Тромбоэмболия подколенной артерии история болезни

Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей.

Понятие окклюзии кровеносных сосудов. Причины, вызывающие острое и хроническое нарушение проходимости кровеносных сосудов (тромбозы и эмболии артерий, тромбозы глубоких вен конечностей, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей).

Нарушения венозного и лимфатического оттока (варикозная болезнь, тромбофлебит и посттромбофлебитический синдром, слоновость). Основные клинические симптомы.

Клинические и инструментальные методы исследования. Основные принципы лечения. Неотложная помощь при тромбозах артерий и вен.

Понятие окклюзии кровеносных сосудов. Причины, вызывающие острое и хроническое нарушение проходимости кровеносных сосудов (тромбозы и эмболии артерий, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей).

Облитерация - постепенное сужение просвета сосуда в результате патологического процесса (аутоимунного или атеросклеротического)

Окклюзия - закупорка просвета сосудов в результате тромбоза или эмболии

Тромбоз - образование сгустка крови (тромба) в просвете сосуда с закупоркой (окклюзией) его просвета

Эмболия - закупорка (окклюзия) просвета сосуда движущимися по сосуду тромбом, воздухом, околоплодными водами, каплями жира при массивных переломах костей

Аневризма - (рис.слева)выпячивание или резкое расширение сосуда - источник тромбообразования с вероятностью последующей эмболии.

Синдром окклюзии магистральных кровеносных сосудов, составляющий его симптомокомплекс.

Окклюзия (закупорка, закрытие просвета) магистральных артерий ведет к острым нарушениям кровоснабжения анатомической области или органа. Это основное звено патогенеза в развитии инфарктов (см. рис. слева), инсультов, гангрены конечностей. Отсюда большая социальная значимость данной патологии. Все ткани, которые находятся в бассейне сосуда, потерявшего проходимость, подлежат некрозу (омертвению).

Симптомокомплекс окклюзии сосуда:

- Острая боль в зоне кровоснабжения закупоренного сосуда;

- Бледная и холодная кожа в этой зоне, сменяющаяся цианозом;

- Отсутствие пульсации сосудов ниже места окклюзии;

- Потеря кожной чувствительности;

Симптомокомплекс облитерации сосудов принципиальных отличий не имеет, но имеет существенные особенности:

- начало постепенное, течение хроническое (атеросклероз, эндартериит);

- болевой синдром выражается синдромом "перемежающейся хромоты" (остановки пациента через определенные промежутки расстояния для уменьшения болей в икроножных мышцах);

- бледность и холодность кожи конечности, высокая чувствительность ее к холоду;

- трофические нарушения на коже (шелушение, элементы сыпи вплоть до трофических язв, истончение кожи, скудность волосяного покрова вплоть до полного выпадения волос, утолщение и ломкость ногтей);

- потери кожной чувствительности не наблюдается;

- нарушение функции в виде симптома "перемежающейся хромоты"

Острые нарушения кровоснабжения обусловлены эмболией (закупорка) или тромбозом сосуда.

В 95% причиной эмболии является патология сердца: пороки митрального или аортального клапанов, мерцательная аритмия, состояние после инфаркта миокарда с образованием пристеночных тромбов, аневризма сердца, септический эндокардит. В 5% источником эмболии является образование тромботических масс в артериальных аневризмах (особенно часто в аневризмах грудной и брюшной аорты). В 45% случаев эмбол блокирует бедренную артерию, в 15%-подвздошную и подколенную, в 8% - бифуркацию аорты, редко - сосуды рук, голени, головного мозга, мезентериальных сосудов.

При острой эмболии время ишемии 4-6 ч является критическим, при больших сроках заболевания полностью восстановить функцию конечности обычно не удается. При увеличении сроков эмболии в дистальных отделах артерии возникает тромбоз, который значительно затрудняет проведение оперативного вмешательства и ухудшает прогноз заболевания. На конечном этапе возникает тромбоз и венозной системы, хирургическое лечение этой стадии неэффективно.

Второй причиной острой окклюзии артериальных сосудов является тромбоз, который возникает в области измененной артериальной стенки (атероматоз, эндартериит). Реже тромбоз возникает в результате сдавления артерии извне при переломах, вывихах, гематомах, тромбоцитопатиях различного генеза. Очень редко причиной нарушения артериального кровообращения может стать резкий спазм артерии после введения контрастных препаратов, отравлениях никотином и эрготамином. Диагноз сложен при сочетании перелома со сдавлением артериального сосуда и вторичным тромбозом.

Поскольку острый тромбоз чаще возникает на почве атеросклеротического поражения сосуда, при котором уже имеется развитая сеть коллатералей, клиническая картина заболевания не так остра, как при эмболии, и сроки обратимой ишемии конечности больше.

Клиника заболеваний: см. выше, симптомокомплекс окклюзии сосуда.

Острая окклюзия сосудов конечностей обусловлена эмболией сосудов.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Тромбоэмболия подколенной артерии

Жалобы: на резкие острые боли в подколенной ямке, распространяющиеся на голень, побледнение кожи голени, зябкость стопы, чувство онемения пальцев.

История заболевания (anamnesis mordi): заболел остро, внезапно, когда, присев на корточки что бы растопить печку, почувствовал внезапные острые боли в подколенной ямке. Изменение положения конечности (вставание на ноги) облегчения не принесло.

История жизни (anamnesis vitae): Больному 65 лет. Страдает ИБС: мерцательная аритмия. Около 3-х лет тому назад отмечает перенесенный ишемический инсульт с таким же острым началом. В результате проведенного лечения и реабилитации очаговая неврологическая симптоматика восстановлена.

Объективный статус (status praesens objektivus): общее состояние удовлетворительное. Пульс 84-92 удара в мин, мерцательная аритмия, нестабильного наполнения и напряжения. А/Д 150/95 мм.рт.ст. Тоны сердца глухие. В легких - дыхание олабленное, в нижних отделах с обеих сторон мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика обычная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание в норме.

Локальный статус (status localis): кожа голени бледная, холодная на ощупь. Волосяной покров сохранен. Других трофических нарушений не выявляется. Пульсация артерий на стопе и подколенной артерии отсутствует, пульсация бедренной артерии сохранена.

Данные дополнительный методов обследования:

Лабораторные исследования без особенностей

Реовазография: Резкое снижение объемного периферического кровотока в области голени на стороне поражения.

Рентгенангиография: Бедренная артерия хорошо контрастирует в области бедра, на уровне подколенной ямки обрывается. Сосудистые коллатерали не развиты. Артериальные сосуды голени и стопы не контрастированы

Клинический диагноз: Острая тромбоэмболия подколенной артерии

Обоснование диагноза: острое начало с болей в подколенной ямке с постепенным развитием явлений ишемии голени и стопы свидетельствует об остром нарушении кровообращения в нижней конечности вследствие тромбоэмболии. Происхождение тромба - из левого желудочка сердца вследствие мерцательной аритмии. Аналогичное происхождение и перенесенного инсульта.

Лечение: Экстренная операция: тромбэктомия подколенной артерии

Таким образом клиническая картина острой тромбоэмболии характеризуется внезапной болью в конечности (75-80%). Боль может отсутствовать в тех случаях, когда с самого начала быстро развивается полная анестезия, боль может быть минимальной в случае сохранения коллатерального кровообращения. Бледность кожных покровов в начальной стадии сменяется цианозом с мраморным рисунком и резким снижением кожной температуры. Это важный признак, определяющий степень уменьшения кровоснабжения конечности. Паралич и парестезия (или анестезия) важны в определении тяжести ишемии, поскольку окончания периферических нервов очень чувствительны к аноксии. При наличии паралича и парестезии, как правило, имеется гангрена и, наоборот, при сохранении двигательной и чувствительной функции конечности, несмотря на наличие признаков ишемии, гангрены обычно не обнаруживается. Отсутствие пульса подтверждает диагноз и позволяет определить место окклюзии. При отеке конечности отсутствие пульса можно определить с помощью ультразвуковой допплерофафии.

Диагноз основывается на анамнезе и выявлении кардиапьной патологии.

Дата добавления: 2019-11-16 ; просмотров: 124 ;

Уральская Государственная Медицинская Академия

Зав. кафедрой: проф.

История болезни

Куратор: студентка 530 группы

Расспрос больного.

Общие сведения (паспортные данные).

Возраст: 73г

Пол: женский

Национальность: русская

Место работы: пенсионер

Дата поступления в клинику: 8 мая 2007 г.

Диагноз при поступлении: илео-феморальный тромбоз слева (посттравматический?)

На момент поступления больная предъявляла жалобы на отёк, боли в левой нижней конечности, повышение температуры тела до 380С

На момент курации больную беспокоили боли в левой нижней конечности

История настоящего заболевания

Заболела 6.05.07 когда постепенно появились и стали нарастать отёк, боль в левой нижней конечности, постепенно повысилась температура до 380С

С 25.03.07 по 18.04.07 лечилась в травматологическом отделении 24 ГБ с Диагнозом: перелом шейки левого бедра, 6.04 операция: закрытый остеосинтез шейки левого бедра винтами, после операции без осложнений, отёков небыло.

История жизни больного

Наличие венерических заболеваний, гепатита, туберкулеза больная отрицает.

Операции : 1- аппендектомия и операция по поводу зобаоперация: закрытый остеосинтез шейки левого бедра винтами. Гемотрансфузий не было.

Эпид анамнез спокоен. Экспертный анамнез : пенсионер, с 25.03.07 по 18.04.07 лечилась в травматологическом отделении 24 ГБ.

Вредных привычек нет. Аллергоанамнез спокоен.

Сопутствующие заболевания: эрозивный гастрит.

Менструации с 12 лет, по 5 дней, через 25 дней. Цикл был стабильный, менструации умеренные, безболезненные. Беременностей 1, роды 1, абортов 0.

Данные физических методов исследования

Общий осмотр

Внешний вид пациентки соответствует паспортным данным. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение вынужденное лёжа на спине.

Голова правильной формы. Лицо симметричное, с правильными пропорциями. Мимика сохранена. Нос, ушные раковины без особенностей.

Шея обычной формы, пропорциональна росту пациентки. Щитовидная железа не видна, не пальпируется, послеоперационный рубец по левой поверхности шеи.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Молочные железы симметричны, без особенностей.

Живот незначительно выступает над уровнем грудной клетки, симметричный, равномерно участвует в дыхании.

Конечности развиты пропорционально длине тела, симметричные.

Рост 162 см, вес 72 кг, индекс массы кг/м, что превышает верхнюю границу нормы на 3 единицы (ожирение I ст.). Телосложение правильное, тип конституции нормостенический.

Кожа физиологической бледная. Влажность умеренная. Тургор и эластичность соответствуют возрасту. Температура нормальная. Оволосение по женскому типу. Слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отмечается пастозность стоп, нижней и средней трети голени справа. Лимфатические узлы без особенностей.

Исследование опорно-двигательного аппарата

Больная лежит в кровати. Основные группы мышц развиты симметрично, пропорционально. Тонус мышц нормальный, сила сохранена. Кости пропорциональны частям скелета, без видимой деформации, при пальпации безболезненны, осмотр позвоночника затруднён. Суставы симметричны, без особенностей, движения в полном объеме, безболезненны.

Исследование по системам

Система органов дыхания

Носовое дыхание свободно. Придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненны. Слизистые оболочки полости рта и носа чистые, бледно-розовые, высыпаний нет.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхания 20 в минуту. Дыхание ритмичное. Экскурсия грудной клетки снижена и составляет 4 см проба Штанге 20 сек., Генче 13 сек.

При пальпации грудной клетки болезненностей и деформаций не выявлено.

При сравнительной перкуссии легких в стандартных точках определяется ясный легочной звук. При аускультации легких в стандартных точках выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Система органов кровообращения

При осмотре и пальпации деформаций в области сердца не выявлено. Верхушечный толчок не виден, определяется пальпаторно в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии. Ритмичный, положительный, разлитой, низкий, малой силы, в положении лежа на левом боку смещается на 3 см, на правом боку - на 2 см. Сердечный толчок не виден и не пальпируется, дрожания в области сердца нет. Набухания, дрожания в области сосудистого пучка нет. Эпигастральная пульсация не видна, пальпаторно определяется.

Границы относительной тупости сердца от средней линии тела в см

Поперечник относительной тупости сердца 4 см (справа в 4 межреберье) + 9 см слева в 5 межреберье =13 см. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья справа 2 см + слева 2 см = 4 см.

Границы абсолютной тупости сердца не изменены, в пределах нормы.

На 3 см кнутри от границы

На 2 см кнутри от границы

При аускультации сердца нарушения регулярности сердечной деятельности не выявлено. На верхушке выслушивается 2 тона, оба глухие; 1 тон по отношению ко второму более низкий, громкий, продолжительный, без расщеплений. 2 тон менее продолжительный, тихий, более высокий, без расщеплений. Во втором межреберье справа и слева от грудины выслушивается 2 тона. 1 тон более низкий, тихий, продолжительный. 2 тон более громкий, высокий, без расщеплений и раздвоений. В точке прикрепления III-IV ребер слева у грудины и в зоне Боткина-Эрба аускультация тонов без особенностей.

Исследование кровеносных сосудов

В яремной ямке пульсация не видна, дуга аорты не пальпируется. Пульсация сонных артерий не видна, хорошо пальпируется, одинаково с обеих сторон. Височные артерии твердые, их пульсация одинакова с обеих сторон. Подмышечные артерии пальпируются с обеих сторон, пульсация одинаковая. Плечевые артерии также хорошо пальпируются. Локтевые артерии не пальпируются.

Подложечная пульсация не видна. Пальпаторно пульсация аорты определяется с затруднением, выше пупка на 4 см. Подвздошные артерии пальпируются с затруднением, пульсация слабая. Подколенные артерии и дорсальные артерии стопы пальпируются, пульсация одинаковая с обеих сторон, слабая.

Аускультация артерий: в яремной ямке с обеих сторон 2 тона. В проекции позвоночной артерии звуков нет. Над нисходящей грудной аортой шум не выслушивается. В проекции почечных, бедренных, наружных подвздошных артерий шумов нет. Пульс Квинке отрицательный. Артериальное давление на обоих плечах 110/70 мм рт ст. Артериальное давление на ногах измерить не удалось, т. к. пульсация артерий слабая.

Исследование вен: на тыле кистей, на передней поверхности плеча и предплечья пальпируются вены. Они мягкие, безболезненные, не извитые. Венозный рисунок на тыле стопы виден плохо. Варикозного расширения вен нет.

Система органов пищеварения

Язык суховатый, обложен белым налетом, симметричный, нормальных размеров. Зубов 16, прикус правильный. Десны бледно-розовые, гладкие, блестящие, безболезненны.

Живот незначительно выступает над уровнем грудной клетки. Форма овальная, обе половины живота участвуют в акте дыхания. Пупок слегка втянут. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Оттенберга, Кохера, Воскресенского отрицательные.

Перкуторно и методом флюктуации наличия асцита не выявлено.

Глубокой методической скользящей пальпацией в левой подвздошной ямке определяется сигмовидная кишка. Поверхность гладкая, урчание отсутствует, безболезненная. В правой подвздошной ямке определяется слепая кишка. Поверхность гладкая, форма округлая, урчащая, достаточно смещаемая, безболезненная.

Бимануальной пальпацией в правой боковой области определяется восходящая ободочная кишка. Форма цилиндрическая, Безболезненная, слегка урчащая. Нисходящую и поперечно ободочную кишку не пальпируются. Во всех областях живота выслушивается перистальтика кишечника.

Исследование печени и селезенки:

Печень и селезенку не пальпируются. Размеры печени по Курлову 9(0)*8*7см.

Размеры селезенки по Курлову 8(0)*6см.

Исследование мочевыделительной системы

Поясничные области симметричны. Болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Диафрагмально-инспираторной пальпацией почки не определяются. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание регулярное, без особенностей.

Левая нижняя конечность – отёк на всём протяжении от ступней до паховой связки; +6см на бедре, и +6 см на голени, болезненность при пальпации; Симптомы Хомансо, Мозеса положительны; чувствительность сохранена на всех уровнях.

Предварительный диагноз

Илео-феморальный (травматический?) тромбоз слева

1)При отёчном синдроме.
Отек - скопление избыточного количества жидкости в тканях.
Классификация: от причины и механизма:
1. Сердечный (застойный) - избыточное накопление жидкости и натрия;
2. Почечный (при нефропатиях) - от пастозности до анасарки, периодические и постоянные, периферические и полосные, небольшие в местах размещения рыхлой ПЖК (лицо, гребень большеберцовой кости), распространяются (порядок): стопы, голени, бедра, ягодицы, живот, грудная клетка, верхние конечности, анасарка. В отличие от сердечных не подчиняются закону гидростатического давления. При нефротическом синдроме отеки наибольшие. Полостные отеки: асцит, гидроторакс, гидроперикард.
3. Печеночные: гипопротеинемия, затруднение печеночного кровообращения - асцит.
4. Кахектические (голодные).
5. Воспалительный и токсический (при укусах насекомых + отравляющие в-ва).
6. Нейрогенный отек - отек конечности при гемоплегии и сирингомиелии, отек лица при невралгии тройничного нерва (ангиотрофоневроз)
7. Аллергический (отек Квинке, БА).
8. Лимфатический - нарушение оттока лимфы - элефантиаз.

2)Клиническая картина острых тромбозов системы нижней полой вены зависит прежде всего от первичной локализации тромба.

Клиническая картина острого тромбоза глубоких вен голени довольно бедна, так как при непроходимости одной или двух вен остальные глубокие вены голени остаются проходимыми и значительных расстройств гемодинамики не наступает. Наиболее часто возникают боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при движениях в голеностопном суставе. Частым и важным симптомом заболевания является повышение температуры кожных покровов пораженной голени за счет усиления кровотока по поверхностным венам. Наиболее типичный клинический признак—болезненность при пальпации мышц голени. Из клинических проб наиболее характерен симптом Хоманса: при движении стопами в тыльном направлении появляются боли в икроножных мышцах. Однако этот симптом не всегда достоверен. W. Moses (1946) предложил тест для диагностики тромбоза глубоких вен голени: при сдавлении голени в переднезаднем и боковых направлениях возникает боль. R. Lowenberg (1955) с этой целью использовал манжету сфигмоманометра. Если боль появляется в икроножных мышцах при давлении ниже 150 мм рт. ст., то симптом считается положительным. Вторым по частоте признаком тромбоза глубоких вен голени является отек стопы, лодыжек и голени. При сомнительных клинической картине и клинических пробах больному показано флебографическое исследование (дистальная флебография), которое помогает поставить правильный диагноз.

В стадии декомпенсации боли резко усиливаются, локализуются либо в паховой области, либо на медиальной поверхности бедра и в икроножных мышцах. Выражен резкий отек всей нижней конечности, вплоть до паховой складки. У некоторых больных он распространяется на мошонку, ягодицу и переднюю брюшную стенку на стороне поражения. Резко меняется окраска кожи на пораженной конечности, она может быть либо бледно-молочной, либо фиолетово-цианотичной. Подкожные вены на бедре, особенно в паховой области, и на передней стенке на стороне поражения могут быть расширенными. По данным и соавт. (1972), острые подвздошно-бедренные венозные тромбозы могут протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.

Клиника острых тромбозов нижней полой вены достаточно яркая и характерная. На первое место выступают отеки нижних конечностей, половых органов, нижней половины туловища. Поверхностные вены передней брюшной стенки резко расширяются. Степень выраженности симптомов зависит от уровня тромбоза ствола нижней полой вены. Обычно выделяют тромбозы подпочечного, почечного и печеночного сегментов нижней полой вены. При остром неполном тромбозе подпочечного сегмента нижней полой вены болезнь вначале может протекать почти бессимптомно. Этот период очень опасен тем, что сохраненный венозный кровоток в тромбированной вене создает благоприятные условия для возникновения эмболии легочной артерии. Клинические признаки тромбоза подпочечного (дистального) сегмента нижней полой вены появляются, когда нисходящий тромботический процесс распространится на другую подвздошную вену. При тромбозе почечного сегмента нижней полой вены, часто приводящем к смерти больных, первым клиническим признаком является боль в области поясницы в проекции почек. Затем присоединяются олигурия, иногда анурия с признаками уремии. Тромбоз печеночного сегмента нижней полой вены приводит к развитию тяжелой клинической картины, обусловленной нарушением функции печени, портальной гипертензией, тромбозом воротной вены, т. е. к симптоматике так называемой болезни Хиари, которая развивается при первичном тромбозе печеночных вен. Клиническая симптоматика при тромбозе печеночного сегмента нижней полой вены характеризуется увеличением печени, селезенки, асцитом, выраженным расширением поверхностных вен передней брюшной стенки и нижней половины грудной клетки, отеками нижних конечностей, изменением окраски кожи, вплоть до желтухи, диспепсическими расстройствами.

В последние годы применяются и другие высокоинформативные функциональные методы диагностики острых венозных тромбозов. К ним прежде всего относятся радиоиндикационный метод с использованием меченого фибриногена. Тест считается достоверным в 96% случаев. Особая его ценность заключается в том, что он выявляет ранние стадии тромбоза [ и др., 1979].

Ультразвуковые методы диагностики острого венозного тромбоза используются с 1967г. [Strandner D.]. Методы неинвазивные, основаны на эффекте Допплера. Ультразвуковой датчик, состоящий из двух пьезоэлектрических кристаллов, двигается по коже больного в проекции лоцируемых вен—подвздошной, бедренной и др. При этом один кристалл посылает ультразвуковой сигнал в ткани, а другой принимает отраженную волну от движущейся крови. Частота отраженного сигнала от движущейся крови в венах изменяется в зависимости от скорости ее движения. Эти звуковые сигналы можно изобразить графически. Существует ряд неинвазивных диагностических методов, ценность которых неодинакова. Так, , (1984) дают высокую оценку импедансной окклюзионной плетизмографии, основанной на том, что изменение объема венозной крови в нижней конечности приводит к изменению электрического сопротивления, регистрируемого графически.

Результаты дополнительных методов исследования

Консультация ангиохирурга

Нижние конечности одинаковой длинны. Разница объёма (D