Ветви седалищного нерва в подколенной ямке

1) Компрессионная (туннельная) невропатия седалищного нерва, обусловленная сдавлением грушевидной мышцей (синдром грушевидной мышцы). Описана выше.

Рисунок 21. Места компрессии нервов на ноге.

2) Компрессионная (туннельная) невропатия полового нерва (n. pudendus) обусловлена его сдавлением между крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками в месте перегиба нерва через крестцово-остистую связку или через седалищную ость. Возможна компрессия нерва и за счет давления на него со стороны расположенной выше грушевидной мышцы. В клинической практике о компрессионной невропатии полового нерва следует думать тогда, когда упорно ноющая или мозжащая боль в ягодице или аногенитальной области сочетается с легкими сфинктерными нарушениями (при отсутствии симптомов компрессии конского хвоста). Боль усиливается при ходьбе, в положении сидя, при акте дефекации. Объективное исследование выявляет усиление боли при проведении пробы на растяжение крестцово-остистой связки (приведение колена к противоположному плечу).

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

3) Компрессионная (туннельная) невропатия подвздошно-пахового нерва (n. ilioinguinalis). Нерв может ущемляться при резком напряжении брюшного пресса, например, при подъеме или удерживании над собой больших тяжестей, за счет смещения мышечных пластов, деформирующих нервный ствол. Чувствительная ветвь подвздошно-пахового нерва доходит до основания мошонки, выходит через наружное кольцо пахового канала (большой паховой губы) и прилегающих отделов бедра. Компрессия подвздошно-пахового нерва нередко возникает также после или во время операций по поводу паховых грыж, аппендицита и при нефрэктомии (операции по удалению почки), когда нервный ствол сдавливается спаечными рубцами или попадает в шов при зашивании брюшной стенки. Наиболее частым симптомом невропатии является боль в паховой области с частой иррадиацией в верхневнутреннюю поверхность бедра. При напряжении брюшного пресса, разгибании бедра в тазобедренном суставе боль усиливается, а при сгибании и внутренней ротации бедра — уменьшается или проходит. Здесь же иногда выявляется гиперестезия или гипостезия. При пальпации и перкуссии определяется ограниченная область резкой болезненности, локализованная на один поперечный палец внутрь от передней верхней ости подвздошной кости. Эта болезненная область соответствует месту прохождения через наружную мышцу живота чувствительной ветви подвздошно-пахового нерва. В отдельных случаях обнаруживается слабость мышц брюшного пресса в гипогастральной области, проявляющаяся выпячиванием последней при напряжении брюшного пресса.

4) Компрессионная (туннельная) невропатия бедренного нерва. Неврит бедренного нерва (n. femoralis) исходит от нервов сплетения L.2, L.3, L.5. При этом невозможно разгибание ноги в коленном суставе. Резко ослаблено сгибание бедра. Отмечаются атрофия четырехглавой мышцы, отсутствие коленного рефлекса, гипестезия кожи передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени. Наблюдается болезненность при надавливании на нерв в области верхней трети бедра, под паховой складкой, при давлении мышц передней поверхности бедра. Спонтанные боли иногда весьма интенсивны. Больные с невритом n. femoralis свободно стоят и ходят, но испытывают большие затруднения при спуске и подъеме по лестнице. Типичным местом сдавления является область позади паховой связки, где нерв проходит из забрюшинного пространства на бедро в непосредственной близости к капсуле тазобедренного сустава. Нерв является смешанным, мышечные его ветви иннервируют подвздошно-поясничную мышцу и четырехглавую мышцу бедра; область кожной иннервации — передняя и медиальная поверхность бедра, голени и стопы почти до 1 пальца. Наиболее частой причиной невропатии бедренного нерва является травма с последующим образованием параневральной гематомы. Травма может быть незначительной, но больной не всегда может о ней вспомнить. Другие причины — различные патологические процессы в тазобедренном суставе (аномальное положение головки бедра и другие). Чаще больные жалуются на боль под паховой связкой с иррадиацией передней и внутренней поверхности бедра, внутренней поверхность голени, внутренней поверхности стопы. При длительном заболевании возникает гипалгезия в зоне иннервации бедренного нерва, снижение коленного рефлекса, слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра. Неврит бедренного нерва встречается редко. Поражение вызывается травмой, опухолями и гнойниками в полости таза. Особенно важно иметь в виду возможность натечного абсцесса в области m. psoatis. Токсический неврит бедренного нерва обычно связан с диабетом. Большинство случаев, диагностировавшихся раньше как первичный неврит бедренного нерва, на самом деле является следствием радикулита, сдавливающего L.4 корешок.

5) Компрессионная (туннельная) невропатия наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота). Сравнительно нередко встречаются изолированные невриты n. cutanei femoris lateralis (L2,3), дающие клиническую картину, описанную В. К. Ротом (1895) под названием meralgia paraesthetica (греческий, meros - бедро). Болезнь эта характеризуется приступами болей и парестезий в области наружной поверхности бедра. Боли заметно усиливаются при стоянии и ходьбе, но могут совершенно отсутствовать при лежании. Еще чаще, чем боли, больные испытывают парестезии в форме онемения, покалывания, жжения. Объективно констатируется небольшая гипестезия кожи в области, иннервируемой данным нервом. Чаще встречаются у пожилых людей с нарушением обмена веществ. Нерв может быть поражен также вследствие длительного прижатия его около spina ossis ilii anterior supe rior корсетом, бандажом или поясом. Иногда meralgia paraesthetica возникает у молодых женщин во время беременности, исчезает после родов. Подобно бедренной и седалищной невралгии, боли в проекции n. cutaneus femoris lateralis могут вызываться грыжами поясничных дисков. Однако грыжи верхних поясничных дисков встречаются очень редко.

Один из самых частых вариантов туннельных синдромов. Нерв выходит на бедро кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, где он прободает наружные пучки паховой (пупартовой) связки. Этот участок является типичным местом компрессии нерва. Зона иннервации - передненаружная поверхность средней трети бедра размером с ладонь. Основной симптом — онемение или жгучая боль по передненаружной поверхности бедра — meralgia paraesthetica. На более поздних стадиях болезни в зоне иннервации возникает аналгезия. Пальпация и перкуссия ствола нерва внутри от передней верхней ости подвздошной кости вызывают локальную боль. Избыточное отложение жира в нижнем отделе передней брюшной стенки и в области бедер может привести к натяжению нервного ствола. В большинстве случаев болезнь Рота не причиняет серьезных страданий больным. Часты длительные ремиссии. Но в некоторых случаях указанный симптомокомплекс может стать причиной тяжких болей и требует хирургического вмешательства. Нередко описываемый симптомокомплекс протекает по типу перемежающейся хромоты — боль и парестезии возникают только во время ходьбы.

Лечение. В части случаев причиной болезни Рота является сдавление наружного нерва бедра под lig. inguinale. Рассечение этой связки в подобных случаях приносит значительное облегчение. Лечение массажем: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки; изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

6) Компрессионная (туннельная) невропатия подкожного нерва (n. saphenus), являющегося конечной ветвью бедренного нерва, чаще всего обусловлена его сдавлением в фасциальной щели при выходе из приводящего канала примерно в 10 см выше коленного сустава на передневнутренней стороне бедра, где при перкуссии и пальпации определяется участок болезненности с иррадиацией боли в передневнутреннюю область коленного сустава, внутреннюю поверхность голени и внутреннюю поверхность стопы. Клиническая картина: боль и парестезии в зоне иннервации нерва.

7) Компрессионная (туннельная) невропатия общего малоберцового нерва в типичных случаях происходит дистальнее головки малоберцовой кости, где нервный ствол ущемляется между малоберцовой костью и фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы, начинающейся от головки малоберцовой кости. Вызывает характерное свисание стопы, делает невозможным разгибание стопы и пальцев. Больной не может стать на пятку, отвести стопу, поднять ее наружный край. Мышцы передней поверхности голени атрофируются. Вследствие преобладающего действия мыщц-антагонистов может развиться контрактура в форме pes equinus или equino-varus. Гипестезия охватывает наружную поверхность голени, тыл стопы, внутренние поверхности 1 и 2 пальцев. Болевые ощущения при неврите малоберцового нерва обычно выражены умеренно. Вегетативно-трофические расстройства незначительны.

Малоберцовый нерв наиболее ранимый из всех нервных стволов нижних конечностей. Он очень чувствителен к травмам и сравнительно легко дает травматические невриты тогда, когда лежащий по соседству большеберцовый нерв полностью сохраняет свою функцию. Даже в тех случаях, когда травма действует на общий ствол седалищного нерва, выше места деления его на большеберцовый и малоберцовый нервы, могут пострадать избирательно или преимущественно перонеальные волокна. Паралич n. peronei может вызываться огнестрельным ранением нерва на протяжении голени, в области подколенной ямки и выше нее. Необходимо учитывать возможность деления седалищного нерва на его главные ветви много выше подколенной ямки. Вывих в коленном суставе, вправление вывиха в тазобедренном суставе также могут вызвать паралич малоберцового нерва. У лиц, ослабленных перенесенной болезнью или какими-нибудь другими истощающими факторами, к невриту n. peronei может повести даже такая незаметная травма, как давление на нерв при сидении, закинув ногу на ногу. У некоторых лиц отмечается фамильная склонность к преходящим парезам малоберцового нерва при незначительных травмах. Обычно у них наблюдается аналогичная ранимость лучевого и локтевого нервов.

При полинейропатиях, связанных с общими инфекциями и системными заболеваниями, а также при интоксикациях алкоголем, свинцом, мышьяком, преимущественно вовлекается в процесс n. peroneus. Паретические и чувствительные расстройства в области малоберцового нерва, медленно развивающиеся, должны навести на мысль о возможном сдавлении нерва где-нибудь на периферии или, еще чаще, зависят от сдавления пояснично-крестцового сплетения в тазу растущей опухолью.

При резком подошвенном сгибании и супинации стопы, возникающих при растяжении голеностопного сустава, ствол нерва ущемляется между фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы и малоберцовой костью; при этом возникает острая, а при повторных дисторсиях хроническая травматизация нервного ствола, приводящая к нарушению его функций. Компрессия нерва происходит также при выполнении определенных работ в положении на корточках (работа в низких туннелях, при ручной циклевке паркетных полов, при некоторых сельскохозяйственных работах, связанных с прополкой свеклы, сбором клубники). Сдавление малоберцового нерва может явиться следствием вынужденной позы (положение сидя с ногой, закинутой на ногу), довольно распространенной в быту и среди манекенщиц. Возможна компрессия общего малоберцового нерва гипсовой повязкой. При невропатии общего малоберцового нерва возникает паралич разгибателей стопы и ее пальцев, аналгезия по наружной поверхности нижней половины голени, тыльной поверхности стопы и I — IV пальцев. При длительном поражении возникает атрофия мышц передней и наружной групп голени. Нередко появляется боль в области головки малоберцовой кости. Пальпация и перкуссия нерва на уровне головки и шейки малоберцовой кости болезненны и сопровождаются парестезиями в зоне иннервации нерва. Форсированное подошвенное сгибание с одновременной супинацией стопы вызывает или усиливает боль в области головки малоберцовой кости.

Лечение. При судорогах мышц голени необходимо излечить главную причину, провоцирующую появление судорог - радикулит седалищного нерва. Если компрессия нерва произошла в фасции задней группы мышц бедра, то методом пальпации выявляется место сдавливании нерва, и точно в это место вводится один миллилитр (1 см3) раствора кортикостероида (дипроспана, кеналога и так далее). Ликвидирует судороги изометрическая миорелаксация: пациент охватывает большой палец ноги руками и резко тянет палец вверх, натягивая тем самым заднюю группу мышц голени. Возникает перерастяжение мышц, и судорога прекращается.

10) Компрессионная (туннельная) невропатия общих подошвенных пальцевых нервов (невралгия Мортона). Общие подошвенные нервы иннервируют пальцы стоп. Нервы проходят под глубокой поперечной плюсневой связкой, соединяющей головки плюсневых костей, что создает условия для их сдавления при деформации стопы. Частой причиной развития невропатии является ношение тесной обуви на очень высоком каблуке: пальцы при этом находятся в положении гиперэкстензии в плюснефаланговых суставах, что влечет за собой компрессию нерва связкой, натянутой между головками плюсневых костей. Подобная же травмирующая ситуация сопровождает положение на корточках, в котором вынуждены находиться рабочие во время работ по прибиванию плинтусов, при низкой установке электрических розеток.

Типичной жалобой при невралгии Мортона является жгучая приступообразная боль в области подошвенной поверхности плюсневых костей с иррадиацией в 3 межпальцевой промежуток, которая заставляет больного снимать обувь и массировать стопу порой в самых неподходящих ситуациях. В начале заболевания боль беспокоит преимущественно при ходьбе, в дальнейшем она возникает спонтанно по ночам. В отдельных случаях боль иррадиирует по ходу седалищного нерва. При исследовании пуговчатым зондом в промежутке между головками плюсневых костей в области пораженного нервного ствола выявляется пункт резчайшей боли, которая может иррадиировать в пальцы стопы. В некоторых наблюдениях определяется гипестезия кончиков пальцев, соответствующая зоне иннервации пораженного нерва.

Молостов Валерий Дмитриевич
ведущий иглотерапевт Белоруссии,
невропатолог, мануальный терапевт,
кандидат медицинских наук,
e-mail: [email protected]

Седалищный нерв (nervus ischiadicus) – самый толстый нерв во всем теле, является продолжением корешков LIV – SIII спинномозговых нервов. Выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие (между грушевидной мышцей и плотной крестцово-остистой связкой), располагаясь латеральнее сосудисто-нервного пучка, или непосредственно через толщу грушевидной мышцы, и по выходе из отверстия лежит почти посередине между седалищным бугром и большим вертелом бедра. Выйдя из-за нижнего края большой ягодичной мышцы, нерв следует по бедру между длинной головкой двуглавой мышцы бедра и большой приводящей мышцей и ниже, между двуглавой мышцей бедра и полуперепончатой мышцей. В области бедра от нерва отходят ветви к двуглавой мышце бедра (m. biceps femoris) (к длинной головке – от большеберцовой порции, к короткой головке – от малоберцовой порции), полусухожильной (m. semitendinosus) и полуперепончатой (m. semimembranosus) мышцам. Эти мышцы сгибают ногу в коленном суставе. В верхнем углу подколенной ямки нерв разделяется на две конечные ветви – малоберцовый нерв (n. peroneus) и большеберцовый нерв (n. tibialis). Клиническая картина поражения седалищного нерва характеризуется следующими симптомами:

1. чувствительными нарушениями:
1.1. расстройств чувствительности на голени и стопе (за исключением медиальной поверхности голени, то есть той части голени, которая иннервируется ветвью n. saphenus от n. femoralis [поясничное сплетение]) ;
1.2. каузалгические боли;

2. двигательные нарушения:
2.1. слабость сгибания ноги в коленном суставе, сгибания и разгибания стопы и пальцев;
2.2. гипотрофия задней группы мышц бедра (при высоком уровне поражения, как правило, в ягодичной области);
2.3. утрата ахиллова и подошвенного рефлексов;

3. выраженные вегетативные и трофические нарушения: изменение цвета кожных покровов, истончение, сухость кожи, ломкость ногтей, нарушение потоотделения и т.д.

Общий ствол седалищного нерва может поражаться при ранениях, травмах с переломом костей таза, инфекционных, токсических поражениях, воспалительных процессах в области тазового дна и ягодицы, опухолях, при синдроме грушевидной мышцы.

Таким образом, nervus ischiadicus образуется из корешков LIV – SIII спинномозговых нервов и является длинной ветвью крестцового сплетения: иннервирует сгибатели голени, стопы , пальцев, разгибатели стопы и пальцев, кожу стопы и большей части голени, кроме внутренней ее поверхности, а также иннервирует сумки всех суставов нижней конечности, включая тазобедренный сустав. Синдром седалищного нерва обусловлен высотой (уровнем ) и степенью (полная, неполная, начальная) поражения. В зависимости от уровня (высоты) поражения возможны следующие варианты синдром а седалищного нерва :

Ι. вариант ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО УРОВНЯ поражения (в тазу или выше ягодичной складки) характеризуется:
1. выпадением функции n. tibialis communis и n. peroneus – паралич стопы и пальцев, утрата ахиллова и подошвенного рефлексов анестезия (гипестезия) почти всей голени и стопы, кроме зоны n. sapheni (ветвь от n. femorailis от поясничного сплетения);
2. выпадение функции m. biceps femoris, m. semitendinosus и m. semimembranosus, которые обуславливают возможность сгибания голени;
3. выпадением функции n. cutanei femoris posterior – гипостезия (анестезия) по наружной поверхности бедра;
4. невозможностью вращения бедра кнаружи (m. piriformis, m. obturator internus, m. quadriceps femoris, mm. gemelii);
5. наличием положительных симптомов натяжения (Лассега, Бонне);
6. наличием вазомоторных и трофических расстройств яяяяяяяяя9гипертрихоз или гипотрихоз, гипо- или гипергидроз, изменение роста ногтей, образование трофических язв в области пятки и наружного края стопы).

ΙΙ. Вариант синдрома седалищного нерва при поражении последнего на уровне ПОДГРУШЕВИДНОГО ОТВЕРСТИЯ – foramen intrapiriforme [син.: СИНДРОМ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ ] складывается из двух групп симптомов:

1. симптомов поражения самой грушевидной мышцы: болезненность при пальпации верхневнутренней части большого вертела бедра (места прикрепления грушевидной мышцы к капсуле этого сочленения); болезненность при пальпации в нижней части крестцово-подвздошного сочленения; симптом Бонне (пассивное приведение бедра с ротацией его внутрь, вызывающее боли в ягодичной области, реже - в зоне иннервации седалищного нерва); болезненность при пальпации ягодицы в точке выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы;

ΙΙΙ. Вариант синдрома седалищного нерва при поражении последнего НА УРОВНЕ БЕДРА (ниже выхода из малого таза) и до уровня деления на мало- и большеберцовые нервы характеризуется: нарушением сгибания ноги в коленном суставе (в результате пареза m. semitendinosus и m. semimembranosus и m. semitendinosus и m. biceps femoris); нога разогнута в коленном суставе вследствие сокращения мышцы-антогониста (m. quadriceps femoris); специфической походкой – выпремленная нога вследствие преобладания тонуса мышцы антагониста (четырехглавая мышца) выносится при ходьбе вперед наподобие ходули; отсутствием активных движений в стопе и пальцах, которые умеренно отвисают; присоединяющейся через 2 – 3 недели атрофией парализованных мышц, часто маскирующей пастозность ноги; гипестезией (анестезия) по задне-наружной поверхности голени, тылу стопы, подошве и пальцам; нарушением суставно-мышечной чувствительности в голеностопном суставе и в межфаланговых суставах пальцев стопы; отсутствием вибрационной чувствительности на наружной лодыжке; болезненностью по ходу седалищного нерва – в очках Валле и Гара; положительным симптомом Лассега; исчезновением ахиллова и подошвенного рефлексов;

V синдром НАЧАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ седалищного нерва может быть установлен путем использования тестов для определения силы m. semitendinosus , m. semimembranosus и m. biceps femoris: обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть ногу под углом 15° - 160° в коленном суставе, ротируя голень внутрь; обследующий оказывает сопротивление указанному движению и пальпирует напряженные m. semitendinosus , m. semimembranosus (в норме эти мыгшцы сгибают ногу в коленном суставе, несколько ротируя голень вовнутрь); обследуемому находящемуся в положении лежа на спине с согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой, предлагают согнуть ногу в коленном суставе под более острым углом; обследующий оказывает сопротивление этому движению тест для определения силы m. biceps femoris; обследуемому находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть ногу в коленном суставе, несколько ротируя ее кнаружи, обседающий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и ее сухожилие (тест для определения силы).

По степени уменьшения объема и силы указанных мышц, сравнивая их с этими показателями другой конечности, судят о возможности начального поражения седалищного нерва, иннервирующего указанные мышцы. Синдром седалищного нерва проявляется чаще всего в результате страдания этого нерва по механизму туннельного синдрома при вовлечении в патологический процесс грушевидной мышцы. Ствол седалищного нерва может поражаться при ранениях , переломах костей таза, при воспалениях и онкологических заболеваниях малого таза, пи поражениях и заболеваниях ягодичной области, крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава.

Топический дифференциальный диагноз синдрома седалищного нерва часто приходится проводить с дискогенной компрессионной радикулопатией LV – SΙΙ. Дифференциально-диагностические критерии, позволяющие провести это разделение, представлены в таблице:

далее материал изложен с использованием данных с медицинского портала Doctorspb.ru: (Синдром грушевидной мышцы [пириформис-синдром]) :

Синдром грушевидной мышцы - это болевой синдром, который локализуется в ягодичной области с возможной отдачей (иррадиацией) в верхнюю часть бедра, голени и паховую область.

Синдром грушевидной мышцы встречается не менее чем у 50% больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом. Рефлекторное напряжение в мышце и нейротрофические процессы в ней вызваны, как правило, раздражением не пятого поясничного, а первого крестцового корешка. Если пациенту поставлен данный диагноз, предположение о наличии синдрома грушевидной мышцы может возникнуть при наличии упорных болей по ходу седалищного нерва, не уменьшающихся при медикаментозном лечении. Гораздо труднее определить наличие данного синдрома, если имеются только болевые ощущения в области ягодицы, носящие ограниченный характер и связанные с определенными положениями (перемещениями) таза или при ходьбе.

ЭТИОЛОГИЯ СИНДРОМА ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Синдром грушевидной мышцы знаком врачам общей практики давно, он может быть и осложнением поясничного остеохондроза, и симптомом заболеваний органов малого таза, и следствием перегрузки грушевидной мышцы, мышц и связок пояса нижних конечностей.

Первичное поражение грушевидной мышцы наблюдается при миофасциальном болевом синдроме; непосредственными причинами его возникновения могут быть:
•растяжение
•переохлаждение
•перетренированность мышцы
•травма пояснично – крестцовой и ягодичных областей
•неудачная иньекция лекарственных средств в область грушевидной мышцы
•оссифицирующий миозит
•длительное пребывание в анталгической позе

Вторичный синдром грушевидной мышцы может возникнуть при:
•заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения
•заболеваниях малого таза, в частности при гинекологических болезнях

При вертеброгенной патологии может возникнуть рефлекторный спазм мышцы. Синдром грушевидной мышцы, который развивается по этой схеме (не корешковый), с мышечно–тоническими проявлениями является самым частым вариантом поясничных и бедренных болей. Патологическое напряжение грушевидной мышцы в виде спазма наблюдаются при дискогенных радикулопатиях с поражением спинномозговых корешков. В этих случаях будет клиническое сочетание как корешковых так и рефлекторных механизмов с возникновением неврологических проявлений вертеброгенной патологии.

Итак, стало понятно, что причины синдрома грушевидной мышцы могут быть как вертеброгенными, так и невертеброгенными.

К возможным вертеброгенным причинам относится:
•радикулопатия L1 - S1 корешков
•опухоли позвоночника и спинномозговых корешков
•травмы позвоночника и спинномозговых корешкоВ
•поясничный стеноз

Невертебральныее причины:
•миофасциальный болевой синдром
•отражённые боли при заболеваниях внутренних органов

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Грушевидная мышца (m. piriformis) представляет собою плоский равнобедренный треугольник. В его основании мышца берет начало от передней поверхности крестцовой кости латеральнее второго-четвертого крестцовых отверстий. Она дополняется волокнами, начинающимися в большой седалищной вырезке подвздошной кости, а иногда и от крестцово-остистой связки. Начинаясь в области капсулы крестцово-подвздошного сочленения, она является единственной мышцей, соединяющей этот сустав. Мышца конвергирует и направляется кнаружи. Далее ее пучки выходят из малого таза через большое седалищное отверстие, переходят в узкое и короткое сухожилие, прикрепляющееся к медиальной поверхности большого вертела бедра. Здесь имеется слизистая сумка. Мышца не занимает всё седалищное отверстие, а образует верхнюю и нижнюю щель. Верхнюю щель занимает верхняя ягодичная артерия и нерв. В нижней щели проходит седалищный нерв и нижняя ягодичная артерия. Грушевидная мышца иннервируется ветвями крестцового сплетения, из S1 и S2 спинномозговых корешков. Кровоснабжение идёт из верхней и нижней ягодичных артерий.

При контрактуре грушевидной мышцы легкому растяжению подвергаются ее антагонисты - аддукторы бедра. Они, однако, одновременно и вращают бедро кнаружи, являясь в этом отношении синергистом грушевидной мышцы. Средняя ягодичная мышца частично вращает бедро внутрь, она и отводит бедро, тоже не являясь полным антагонистом грушевидной мышцы. Таким образом, относительно функции отведения бедра агонистами грушевидной являются все ягодичные мышцы, а антагонистами все аддукторы. Вращательные движения осуществляются более сложными комплексами мышц.

В 90% случаев ствол седалищного нерва выходит из полости таза в ягодичную об¬ласть под грушевидной мышцей. В 10% случаев седалищный нерв прободает грушевидную мышцу при переходе в ягодичную область. Предпосылкой к компрессии седалищного нерва является индурация грушевидной мышцы при ее асептическом воспалении. Измененная грушевидная мышца может сдавливать не только седалищный нерв, но и другие ветви второго-четвертого крестцовых нервов - половой нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный нерв.

Таким образом, при синдроме грушевидной мышцы возможно:
•сдавление седалищного нерва между измененной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой
•сдавление седалищного нерва измененной грушевидной мышцей при прохождении нерва через саму мышцу (вариант развития седалищного нерва)
•сдавление ветвей второго-четвертого крестцовых нервов - полового нерва, заднего кожного нерва бедра, нижнего ягодичного нерва

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМА ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы состоит из:
•локальных симптомов
•симптомов сдавления седалищного нерва
•симптомов сдавления нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва

. при синдроме грушевидной мышцы почти всегда есть легкие сфинктерные нарушения: небольшая пауза перед началом мочеиспускания

симптомы сдавления нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва
•резкий переходящий спазмом сосудов ноги, приводящий к перемежающейся хромоте - пациент вынужден при ходьбе останавливаться, садиться или ложиться; кожа ноги при этом бледнеет; после отдыха больной может продолжать ходьбу, но вскоре у него повторяется тот же приступ

Важным диагностическим тестом подтвердающим ведущую роль в формировании клинической картины грушевиной мышцы - является ее инфильтрация (грушевидной мышцы) новокаином с оценкой возникающих при этом положительных сдвигов.

Распознать синдром грушевидной мышцы помогают определенные мануальные тесты:
•болезненность при пальпации верхневнутренней области большого вертела бедренной кости (место прикрепления грушевидной мышцы)
•болезненность при пальпации нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения - проекция места прикрепления грушевидной мышцы
•воспроизведение боли при пассивном приведение бедра с одновременной ротацией его внутрь (симптом Бонне-Бобровниковой)
•тест на исследование крестцово-остистой связки, позволяющий одновременно диагностировать состояние крестцово-остистой и подвздошно-крестцовой связок
•поколачивание по ягодице (с больной стороны) - при этом возникает боль, распространяющаяся по задней поверхности бедра
•симптом Гроссмана - при ударе молоточком или сложенными пальцами по нижнепоясничным или верхнекрестцовым остистым отросткам происходит сокращение ягодичных мышц

СПОСБЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Одним из самым достоверных методов диагностики синдрома грушевидной мышцы считается трансректальная пальпация грушевидной мышцы, определяемая в виде упругого, резко болезненного тяжа. Возможна также пальпация грушевидной мышцы через большую ягодичную мышцу, в положении больного "лежа на боку" ( Кипервас И.П. Периферические нейроваскулярные синдромы, М., Медицина, 1985).

Сложность инструментальной диагностики этого синдрома обусловлена несколькими причинами:
• во-первых , грушевидная мышца залегает так глубоко, что непосредственно исследование ее, например, при помощи миографии, проблематично; ультразвуковое сканирование мышцы в В-режиме затруднено из-за неоднородности кишечного содержимого над ней
• во-вторых , при синдроме грушевидной мышцы нет непосредственного страдания сосудов крупного и среднего калибра, для исследования которых обычно применяется ультразвуковая доплерография

В октябре 2004 года был опубликован способ диагностики синдрома грушевидной мышцы предложенный Нефедовым А.Ю., Лесовым В.О., Канаевым С.П. и Расстригиным С.Н. (Российский государственный медицинский университет). Данный способ заключается в доплерографической регистрации кровотока в артериолах 1-й фаланги большого пальца стопы и определении компрессии седалищного нерва, когда спектр линейной скорости кровотока на больной стороне определяется как однофазный, а амплитуда его систолической составляющей снижается на 30-50% по сравнению со здоровой стороной. Способ позволяет ускорить и уточнить постановку правильного диагноза, а также оценить результаты лечения.

В большинстве случаев коррекции требует первичное состояние, вызвавшее формирование мышечно-тонического синдрома . При устранении первичного источника болевой импульсации рефлекторный мышечно-тонический синдром может регрессировать. В тех случаях, когда мышечно-тонические нарушения становятся основным или самостоятельным источником боли, применяют как местные, так и общие воздействия. Проводятся растяжение, массаж заинтересованной мышцы, воздействие согревающими физиопроцедурами, приемы мануальной терапии, направленные на мобилизация пораженного позвоночного двигательного сегмента. Целесообразна коррекция двигательного стереотипа, избегание провоцирующих нагрузок и поз. При отсутствии саногенетической роли мышечно-тонического синдрома возможно назначение НПВП и миорелаксантов, обладающих анальгетическими свойствами, например, тизанидина.

Поскольку болезненное натяжение грушевидной мышцы чаще всего связано с ирритацией первого крестцового корешка, целесообразно поочередно проводить новокаиновую блокаду этого корешка и новокаинизацию грушевидной мышцы. Пытаясь расслабить грушевидную мышцу, необходимо предварительно пользоваться блокадами, расслабляющим массажем ягодичной мускулатуры при одновременной интенсивной обработке аддукторов.

Блокада грушевидной мышцы. Точку инфильтрации грушевидной мышцы находят следующим образом. Помечают большой вертел бедра, верхнюю заднюю ость подвздошной кости и седалищный бугор, Соединяют эти точки и от верхней задней ости на основание этого треугольника проводят биссектрису. Искомая точка расположена на границе нижней и средней части этой биссектрисы. Сюда вводят иглу вертикально на глубину 6 - 8 см и инфильтрируют мышцу 0,5% раствором новокаина в количестве не менее 10 мл.

Гимнастические упражнения, которые рекомендуются для расслабления грушевидной мышцы и активации ее антагонистов, могут проводиться в следующем порядке. В положении на спине с полусогнутыми ногами, опирающимися подошвами о кушетку, больной производит плавные движения соединения и разведения колен. Затем, соединив полусогнутые ноги, больной энергично толкает одним коленом другое в течение 3-5 с. Следующее упражнение - "люлька", выполняется по возможности без помощи рук при активном сгибании бедер. Затем в положении сидя широко расставляют подошвы, соединяют колени и, опираясь о кушетку ладонью вытянутой руки, начинают вставать с кушетки. К моменту, когда ладонь отрывается от кушетки, подают другую руку инструктору, помогающему завершить выпрямление тела. К этому моменту соединенные колени свободно разъединяют. Когда состояние улучшается, на этапе регрессирования и в период ремиссии, рекомендуется часто (но не подолгу) сидеть в положении "нога на ногу".

Читайте также: