Заднелатеральный угол коленного сустава

а) Свежие повреждения латеральной коллатеральной связки (ЛКС)/задненаружного угла (ЗНУ) коленного сустава

б) Хроническая недостаточность ЗНУ

в) Ошибки при выборе показаний:
• Не выявленное повреждение ЗНУ может вести к несостоятельности реконструкции ПКС
• Хроническое повреждение ЗНУ может потребовать остеотомии для коррекции оси конечности

г) Спорные вопросы при выборе показаний:
• Сроки операции (в свежих случаях или отсроченно)
• Первичный шов или реконструкция
• Этапная реконструкция при комбинированных повреждениях

Обследование при восстановлении и реконструкции задненаружного угла коленного сустава

а) Варусная нестабильность:
• Раскрытие суставной щели при варусной нагрузке только в положении сгибания коленного сустава 30° свидетельствует об изолированном повреждении ЛКС (рис. 1, А)
• Раскрытие суставной щели в варус стресс-тесте также в положении полного разгибания позволяет заподозрить комбинированное повреждение ЛКС/ЗНУ и крестообразных связок (рис. 1, Б).

б) Циферблатный тест: позволяет обнаружить асимметрию наружной ротации (рис. 2, А):
• Пациент укладывается в положение на животе, оба коленных сустава сгибаются. Стопы пациента пассивно ротируются наружу, измеряется угол между осями стопы и бедра, значения которого сравниваются с обеих сторон. Увеличение наружной ротации более 15° свидетельствует о клинически значимом повреждении:
- Асимметрия в положении сгибания до 30° (и отсутствие ее при сгибании до 90°) — изолированное повреждение ЗНУ (может включать в себя также повреждение ЛКС) (рис. 2, Б)
- Асимметрия при сгибании и до 30°, и до 90°—комбинированное повреждение ЗНУ и задней крестообразной связки (ЗКС) (рис. 2, В)
• Тест можно выполнять и лежа на спине, однако коленные суставы при этом необходимо стабилизировать таким образом, чтобы исключить наружную ротацию за счет тазобедренных суставов

в) Тест задненаружного выдвижного ящика (рис. 3):
• Одновременно с тестом заднего выдвижного ящика выполняется наружная ротация голени. Заднее смещение и наружная ротация латерального отдела плато большеберцовой кости свидетельствует о повреждении ЗНУ

г) Обратный тест смещения точки опоры (рис. 4):
• Коленный сустав разгибается из согнутого положения при одновременном приложении к нему вальгусной нагрузки. При недостаточности ЗНУ задний подвывих латерального отдела плато большеберцовой кости при разгибании исчезает

д) Тест наружной ротации и рекурвации (рис. 5):
• При недостаточности ЗНУ коленный сустав принимает положение варуса и рекурвации при пассивном подъеме ноги за большой палец

е) Варусный провал: в условиях хронической недостаточности ЗНУ коленный сустав принимает варусное положение в фазу опоры при ходьбе

ж) Для диагностики комбинированных повреждений должна быть выполнена всесторонняя оценка состояния связочного аппарата коленного сустава:
• Положительный тест заднего выдвижного ящика 3 степени (разница с противоположным коленным суставом превышает 12 мм) свидетельствует о комбинированном повреждении ЗКС/ЗНУ

Лучевая диагностика восстановления и реконструкции задненаружного угла коленного сустава

а) Рентгенография:
• Обычно не показательна, однако при повреждении ЗНУ возможен отрывной перелом головки малоберцовой кости (рис. 6)
• В хронических случаях необходима объективная оценка состояния оси конечности в целом. При хронической недостаточности ЗНУ возможно формирование варусной деформации коленного сустава

б) Стресс-рентгенография:
• Бывает информативна в случаях, когда данные магнитно-резонансной томографии не позволяют сделать однозначных выводов, либо при хронических повреждениях
• Раскрытие наружной суставной щели коленного сустава более 4 мм по сравнению с противоположной стороной в варус стресс-тесте свидетельствует о повреждении ЛКС/ЗНУ
• Заднее смещение плато большеберцовой кости в тесте заднего выдвижного ящика более 12 мм свидетельствует о комбинированном повреждении ЗКС/ ЗНУ (рис. 7)

в) МРТ:
• При значительных повреждениях ЛКС/ЗНУ нередко можно видеть выраженный отек мягких тканей в области наружного отдела коленного сустава
• Повреждение отдельных анатомических структур, образующих ЗНУ, можно увидеть только при высоком качестве МР-изображений, однако это в значительной степени помогает спланировать первичное восстановление этих структур
• На рис. 8 видны признаки повреждения ЗНУ высокой степени, включающего отрыв латеральной коллатеральной и подколенно-малоберцовой связок и выраженный отек мягких тканей наружного отдела коленного сустава.

г) Ошибки лучевой диагностики:
• МРТ (особенно при низком качестве исследования) не всегда позволяет полностью характеризовать характер повреждения в связи с косым расположением поврежденных структур. Если МР-исследование не показательно, следует выполнять стресс-рентгенографию.

Хирургическая анатомия

а) На рис. 9, А представлена анатомия ЗНУ, а на рис. 9, Б показаны точки прикрепления анатомических структур в этой области. На рис. 9, В схематично представлен поперечный срез коленного сустава на уровне ЗНУ

б) Поверхностные анатомические структуры:
• Подвздошно-большеберцовый (ПБ) пучок
• Сухожилие двуглавой мышцы
• Общий малоберцовый нерв (располагается сразу ниже двуглавой мышцы, затем следует на уровне шейки малоберцовой кости)

в) Глубокие анатомические структуры:
• ЛКС
• Сухожилие подколенной мышцы
• Подколенно-малоберцовая связка
• Капсула сустава и ее утолщения.

Положение пациента

а) Зависит от выбранного хирургического доступа для лечения сопутствующих повреждений (если таковые имеются)

б) При изолированных повреждениях ЗНУ операция выполняется в положении на спине, под ягодицу на стороне операции подкладывается валик.

в) Нюансы укладки пациента:
• При комбинированном повреждении и необходимости реконструкции нескольких связок, нужно понимать, что такая операция будет длиться достаточно долго. Под все костные выступы конечности, в т. ч. противоположной, должны быть уложены мягкие подушки (особенно если операция выполняется в положении на боку). По этой же причине использование артроскопического ногодержателя обычно не рекомендуется

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.3.2020

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Рыбалко Д.Ю., Клявлин С.В., Вагапова В.Ш.

POSTERIOR FIXATING STRUCTURES OF THE KNEE JOINT

Д.Ю. Рыбалко, С.В. Клявлин, В.Ш. Вагапова ЗАДНИЕ ФИКСИРУЮЩИЕ СТРУКТУРЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Ключевые слова: косая подколенная связка, задняя косая связка, полуперепончатая мышца, менискомалоберцовая связка.

D.Yu. Rybalko, S.V. Klyavlin, V.Sh. Vagapova POSTERIOR FIXATING STRUCTURES OF THE KNEE JOINT

Key words: oblique popliteal ligament, posterior oblique ligament, semimembranosus muscle, meniscofibular ligament

Основные крупные структуры, укрепляющие коленный сустав, включены в международную анатомическую номенклатуру. Они имеют одинаковое описание и в российской, и в зарубежной литературе. Однако деталям строения элементов этой области посвящены работы только иностранных авторов, и единичные отечественные исследователи ссылаются на их работы [5]. В России такие исследования носят исключительно клинический характер и должного анатомического обоснования, полученного на трупном материале, практически нет [3,4,6].

В состав заднемедиального комплекса большинство авторов [9-11,29] включают следующие структуры: дистальное сухожилие полуперепончатой мышцы, косую подколенную связку и заднюю косую связку. Границами комплекса являются: спереди - задний край большеберцовой коллатеральной связки, сзади - медиальный край задней крестообразной связки. Некоторые авторы к образованиям заднемедиального комплекса причисляют менискобольшеберцовую связку, а также задний рог медиального мениска, связывая это с тем, что ими были выявлены как изолированные, так и сочетанные повреждения вышеперечисленных структур [27].

