Тромбоз артерий нижних конечностей история болезни
Жалобы больного на отёк и на распирающие боли в правой нижней конечности при ходьбе и опускании ноги вниз. План обследования. Диагноз: полиморфизм F2 тромбофилия, тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. План лечения, дневник, рекомендации.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 03.10.2013 |
| Размер файла | 27,2 K |
- посмотреть текст работы
- скачать работу можно здесь
- полная информация о работе
- весь список подобных работ
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет
Кафедра факультетской хирургии
Зав. кафедрой: академик РАН и РАМН Савельев В.С.
Преподаватель: Миронов А.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: _________
Дата поступления: 20.12.2011
Дата курации: 22.12.2011
Клинический диагноз: основное заболевание - Полиморфизм F2 тромбофилия. Тромбоз глубоких вен нижней конечности.
студент 4 курса, лечебного факультета
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
тромбофилия вены конечность лечение
ФИО больного: ___________
Постоянное место жительства: Москва
Дата поступления: 20.12.11
Дата курации 22.12.11
Жалобы
Больной жалуется на отёк и на распирающие боли в правой нижней конечности при ходьбе и опускании ноги вниз.
Anamnesis morbi
По словам больного в 2003 году у него была выявлена наследственная тромбофилия (Лейденовская мутация).
В январе 2007 года больного беспокоила боль в левой голени. Обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен левой голени. Лечился амбулаторно, принимал детролекс, курантил.
В декабре 2008 года появились боли в правой голени. Больной обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен правой голени. Лечился амбулаторно, принимал детролекс, курантил, местно троксевазин.
В октябре 2011 года у больного появились боли в правом бедре, был отёк ноги. Самостоятельно принимал тромбо асс, синкумар. Состояние не улучшилось, боли усилились и больной 20.12.2011 обратился в КДЦ ГКБ 1, после обследования был госпитализирован.
Anamnesis vitae
Краткие биографические данные:
Родился в 1975 году, в Москве, первым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование высшее.
Трудовой анамнез: работал с 26 лет экологом, на данный момент не работает.
Бытовой анамнез: Санитарно-жилищные условия удовлетворительные.
Вредные привычки: отрицает.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, детские инфекции.
Аллергологический анамнез: непереносимость - трихопол, бисептол.
Наследственность
У матери тромбофилия.
Status praesens
Общий осмотр
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение больного: пассивное
Телосложение: нормостеническое
Температура тела: 36,7
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожа обычной окраски, сухая на ощупь, тургор кожи в норме.
Ногти обычной формы, розового цвета, без исчерченности, не ломкие.
Видимые слизистые розовые, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка: умеренного развития, отек нижней правой конечности.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Зев: розовый, налетов нет. Миндалины не увеличены, чистые.
Кости: нормальной формы, болезненности, деформаций нет.
Система органов дыхания
Нос: форма носа правильная, дыхание свободное, отделяемого нет.
Гортань: не деформирована, голос тихий, чистый.
Грудная клетка: форма -- нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривлений позвоночника нет.
Дыхание: тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не участвует. ЧДД 18/мин. Дыхание ритмичное.
Аускультация
Дыхание везикулярное, звук лёгочный, хрипов нет.
Система органов кровообращения
Осмотр шеи: патологических изменений вен и артерий не обнаружено.
Осмотр области сердца: патологических выпячиваний.
Аускультация
Тоны: ритмичные, приглушены. ЧСС= 76 в 1 мин.
Дополнительных тонов, шумов нет.
Исследование сосудов
Осмотр и пальпация артерий: пульсация сонных, лучевых, бедренных, подколенных, артерий тыла стопы не нарушена, умеренная.
Пульс на лучевых артериях: удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины. Частота пульса 80 мин. АД 120/80 мм. рт.
Система органов пищеварения
Полость рта: язык влажный, обычной окраски. Зубы в норме, мягкое и твердое небо розового цвета, слизистая не повреждена, язв, эрозий нет.
Живот: правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозных коллатералей нет.
Перкуссия
Над брюшной полостью - тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не определяется.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов (симптом Щеткина-Блюмберга) нет.
Аускультация
Выслушивается умеренная перистальтика кишечника.
Печень и желчный пузырь
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой среднеключичной линии на уровне 6 ребра.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой среднеключичной линии - На 1 см ниже края рёберной дуги
по срединной линии -- Между верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка
по левой реберной дуге -- Левая парастернальная линия.
Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация
Печень: край печени гладкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии--9 cм.
по срединной линии -- 8 см;
по левой реберной дуге -- 7 см.
Желчный пузырь: не пальпируется.
Селезенка
Продольный размер селезенки -- 6 см
Поперечный размер селезенки -- 5 см
Пальпация
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание: в норме.
Моча: изменения цвета мочи нет.
Поясничная область: припухлости, гиперемии кожных покровов нет.
Надлобковая область: ограниченного выбухания нет.
Перкуссия
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Пальпация
Почки: не пальпируются.
Мочевой пузырь: не пальпируется.
Болевые точки: в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система и органы чувств
Больной в сознании, ориентирована в пространстве и времени, собственной личности. Контактен.
Status Localis
Левая нижняя конечность обычной формы, кожные покровы нормальной окраски, теплая на ощупь, не отечна. Артериальная пульсация сохранена на всем протяжении. Объем движений в суставах полный. Чувствительность не нарушена.
Правая нижняя конечность формы, кожные покровы нормальной окраски, теплая на ощупь, отмечается отек: голень - + 3-5см,
Артериальная пульсация сохранена на всем протяжении. Объем движений в коленном суставе незначительно ограничен. Чувствительность не нарушена.
Предварительный диагноз: Полиморфизм F2 тромбофилия. Тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.
План обследования
1 Клинический анализ мочи.
2 Биохимический анализ крови.
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования, консультации специалистов
Биохимический анализ крови 23.12.11
Наименование
3,44 , 17,1 ммоль/л
135 - 155 ммоль/л
Общий Анализ мочи 23.12.11
Коагулограмма 23.12.11
ЭКГ 23.12.11
Синусовая тахиаритмия, ЧСС 75 - 96.Нормальная ЭОС.
УЗАС нижних конечностей 22.12.11
Слева: глубокие вены голени, подколенная вена, поверхностная вена бедра, общая бедренная вена проходимы.
Справа: Общая бедренная вена тромбирована ,характер тромба - флотирующий.
Наружная подвздошная вена - флотирующий тромб в начальном отделе.
Клинический диагноз: Полиморфизм F2 тромбофилия. Тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб - отёк, распирающие боли в нижней конечности.
Семейно полового анамнеза - Врожденная тромбофилия
Осмотра - Отёк нижней конечности.
Данных лабораторных, инструментальных методов исследования - общая бедренная вена тромбирована, в начальном отделе подвздошной вены флотирующий тромб.
II. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Тромбофилия - заболевание системы крови, проявляющееся в нарушении гемостаза и склонности к тромбообразованию. Проявлениями тромбофилии служат множественные и рецидивирующие тромбозы различной локализации, часто возникающие после физического перенапряжения, хирургического вмешательства, травмы, в связи с беременностью. Последствиями тромбофилии служат тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, почки, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, нередко приводящие к летальному исходу.
Различают две основные группы гематогенных тромбофилий:
1). связанные преимущественно с изменениями реологических свойств и клеточного состава крови;
2). обусловленные первичными нарушениями в системе гемостаза.
В первой группе выделяют формы, связанные с избытком клеток крови и ее сгущением (полицитемия, эритроцитозы, тромбоцитемии и др.), с нарушениями формы и деформабельности эритроцитов (например, множественные тромбозы и инфаркты при серповидноклеточной анемии), с повышением вязкости плазмы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, криоглобулинемия и др.).
Во второй группе выделяют формы:
а). связанные с повышением афегационной функции тромбоцитов (в том числе вследствие нарушения равновесия между стимуляторами и ингибиторами афегации в плазме крови);
б). связанные с гиперпродукцией и гиперактивностью фактора Виллебранда;
в). связанные с дефицитом или аномалиями основных физиологических антикоагулянтов-антитромбина III, белков С и S;
г). связанные с дефицитом или аномалиями факторов свертывания крови и компонентов фибринолитической и калликреинкининовой системы (дефицит фактора XII, плазменного прекалликреина, высокомолекулярного кининогена, активатора плаэминогена, ряд молекулярных аномалий фибриногена и др.).
Все эти нарушения могут быть наследственными, т.е. генетически обусловленными, и приобретенными (симптоматическими).
Лейденовская мутация, резистентность к протеину С
Мутация фактора V является наиболее частой генетической причиной тромбофилии у европейского населения.
Ген фактора V находится в 1-й хромосоме, локализация - рядом с геном антитромбина. Мутация гена ведет к тому, что в факторе V происходит замена аминокислоты аргинина глутамином в позиции 506. Именно эта точка является местом действия АРС на фактор V. Вследствие замены аминокислот фактор V не активируется АРС и в результате этого не происходит деградация факторов Va и Villa, a это в свою очередь ведет к тромбозам.
III. ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим - постельный
2. Эластическая компрессия н/к.
4. Троксевазин 1 капс.х 2 р/сут. рer os
5. Гепарин 10 тыс х 3 р./сут п/к в живот
6. Варфарин 5 мгх 1 р/сут. per os
7. Ацетил салициловая кислота 50 мг в сут per os.
8. Детролекс 1 капсула 3 раза в сутки per os
9. Никотиновую кислоту 4--6 мл.
IV ДНЕВНИК
23.11.12 Состояние средней тяжести. Жалоб новых не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет.PS - 78 уд. в мин., АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика отчётливая, не усиленна.
Диурез достаточный, стул был.
St.localis: прежний, без отрицательной динамики.
Данных за ТЭЛА нет.
24.11.12 Состояние средней тяжести. Жалоб новых не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет.PS - 72 уд. в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика отчётливая, не усиленна.
Диурез достаточный, стул был.
St.localis: отёк не нарастает.
Данных за ТЭЛА нет.
V. ЭПИКРИЗ
Больной________, 36 лет, находился на лечении в 3-м хирургическом отделении 1-й ГКБ с 20.12.11 по 30.12.11
Клинический диагноз: полиморфизм F2 тромбофилия, тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.
При поступлении жалобы на отёк и на распирающие боли в правой нижней конечности при ходьбе и опускании ноги вниз.
Из анамнеза известно, что по словам больного в 2003 году у него была выявлена наследственная тромбофилия (Лейденовская мутация).
В январе 2007 года больного беспокоила боль в левой голени. Обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен левой голени. Лечился амбулаторно,принимал детролекс, курантил.
В декабре 2008 года появились боли в правой голени. Больной обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен правой голени. Лечился амбулаторно, принимал детролекс, курантил местно троксевазин.
В октябре 2011 года у больного появились боли в правом бедре, был отёк ноги. Самостоятельно принимал тромбо асс, синкумар. Состояние не улучшилось, боли усилились и больной 20.12.2011 обратился в КДЦ ГКБ 1, после обследования был госпитализирован.
При поступлении объективно:
Состояние средней тяжести. Кожа в норме. Отёк правой нижней конечности. В лёгких хрипов нет. Тоны ясные, ритм синусовый. Язык влажный, розовый. Живот мягкий. Печень не увеличена. Стул в норме. Симптом Пастернацкого (поколачивания) отрицательный. Диурез в норме.
Были проведены следующие анализы и исследования:
Уральская Государственная Медицинская Академия
Зав. кафедрой: проф.
История болезни
Куратор: студентка 530 группы
Расспрос больного.
Общие сведения (паспортные данные).
Возраст: 73г
Пол: женский
Национальность: русская
Место работы: пенсионер
Дата поступления в клинику: 8 мая 2007 г.
Диагноз при поступлении: илео-феморальный тромбоз слева (посттравматический?)
На момент поступления больная предъявляла жалобы на отёк, боли в левой нижней конечности, повышение температуры тела до 380С
На момент курации больную беспокоили боли в левой нижней конечности
История настоящего заболевания
Заболела 6.05.07 когда постепенно появились и стали нарастать отёк, боль в левой нижней конечности, постепенно повысилась температура до 380С
С 25.03.07 по 18.04.07 лечилась в травматологическом отделении 24 ГБ с Диагнозом: перелом шейки левого бедра, 6.04 операция: закрытый остеосинтез шейки левого бедра винтами, после операции без осложнений, отёков небыло.
История жизни больного
Наличие венерических заболеваний, гепатита, туберкулеза больная отрицает.
Операции : 1- аппендектомия и операция по поводу зобаоперация: закрытый остеосинтез шейки левого бедра винтами. Гемотрансфузий не было.
Эпид анамнез спокоен. Экспертный анамнез : пенсионер, с 25.03.07 по 18.04.07 лечилась в травматологическом отделении 24 ГБ.
Вредных привычек нет. Аллергоанамнез спокоен.
Сопутствующие заболевания: эрозивный гастрит.
Менструации с 12 лет, по 5 дней, через 25 дней. Цикл был стабильный, менструации умеренные, безболезненные. Беременностей 1, роды 1, абортов 0.
Данные физических методов исследования
Общий осмотр
Внешний вид пациентки соответствует паспортным данным. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение вынужденное лёжа на спине.
Голова правильной формы. Лицо симметричное, с правильными пропорциями. Мимика сохранена. Нос, ушные раковины без особенностей.
Шея обычной формы, пропорциональна росту пациентки. Щитовидная железа не видна, не пальпируется, послеоперационный рубец по левой поверхности шеи.
Грудная клетка правильной формы, симметричная. Молочные железы симметричны, без особенностей.
Живот незначительно выступает над уровнем грудной клетки, симметричный, равномерно участвует в дыхании.
Конечности развиты пропорционально длине тела, симметричные.
Рост 162 см, вес 72 кг, индекс массы кг/м, что превышает верхнюю границу нормы на 3 единицы (ожирение I ст.). Телосложение правильное, тип конституции нормостенический.
Кожа физиологической бледная. Влажность умеренная. Тургор и эластичность соответствуют возрасту. Температура нормальная. Оволосение по женскому типу. Слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отмечается пастозность стоп, нижней и средней трети голени справа. Лимфатические узлы без особенностей.
Исследование опорно-двигательного аппарата
Больная лежит в кровати. Основные группы мышц развиты симметрично, пропорционально. Тонус мышц нормальный, сила сохранена. Кости пропорциональны частям скелета, без видимой деформации, при пальпации безболезненны, осмотр позвоночника затруднён. Суставы симметричны, без особенностей, движения в полном объеме, безболезненны.
Исследование по системам
Система органов дыхания
Носовое дыхание свободно. Придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненны. Слизистые оболочки полости рта и носа чистые, бледно-розовые, высыпаний нет.
Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхания 20 в минуту. Дыхание ритмичное. Экскурсия грудной клетки снижена и составляет 4 см проба Штанге 20 сек., Генче 13 сек.
При пальпации грудной клетки болезненностей и деформаций не выявлено.
При сравнительной перкуссии легких в стандартных точках определяется ясный легочной звук. При аускультации легких в стандартных точках выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Система органов кровообращения
При осмотре и пальпации деформаций в области сердца не выявлено. Верхушечный толчок не виден, определяется пальпаторно в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии. Ритмичный, положительный, разлитой, низкий, малой силы, в положении лежа на левом боку смещается на 3 см, на правом боку - на 2 см. Сердечный толчок не виден и не пальпируется, дрожания в области сердца нет. Набухания, дрожания в области сосудистого пучка нет. Эпигастральная пульсация не видна, пальпаторно определяется.
Границы относительной тупости сердца от средней линии тела в см
Поперечник относительной тупости сердца 4 см (справа в 4 межреберье) + 9 см слева в 5 межреберье =13 см. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья справа 2 см + слева 2 см = 4 см.
Границы абсолютной тупости сердца не изменены, в пределах нормы.
На 3 см кнутри от границы
На 2 см кнутри от границы
При аускультации сердца нарушения регулярности сердечной деятельности не выявлено. На верхушке выслушивается 2 тона, оба глухие; 1 тон по отношению ко второму более низкий, громкий, продолжительный, без расщеплений. 2 тон менее продолжительный, тихий, более высокий, без расщеплений. Во втором межреберье справа и слева от грудины выслушивается 2 тона. 1 тон более низкий, тихий, продолжительный. 2 тон более громкий, высокий, без расщеплений и раздвоений. В точке прикрепления III-IV ребер слева у грудины и в зоне Боткина-Эрба аускультация тонов без особенностей.
Исследование кровеносных сосудов
В яремной ямке пульсация не видна, дуга аорты не пальпируется. Пульсация сонных артерий не видна, хорошо пальпируется, одинаково с обеих сторон. Височные артерии твердые, их пульсация одинакова с обеих сторон. Подмышечные артерии пальпируются с обеих сторон, пульсация одинаковая. Плечевые артерии также хорошо пальпируются. Локтевые артерии не пальпируются.
Подложечная пульсация не видна. Пальпаторно пульсация аорты определяется с затруднением, выше пупка на 4 см. Подвздошные артерии пальпируются с затруднением, пульсация слабая. Подколенные артерии и дорсальные артерии стопы пальпируются, пульсация одинаковая с обеих сторон, слабая.
Аускультация артерий: в яремной ямке с обеих сторон 2 тона. В проекции позвоночной артерии звуков нет. Над нисходящей грудной аортой шум не выслушивается. В проекции почечных, бедренных, наружных подвздошных артерий шумов нет. Пульс Квинке отрицательный. Артериальное давление на обоих плечах 110/70 мм рт ст. Артериальное давление на ногах измерить не удалось, т. к. пульсация артерий слабая.
Исследование вен: на тыле кистей, на передней поверхности плеча и предплечья пальпируются вены. Они мягкие, безболезненные, не извитые. Венозный рисунок на тыле стопы виден плохо. Варикозного расширения вен нет.
Система органов пищеварения
Язык суховатый, обложен белым налетом, симметричный, нормальных размеров. Зубов 16, прикус правильный. Десны бледно-розовые, гладкие, блестящие, безболезненны.
Живот незначительно выступает над уровнем грудной клетки. Форма овальная, обе половины живота участвуют в акте дыхания. Пупок слегка втянут. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Оттенберга, Кохера, Воскресенского отрицательные.
Перкуторно и методом флюктуации наличия асцита не выявлено.
Глубокой методической скользящей пальпацией в левой подвздошной ямке определяется сигмовидная кишка. Поверхность гладкая, урчание отсутствует, безболезненная. В правой подвздошной ямке определяется слепая кишка. Поверхность гладкая, форма округлая, урчащая, достаточно смещаемая, безболезненная.
Бимануальной пальпацией в правой боковой области определяется восходящая ободочная кишка. Форма цилиндрическая, Безболезненная, слегка урчащая. Нисходящую и поперечно ободочную кишку не пальпируются. Во всех областях живота выслушивается перистальтика кишечника.
Исследование печени и селезенки:
Печень и селезенку не пальпируются. Размеры печени по Курлову 9(0)*8*7см.
Размеры селезенки по Курлову 8(0)*6см.
Исследование мочевыделительной системы
Поясничные области симметричны. Болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Диафрагмально-инспираторной пальпацией почки не определяются. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание регулярное, без особенностей.
Левая нижняя конечность – отёк на всём протяжении от ступней до паховой связки; +6см на бедре, и +6 см на голени, болезненность при пальпации; Симптомы Хомансо, Мозеса положительны; чувствительность сохранена на всех уровнях.
Предварительный диагноз
Илео-феморальный (травматический?) тромбоз слева
1)При отёчном синдроме.
Отек - скопление избыточного количества жидкости в тканях.
Классификация: от причины и механизма:
1. Сердечный (застойный) - избыточное накопление жидкости и натрия;
2. Почечный (при нефропатиях) - от пастозности до анасарки, периодические и постоянные, периферические и полосные, небольшие в местах размещения рыхлой ПЖК (лицо, гребень большеберцовой кости), распространяются (порядок): стопы, голени, бедра, ягодицы, живот, грудная клетка, верхние конечности, анасарка. В отличие от сердечных не подчиняются закону гидростатического давления. При нефротическом синдроме отеки наибольшие. Полостные отеки: асцит, гидроторакс, гидроперикард.
3. Печеночные: гипопротеинемия, затруднение печеночного кровообращения - асцит.
4. Кахектические (голодные).
5. Воспалительный и токсический (при укусах насекомых + отравляющие в-ва).
6. Нейрогенный отек - отек конечности при гемоплегии и сирингомиелии, отек лица при невралгии тройничного нерва (ангиотрофоневроз)
7. Аллергический (отек Квинке, БА).
8. Лимфатический - нарушение оттока лимфы - элефантиаз.
2)Клиническая картина острых тромбозов системы нижней полой вены зависит прежде всего от первичной локализации тромба.
Клиническая картина острого тромбоза глубоких вен голени довольно бедна, так как при непроходимости одной или двух вен остальные глубокие вены голени остаются проходимыми и значительных расстройств гемодинамики не наступает. Наиболее часто возникают боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при движениях в голеностопном суставе. Частым и важным симптомом заболевания является повышение температуры кожных покровов пораженной голени за счет усиления кровотока по поверхностным венам. Наиболее типичный клинический признак—болезненность при пальпации мышц голени. Из клинических проб наиболее характерен симптом Хоманса: при движении стопами в тыльном направлении появляются боли в икроножных мышцах. Однако этот симптом не всегда достоверен. W. Moses (1946) предложил тест для диагностики тромбоза глубоких вен голени: при сдавлении голени в переднезаднем и боковых направлениях возникает боль. R. Lowenberg (1955) с этой целью использовал манжету сфигмоманометра. Если боль появляется в икроножных мышцах при давлении ниже 150 мм рт. ст., то симптом считается положительным. Вторым по частоте признаком тромбоза глубоких вен голени является отек стопы, лодыжек и голени. При сомнительных клинической картине и клинических пробах больному показано флебографическое исследование (дистальная флебография), которое помогает поставить правильный диагноз.
В стадии декомпенсации боли резко усиливаются, локализуются либо в паховой области, либо на медиальной поверхности бедра и в икроножных мышцах. Выражен резкий отек всей нижней конечности, вплоть до паховой складки. У некоторых больных он распространяется на мошонку, ягодицу и переднюю брюшную стенку на стороне поражения. Резко меняется окраска кожи на пораженной конечности, она может быть либо бледно-молочной, либо фиолетово-цианотичной. Подкожные вены на бедре, особенно в паховой области, и на передней стенке на стороне поражения могут быть расширенными. По данным и соавт. (1972), острые подвздошно-бедренные венозные тромбозы могут протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.
Клиника острых тромбозов нижней полой вены достаточно яркая и характерная. На первое место выступают отеки нижних конечностей, половых органов, нижней половины туловища. Поверхностные вены передней брюшной стенки резко расширяются. Степень выраженности симптомов зависит от уровня тромбоза ствола нижней полой вены. Обычно выделяют тромбозы подпочечного, почечного и печеночного сегментов нижней полой вены. При остром неполном тромбозе подпочечного сегмента нижней полой вены болезнь вначале может протекать почти бессимптомно. Этот период очень опасен тем, что сохраненный венозный кровоток в тромбированной вене создает благоприятные условия для возникновения эмболии легочной артерии. Клинические признаки тромбоза подпочечного (дистального) сегмента нижней полой вены появляются, когда нисходящий тромботический процесс распространится на другую подвздошную вену. При тромбозе почечного сегмента нижней полой вены, часто приводящем к смерти больных, первым клиническим признаком является боль в области поясницы в проекции почек. Затем присоединяются олигурия, иногда анурия с признаками уремии. Тромбоз печеночного сегмента нижней полой вены приводит к развитию тяжелой клинической картины, обусловленной нарушением функции печени, портальной гипертензией, тромбозом воротной вены, т. е. к симптоматике так называемой болезни Хиари, которая развивается при первичном тромбозе печеночных вен. Клиническая симптоматика при тромбозе печеночного сегмента нижней полой вены характеризуется увеличением печени, селезенки, асцитом, выраженным расширением поверхностных вен передней брюшной стенки и нижней половины грудной клетки, отеками нижних конечностей, изменением окраски кожи, вплоть до желтухи, диспепсическими расстройствами.
В последние годы применяются и другие высокоинформативные функциональные методы диагностики острых венозных тромбозов. К ним прежде всего относятся радиоиндикационный метод с использованием меченого фибриногена. Тест считается достоверным в 96% случаев. Особая его ценность заключается в том, что он выявляет ранние стадии тромбоза [ и др., 1979].
Ультразвуковые методы диагностики острого венозного тромбоза используются с 1967г. [Strandner D.]. Методы неинвазивные, основаны на эффекте Допплера. Ультразвуковой датчик, состоящий из двух пьезоэлектрических кристаллов, двигается по коже больного в проекции лоцируемых вен—подвздошной, бедренной и др. При этом один кристалл посылает ультразвуковой сигнал в ткани, а другой принимает отраженную волну от движущейся крови. Частота отраженного сигнала от движущейся крови в венах изменяется в зависимости от скорости ее движения. Эти звуковые сигналы можно изобразить графически. Существует ряд неинвазивных диагностических методов, ценность которых неодинакова. Так, , (1984) дают высокую оценку импедансной окклюзионной плетизмографии, основанной на том, что изменение объема венозной крови в нижней конечности приводит к изменению электрического сопротивления, регистрируемого графически.
Результаты дополнительных методов исследования
Консультация ангиохирурга
Нижние конечности одинаковой длинны. Разница объёма (D
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики
Основное заболевание: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени
Осложнение основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: остеоартроз
Куратор: студентка 3 курса 315 группы
лечебного факультета Гадмилова А.З.
Заведующий кафедрой: проф., д.м.н. Лаберко Л.А.
Преподаватель: доцент, к.м.н. Счастливцев И.В.
Паспортная часть
4 Дата рождения:
5 Постоянное место жительства:
7 Дата поступления:
Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи,
Анамнез настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больной с 29.03.2013г, когда почувствовала усиливающиеся боли правой голени, так же отмечались боли и левой голени, но относительно менее интенсивные; наблюдалось покраснение и отек кожи, общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию врачом районной поликлиники.
Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE)
Родилась в 29.10.1951 году, на Украине в г.Ромны Сумской области. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималась спортом. В 1972 году переехала в Москву на ПМЖ.
Около 10 лет занимается плаванием 2 раза в неделю.
Наследственность не отягощена.
Профессиональный анамнез: Работает администратором физкультурного комплекса. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей не отмечает. Бытовой анамнез удовлетворительный. Рацион питания – разнообразный.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: отрицает
Аллергологический анамнез: отрицает
Беременностей 2. Родов 2.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, Ветряная оспа, корь,
В детстве была проведена операция по удалению гланд
В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени
Гемотрансфузионный анамнез: кровь не переливалась.
Настоящее состояние (STATUS PRAESENS)
Общий осмотр.
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Температура 36,6°С. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.
Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)
Трофических изменений нет. Видимой костно-мышечной патологии нет.
Развитие мышечной ткани удовлетворительное. Сила и тонус мышц нормальные.
Деформаций костей не выявлено, болезненности при пальпации нет.
Система органов дыхания
Нос:форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.
Гортань:деформаций и припухлости в области гортани нет.
Грудная клетка: форма грудной клетки правильная. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична.
Дыхание: везикулярное. Отставания в дыхании нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.
Болезненности при пальпации грудной клетки нет
Перкуссия лёгких:
При сравнительной перкуссииопределяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких. Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди
4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади
Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига
Нижняя граница легких
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Остистый отросток XI грудного позвонка
Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легкого по linea axillaris posterior
Аускультация:
Основные дыхательные шумы:везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов кровообращения
Осмотр шеи:наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. латеральнее срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.
Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.
Относительная тупость сердца:
На 1 см. правее края грудины
На 5 см левее левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхний край III ребра
Поперечник относительной тупости сердца 19 см.
Ширина сосудистого пучка 7 см.
Конфигурация сердца аортальная.
Абсолютная тупость сердца
Левый край грудины
2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья
Аускультация:
Тонысердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 80 уд/мин. Пульс 90 уд/мин.
Первый тон нормальной звучности.
Второй тон нормальной звучности.
Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.
Шум трения перикарда: отсутствует.
Исследование сосудов
Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульсна обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения.
Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст.
Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, верхних конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны. Вены нижних конечностей: незначительная болезненность по ходу глубоких вен левой голени, отек.
Система органов пищеварения
Осмотр: Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.
Живот:обычной формы, мягкий, безболезненный, подкожно-жировой слой развит равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.
Перкуссия: Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация: Поверхностная ориентировочная:передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.
Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Восходящая ободочная кишка не пальпируется.
Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
Илеоцекальный угол не пальпируется.
Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Аускультация: Перистальтика кишечника ослаблена.
Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.
Границы печени по Курлову
Правая срединно-ключичная линия
На 1 см ниже края рёберной дуги
Передняя срединная линия
Между верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая рёберная дуга
Левая парастернальная линия
Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация: Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. При пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.
Размеры печени по Курлову
Левая рёберная дуга
Желчный пузырь: безболезненный. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.
Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру – 6 см, поперечный – 5 см.
Пальпация: селезенка не пальпируется.
Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется, безболезненная.
Система органов мочевыделения
Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет.
Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.
Эндокринная система
Осмотр и пальпация: Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.
Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.
Нервная система и органы чувств
Осмотр: Сознание ясное, интеллект высокий. Больной уравновешен, общителен, спокоен.
Status localis: Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен.
Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. При пальпации в области патологического процесса отмечается умеренная болезненность.
План обследования больного.
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
Данные лабораторных исследований
Клинический анализ крови.
гемоглобин 100 г\л
эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.6
количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр
Анализ мочи
удельный вес 1012
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови:
Креатинин (мг%) 95
Холестерин общий (моль/л) 4,7
Билирубин (мкмоль/л) 10.88
Коагулограмма:
Время, свертывая крови 7 мин 10 сек
Фибринолитическая активность 16,7%
Протромбин время 83%
Ретракция кровяного сгустка 50%
Клинический диагноз
Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.
Обоснование клинического диагноза
Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен. Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливаются при ходьбе. Ад 140/90 мм. рт. ст. – гипертензия.
В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени.
По результатам плана обследования, и поставленного диагноза было принято решение направить пациентку на плановую операцию 1.04.2013г.
Предоперационный эпикриз
Больная обследована, противопоказаний к операции не выявлено.
Читайте также:
