, хирургу (детский/взрослый) необходимо провести временный гемостаз (наложения зажима, пальцевое прижатие, наложение жгута и т.д.) и вызвать ангиохирурга или доставить пациента в специализированое отделение сосудистой хирургии.

Эндоваскулярная хирургия:
· эндоваскулярное стентирование;
· эндоваскулярная эмболизация сосудов.

Гибридная хирургия:
· сочетание указанных выше методов оперативного лечения.

Показания для перевязки сосудов:
· невозможность восстановить сосуд в ране при сильном размозжении тканей;
· опасность обострение инфекции в результате манипуляций в ране;
· наличие травматической аневризмы;
· необходимость операции ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции, когда наложение жгута противопоказано;
· при опасности эрозивного кровотечения, например из глубины гнойной раны.

Другие виды лечения: нет.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: состояние шока, сепсис.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение стеноза/окклюзии артерии по инструментальным данным
(ангиография, МРА, МСКТ, ангиографии или УЗАС);
· восстановление функции конечности или поврежденного органа;
· предотвращение инвалидности.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [15,16]**

Показания для плановой госпитализации:
· пациенты с последствиями травмы магистральных сосудов (посттравматические аневризмы, артериовенозные свищи, болезни перевязанных и облитерированных сосудов с хронической ишемией конечностей II, III степени по Фонтейну).

Показания для экстренной госпитализации:
· повреждение магистральных сосудов;
· геморрагический шок.

Информация

АД	артериальное давление
АЛТ	аланинаминотрансфераза
АСТ	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
ИФА	иммуноферментный анализ
КТ	компьютерная томография
КЩС	кислотно-щелочное состояние
МНО	международное нормализованное отношение
МРА	магнито-резонансная томография
МСКТ	мультиспиральная компьютерная томография
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ПВ	протромбиновое время
ПТИ	протромбиновый индекс
РКИ	рандомизированные клинические исследования
УД	уровень доказательности
УЗАС	ультразвуковое ангиосканирование
ЭКГ	электрокардиография

17. Конфликта интересов: отсутствует.

18. Список рецензентов: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.

19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Нарушения периферического кровообращения при повреждениях плечевой артерии

При ранениях плечевой артерии ниже места отхождения глубокой артерии плеча в зависимости от особенностей индивидуального строения артериальной сети возможны три основных варианта нарушений кровообращения периферических отделов конечности:
— декомпенсация периферического кровообращения и некроз дистальных отделов конечности;
— субкомпенсированные нарушения кровообращения в кисти и тканях предплечья с декомпенсированным кровотоком мышц, которые подвергаются некрозу;
— компенсированные нарушения кровообращения в конечности, не вызывающие некроза мышц и других тканей.

При декомпенсации периферического кровообращения признаки притока крови к тканям кисти не определяются, пациента беспокоят ишемические боли, сопровождающиеся нарушениями чувствительности кожи на периферии.

Последние могут быть также связаны с сопутствующими ранениями крупных многопучковых нервов (локтевого и особенно срединного), расположенных вблизи артерии. Если адекватная хирургическая помощь не оказана в течение 6—7 ч, то наступает гибель мышц, а затем развивается гангрена всей конечности.

Субкомпенсированное кровообращение в кисти и коже предплечья (т. е. заполнение сосудистого русла происходит, хотя и замедленно), еще не является гарантией жизнеспособности конечности. Наиболее чувствительные к ишемии мышечные ткани ладонной и задней групп предплечья могут частично или полностью погибнуть с последующим развитием ишемиче-ской контрактуры.

Наконец, в наиболее благоприятных условиях все ткани дистальнее уровня повреждения сохраняют свою жизнеспособность, несмотря на то, что уровень кровообращения значительно снижается. Однако и в этой ситуации проявляется так называемый синдром перевязанного сосуда, когда температура кисти снижается на несколько градусов, резко уменьшаются сила и выносливость мышц, заметно ухудшается течение репаративных процессов на периферии конечности.

Все это свидетельствует о том, что при ранении плечевой артерии показания к наложению шва на нее существуют всегда. Они являются абсолютными при декомпенсации и субкомпенсации периферического кровообращения и относительными во всех остальных случаях. Однако лучше иметь в виду, что у таких пациентов могут развиться ишемические поражения мышц предплечья и кисти, а значит, и потребоваться срочная операция.