Среди изучаемых травм особенное внимание исследователей было привлечено к повреждениям задней косой связки [27]. Были отмечены три основных варианта сочетанного повреждения этой структуры: повреждение

задней косой связки (ЗКС) с капсулярным пучком сухожилия полуперепончатой мышцы, повреждение ЗКС с медиальным мениском, повреждение ЗКС, сочетающееся с травмой сухожилия полуперепончатой мышцы и медиального мениска. Такие сочетанные повреждения обусловлены особенностями строения и фиксации ЗКС.

Начинаясь кзади и книзу от приводящего бугорка ЗКС разделяется на 3 основных пучка: поверхностный, центральный (больше-берцовый) и капсулярный. Поверхностный пучок от места начала ЗКС следует вертикально вниз кзади и параллельно поверхностной медиальной коллатеральной связке, пересекая при этом передний пучок сухожилия полуперепончатой мышцы. Наиболее развитой частью ЗКС является центральный пучок, который усиливает менискобедренную и ме-нискобольшеберцовую части глубокой медиальной коллатеральной связки и прочно срастается с медиальным мениском. Располагаясь кзади от поверхностной медиальной коллатеральной связки, он отличается от последней веерообразным направлением пучков. Центральный пучок прикрепляется к заднемеди-альной части медиального мыщелка больше-берцовой кости. В некоторых источниках эта часть ЗКС рассматривается как составной элемент поверхностной медиальной коллатеральной связки.

Капсулярный пучок ЗКС, самый тонкий, локализуется кзади и латерально от цен-

трального пучка и не имеет прикрепления к большеберцовой кости. Волокна этой части ЗКС вплетаются в мениско-бедренную, косую подколенную связку, а также в соединительную ткань над медиальной головкой икроножной мышцы.

Некоторые авторы расширяют понятие заднемедиального комплекса, включая в него медиальную коллатеральную связку. При этом указывается, что она состоит из поверхностной и глубокой частей [29].

Поверхностная медиальная коллатеральная связка (именуемая в международной номенклатуре большеберцовой коллатеральной связкой) -самая крупная из всех медиальных структур коленного сустава. Она прикрепляется на бедренной кости кзади и несколько проксимальнее медиального надмы-щелка. Дистально эта связка прикрепляется к большеберцовой кости двумя отдельными пучками. Проксимальные волокна этой связки прикрепляются не непосредственно к кости, а к переднему пучку сухожилия полуперепончатой мышцы, которое в свою очередь имеет костную фиксацию к медиальному мыщелку большеберцовой кости, а дистальные - непосредственно к большеберцовой кости. Таким образом, большеберцовая коллатеральная связка имеет связь с сухожилием полуперепончатой мышцы. Кроме того, она является дном синовиальной сумки гусиной лапки.

Глубокая медиальная коллатеральная связка рассматривается большинством авторов как утолщение медиальной части капсулы коленного сустава. При этом передняя часть этой связки фиксируется к медиальному краю надколенника. Здесь она имеет наименьшую толщину и различную ориентацию соединительнотканных волокон. Задний отдел этой связки соединяется с центральным пучком ЗКС и практически неотделим от него. Ьа Рга-de [29] отмечает, что связь между поверхностной и глубокой медиальными коллатеральными связками рыхлая, а также то, что им не была найдена синовиальная сумка между этими структурами, в то время другие авторы [27] указывают на ее наличие. Исследования отечественных анатомов, проведенные на различных этапах онтогенеза, также указывают на отсутствие описываемой сумки [1,2].

Глубокая медиальная коллатеральная связка прочно соединена с медиальным мениском коленного сустава, поэтому в ней условно выделяют менискобедренную и ме-нискобольшеберцовую (венечная связка) части. В силу особенностей формы мыщелков сочленяющихся костей мениско-бедренная

связка в вертикальном направлении длиннее, чем мениско-большеберцовая, в то время как последняя толще.

В механизме стабилизации коленного сустава большой интерес вызывает дистальное сухожилие полуперепончатой мышцы. В настоящее время выделяют пять основных пучков: нижний (подколенный), передний (большеберцовый, или загнутый), капсуляр-ный, прямой и косую подколенную связку [10]. Большинство авторов признают три пучка из вышеперечисленных: передний, прямой и косую подколенную связку [9,14,30,34]. Некоторые исследователи выделяют дополнительную 6-ю точку фиксации - к латеральному мениску, что, с одной стороны, имеет протективное значение для него, а с другой - затрудняет диагностику разрывов этого мениска [28].

Несмотря на значительное количество работ, посвященных косой подколенной связке, до сих пор остается открытым вопрос о происхождении этой структуры. Большинство авторов сходятся во мнении, что это один из пучков сухожилия полуперепончатой мышцы [10,33]. Это мнение подтверждают авторы, изучившие ее гистохимические свойства. Они даже предлагают внести изменения в номенклатуру, переименовав косую подколенную связку в косое подколенное сухожилие [11].

К заднелатеральному комплексу большинство исследователей чаще всего относят следующие структуры: малоберцовую коллатеральную связку, подвздошно-берцовый тракт, сухожилие двуглавой мышцы бедра, подколенно-малоберцовую связку, сухожилие подколенной мышцы. Эти структуры также играют важную роль в стабилизации коленного сустава [12, 16,18,20,22,23,31,32,35].

Некоторые авторы [8] приводят данные о послойном строении этой области. Так, рассматриваются три слоя: поверхностный, промежуточный и глубокий. Первый из них состоит из подвздошно-берцового тракта, расположенного кпереди и сухожилия двуглавой мышцы бедра, находящейся кзади. Ко второму слою относят малоберцовую коллатеральную связку, а к третьему - глубокому, - собственно капсулу сустава [24].

Известно, что малоберцовая кость не участвует в образовании коленного сустава. Ее верхний конец (головка) образует собственный сустав с нижнелатеральной поверхностью проксимального эпифиза большебер-цовой кости, находящийся в непосредственной близости к коленному суставу. Поэтому движения малоберцовой кости (хоть и незначительные), которые возникают при сгибании

и разгибании в голеностопного сустава, также оказывают влияние на кинематику элементов коленного сустава [25,36]. Своеобразными посредниками в этом процессе являются структуры, которые фиксируются к головке малоберцовой кости: подвздошно-берцовый тракт, сухожилие двуглавой мышцы бедра, малоберцовая коллатеральная связка и менис-комалоберцовая связка [7,13,21,26]. Последняя рассматривается как часть капсулы сустава. По данным ряда авторов [8], эта связка присутствует во всех наблюдениях. Она прикрепляется к головке малоберцовой кости и наружной поверхности латерального мениска. При этом степень ее развития достаточно сильно варьирует, как и ее расположение - от

почти горизонтального до косого. Авторы предполагают, что эта связка имеет значение при разрывах латерального мениска. Кроме того, не следует забывать о возможной фиксации к латеральному мениску части пучков и полуперепончатой мышцы [28].

В то же время исследования in vitro прочностных свойств отдельных связок [15,19], принадлежащих к разным комплексам как заднелатеральному, так и заднемедиально-му, указывают на то, что значительной достоверной разницы прочности между ними нет. Этот факт указывает на важную роль положения и взаимосвязи структур колена, особенности которых и являются предрасполагающими факторами для того или иного вида травм.

Сведения об авторах статьи: Рыбалко Дмитрий Юрьевич - к.м.н., доцент кафедры анатомии человека ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Клявлин Сергей Валерьевич - студент 4 курса педиатрического факультета ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Вагапова Василя Шарифьяновна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой анатомии человека ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

1. Вагапова, В.Ш. Вариантная анатомия синовиальных сумок коленного сустава на этапах онтогенеза / В.Ш. Вагапова, Ю.В. Костина, Л.Г. Нурбулатова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. - Т. 7, № 6. - С. 89-92.

2. Вагапова, В.Ш. Функциональная морфология элементов коленного сустава / В.Ш. Вагапова, Д.Ю. Рыбалко. - Уфа: Гилем; Башк. энцикл., 2015. - 352 с.

3. Клименко, И.Г. Ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения свежих сочетанных повреждений большеберцовой связки и медиального мениска коленного сустава у профессиональных спортсменов / И.Г. Клименко // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - Т. 80, № 4. - С. 83-86.

4. Кожевников, Е.В. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы как аутотрансплантат для реконструкции связочного аппарата коленного сустава при его нестабильности / Е.В. Кожевников, П.А. Баженов // Травматология и ортопедия России. - 2011. - № 4(62). - С. 108-113.

5. Маланин, Д.А. Восстановление повреждений хряща в коленном суставе: экспериментальные и клинические аспекты: монография / Д.А. Маланин, В.Б. Писарев, В.В. Новочадов. - Волгоград: Волгоградское научное издательство, 2010. - 455 с.

6. Современные подходы к хирургическому лечению хронической задней нестабильности коленного сустава / И.А. Кузнецов [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2015. - № 1(75). - С. 95-105.

7. An Analysis of an Anatomical Posterolateral Knee Reconstruction An In Vitro Biomechanical Study and Development of a Surgical Technique / R.F. LaPrade, S. Johansen, F.A. Wentorf [et al.] // Am. J. Sports Med. - 2004. - Vol. 32, № 6. - P. 1405-1414.

8. An anatomical study of the meniscofibular ligament / M. Bozkurt, A. Elhan, I. Tekdemir, E. Tönük // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2004. - Vol. 12, № 5. - P. 429-33.

9. Anatomy and Biomechanics of the Medial Side of the Knee and Their Surgical Implications / M.D. LaPrade, M.I. Kennedy, C.A. Wijdicks, R.F. LaPrade // Sports Med Arthrosc. - 2015. - Vol. 23, № 2. - P. 64-70.

10. Benninger, B. Distal semimembranosus muscle-tendon-unit review: morphology, accurate terminology, and clinical relevance / B. Ben-ninger, T. Delamarter // Folia Morphol. - 2013. - Vol. 72, № 1. - P. 1-9.

11. Benninger, B. The "Oblique Popliteal Ligament": A Macro- and Microanalysis to Determine If It Is a Ligament or a Tendon / B. Benninger, T. Delamarter // Anat. Res. Int. - 2012. - 2012. - 151342. doi: 10.1155/2012/151342. Epub. - 2012, May 21.

12. Biomechanical evaluation of two reconstruction techniques for posterolateral instability of the knee / P.B. Rauh, W.G. Clancy Jr., L.E. Jasper [et al.] // J. Bone Joint Surg. Br.- 2010 - Vol. 92, № 10. - P. 1460-1465.

13. Biomechanics of iliotibial band friction syndrome in runners / J. Orchard, P. Fricker, A. Abud, B. Mason // Am. J. Sports Med. - 1996. -Vol. 24. - P. 375-379.

14. Clinically relevant anatomy and what anatomic reconstruction Means / R.F. LaPrade, S.G. Moulton, M. Nitri [et al.] // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2015. - Vol. 23, № 10. - P. 2950-9.

15. Comparative Analysis of the Structural Properties of the Collateral Ligaments of the Human Knee / W.T. Wilson, A.H. Deakin, A.P. Payne [et al.] // J. Orthop. Sports Phys. Ther. - 2012. - Vol. 42, № 4. - P. 345-51.

16. James, E.W. Anatomy and Biomechanics of the Lateral Side of the Knee and Surgical Implications / E.W. James, C.M. LaPrade, R.F. LaPrade // Sports Med. Arthrosc. - 2015. - Vol. 23, № 1. - P. 1-9.

17. Krause, D.A. Snapping Popliteus Tendon in a 21-Year-Old Female / D.A. Krause, M.J. Stuart // J. Orthop. Sports Phys. Ther. - 2008. -Vol. 38, № 4. - P. 191-5.

18. LaPrade, R.F. Diagnosis and Treatment of Posterolateral Knee Injuries / R.F. LaPrade, F. Wentorf // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2002. -№ 402. - P. 110-121.

19. LaPrade, R.F. Force Measurements on the Fibular Collateral Ligament, Popliteofibular Ligament, and Popliteus Tendon to Applied Loads / R.F LaPrade, A. Tso, F.A. Wentorf // Am. J. Sports Med. - 2004. - Vol. 32, № 7. - P. 1695-701.

20. Mechanical properties of the posterolateral structures of the knee / R.F. LaPrade, T.S. Bollom, F.A. Wentorf [et al.] // Am. J. Sports Med. - 2005. - Vol. 33, № 9. - P. 1386-91.

21. Noble, C. Iliotibial band friction syndrome in runners / C.A. Noble // Am. J. Sports Med. - 1980. - Vol. 8, № 4. - P. 232-4.

22. Pacholke, D.A. MRI of the Posterolateral Corner Injury: A Concise Review / D.A. Pacholke, C.A. Helms // J. Magn. Reson. Imaging. -2007. - Vol. 26. - P. 250-255.

23. Posterolateral corner of the knee: microsurgical analysis of anatomy and morphometry / M. Osti, P. Tschann, K.H. Künzel, K.P. Benedetto // Orthopedics. - 2013. - Vol. 36, № 9. - P. ell 14-20.

24. Posterolateral supporting structures of the knee: findings on anatomic dissection, anatomic slices and MR images / M. De Maeseneer, M. Shahabpour, K. Vanderdood [et al.] // Eur. Radiol. - 2001. - № 11. - P. 2170-2177.

25. Role of the fibula in weightbearing / K. Takabe, A. Nakagawa, H. Minami [et al.] // Clin. Orthop. - 1984. - Vol. 184. - P. 289-292.

26. Secondary plane biomechanics of iliotibial band syndrome in competitive female runners / B. Noehren, I. Davis, J. Hamill, R. Ferber // Med. Sci. Sports Exer. - 2006. - Vol. 38. - P. 393.

27. Sims, W.F. The Posteromedial Corner of the Knee Medial-Sided Injury Patterns Revisited / W.F. Sims, K.E. Jacobson // Am. J. Sports Med. - 2004. - Vol. 32, № 2. - P. 337-345.

28. Tendinous insertion of semimembranosus muscle into the lateral meniscus / Y.C. Kim, W.K. Yoo, I.H. Chung [et al.] // Surg. Radiol. Anat. - 1997. - Vol. 19, № 6. - P. 365-9.

29. The Anatomy of the Medial Part of the Knee / R.F. LaPrade, A.H. Engebretsen, T.V. Ly [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. - 2007. - Vol. 89, № 9. - P. 2000-10.

30. The anatomy of the posterior aspect of the knee. An anatomic study / R.F. LaPrade, P.M. Morgan, F.A. Wentorf [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. - 2007. - Vol. 89, № 4. - P. 758-64.

31. The insertion geometry of the posterolateral corner of the knee / J.M. Brinkman, P.J. Schwering, L. Blankevoort [et al.] // J. Bone Joint Surg. Br. - 2005. - Vol. 87-B. - P. 1364-1368.

32. The Posterolateral Attachments of the Knee A Qualitative and Quantitative Morphologic Analysis of the Fibular Collateral Ligament, Popliteus Tendon, Popliteofibular Ligament, and Lateral Gastrocnemius Tendon / R.F. LaPrade, T.V. Ly, F.A. Wentorf, L. Engebretsen // Am. J. Sports Med. - 2003. - Vol. 31, № 6. - P. 854-60.

33. The Role of the Oblique Popliteal Ligament and Other Structures in Preventing Knee Hyperextension / P.M. Morgan, R.F. LaPrade, F.A. Wentorf [et al.] // Am. J. Sports Med. - 2010. - Vol. 38, № 3. - P. 550-7.

34. Tyler, Ph. Magnetic resonance imaging of anatomical variations in the knee. Part 1: ligamentous and musculotendinous / Ph. Tyler, A. Datir, A. Saifuddin // Skeletal Radiol. - 2010. - Vol. 39, № 12. - P. 1161-73.

Способы лечения
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Артротерапия

Разрыв боковых (коллатеральных) связок коленного сустава происходят по непрямому механизму. На саму связку повреждающий фактор не воздействует. Причиной становится отклонение голени внутрь или наружу. При этом разрывается боковая связка колена, располагающаяся на противоположной стороне. Для лечения травмы используются как консервативные, так и хирургические методы.

Способы лечения

При частичном разрыве (растяжении), и даже при полном разрыве только одной боковой связки возможно консервативное ведение пациента. Тем не менее, более предпочтительной является хирургическая операция в случае полного разрыва. Потому что далеко не всегда разорванные связочные структуры срастаются сами по себе.

Последствия неправильно выбранной тактики терапии могут быть печальными для пациента. У него формируется стойкая нетрудоспособность. После окончания острого периода боль проходит. Но сохраняется нестабильность сустава. При разорванной внутренней боковой связке колено легко отклоняется наружу, потому что нет силы, удерживающей сустав в правильном положении. Чтобы иметь возможность нормально ходить, человек фиксирует колено либо бинтом, либо специальными ортезами. Но это лишь временно решает проблему. Со временем развивается атрофия мышц голени, а длительно существующая нестабильность сустава приводит к гонартрозу.

Чтобы в будущем избежать подобных проблем, требуется правильный выбор метода лечения. Для этого проводятся инструментальные исследования: не только рентген, который позволяет установить факт разрыва, но и МРТ, дающую врачу уточняющую информацию. За пациентом ведется наблюдение после консервативного лечения. Если сохраняется нестабильность сустава, то его оперируют.

Консервативное лечение

Суть консервативного лечения сводится к тому, что внутренней (большеберцовой) связке колена обеспечивается полный функциональный покой. В результате создаются необходимые условия для сращивания разорванных волокон. Одновременно в острый период идёт борьба с симптомами (обезболивание, устранение отечности).

В острый период сразу после получения травмы человека тщательно обследуют. Обычно боковая внутренняя связка разрывается при ударе в латеральную поверхность колена. Как правило, это спортивная травма. Она может сопровождаться повреждением и других внутрисуставных структур (менисков, капсулы сустава, связок).

Иногда операцию проводят в короткие сроки после травмы. Но если повреждена одна только внутренняя боковая связка, применяют консервативную терапию. Колено пунктируют, промывают, удаляют кровь. Внутрь вводят местные анестетики для устранения боли. Обычно используют 0,5% прокаин. Гипсовая лонгета накладывается на 1 неделю. После устранения отечности сустава её меняют на циркулярную гипсовую повязку от паха до пальцев.

При разрыве внутренней боковой связки коленного сустава голень устанавливают в положение приведения. Такая фиксация обеспечивает сниженную подвижность ноги в поврежденном суставе. Положение конечности способствует снижению нагрузки на травмированную связку. Она длительное время находится в расслабленном состоянии, что обеспечивает нормальное протекание регенераторных процессов.

Дополнительные методы лечения:

физиотерапия – применяется множество методов, которые позволяют улучшить кровообращение в суставе, ускорить устранение отека, нормализовать регенераторные процессы;

лечебная физкультура – статическую гимнастику назначают уже с третьего дня, в восстановительном периоде (после снятия гипса) переходят к динамическим упражнениям, направленным на укрепление мышц конечности;

артротерапия – уколы внутрь сустава гиалуроната и богатой тромбоцитами плазмы, позволяют ускорить регенерацию тканей и предотвращают дегенерацию хрящей.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение разрыва внутренней связки колена требуется при её полном разрыве, если сохраняется нестабильность сустава. Она может быть частично компенсирована при помощи специальных ограничивающих ортопедических приспособлений. Однако рано или поздно заболевание станет причиной гонартроза, атрофии мышц. Поэтому чем раньше проведено хирургическое вмешательство, тем лучше его результаты.

Существует несколько способов стабилизации колена при разрыве внутренней связки. Один из них – это пластика. Материалом для неё служит аутотрансплантат. То есть, берутся похожие по своим свойствам ткани человеческого тела. Они имплантируются на место разорванной связки. Часто для этой цели берут фрагмент широкой фасции бедра.

Используется аутопластика сухожилием нежной мышцы. В зоне медиального надмыщелка бедренной кости формируется костно-надкостничная створка. Под неё помещается сухожилие. Затем створка укрепляется швами. Рана ушивается. Конечность обездвиживается гипсовой повязкой на 4 недели. Повязка накладывается от верхней трети бедра до пальцев ноги. При этом колено должно быть согнуто под углом 170 градусов.

Часто эту операцию выполняют в острый период травмы – не позднее 8 суток после её получения. Её проведение возможно и в течение первых трех суток. То есть, практически сразу после повреждения, хотя ещё сохраняется отек и гематома. Раннее вмешательство улучшает результаты операции.

При разрыве поверхностного листка медиальной коллатеральной связки колена место разрыва сшивают. Врач обнаруживает в месте локализации разрыва гематому. К тому же, он может обнаружить это место путем отведения и приведения голени: концы при этом расходятся. Врач сшивает связку в поперечном направлении, захватывая 1 см выше и ниже зоны повреждения. После этого связка на всём её протяжении прошивается продольно. При отрыве костного фрагмента его фиксируют винтом с шайбой.

После операции конечность иммобилизируют ортезом. Срок – до полутора месяцев. В послеоперационном периоде человеку назначают антибиотики, обезболивающие препараты. В большинстве случаев уже через 3 месяца после хирургического вмешательства у человека полностью проходит хромота, а через 6 месяцев функция сустава восстанавливается полностью.

Артротерапия

Часто как при консервативном ведении пациентов, так и в случае проведения операции используется артротерапия. Эта методика предотвращает дегенеративно-дистрофические процессы в хрящевой ткани колена. Она ускоряет регенерацию внутрисуставных структур.

Методика предполагает выполнение инъекций в сустав двух препаратов:

1. Богатая тромбоцитами плазма. Используется с целью ускоренного восстановления поврежденных структуру. Устраняются как последствия травмы, если человек лечится консервативно, так и последствия хирургического вмешательства, при котором дополнительно травмируются мягкие ткани колена.

Богатую тромбоцитами плазму готовят из крови пациента непосредственно перед выполнением укола. Процедура занимает около 20 минут. У больного берут из вены кровь. Её центрифугируют. Лишние клетки и часть плазмы удаляют. В результате уменьшения объема жидкой части крови, удаления лейкоцитов и эритроцитов, получается плазма, в которой повышена в несколько раз концентрация тромбоцитов (по сравнению с цельной кровью).

Зачем это нужно? Тромбоциты – это форменные элементы, которые отвечают за свертывание крови, формирование тромба в месте повреждения и последующую регенерацию тканей под кровяным сгустком. Клетки выделяют большое количество факторов роста. Именно они стимулируют восстановление внутрисуставных структур. Поэтому под действием артротерапии человек быстрее восстанавливается после травмы или операции.

2. Гиалуроновая кислота. Является естественным веществом для организма человека. Синтезируется во многих тканях. В том числе содержится внутри любого сустава. Гиалуроновая кислота для внутрисуставных инъекций широко используется в ортопедии и травматологии. Она позволяет добиться таких результатов:

смягчение трения сутавных поверхностей;

улучшение состава синовиальной жидкости;

нормализация метаболических процессов внутри сустава;

трофики суставного хряща.

Однако основная задача гиалуроната состоит в том, чтобы предотвратить дистрофические изменения в хрящевой ткани. Гонартроз становится частым осложнением повреждения боковой внутренней связки колена. Поврежденные хрящи практически не восстанавливаются. Поэтому лучше избежать их повреждения, чем затем всю жизнь страдать от хронической боли.

Артротерапия дает долговременный эффект. После нескольких уколов в сустав результаты терапии сохраняются в течение 6-12 месяцев.

Повреждение боковых связок колена лишь при незначительных повреждениях лечится консервативными методами. При полном разрыве, и тем более при сочетании с повреждением внутреннего мениска и передней крестообразной связки (триада Турнера) проводится хирургическое лечение. Консервативное ведение таких пациентов возможно, только если операция им противопоказана из-за неудовлетворительного состояния соматического здоровья, либо при категорическом отказе от неё. При этом пациента информируют о негативных последствиях, которые влечет за собой отказ от хирургического лечения: это нестабильность сустава, ограничение физической активности и последующее развитие гонартроза.

Читайте также: