Туннельный синдром голеностопного сустава лечение

Лечение в нашей клинике:

Бесплатная консультация врача
Быстрое устранение болевого синдрома;
Наша цель: полное восстановление и улучшение нарушенных функций;
Видимые улучшения после 1-2 сеанса; Безопасные безоперационные методы.

Методы лечения
О клинике
Услуги и цены
Отзывы

Постоянные травмы и повышенные физические нагрузки на нижние конечности приводят к развитию патологических изменений. Наиболее опасны вывихи, растяжения связок и сухожилий, удары и переломы костей. Туннельный синдром стопы чаще всего развивается у лиц, профессионально занимающихся спортом или имеющих специфические условия труда. В основном к группе риска относятся продавцы, маляры, строители, повара. В общем, все те, кто вынужден в течение рабочего дня большое количество времени проводить на ногах.

Предрасполагающие факторы, которые вызывают туннельный синдром голеностопного сустава, включают в себя:

дегенеративные заболевания хрящевой ткани суставов нижних конечностей;
псориаз и другие системные патологии;
нарушения процесса обмена веществ;
варикозное расширение вен нижних конечностей;
сахарный диабет в сочетании с диабетической стопой;
невропатии различного генеза, затрагивающие проводимость импульса по бедренному и берцовому нерву;
неправильная установка стопы (плоскостопие и косолапость);
избыточная масса тела;
период беременности, протекающей с отечным нефротическим синдромом.

Исключение вероятных факторов риска и смена профессиональной деятельности в большинстве случаев необходимое условие для успешного лечения данного заболевания.

Симптомы туннельного синдрома стопы и голеностопного сустава

В основе патологии лежит нарушение физиологической структуры сухожильного аппарата берцовых мышц голени. При дальнейшей флексии стопы происходит растяжение внутрисуставных полостей. Они наполняются синовиальной жидкостью. Все это создает условия для компрессионного поражения нерва, проходящего в тарзальном туннеле.

Симптомы туннельного синдрома стопы могут включать в себя в зависимости от стадии процесса следующие признаки:

легкий хруст при попытке движения стопой в различных направлениях;
наличие припухлости на задней поверхности лодыжки;
боль в голеностопном суставе и по всей стопе;
судороги;
чувство онемения кожных покровов стопы.

Отличить туннельный синдром голеностопного сустава от растяжения связок можно по двум типичным признакам:

отечность появляется спустя 2-3 часа;
боль сзади лодыжки четко сконцентрирована и появляется после типичного хруста или щелчка.

С целью дифференциальной диагностики назначается рентгенография, показывающая сужение тарзального туннеля. При затруднении в постановке диагноза может быть показана артроскопия и компьютерная томография.

Существует еще одна разновидность туннельного синдрома голеностопного сустава — переднеплюсневая компрессия. Поражается большеберцовый нерв, что провоцирует сильные жгучие боли по всей ноге от стопы до колена. Пальцы стопы немеют, при попытке разогнуть стопу боль существенно усиливается. Компрессия происходит внутри костного фиброзного канала на фоне гематом, опухолей, выпота жидкости при различных патологиях венозного русла. Типичный признак — жгучая боль в области подошвенной части стопы. Наиболее острые болевые ощущения возникают после физической нагрузки. После кратковременного отдыха все проходит самостоятельно.

При осмотре опытному врачу достаточно провести тест Тинеля. Для этого делается перкуссия (простукивание) проекции места прохождения компрессионного нерва. Если эта процедура вызывает приступ распространяющейся вдоль нерва боли, то предварительный диагноз устанавливается без сомнений. Затем для уточнения может быть назначено проведение ряда диагностических процедур.

Методы лечения туннельного синдрома стопы

Официальная медицина в настоящее время предлагает пациентам только хирургические методы терапии. В ряде случаев, когда туннельный синдром стопы и голеностопного сустава связан в отрывом костных тканей, действительно поможет только хирургическая операция. Чем быстрее она будет проведена, тем более благоприятный прогноз для восстановления подвижности может дать хирург.

В том случае, если туннельный синдром голеностопного сустава связан с растяжением связок или патологиями венозного русла, могут использоваться и консервативные способы терапии. В частности, наша клиника мануальной терапии готова предложить пациентам комплекс методик, направленных на лечение и реабилитацию. Используется лечебная гимнастика и массаж, остеопатия и рефлексотерапия.

На весь период восстановления следует исключать физические нагрузки. Для фиксации стопы применяются ортезы. Также требуется лечение сопутствующих и предрасполагающих патологий.

Помните! Самолечение может быть опасно! Обратитесь ко врачу

Тарзальный или предплюсневый канал – это канал между медиальной лодыжкой, таранной и пяточной костями и удерживателем сухожилий сгибателей – соединительно-тканной структурой, которая проходит от медиальной лодыжки до пяточной кости. Канал содержит:

сухожилие задней большеберцовой мышцы;
сухожилие длинного сгибателя пальцев;
заднюю большеберцовую артерию и вену;
большеберцовый нерв;
сухожилие сгибателя большого пальца.

Большеберцовые нерв разделяется на две конечные ветви – медиальный и латеральный подошвенный нервы – по мере того, как проходит через тарзальный канал. Медиальный пяточный нерв отходит от большеберцового нерва рядом или выше удерживателя сгибателей.

Синдром тарзального или предплюсневого канала (СТК) представляет собой редкую компрессионную невропатию большеберцового нерва или одной из его ветвей, когда они проходят под удерживателем сгибателей.

Эпидемиология/Этиология

Заболеваемость неизвестна. Сообщается о более высокой распространенности СТК среди женщин, чем среди мужчин. Причем это встречается в любом возрасте. Причины СТК включают:

Повторяющие занятия, вызывающие напряжение этой зоны, такие как бег, длительная ходьба или стояние.
Травмы, такие как переломы, вывихи или травмы, полученные при растяжении.
Варусная или вальгусная пятка.
Фиброз.
Избыточная масса тела.
Патологии, занимающие пространство в области тарзального канала, такие как опухоли, отеки, остеофиты или варикозное расширение вен.
Тендинит.
Системные заболевания, которые вызывают воспаление голеностопного сустава или нарушения его иннервации (например: сахарный диабет, артрит).

Множество случаев (20-40%) являются идиопатическими.

Характеристики/Клиническая картина

Общие симптомы СТК включают парестезию (жжение, онемение или покалывание) в зонах иннервации большеберцового, латерального и/или медиального подошвенных нервов. Может наблюдаться жжение, покалывание или боль по медиальной поверхности голеностопного сустава и подошвенной поверхности стопы, а также локальная болезненность за медиальной лодыжкой. Симптомы обычно усиливаются при форсированной эверсии и дорсифлексии стопы. При изолированном поражении медиального подошвенного нерва у пациентов может возникнуть колющая боль в средней части стопы, которая обычно наблюдается у бегунов среднего возраста. При прогрессирующем или хроническом состоянии может быть мышечная слабость абдукторов и сгибателей пальцев. В более серьезных случаях наблюдается атрофия мышц. Пациенты могут также испытывать ночные боли, которые снижают качество сна, а также сильные боли при длительной ходьбе.

Дифференциальная диагностика

СТК может проявляться аналогично другим состояниям нижних конечностей, при этом наиболее распространенным дифференциальным диагнозом является плантарный фасциит, поскольку у пациентов с этим заболеванием также наблюдается боль в подошвенной части пятки. В дополнение к плантарному фасцииту (который достаточно часто путают с СТК) следует проводить дифференциальную диагностику с полиневропатией, корешковым синдромом L5-S1 и метатарзалгией Мортона.

Обследование

Важно тщательно изучить анамнез. Физический терапевт должен узнать о следующем:

Механизм травмы – была ли травма, растяжение или чрезмерная нагрузка?
Продолжительность и локализация боли и парестезии?
Слабость или трудности при ходьбе?
Связаны ли боль в спине и ягодицах с дистальными симптомами?
Боль усиливается, остается прежней или уменьшается?

Парестезия или жжение в области дистальных ветвей большеберцового нерва.
Длительная ходьба или стояние часто усиливают симптомы пациента.
Дизестезия (ненормальное или неприятное ощущение) возникает ночью и может нарушать сон.
Слабость мышц.

Может быть заметна атрофия абудктора большого пальца.
Оценка сводов стопы.
Положение таранной и пяточной костей.

Осмотр на предмет аномалий (чрезмерная пронация/супинация, чрезмерная инверсия/эверсия, анталгическая походка и т.д.).

Тестирование поверхностной чувствительности, чувства дискриминации.
Чувствительность будет нарушена в зоне иннервации большеберцового нерва.

Болезненность при пальпации между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием (пальпация болезненна у 60-100% пациентов).

Фокусируйтесь на амплитуде движений голеностопного сустава и пальцев стопы.

Снижение силы обычно происходит в поздней стадии СТК.
Сначала выключаются абдукторы пальцев, а затем короткие сгибатели пальцев.

Перкуссия в районе предплюсневого канала приводит к распространению парестезии в дистальном направлении (встречается более чем у 50% пациентов).

Расположите стопу пациента в положении дорсифлексии и эверсии задержите в этом положении на 5-10 секунд. Это приводит к появлению симптомов пациента.

Наличие изолированного поражения большеберцового нерва в тарзальном канале подтверждается измерением скорости проведения импульсов по чувствительным и двигательным волокнам.
Оценка проводимости по чувствительным волокнам медиального и латерального подошвенных нервов. Это лучше всего сделать путем регистрации показателей с большеберцового нерва чуть выше удерживателя сгибателей и стимуляции на своде стопы. Когда используются поверхностные электроды, реакции на стимуляцию имеют низкую амплитуду.
Измерение скорости проводимости по двигательным волокнам посредством регистрации дистальной латентности абдуктора большого пальца – это намного более простой, но менее чувствительный метод. Важным результатом электромиографии является обнаружение повреждения аксонов, когда показатели регистрируется из дистальных мышц, иннервируемых большеберцовым нервом.

Оценочные шкалы

В некоторой степени

Боль, спонтанная или при движении

Атрофия или слабость мышц

Лечение при синдроме тарзального канала

Для оптимизации выздоровления и снижения функциональных нарушений у пациентов с СТК используются фармакологические методы, которые сочетаются с физической терапией. Сюда относятся:

НПВП.
Инъекции кортикстероидов.

Хирургическое вмешательство показано пациентам, которые не получили пользу от консервативного лечения, такого как физиотерапия, и имеют симптомы, которые значительно влияют на их повседневную жизнь. Люди с выраженными нарушениями имеют тенденцию не реагировать на консервативное лечение и часто требуют хирургического вмешательства. Godges и Klingman определили несколько характеристик, которые были связаны с успешным откликом на операцию. Они включают молодой возраст, малую длительность заболевания, отсутствие в анамнезе проблем с голеностопным суставом, ранняя диагностика и определенная этиология.

Декомпрессия большеберцового нерва.
Криохирургия.

Существует недостаток доказательств высокого уровня в отношении физиотерапевтического лечения тарзального туннельного синдрома. Необходимы дальнейшие исследования для выявления специфических реабилитационных упражнений для пациентов с СТК. Имеются небольшие рандомизированные контролируемые исследования, которые включают анализ эффективности конкретных методов лечения.

Консервативное лечение

Ортезирование

Считается, что одной из механических причин СТК является чрезмерная эверсия пяточной кости, приводящая к коллапсу медиального свода стопы (чрезмерной пронации), что оказывает тяговое воздействие на большеберцовый нерв и приводит к его сдавлению под удерживателем сгибателей. Scherer считает, что индивидуальные ортезы позволяют исправить чрезмерную пронацию и, следовательно, уменьшить нагрузку на большеберцовый нерв. Хотя нет клинических результатов исследований, подтверждающих эффективность ортопедического лечения, это может быть важным методом, который следует учитывать при лечении пациентов с СТК.

В ряде статей перечислялись основные методы консервативного лечения СТК в качестве руководства для реабилитации, но не приводились результаты лечения пациента.

Послеоперационное лечение

Исследование клинических случаев

Romani и др. сообщили о своих результатах лечения 22-летнего игрока в лакросс, страдающего синдромом предплюсневого канала. У игрока было легкое эверсионное растяжение лодыжки, которое было успешно устранено с помощью консервативного лечения. При повторном растяжении связок голеностопного сустава пациент принял решение об участии в турнире NCAA, что привело к обострению симптомов и, в конечном итоге, — к хирургическому вмешательству. 13-недельная реабилитационная программа включала в себя: RICE, поддержание амплитуды движений, упражнения на баланс, упражнения с терабендом, акватерапию и ходьбу, которая в конечном итоге перешла в бег. В конце 13-ой недели, спортсмен вернулся к лакроссу, участвуя на элитном уровне.

Доктор Karen Hudes провела отдельное тематическое исследование, посвященное консервативному подходу к лечению СТК. 61-летний пациент с диагностированным тарзальным туннельным синдромом сообщил о боли и дискомфорте в районе в внутренней поверхности голеностопного сустава (оценка по вербальной рейтинговой шкале 9/10). Первоначальное лечение включало применение ортопедических методов в течение первых десяти недель, после чего пациент сообщил о незначительных изменениях симптомов. После неудачных результатов ортопедической терапии, дважды в неделю применялись такие методы лечения, как поперечный фрикционный массаж, высокоскоростные низкоамплитудные манипуляции на таранно-ладьевидном суставе и мобилизации кубовидной кости. Симптомы у пациента начали уменьшаться через 3 недели, исчезли на 6 неделю с периодическими рецидивами боли и полностью исчезли к 12 неделе. Пациент не сообщил о боли в течение десяти месяцев наблюдения.

Синдром тарзального канала. Онемение стопы

Синдром тарзального канала или туннельный синдром предплюсны — это состояние, характеризующееся болевым синдромом, вызванным натяжением и сдавлением большеберцового нерва в канале предплюсны. Канал предплюсны расположен позади внутренней лодыжки на поверхности пяточной и таранной костей, снаружи он ограничен удерживателем сухожилий сгибателей. Раздражение расположенного в канале большеберцового нерва проявляется болью, онемением в стопе и парестезиями. Причиной туннельного синдрома предплюсны являются объемные образования в канале (например, ганглионарные кисты), а чаще — деформации стопы и голеностопного сустава, при которых объем канала уменьшается и нерв натягивается.

Канал предплюсны — это пространство, расположенное позади и ниже внутренней лодыжки, кнутри от пяточной и таранной кости и глубже удерживателя сухожилий сгибателей.

Содержимым канала предплюсны в направлении спереди назад являются сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев, задняя большеберцовая артерия, большеберцовый нерв и сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца.

Большеберцовый нерв в канале делится на пяточный нерв, следующий в направлении пяточной кости, и медиальный и латеральный подошвенные нервы, иннервирующие подошвенную поверхность стопы.

Рис. Анатомия канала предплюсны.

Удерживатель сгибателей — это связка, ограничивающая собой канал предплюсны и удерживающая содержимое канала внутри него. Она же может быть причиной сдавления содержимого канала при нарушении нормальной анатомии стопы и голеностопного сустава.

Причиной синдрома тарзального канала считается повторяющееся перерастяжение нерва, ведущее к его рубцовым изменениям. С этой точки зрение синдром канала предплюсны отличается от синдрома запястного канала, который связан в первую очередь со сдавлением расположенного в нем нерва (срединного нерва). Хотя причинами синдрома тарзального канала, хотя и гораздо реже, могут быть остеофиты, кисты или гипертрофия синовиальной оболочки сухожилий, которые вызывают как раз сдавление нерва.

По мере увеличения давления в канале кровоснабжение нерва уменьшается и развивается его ишемия. Нарушение нормальной функции нерва в свою очередь приводит к появлению характерной симптоматики.

Пациенты с синдромом канала предплюсны или тарзального канала обычно жалуются на онемение стопы, распространяющееся в первые четыре пальца, боль, ощущение жжения, прострелы и парестезии в области подошвы и пяточной области. Более широкое распределение симптомов позволяет подозревать сдавление нерва на более высоком уровне или даже области позвоночника.

В положении стоя, особенно у пациентов с плоскостопием, натяжение и сдавление нерва усиливается. Поэтому пациенты могут отмечать усиление симптомов при длительном стоянии или ходьбе.

Сдавление в канале большеберцовой артерии может вызвать ишемию собственных мышц стопы, проявляющуюся болезненными судорогами этих мышц.

Клинически у пациентов с синдромом канала предплюсны нередко выявляется плоскостопие.

Ощупывание в области канала предплюсны характеризуется локальной болезненностью, а также иррадиацией боли в подошвенную поверхность стопы. Исследование чувствительности стопы может выявить некоторое ее снижение в области подошвы.

Рис. Иррадиация боли при синдроме канала предплюсны.

Атрофия мышц стопы и когтеобразные деформации пальцев позволяют врачу заподозрить хроническое сдавление нерва.

Исследование нервной проводимости нередко выявляет снижение скорости проведения импульса по большеберцовому нерву в зоне, где он располагается под удерживателем сгибателей.

Рентгенограммы стопы с нагрузкой назначаются для исключения переломов, остеофитов и деформаций (например, плоско-вальгусной стопы), которые могут изменить геометрию канала предплюсны.

КТ, УЗИ и МРТ могут быть показаны для исключения объемных образований канала предплюсны. Такими образованиями могут быть ганглионарные кисты, липомы или (изредка) добавочные мышцы. Обнаруживаются подобные образования достаточно редко, однако исключить их наличие необходимо. Если оно все же обнаруживаются, то вряд ли пациенту можно помочь, не удаляя это образование. И наоборот, если объемный процесс отсутствует, то операция показана лишь в редких случаях.

Рис. МР-признаки жидкостного ганглия, сдавливающего большеберцовый нерв.

Состояния, которые могут быть причиной синдрома тарзального канала, включают травмы (костные фрагменты, вызывающие прямое сдавление нерва, или связочные повреждения, приводящие к нестабильности и тракционному повреждению нерва), объемные образования (ганглионарные кисты, доброкачественные опухоли, отечные сухожилия или варикозно расширенные вены), деформации голеностопного сустава, например, при плоскостопии.

Также существует еще ряд состояний, часто встречающих у пациентов с синдромом тарзального канала и имеющих похожие причины.

Теносиновит сухожилия задней большеберцовой мышцы и подошвенный фасциит часто встречаются у пациентов с плоскостопием и связаны с повторяющимся перерастяжением этих анатомических структур. Это перерастяжение приводит к появлению симптомов, напоминающих симптомы синдрома тарзального канала.

Поясничный радикулит и периферическая нейропатия (чаще всего связанная с сахарным диабетом) может проявляться практически такие же как и синдром тарзального канала.

Если у пациента обнаруживается объемное образование, являющееся причиной синдром канала предплюсны, показано удаление этого образования. В остальных случаях подавляющее большинство пациентов с синдромом канала предплюсны можно (и нужно) лечить консервативно. О хирургическом релизе нерва можно думать только в случаях неэффективности длительно проводимого консервативного лечения у пациентов с положительными результатами исследования нервной проводимости.

Основной задачей консервативного лечения синдрома канала предплюсны является попытка снижения тракционного воздействия на нерв и другие анатомические структуры стопы. В этом отношении лечение аналогично лечению приобретенного плоскостопия и подошвенного фасциита.

Эффективно ношение комфортной обуви, призванной максимально равномерно распределить нагрузки на стопу. Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется коррекция веса.

Индивидуальные ортопедические стельки с поддержкой свода стопы также позволяют более равномерно распределить приходящиеся на стопу нагрузки и бывают эффективны при синдроме канала предплюсны.

Физиотерапия направлена на растяжение мышц голени, что косвенно способствует разгрузке стопы.

Ограничение ходьбы позволит уменьшить выраженность симптомов, однако плохо сочетается с коррекцией веса тела, если она необходима (а для некоторых пациентов такие ограничения вообще невозможны). Более приемлемой может быть рекомендация ограничить длительное стояние в одном положении. Это будет лучше, чем ограничение тех видов активности, которые связаны с ходьбой.

Локальное введение кортикостероидов помогает на некоторое время уменьшить отек тканей вокруг нерва, однако неясно, насколько этот метод эффективен в долгосрочной перспективе. Кроме того, такая инъекция сопряжена с риском прямого повреждения нерва.

Хирургическое лечение синдрома канала предплюсны показано не часто. В первую очередь оно показано пациентам с объемными образованиями канала предплюсны, когда необходимо удаление этого образования. В остальных случаях синдрома канала предплюсны возможен релиз канала и коррекция деформаций, вызывающих сдавление нерва.

Релиз канала предплюсны заключается в рассечении удерживателя сгибателей и освобождении нерва и его ветвей в пределах канала.

Известно, что синдром канала предплюсны чаще встречается у лиц, которые долго стоят на ногах. Интенсивные физические нагрузки, связанные с подошвенными сгибаниями стопы, также могут вызывать симптомы, характерные для синдрома канала предплюсны. Предрасполагающим фактором к его развитию является плоскостопие.

Ожирение удваивает риск механической перегрузки стопы уже само по себе, а нередко оно еще и сочетается с сахарным диабетом (осложнением которого является нейропатия, делающая нервы более уязвимыми даже к минимальному сдавлению).

Также считается, что синдром канала предплюсны часто ассоциируется с ревматоидным артритом, гипотиреозом и подагрой.

Клиника травматологии и ортопедии — это центр инновационных технологий, помогающий пациентам со всей России и стран ближнего зарубежья. Мы сотрудничаем с кафедрами лучших медицинских ВУЗов Москвы, а также профессорами клиник Европы. Наша клиника использует новейшие разработки и достижения в области медицины. Специалисты клиники обеспечивают оказание медицинских услуг на самом высоком уровне по специальностям травматология-ортопедия и артрология.

Клиника травматологии и ортопедии оснащена самой современной аппаратурой от компаний с мировым именем.

Для диагностики и проведения лечебных процедур и операций мы используем оборудование экспертного уровня. Стационар клиники состоит из стандартных четырехместных и улучшенных одно- и двухместных палат с опытным и вежливым персоналом.

Клиника травматологии и ортопедии — это высокое качество медицинских услуг и профессионализм специалистов.

Изучение истории заболевания и жалоб пациента
Клинический осмотр
Выявление симптомов заболевания
Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
Установление диагноза
Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
Постановка диагноза
Назначение лечения

Местная анестезия
Локальное введение расствора глюкокортикоида (Дипроспан)

PRP-терапия, плазмолифтинг при заболевания и травмах голеностопного сустава — 4000 рублей (одна инъекция)

Консультация специалиста, к.м.н.
Взятие крови
Приготовление обогащенной тромбоцитами плазмы в специальной пробирке
Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в пораженную область

Изготовление индивидуальных ортопедических стелек — 4900 рублей

Клинический осмотр и плантоскопия
Изготовление индивидуальных ортопедических стелек
Расходные материалы
Рекомендации по профилактике заболеваний стоп

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

Клинический осмотр после операции
Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
Перевязка, снятие послеоперационных швов

Растяжение мышц голени — частое явление, связанное с их хронической перегрузкой или форсированным сокращением. Лечение симптоматическое, включает покой, местное тепло и постепенное возвращение к активности.

Недавно был описан хронический туннельный синдром. В серии наблюдений из 100 больных с хроническим туннельным синдромом с вовлечением в процесс 233 футляров большинство были бегунами. Они отмечали возникающие при нагрузке ноющие или острые боли и рецидивирующее чувство напряжения. Средняя продолжительность клинических проявлений до операции составляла 22 мес. Двустороннее поражение было у 82 больных. У большинства больных синдром развивался в переднем или заднем фасциальном футляре голени. Всем пациентам была выполнена фасциотомия с хорошим исходом.