Техника наложения швов (пластики) на плечевую артерию

Швы на плечевую артерию накладывают по общим правилам. Операция не представляет существенной сложности благодаря значительному диаметру сосуда. При пластике сосуда в качестве вставки используют одну из подкожных вен предплечья. Имеется лишь одна особенность этой операции, когда она выполняется при дефектах плечевой артерии в нижней трети плеча: при пластике артериального ствола в определенных условиях может возникнуть значительный избыток длины аутовенозной вставки, что создает реальную угрозу тромбоза сосуда.

Такая ситуация возникает в тех случаях, когда пластику артерии выполняют при разогнутой в локтевом суставе конечности, в результате чего диастаз между концами сосуда существенно возрастает. После восстановления кровотока под давлением крови происходит растяжение артерии и трансплантата, а их общая длина увеличивается. При дополнительном сгибании руки в локтевом суставе концы сосуда значительно сближаются, в результате чего возникает его резкий перегиб с деформацией стенок, что чревато развитием тромбоза (рис. 30.6.1, б).

Поэтому пластику плечевой артерии в нижней трети плеча необходимо осуществлять с соблюдением следующих основных правил:

1) конечность должна находиться в положении сгибания в локтевом суставе под углом 100—105°, так как большее сгибание не приведет к значительной деформации сосуда, а эластичность последнего позволит в послеоперационном периоде постепенно разогнуть руку;

2) вначале накладывают проксимальный сосудистый анастомоз и, пережав дистальный конец вставки, восстанавливают артериальный приток к ней; в результате растяжения сосуда можно более точно определить оптимальную длину вставки (с учетом сократимости дистального конца артерии!);

3) в заключение накладывают дистальный сосудистый анастомоз и после восстановления кровотока и остановки кровотечения проверяют положение восстановленного сосуда при крайних положениях конечности.

В некоторых случаях для предупреждения деформации сосуда приходится накладывать дополнительные фиксирующие швы (1—2) за адвентицию, предупреждающие нежелательное смещение сосуда при сгибании руки.

Отчленения верхней конечности на уровне плеча и показания к сохраняющим операциям

Отчленения руки на уровне плеча являются высокими и для них справедливы следующие закономерности:
— процент конечностей, подлежащих реплантации, уменьшается;
— показания к реплантации становятся более строгими в связи с более тяжелым общим состоянием больного;
— выполнение сосудистого этапа операции облегчается вследствие увеличения диаметра артерий и вен;
— приживление реплантированных сегментов наступает чаще;
— их функция ухудшается;
— осложнения становятся более тяжелыми.

Особенности отчленении конечности па уровне плеча. Отчленения верхней конечности на уровне плеча происходят редко и имеют следующие существенные отличия от более дистальных отчленении.

Подобная травма всегда представляет реальную угрозу для жизни больного, так как повреждение магистральных сосудов (особенно при отчленениях, близких по характеру к гильотинным) сопровождается массивной кровопотерей и развитием шока. В этом отношении более благоприятны отчленения с раздавливанием тканей и тракционные повреждения, когда из-за распространенной травмы сосудистой стенки наступает тромбоз сосудов.

Хирург, оценивая ситуацию и принимая решение о сохраняющей операции, реально рискует жизнью больного в тех случаях, когда кровоток в конечности может быть восстановлен позже чем через 10—12 ч после травмы.

Операции выполняются в условиях жесткого ограничения времени, требуют полноценного анестезиологического обеспечения, обычно включают переливание крови и последующую интенсивную терапию.

В связи с высоким уровнем повреждения всех нервных стволов реплантация конечности всегда приводит лишь к частичному восстановлению ее функции, что требует в последующем дополнительных реконструктивных операций.

Показания к реплантации (реваскулярнзации) конечностей на уровне плеча. Стратегическими целями лечения больных с отчленениями руки на уровне плеча являются:
— сохранение жизни больного;
— сохранение руки как части человеческого тела;
— восстановление функции сохраненной руки. Все три задачи находятся в строгой соподчиненности, знание и следование которой хирургом имеют огромное значение.

Сохранение жизни больного как основополагающий принцип хирургических действий имеет две составляющие. При поступлении пациента в реплантационный центр должны быть приняты адекватные меры по восстановлению до нормального уровня и стабилизации жизненно важных функций его организма.

Во многих случаях (при массивной кровопотере, тяжелом шоке, наличии сопутствующих повреждений и т. д.) это может потребовать исключительных усилий целой бригады реаниматоров и немалого времени. Однако только после этого может быть поставлен вопрос, пытаться ли сохранить отчлененную конечность.

Если вопрос о проведении сохраняющей операции решен положительно, то при некоторых условиях (поздние сроки проведения вмешательства, отсутствие охлаждения конечности при ее транспортировке) это может означать еще одну угрозу жизни больного, возникающую при развитии реплантационного токсикоза.

В 1996 г. в одной из центральных газет России была опубликована большая статья, посвященная героическим усилиям хирургов одного из угледобывающих регионов, которые оперировали шахтера с двумя отчлененными руками.

Приведенные автором статьи цифровые данные убедительно говорили о том, что сроки тепловой ишемии в этом случае были критическими для одной конечности и запредельными для другой. Развитие выраженной общей реакции после включения в кровоток первой конечности, к сожалению, не остановило хирургов: после реплантации второй руки пациент погиб от токсемии.

Данный случай говорит о многом, и прежде всего о том, в каком сложном положении может оказаться хирург при поступлении такого пациента в клинику. Привычный алгоритм хирургических действий говорит: да, нужно во чтобы то ни стало сохранить конечность, иначе больной станет инвалидом. И выйти победителем из такой ситуации — честь и слава для любого хирурга. В условиях жесткого цейтнота и ажиотажа, возникающего в подобных случаях в неспециализированных лечебных учреждениях, хирург, не имеющий опыта реплантаций, может легко переоценить возможности: и свои, и организма больного. Правда, это не должно быть оправданием врачебной безграмотности и самоуверенности, поскольку консультация с более опытными коллегами по телефону может снять многие вопросы.

Именно глубоко профессиональный подход отличает специалиста в реплантационной хирургии, который видит и учитывает все (!) цели лечения и правильно определяет соподчиненность решаемых задач.

Сохранение руки как части человеческого тела может являться задачей лечения, только если хирург убежден в том, что и сама операция (с ее дополнительной травмой и кровопотерей), и включение конечности в кровоток не угрожают жизни больного.

С учетом сказанного могут быть сформулированы следующие основные показания к сохраняющим операциям при отчленениях конечности на уровне плеча.

Реплантация конечности (при ее полных отчленениях) показана:
— при относительно стабильном общем состоянии больного, когда он способен перенести операцию;
— если сроки ишемии конечности (с момента травмы до момента ее включения в кровоток) не превышают 10—12 ч при рано начатом охлаждении отчлененного сегмента;
— у больных более молодого возраста;
— при гильотинных или близким к ним отчленениях, когда хирург может рассчитывать на более благоприятную регенерацию восстанавливаемых нервных стволов;
— при отчленениях на уровне нижней трети плеча;
— при нормальном состоянии психики больного.

Реплантация конечности противопоказана:
— при нестабильном состоянии больного, особенно при отсутствии достаточных ресурсов (донорская кровь, растворы и т. д.) для оказания ему полноценной помощи;
— при наличии множественных повреждений других анатомических областей, влияющих на общее состояние пациента;
— если предполагаемые сроки ишемии конечности соответствуют критическим значениям или превышают их;
— при неблагоприятных для восстановления функции видах отчленении (тракционных, с обширными размозжениями тканей, с множественными повреждениями отчлененной конечности);
— при высоких отчленениях плеча (в средней и верхней третях);
— у пациентов с нарушениями психики, и в частности с суицидными побуждениями.

В отличие от реплантации реваскуляризация конечности (при ее неполном отчленении) имеет более широкие показания, так как часто приводит к более благоприятным функциональным результатам. Конечно, учет перечисленных выше факторов остается обязательным, но в целом исходная ситуация улучшается по следующим причинам:
— сохранение связи конечности с ее проксимальными отделами улучшает венозный возврат, тем самым позволяя сократить операцию и улучшить течение послеоперационного периода;
— сохранение функции хотя бы одного из крупных многопучковых нервов значительно повышает шансы больного на удовлетворительное и более б .ютрое восстановление функции.

Особо важное значение имеет сохранение пусть даже значительно травмированных, но все-таки сохранивших анатомическую непрерывность многопучковых нервов.

В одном из наблюдений автор выполнил реваскуляризацию на уровне нижней трети плеча у больного, рука которого попала под колеса трамвая. Все три основных нерва (срединный, лучевой и локтевой) были сильно размяты, но не потеряли анатомической непрерывности. К большому удивлению хирургов, признаки восстановления функции локтевого нерва появились у пациента на 4-е (!) сутки после операции, а в течение последующих 6 мес функция нервов восстановилась практически полностью.

Особенности техники сохраняющих операций на уровне плеча

В связи со значительным объемом мягких тканей важное значение имеет радикальная первичная хирургическая обработка раны, как первый этап реплантации. Однако в большинстве случаев гарантии полноценного проведения этого этапа далеки от 100%, поэтому важную роль приобретает использование в послеоперационном периоде систем постоянного орошения раны, что позволяет улучшить отток раневого содержимого.

При остеосинтезе плечевой кости использование гвоздя приемлемо лишь на уровне средней и верхней третей плеча. При более дистальном уровне остеосинтеза гвоздь часто не позволяет добиться удовлетворительной фиксации костных отломков из-за разницы в размерах их костномозговых каналов. В связи с тем, что использование металлических пластинок также неоправданно из-за значительной дополнительной травмы в зоне разделения тканей, целесообразно использовать внутри-костные компрессионные устройства типа гвоздя-болта с их введением через ямку локтевого отростка дистально и область большого бугорка проксимально.

Может быть использован и аппарат Илизарова.

Сосудистый этап не имеет особых отличий, кроме того, что, сшивтшечевую артерию, хирург должен восстановить не только крупные подкожные вены (головную и основную), но и одну из вен, сопутствующих артерии. Последнее позволяет значительно улучшить венозный и лимфатический дренаж конечности после операции.

При наличии обширных дефектов мягких тканей, особенно в случае обнажения восстановленных сосудов и нервов, может быть выполнена пересадка островковых лоскутов, но расположенных более проксимально (например, торакодорсальный или окололопаточный лоскуты).

Правда, последнее значительно расширяет травматичность вмешательства и должно выполняться с учетом перспектив: при невосстановимых повреждениях передней группы мышц плеча, когда шансы на восстановление ее функции отсутствуют, широчайшую мышцу спины можно будет в перспективе использовать для транспозиции на переднюю поверхность плеча с целью восстановления активного сгибания в локтевом суставе.

Еще одна особенность операции заключается в целесообразности декомпрессивной фасциотомии на предплечье. Данная процедура, осуществляемая из ладонного и тыльного доступов, может значительно повысить шансы на полноценное восстановление функции мышц в будущем, производится быстро и без значительной кровопотери.

Результаты сохраняющих операций

Ближайшие результаты сохраняющих операций, оцениваемые по частоте приживления конечностей, достаточно хороши, хотя и далеко не стопроцентны. Основной причиной неудач является развитие нагноения основной раны с последующим тромбозом сшитых сосудов.

Отдаленные (функциональные) исходы операций также зависят от многих факторов и чаш неутешительны. При этом на первый план выходят качество регенерации сшиваемых в ходе операции нервных стволов и, конечно, способность к восстановлению активного сокращения мышц, переживших не только длительный период денервации, но и тяжелую ишемию.

После реплантации конечности на уровне плеча практически каждый пациент нуждается в дальнейшем хирургическом лечении, которое может дать результат только при использовании современных достижений пластической и реконструктивной хирургии. Наиболее частыми проблемами являются:
— наличие ложного сустава плечевой кости (часто осложненного остеомиелитом) на уровне реплантации в сочетании с контрактурами локтевого сустава;
— отсутствие активного сгибания предплечья из-за недостаточности функции передней группы мышц плеча;
— различные по выраженности и картине нарушения двигательной функции кисти и пальцев, связанные с особенностями рсинпервации мышц предплечья.

Все эти проблемы наиболее выражены при отчленениях в средней и верхней третях плеча, поэтому на этом уровне сохраняющие операции имеют относительные показания из-за крайне сомнительного прогноза восстановления функции.

Окончательная оценка состояния сохраненной конечности осуществляется только после прекращения всякого прогресса в ее функции. Это происходит обычно через 1 1/2—2 года после травмы, и лишь в эти сроки хирург может с полной уверенностью планировать проведение реконструктивных операций. Среди последних наибольшую роль обычно играет пересадка мышц и сухожилий для улучшения функции кисти.

Особые варианты сохраняющих операций

При отчленении верхней конечности на уровне плеча вопрос об эффективности протезирования приобретает особую остроту. Если сохранение отчлененного сегмента невозможно, то хирург может попытаться использовать дистальную часть конечности для удлинения культи, чтобы сделать последующее протезирование более эффективным.

Читайте также: