Ампутация предплечья по крукенбергу

Хирурги, не удовлетворенные степенью восстановления захватных функций верхних конечностей при помощи протезирования, постоянно стремились освободить из рубцов частично ампутированные пальцы и пястные кости, чтобы таким путем вернуть, в пределах возможного, ампутированному способность захвата и удержания различных предметов.

Огромный опыт войны 1941—1945 гг. заставил отечественных хирургов изыскивать новые приемы закрытия раневых поверхностей на различных участках тела (Бурденко); замещать значительные гранулирующие и рубцовые участки путем разнообразных приемов: нанесения отверстий на края отсепарованной кожи вокруг дефекта (Архангельская, Шнейдер); свободной пластики всей толщи кожи по Дрегштедт — Вильсону (Джанелидзе, Парин, Шнейдер и др.); перемещения разнообразной формы лоскутов в различных комбинациях в соответствии с теорией встречных треугольников Лимберга (Юсевич, Парин) и т. п.

Следует упомянуть об углубленных анатомопатологи-ческих исследованиях Шушкова, который внес теоретические обоснования в изучение функциональной анатомии кисти и пальцев (рис. 130 и 130а).

Им даны остроумные, удобные для понимания схемы работы мышц thenar и hypothenar и проверен на трупах эффект различных пересадок сухожилий. Шушков отмечает важность учета параличей мышц кисти и пальцев после повреждений периферических нервов: это обстоятельство может повести к кардинальному изменению тактики хирурга, собирающегося произвести ту или иную реконструкцию поврежденной кисти и пальцев.

Фалангизация пястных костей. При ампутации всех пальцев Пертес и Клапп еще в 1912 г. стремились за счет механического или оперативного углубления первого межкостного промежутка выделить из культи кисти первую пястную кость и таким путем значительно увеличить ее движения в первом пястно-запястном сочленении. Выделенная первая пястная кость представляет собой как бы восстановленный большой палец, обеспечивает удержание мелких предметов и возможность пользования ими.

Альбрехт, исходя из этих же соображений, предложил в 1921 г. пластическим путем выделять первую пястную кость, открывая доступ к содержимому первого межкостного промежутка при помощи двух треугольных лоскутов кожи. М. interosseus dorsalis primus иссекается целиком, m. adductor policis отсекается у места своего прикрепления (от головки первой пястной кости) и пересаживается к основанию ее: благодаря этому первая пястная кость отделяется от кисти до сочленения ее с большой многоугольной костью. Треугольные лоскуты (ладонный и тыльный) ложатся навстречу друг другу и закрывают наглухо операционную рану без всякого натяжения кожи. Рубец получается зигзагообразный и совершенно не препятствует развитию усиленного отведения первой пястной кости и ее ладонным и тыльным движениям.

На рис. 131 изображена фалангизированная первая пястная кость, первично ампутированная на половине ее длины. Отведение фалангизированной первой пястной кости показано на рис. 132. О силе схватывания (4 кг) можно судить по рис. 133. Рис. 134 показывает, как больной с фалангизацией левой кисти пишет карандашом.

Благодаря кинематизации, которая была также предложена Шипачевым (1918 г.) и Бош-Арана в Аргентине (1925 г.), больные получили значительные возможности не только самостоятельного схватывания каждой конечностью в отдельности, но и контроль движений чувством осязания. Для косметичности протезирования в этих случаях предлагаются нитролаковые колпачки, изображенные на рис. 135. которые, скрытые под перчаткой, удлиняют фалангизированную первую пястную кость и придают нормальный внешний вид пострадавшей конечности.

При вовлечении в рубцовые массы в культе кисти отдельных пястных костей задача моторизации остатков их резко усложняется; это происходит главным образом потому, что рубцы на концевой поверхности культи препятствуют осуществлению пластики по принципу перемещения.

В этих случаях большую помощь оказывает трубчатый лоскут Филатова или применение итальянского способа (Ваинштеин).

Филатовский лоскут следует применять в его первичном, оригинальном предложении, а именно: считать его только трубкой, питающей связанный с ней участок кожи. Из последнего, что особенно важноприпластикепястныхкостейифаланг пальцев, выкраивается лоскут неправильной формы, точно соответствующий дефекту, полученному после иссечения рубцов.

Трубка лоскута путем отжимания одной ножки приобретает способность получать кровоснабжение из другой. Когда этот этап подготовки закончен, ножка трубки, подвергавшаяся пережиманию, отсекается и заполняет дефект на месте пересадки. Питание же кожниго трансплантата происходит из ножки, уже подготовленной к этому. Таким образом в течение первого этапа филатовской пластики конечность в течение 12—14 дней остается соединенной с туловищем при помощи трубки. Во время второго этапа последняя отсекается, и конечность освобождается от туловища.

В технику применения филатовского метода мной внесены видоизменения. Первое — трубка лоскута делается очень незначительной толщины, с расчетом включения в нее питающего сосуда. Эта деталь имеет определенное значение, так как дефект кожи в области выкраивания трубки получается небольшим и легко стягивается несколькими швами.

На рис. 136 показан такой фштатовский лоскут, приготовленный для выделения остатков первой пястной кости и основной фаланги II пальца, находящейся в состоянии выраженной сгибательной контрактуры (б).

Для подготовки лоскута к пересадке необходимо обеспечить ему достаточное питание из трубки. При незначительном подтягивании периферического конца этой трубки кожа, намеченная к пересадке, образует складку (рис. 137); эту складку захватывают у основания эластическими жомами с резинками на брашнах для уменьшения травмы лоскута. Следует применять два встречных жома для полного устранения притока крови из окружающей кожи (рис. 138).

Отжимание лоскута производится сначала несколько раз в день, по 5—8 минут, затем время отжимания постепенно увеличивается и тем подготовляется постепенный переход к питанию только из трубки.

Через 10—12 дней лоскут достаточно подготовлен к пересадке. На рис. 139 представлен подготовленный лоскут (очерченное), способный полностью питаться из трубки. В показанных на рис. 139 пределах получена благодаря этой модификации воспитания лоскута полная возможность выкроить участок кожи в точном соответствии с дефектом, подлежащим закрытию.

Второе видоизменение методики применения филатовского лоскута касается отделения его от питающей трубки по приживлении на новом месте. Это обыкновенно происходит через 12—14 дней после пересадки. При отделении питающей ножки обычно получается небольшой треугольный участок, покрытый грануляциями, который эпителизируется через 2—3 недели.

При подшивании распластанной трубки, если самой трубкой пользоваться в качестве трансплантата, остается небольшая гранулирующая поверхность, которую не следует закрывать швами во избежание перетягивания питающей трубки.

В предлагаемой модификации трансплантат наглухо пришивается со всех сторон и никаких незашитых участков не остается. Питающая трубка при этом способе находится в центре трансплантата, а не у одного из краев, и обеспечивает более равномерное его питание.

При отделении трубки из одной половины ее выкраивается лоскут до 2-2,5 см длиной, а вторая половина отсекается на одном уровне с прижившим трансплантатом; тремя-четырьмя швами этот маленький лоскут пришивается к трансплантату, и конечность освобождается от туловища, к которому она была прикреплена вс хремя приживления трансплантата (рис. 140).

Подобное дополнение дает возможность при пластике на культях пальцев и кисти иметь запас кожи для своевременного упражнения в движениях выделенных культей фаланг и пястных костей.

Освобожденные по этому методу из Рубцовых масс первая пястная кость и основная фаланга II пальца (рис. 141) приобрели значительную подвижность и пселе энергичной гимнастики кисти с сопротивлением были снабжены протезом.

На рис. 142, 143 представлен протез-кисть, в котором использованы моторизированные, путем пластики остатки культей для активного щипцевого схватывания между II и I искусственными пальцами.

В иных случаях рубцовые массы при повреждениях кисти и пальцев увеличиваются в результате различных пересадок (Тирш, Девис), предпринятых с целью закрытия гранулирующих поверхностей. Все эти пересадки совершенно непригодны на культях кисти и пальцев: рубцы влекут за собой развитие контрактур и парализуют даже те остатки моторных функций, которые сохранились после повреждения.

По филатовскому методу с небольшими приведенными здесь видоизменениями, культи пальцев были освобождены из рубцов и использованы для вполне удовлетворительных функций захвата. Вторая кисть у данного больного отсутствует целиком: захват предметов совершается соединением обеих рук вместе (рис. 145).

На рис. 146 показан первый этап пересадки. Рис. 147, 148 демонстрируют окончательный результат пересадки после фалангизации первой пястной кости, вполне подготовленной к протезированию.

Восстановление функций захвата и самообслуживание представлены на рис. 149, 150, 151.

После огрубения пересаженной кожи и подготовки ее к протезированию возможно снабжение искусственными пальцами, соединенными с оставшимся пятым и повторяющими все его движения. Вся система скрывается под перчатками и достаточно косметична (рис. 152, 153).

Сухожильная и мышечная пластика. На культях предплечья возможно выполнение трех типов кинематизаций. Источником силы в одних случаях являются одно или два сухожилия, которые образуют петлю, обшиты кожей и должны передавать свою полезную работу на активные пальцы протеза. Это предложения Вангетти, Пеллегрини и Альбрехта.

Вторая группа, по идее аналогичная первой, отличается тем, что источником силы является не сухожилие, а толща самой мышцы, через которую прокладывается кожный канал. Стержень в этом канале должен повторять все движения, которые передаются посредством троса на активные пальцы протеза. Не придавая практического значения кинематизациям этого типа, мы должны отметить, что их неуспех зависит от следующих причин: 1) экскурсия петли или канала не превышает 2—3 см, скольжение же всего протеза по мягким тканям культи предплечья происходит в тех же пределах и вся полезная работа петли сводится к нулю; 2) петли и каналы, даже усовершенствованные разными авторами (Альбрехт, Зауербрух, Аншютц, Шпитци), легко травмируются, воспаляются и облитерируются; 3) авторы предполагали возвратить способность захватывания и удержания предметов, используя для этого две-три мышцы, в норме же эти движения совершаются целой системой синергистов, регулируемых сопротивлением антагонистов.

Кинематизация предплечья по Крукенберг — Альбрехту. Совсем иной тип кинематизации предплечья представляет собой операция Крукенберга с видоизменениями Альбрехта.

Функциональная ценность этой операции весьма значительна.

Производить ее следует только у больных после двусторонних ампутаций предплечья. После односторонней ампутации предплечья вся работа переносится на викарно приспособившуюся здоровую конечность.

Лучевая кость приобретает возможность значительной экскурсии и, приближаясь к локтевой, осуществляет захват предмета.

Через 2 недели, по заживлении операционной раны, ножка отрезается и конечность отделяется от туловища.

Таким образом операция совершается в два момента.

Эта операция предложена для длинных культей предплечья; внешний вид этих культей представлен на рис. 154, 155.

Альбрехт, желая выполнить кинематизацию в один этап, предложил иссекать часть сгибателей, оставляя только круглый пронатор, плечелучевую мышцу и часть лучевого и локтевого сгибателей кисти. Из разгибателей иссекаются: общий разгибатель пальцев, лучевой разгибатель кисти, короткий разгибатель большого пальца и мышца, отводящая большой палец. Локтевая кость остается обнажённой и покрывается только кожей с остатками локтевого сгибателя кисти. Кожи вполне хватает для одномоментного закрытия операционной раны.

Это удается еще и потому, что кожный разрез, по предложению Альбрехта, проводится несколько иначе, чем предложил Крукенберг: разрез начинается на ладонной поверхности предплечья от внутреннего надмыщелка и направляется в косом направлении к дистальной части лучевой кости. Затем он переходит на концевую поверхность культи в направлении дистальной части локтя и возвращается по тыльной поверхности культи предплечья к локтевому суставу, примерно по средней линии.

Благодаря такому расположению разреза получаютсядвалоскута: лучевой с широким основанием, который окутывает круглый пронатор, лучеплечевую мышцу и лучевойсгибателькисти, но имеет узкую ладонную часть у конца культи, и локтевой — почти одинаковой ширины, вполне достаточной для равномерного покрытия локтевой кости, почти лишенной мышц. Кроме того, оба лоскута имеют направление по типу встречных треугольников, а потому и рубцы располагаются не друг против друга, а помещаются: один на тыльной, другой — на ладонной поверхности кинематизированного предплечья.

Благодаря предложению Альбрехта удается обеспечить достаточное питание обоим лоскутам, избежать второго этапа операции и получить хорошо функционирующую культю, что представлено на рис. 156.

Предложение Парина допускает использование значительного количества мускулатуры предплечья, что усиливает работу клешни и улучшает питание кожных покровов.

После гладкого приживления лоскутов, что особенно важно в случаях кинематизации, проводятся специальные упражнения для развития движений в культях: это достигается пассивными и активными упражнениями с сопротивлением и без него, сжиманием резиновой толстостенной трубки для укрепления схватыванияи упражнениями с подъемом груза на столике. Груз прикреплен к веревке и переброшен через обычный блок.

После подготовки к выполнению новых движений больные приступают к захвату легких предметов, письму, шитью и быстро возвращают себе способность вполне обходиться без посторонней помощи (рис. 157, 158, 159).

Необходимо отметить, что больные предпочитают обходиться без всякого протеза, несмотря на то, что клешня некосметична.

Это вполне понятно, так как даже облегченный и активный протез в известной мере выключает чувствительность, которая нужна для захватывающих движений верхней конечности.

При очень коротких культях предплечья (короче 3 см) Альбрехт предложил пересаживать изолированную двуглавую мышцу плеча на конец культи, заключая ее в кожный мешок, взятый тут же на плече (рис. 163). Дефект на плече замещается предварительно подготовленным фила-товским лоскутом. Благодаря этому получается возможность использования полезной работы локтевого сустава.

Протез конструируется с дополнительной гильзой, одеваемой на короткую культю предплечья, и имеет ось вращения, расположенную дистальнее локтевого шарнира.

Больной с двумя короткими культями предплечья при помощи описанных выше протезов вполне обслуживает себя.

Кинематизация плеча. Кинематизация культей плеча по Зауербруху (кожный канал с одной питающей ножкой, расположенный в мышечном валике), Аншютцу (кожный канал, окутанный мышцей, предварительно перерезанной в своей дистальной части) и Шпитци (также образование кожного канала, вокруг которого окутывается сухожильная часть мышцы, предназначаемой к использованию для работы в протезе) представляют собой чрезвычайно остроумные попытки моторизации культей плеча. Теоретически все эти предложения должны были бы вернуть ампутированным возможность активного управления искусственными пальцами для целей захватывания и удержания предметов. Но эти попытки так и остались теоретическими. Опыт показал, что каналы, даже обеспеченные двумя ножками питания, не выдерживают постоянной травмы изготовленной из слоновой кости осью стремени протеза, проходящей через них, дают в подавляющем числе мацерацию, воспалительную реакцию и облитерируются.

Поэтому все кинематизации плеча в настоящее время должны быть оставлены, и восстанопение трудоспособности лиц с двусторонними ампутациями верхних конечностей должно пойти по линии усовершенствования протезов и использования мышц, без всякой их юшепластики, расположенных не на самой культе плеча, а выше — на плечевом поясе.

Проверка работы кинепласти-ческих культей привела нас к отрицанию целесообразности этих операций. Тем более странным кажется нам пропаганда их Г. Кеслером в его работе Аmputation a. prothesis (1939 г.).

Крукенберга рука (Н. Krukenberg, немецкий хирург, 1863—1935) — культя предплечья, расщепленная оперативным методом на две подвижные части (бранши), приспособленные для хватательных движений. Операция предложена Крукенбергом в 1917 г. для больных, у которых ампутированы обе кисти с дистальным отделом предплечья. В основу операции Крукенберга положена идея о кинематизации протеза искусственной руки, выдвинутая в 1889 г. Вангетти (G. Vanghetti).

Крукенберг из культи предплечья сделал активный хватательный орган, который, в отличие от протеза, обладает осязательной чувствительностью. В Советском Союзе операция Крукенберга впервые произведена В. H. Pозановым в 1922 г.

Техника операции

Операцию производили в два этапа. По середине ладонной и тыльной поверхности предплечья делали Н-образный разрез кожи. Общий разгибатель пальцев разделяли на две части — лучевую и локтевую, поверхностный сгибатель пальцев — на лучевую и локтевую части. Локтевые части поверхностного сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья сшивали в виде петли с разгибателем пальцев и локтевым разгибателем запястья. Так же поступали и с лучевыми частями мышц (рис.). На концах костей создавали желобки в локтелучевом направлении, в которые укладывали обе сухожильные петли. Лучевую браншу полностью закрывали кожей предплечья, дефект кожи на локтевой бранше — лоскутом на ножке.

В последующее время, особенно в годы Великой Отечественной войны, советские хирурги в методику операции Крукенберга внесли значительные усовершенствования. Двухэтапная операция превращена в одноэтапную благодаря применению кожной и мышечной пластики (Г. А. Альбрехт, 1928 — 1930; Б. И. Берлинер, 1946; Д. И. Грицкевич, 1948; Г. Д. Шушков, 1955) или способу закрытия дефекта кожи локтевой бранши клешни перфорированным лоскутом (Б. И. Парин, 1944). Я. Л. Поволоцкий (1943), рационально используя мышечные группы, добился улучшения кинематики клешни. В. Г. Щипачев (1943— 1946), В. И. Филатов и С. А. Регентов (1978) разработали ряд костнопластических операций, улучшающих хватательные движения. В современной практике большое значение придается предоперационной подготовке и послеоперационным упражнениям, от которых в значительной мере зависит исход операции. Комплекс упражнений дает возможность, используя скрытые функциональные возможности культи, вырабатывать новые условнорефлекторные связи, необходимые для скорейшего освоения больным координации хватательных движений клешней. Массажем и настойчивым щадящим систематическим растягиванием подготавливают культю для ношения протеза.

Современный метод расщепления культи предплечья заключается в следующем. Операцию проводят под наркозом или футлярной анестезией по Вишневскому. На плечо накладывают ленточный жгут. Разрез кожи должен обеспечить полное закрытие браншей кожей культи без натяжения и повреждения кожных нервов и сосудов. Выкройка лоскута должна обеспечить расположение рубцов вне хватательной поверхности браншей при хорошем перекрытии щели между браншами клешни. В тех случаях, когда для закрытия обеих браншей кожи не хватает, разрез делают ближе к локтевой кости, а для закрытия дефекта кожи на локтевой бранше пересаживают свободный перфорированный лоскут. По намеченной перед операцией линии рассекают кожу с подкожной клетчаткой. Фасцию предплечья на сгибательной стороне рассекают по краю ладонной мышцы, на тыле культи — по линии кожного разреза. В составе лучевой бранши оставляют следующие мышцы: супинатор, круглый пронатор, плечелучевую, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную, короткий и длинный лучевые разгибатели запястья; на локтевой бранше — локтевой сгибатель и разгибатель запястья. Все остальные мышцы сгибательной стороны предплечья иссекают, не повреждая локтевую и лучевую артерии и локтевой сгибатель запястья. Межкостную мембрану рассекают под контролем зрения в непосредственной близости от лучевой кости.

Библиография: Розанов В.Н. Рука Крукенберга, Нов. хир. арх., т. 3, № 3-4, с. 552, 1923; Филатов В. И. и Регентов С. А. Расщепление культи предплечья, Ортоп, и травмат., № 7, с. 21, 1978; Шушков Г. Д. Реконструктивные операции на культях верхних конечностей, с. 137, Л., 1956; Krukenb erg H. Uber plastische Umwertung von Amputationsstiimpfen, Stuttgart, 1917; он же, Zur Kruken-berghand, Zbl. Chir., Bd 55, S. 222, 1928.

• ЖАНРЫ 360
• АВТОРЫ 261 219
• КНИГИ 602 206
• СЕРИИ 22 620
• ПОЛЬЗОВАТЕЛИ 567 793

Самым характерным для позднекапиталистического фетишистского потребления становится то, что приобретается нечто все более и более иллюзорное. Удовольствие от современного порнофильма не может сравниться с тем, что испытывает потребитель, сходящийся с проституткой. В кадре "коммерческого плана работающий вхолостую пенис конденсирует все принципиальные характеристики позднекапиталистического, ориентированного на удовольствие потребительского общества - удовольствие как бесплодный оргазм, как неспособность истинно насладиться богатством и природой, что, в свою очередь, свидетельствует о закате фаллократии и ставит в повестку дня зарождение экономики, основанной на иной сексуальной политике.

Легко предположить, что последний серьезный концептуальный переворот произошел в первые десятилетия нашего века, а следуюшая научная революция произойдет когда-нибудь в отдаленном будущем. Вовсе нет. . Западная наука приближается к сдвигу парадигмы невиданных размеров, из-за которого изменятся наши понятия о реальности и человеческой природе, который соединит наконец концептуальным мостом древнюю мудрость и современную науку, примирит восточную духовность с западным прагматизмом.

Человеческая рука - это величайшее изобретение и достижение биологической эволюции на планете Земля. Все, что создано людьми на Земле за все века - будь то сокровища мировой культуры или простые, невзрачные предметы обихода; машины и механизмы, крайне необходимые для мирной жизни, и смертельное оружие - все, чем мы пользуемся, все, чем мы восхищаемся, все, что мы любим и чего мы смертельно боимся - все это сделано человеческими руками, а не какими либо иными частями человеческого тела. Все за исключением, разумеется, самих людей.

Помимо практических нужд, то есть своих производственных и бытовых функций, рука человека всегда являлась важнейшим символом в сакральной сфере, и идеоматика, связаная с рукой - одна из самых обширных и загадочных областей эзотерического знания. Рука означала чрезвычайно много в культурной и духовной жизни, в социальной организации. В иерархическом сословном обществе она была предметом, через посредство которого выражалось почитание и поклонение. Мужчины здоровались за руку, чтобы показать открытость и дружественность своих намерений, и целовали руки у дам, чтобы выразить им свое восхищение. Как мужчины, так и женщины целовали руки у духовных особ. Именно руки, а не какие либо иные часть тела, в большей степени олицетворяюшую святость духовной особы и ее связь со Вседержителем. Такая традиция сама по себе является загадкой, поскольку ведь не руки, в конце концов, страдают вследствие обета безбрачия: напротив, при умелом использовании они способны несколько облегчить связанные с ним тяготы.

В отличие от духовных и титулованных особ, начальствующим лицам рук не целуют. Здесь существует особая традиция почтительного лизания и целования другой, более обширной части тела, как правило скрытой под одеждой, в знак верности и безграничной преданности. В позднейшие времена эти поцелуи носят не физический, а скорее метафорический характер и уже не переходят в практическую плоскость, за исключением, вероятно, ритуальных поцелуев мастера Леонарда перед началом шабаша на горе Блоксберг.

Возлюбленных целуют в уста, покойников целуют в лоб, младенцев целуют во все доступные места, но все же в подавляющем большинстве случаев рука как предмет для поцелуя - рабского, почтительного, пылкого любовного или иного, за исключением, разумеется, дружеского, братского и материнского практически не имеет альтернатив.

Королевские приближенные и придворные всегда с трепетом следили, кого высочайшая особа соблаговолит посадить по правую и по левую руку от себя. Когда человеку, наделенному властью, становилось мало собственных рук, он выбирал себе правую руку из числа своих доверенных людей. И если этот доверенный человек проводил жесткую, бескомпромиссную политику, то о таком властителе говорили, что у него твердая рука.

Следует также вспомнить, что за воровство злодеям рубили руки, хотя логичнее было бы отрубать ту часть тела, в которой гнездились воровские мысли, или же те части тела, которыми воры плодили новых воров. Вдовы индийских магарадж шли на костер за мертвым мужем и владыкой, предварительно оставив на стене отпечаток своей руки - именно руки, а не иной части тела, более связанной с обязанностями жены.

Когда какого-то человека хотели принудить сделать то, чего он не хотел, ему выкручивали руки. Эта традиция тоже весьма загадочна: ведь несомненно, что существуют части тела, выкручивание и даже сравнительно слабое пощипывание которых дает значительно более болезненные ощущения, в результате чего можно принудить человека сделать что угодно.

По рукам определяли и продолжают определять такую важнейшую вещь, как человеческую судьбу, изучая линии на ладонях. Заметьте, именно на ладонях, а не на стопах, хотя на стопах этих линий ничуть не меньше, и к тому же человек идет навстречу своей судьбе, опираясь стопами о землю, а отнюдь не ползет на руках.

Наконец, и по сей день, готовясь к трапезе, человек моет руки. Заметьте, он моет именно руки, а не рот, хотя во рту у него в мириады раз больше вредных микроорганизмов, чем на руках. Этот факт со всей убедительностью доказывает, что и омовение рук перед едой несет отнюдь не практическую, а чисто сакральную функцию.

Итак, по всем признакам совершенно очевидно, что у руки человеческой имеется огромный и еще почти не разгаданный мистический смысл. С человеческой рукой ассоциируетсся нескончаемая галерея символов, о значении многих из которых мы пока можем только догадываться. Но даже и с самыми распространенными символами, изображаемыми с помощью рук, далеко не все так просто.

Классический фрейдовский психоанализ склонен приписывать главенствующую роль в неосознаваемой сфере сексуальным инстинктам и внутриличностным конфликтам на сексуальной почве. Половые органы просматриваются во всех фрейдистских символизациях - в оговорках, в толковании снов и так далее. Между тем символическое значение руки и ее мистические функции, скрытые в подсознании, до сих пор не изучены ни в классическом психоанализе, ни в трансперсональной психологии, ни в хиромантии, ни в семиотике эзотерических значений - да вобщем, нигде.

Стоит внимательно присмотреться к самым распространенным в нашем обществе ритуалам, и мы сразу ввидим, что рука как эзотерический символ проступает практически всюду, часто подменяя собой отличные по спектру символизации. Чаще всего рука подменяет собой знаменитый фрейдовский фаллический символ. Известно например, что когда человек желает продемонстрировать кому либо половой член в оскорбительных целях, то он, следуя традиции, изображает его либо с помощью среднего пальца руки, так называемый "фак", более характерный для Соединенных Штатов и некоторых западноевропейских стран, либо кладя ладонь одной руки на основание предплечья другой руки, ладонь которой при этом сжата в кулак, имитируя головку члена.

Если рука, сжатая в кулак, вибрирует как рельс, по которому только что ударили кувалдой, то это говорит о том, что вас желают оскорбить, показывая вам так называемую "ялду", т.е. половой член особо крупных размеров и такой умопомрачительной твердости, что им можно вышибать двери домов и учреждений и вдребезги разбивать в туалетах фаянсовые раковины и керамическую плитку. Обладателей ялды пускают в общественные туалеты только при наличии толстого поролонового чехла, надетого непосредственно на отбойный агрегат.

Если же эта рука ритмично раскачивается туда-сюда, как железнодорожный шлагбаум в ветреную погоду, то та же конструкция обозначает "болт", то есть половой член еще более крупных размеров, но не столь твердый, а скорее настырно-упругий и неутомимо-настойчивый, словно сделанный из специальной губчато-дубинчатой милицейско-демократической резины. Болт примечателен тем, что будучи вынут из штанов в аэропорту и протянут на положенные два с половиной метра вниз по диагонали, раскачивается из стороны в сторону, мягко но сильно ударяя всех проходящих мимо по голеням и лодыжкам, сваливая их с ног, вышибая из рук сумки и чемоданы и сея хаос и панику в рядах пассажиров, стоящих в очереди на регистрацию. В пассажирский салон обладателей болта не пускают, поэтому им приходится путешествовать в багажном отделении, вцепившись руками в свое сокровище, чтобы не ободрать его об взлетно-посадочную полосу при взлете и посадке.

Производят по однолоскутному способу Фарабёфа с выкраиванием большого передненаружного лоскута, в состав которого входит дельтовидная мышца.

Техника. Разрез производят по дельтовидно-грудной борозде (sulc. deltoideo-pectoralis) до нижнего края большой грудной мышцы, которую отсекают у места прикрепления. Вскрыв влагалище клювовидно-плечевой мышцы, оттягивают ее в сторону. В этот момент можно перевезать плечевую артерию и вены. Затем производят полукруглый разрез вдоль переднего, нижнего и заднего краев дельтовидной мышцы. Отделив мышцу от кости, откидывают весь кожно-мышечный лоскут кверху. При этом надо сохранить в целостности подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную. Разрезав полностью или частично сухожилия широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы по внутреннезадней поверхности, соединяют поперечным разрезом верхние точки передненаружного полукруглого разреза. Последующие этапы заключаются в рассечении мягких тканей до кости, разрезе надкостницы, отслаивании ее, распиле кости. Вслед за этим производят туалет раны, накладывают швы и вводят дренаж.

56. Ампутация предплечья в средней и верхней третях

Мышечный слой здесь значителен, и поэтому необходимо создать два лоскута — задний и передний. Очень важно точно определить длину лоскутов, ибо, если пренебречь этим обстоятельством, не всегда удастся закрыть рану, и в таких случаях придется проводить дополнительное укорочение костей. Прежде всего оба лоскута должны быть одинаковой длины и иметь форму, а не полумесяца. Длина лоскута должна равняться 3 /₄ длины окружности предплечья на уровне рассечения костей.

Техника. Кожу разрезают двумя-образными разрезами, из которых один расположен с волярной стороны, а второй — с дорзальной. Затем берут кожу волярного лоскута двумя пальцами и приподнимают, чтобы можно было легко проникнуть ампутационным ножом между мышцами и костями в верхний угол раны. Для этой цели кончик ножа вводят сбоку, доходят до кости и ведут непосредственно перед ней, пока кончик не выйдет с другой стороны. Несколькими движениями ножа в периферическом направлении очищают обе кости от мягких тканей и выводят его через разрез кожи. В это время оператор оттягивает захваченный лоскут кожи, а ассистент поддерживает резко выпрямленную кисть, чтобы натянуть мышцы. Таким же образом поступают и с задней стороны, но, чтобы дать возможность ножу пройти позади локтевой кости, лоскут около нее необходимо оттянуть кзади.

Определяют уровень, на котором рассекут кости, и очищают последние от оставшихся на них мягких тканей. На этом уровне рассекают и membrana interossea. Мягкие ткани отводят кверху при помощи компрессов или специального инструмента и пилой отпиливают кости. Нервы (в количестве четырех — глубокую и поверхностную ветви radialis ulnaris и medianus) рассекают как можно выше, затем снимают жгут Эсмарха и перевязывают все кровоточащие сосуды. Зашивают мышцы, затем, кожу таким образом, чтобы шов был расположен поперек культи. В оба конца раны вставляют резиновый дренаж

58. Особенности протезирования нижней конечности. Требования, предъявляемые к полноценной культе. Порочные культи: причины образования, операции по исправлению пороков культи. Виды протезов нижних конечностей.

протезы делятся на:1. рабочие, предназначенные для удержания, использования инструментов, самообслуживания; 2. активно-функциональные протезы, при создании которых применяются особые механизмы;3. функционально-косметические — наиболее сложные, поскольку по своей форме и функциям они приближены к конечности.

Требования, предъявляемые к полноценной культе

2.По форме культи подразделяются на цилиндрические, конические, булавовидные.

Виды протезов

Протезирование при вычленении тазобедренного сустава

Протезы при вычленении тазобедренного сустава крепятся к телу с помощью специализированного корсета. Тазобедренный модуль соединяется, как правило, с передней или нижней частью корсета. Такие механические модули заменяют естественную работу бедра и состоят из элементов модульной конструкции, коленного узла и стопы.При использовании таких протезов вес тела приходится на седалищный бугор - самую малочувствительную губчатую кость, укрытую мощными мышцами.

Протезирование при ампутации на уровне бедра

Протезы при ампутации бедра делятся на две группы - модульные и каркасные. Модульные протезы состоят из гильзового адаптера, коленного модуля, несущего модуля и стопы. Культеприемные гильзы в этом случае обычно снабжаются вакуумным креплением. Для различных видов культей существуют различные типы гильз, а именно: поперечноовальная гильза с горизонтальной площадкой для посадки на седалищный бугор, продольно-овальная гильза и анатомическая гильза Марло. Протез крепится на культю при помощи эластичного бандажа и/или чехла. Чехол вытягивают из отверстия в гильзе. Затем при помощи клапана, из гильзы выкачивают воздух, тем самым она плотно фиксируется за счет создавшегося вакуума. Для снятия протеза достаточно открыть клапан и извлечь культю. При использовании такой системы вес тела приходится на седалищный бугор - самую малочувствительную губчатую кость, укрытую мощными мышцами.

Гильза протеза бедра должна выполнять четыре основные задачи и обеспечить: -атомически и биомеханически правильное расположение культи в протезе

-надежное удержание протеза на культе

-Правильное распределение внешних и внутренних сил

-Безопасную эксплуатацию протеза

При этом не должно нарушаться венозное и артериальное кровообращение и отток лимфы. У пациентов с заболеваниями сосудов согут возникнуть непреодолимые препятствия к протезированию. Это относится также и к тем случаям, когда по другим причинам происходят колебания объема культи

Протезирование при вычленении коленного сустава

Особенность ампутации с вычленением коленного сустава заключается в том, что бедренная кость остается целой и образует вершину культи, способную служить опорой для тела. В положении сидя протезированное бедро по длине отличается от здорового, даже при использовании специальных коленных модулей.

Протез состоит из культеприемной гильзы, адаптера для гильзы, коленного шарнира, несущего модуля стопы.Процедура одевания протеза аналогична описанной для ампутаций на уровне голени: сначала одевают чехол на культю, а затем культеприемную гильзу (лайнер).

Протезирование при ампутации на уровне голени

Протезы при ампутации на уровне голени подразделяются на модульные, каркасные и шинно-кожные. Протез голени состоит из культеприемной гильзы, педилинового вкладыша, рабочего модуля, а в случае очень короткой культи голени или патологий близлежащего сустава, дополнительной гильзой со шнуровкой и стопой.

После ампутаций на уровне голени, называемых также транстибиальными, применяют различные конструкции протезов голени. Применение традиционных протезов целесообразно у пациентов с короткой культей, с повреждениями коленного сустава, функциональными расстройствами, например параличами или неправильным положением культи.

Протезирование при ампутации стопы

После ампутации стопы пртезы необходимы в основном для косметических целей. Пациент, перенесший операцию по Лисфранку или Шопару, может стять или ходить по дому без помощи протеза.

При протезировании после операций по Сайму и по Шопару культеприемная гильза начинается, как правило, сразу подколеном. Пациентам, использующим протезы такого типа, может понадобиться специальная обувь с подкладкой под подошву злоровой ноги, так как она можетоказаться короче протезированной.

59. Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области: границы, слои, виды внечерепных гематом. Понятие о скальпированных ранах. Особенности ПХО ран волосистой части головы. Границы л.т.з. области- спереди:надглазничный край.сзади-верхняя выйная линия. По бокам-верхние височные линии. Кожа отличается значительной толщиной и малой эластичностью.П.ж.к. ячеистая.толщина м.б. до 2 см. Ячеистость строения->ограниченность восп.процессов. В лобном отделе распределяются конечные ветви глазной артерии-надблоковая и надглазничная. Артерии анастомазируют друг с другом, а также с ветвями поверхностной височной и лицевой артерий.Лобный и надглазничный нервы являются ветвями первой ветви тройничного нерва.В теменном отделе распределяются ветви поверхн. Височн.артерии.Артерию сопровождает чувствительный ушно-височный нерв-из третьей ветви тройничного нерва.В затыл.отделе. задняя ушная и затыл(обе из нар.сонной арт.).Задняя ушная артерия сопровождается нервом-ветвью лицевого нерва. Большой зат.нерв прободает сухожилие трапециевидн.мышцы. Малый затыл.нерв(кожная ветвь шейного сплетения). Кровеносные сосуды и нервы, проходящие в подкожной клетчатке л.т.з. области имеет следующие особенности:1)радиальность хода в соответствии с линиями, проведенными от самой верхней точки головы->радиальное рассечение раны при пхо. 2)восходящий ход артерий, с учетом которого основание лоскута из мягких тканей при выполнении костно-пластической трепанации обязательно должно быть обращено книзу.3)поверхностные сосуды легко повреждаются при травме.4)соединение стенок сосудов с соеденительнотканными перемычками, натянутыми м/д кожей и сухожильным шлемом->при повреждении стенки сосудов они не спадаются, просвет их зияет.4)наличие богатой сети анастомозов->распространение гнойного процесса на значительные расстояния. Апоневротический шлем,лежащий подщ подкожн.клетч-ой-сухожильное растяжение лобной и затылочной мышц.Под сухожильным шлемом в л.т.з. области находится слой рыхлой жировой клетчатки. Надкостница л.т.з. области рыхло связана с поверхностью плоских костей черепа.Важной особенностью л.т.з. области является наличие з-х слоев клетчатки1)подкожной2)по дапоневротической3)поднадкостничной. В подкожной клетчатке гематома в виде "шишки". В рыхлой подапоневротической клетчатке гематома имеет разлитой характер. Такая гематома перемещается по поверхности свода черепа.В поднадкостничной клетчатке гематома повторяет форму кости. Т.к. кожа подк.клетч. и сухожильный шлем в л.т.з. обл. прочно связаны друг с другом соединительнотканными перемычками в единый слой,отделенный от подлежащих тканей->cкальпированные повреждения. Особенности пхо.1)рассечение раны производится в радиальном направлении по отношению к верхушке.2)экономичное иссечение некротизированных и нежизнеспособных участков.3)рана после иссечения должна приобрести веретенообразную форму