Передний футляр голени заключает в себе переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель I пальца и длинный разгибатель пальцев стопы. Эти мышцы тесно примыкают одна к другой. Вся группа покрыта передней фасцией голени. Большинство туннельных синдромов мышц передней группы является следствием переломов костей голени. Эти переломы обычно простые. К другим причинам относятся тромбоз бедренной артерии, спортивные упражнения, закрытая травма и ишемия.

Любая причина, вызывающая отек мышц этой группы, может привести к развитию этого синдрома. Экспериментальные исследования показали, что независимо от причин общим для развития туннельного синдрома является увеличение внутрифутлярного давления, вызывающее нарушение кровообращения в мышцах.

Синдром характеризуется болью по передней поверхности голени, слабостью тыльных сгибателей стопы и пальцев и различной степенью потери чувствительности по ходу иннервации глубоким малоберцовым нервом. Ранним и наиболее надежным признаком туннельного синдрома является иррадиация боли в область футляра при пассивном подошвенном сгибании пальцев или стопы. Врач неотложной помощи не должен ждать наступления пареза или парестезии по ходу глубокого малоберцового нерва, поскольку это, несомненно, приведет к катастрофическим последствиям.

Методика измерения внутрифутлярного давления

Приведем четыре признака переднего туннельного синдрома:
1) боль при пассивном подошвенном сгибании стопы;
2) боль, усиливающаяся при тыльном сгибании стопы против сопротивления;
3) парестезии в промежутке между I и II пальцами;
4) болезненность при пальпации переднего футляра.

Аксиома: всегда, когда больной жалуется на неопределенную боль по передней поверхности голени с частичным уменьшением объема тыльного сгибания пальцев и стопы, следует подозревать передний туннельный синдром.

При подозрении на туннельный синдром конечность обкладывают пузырями со льдом и придают ей приподнятое положение. Любые давящие повязки противопоказаны. Если улучшения нет, показана фасциотомия. Для определения внутрифутлярного давления под фасцию вводят катетер (с тампоном). Если такого катетера нет, можно применить простой, но надежный и точный способ. На рисунке показан способ измерения футлярного давления с помощью устройства, имеющегося в любом отделении неотложной помощи. При развитии некроза мышц образующийся фиброзный рубец необратим.

Ранняя фасциотомия (проведенная в первые 12 ч с момента появления симптомов) восстанавливает нормальную функцию у 68% больных, в то время как у больных, которым фасциотомию выполнили в сроки позже 12 ч, полное восстановление наблюдалось лишь в 8% случаев. Осложнения также намного чаще наблюдаются при поздней фасциотомии, достигая 54%, при ранней фасциотомии их частота составляет 4,5%. Если в процесс вовлечены все четыре фасциальных футляра, показана двойная фасциотомия или резекция малоберцовой кости .

Глубокий задний футляр содержит длинный сгибатель пальцев, заднюю большеберцовую мышцу, длинный сгибатель первого пальца стопы и задние большеберцовые артерию и нерв. Поперечная икроножная перемычка образует заднюю стенку футляра, межкостная перепонка — переднюю. Клиническая картина этого синдрома, как правило, осложняется вовлечением в процесс других смежных футляров. Самой частой причиной развития синдрома является перелом костей голени, обычно в средней или дистальной трети. Другие причины включают ушиб голени, повреждение артерии и даже перелом пяточной и таранной костей.

В начальный период у больного нередко отмечается лишь несколько симптомов: усиливающаяся боль при пассивном разгибании пальцев, слабость при сгибании наряду с гипертензией по ходу зоны иннервации заднего большеберцового нерва на подошвенной стороне стопы, напряженность тканей и болезненность при пальпации по медиальной стороне дистальной трети голени. Все вышеуказанные симптомы могут проявиться в сроки от 2 до 6 дней с момента травмы.

При подозрении на это состояние удаляют все циркулярные повязки и тщательно обследуют конечность. При установлении диагноза глубокого заднего туннельного синдрома показана фасциотомия. Техника ее несколько сложнее, чем при переднем туннельном синдроме (описана Рагапеп).

Читайте также: