Технические средств при ампутации нижних конечностей

Физическая реабилитация — является составной частью медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, и понимается как процесс

и система меро­приятий направленных на восстановление или компенсацию физических воз­можностей, повышению функционального состояния организма, улучшению физичес­ких качеств, психоэмоциональной устойчивости и адаптацион­ных резервов организма человека средствами и методами фи­зической культуры, элементов спорта и спортивной подготов­ки, массажа, физиотерапии и природных факторов. Физические упражнения только тогда дадут положительный эффект, когда они будут адекватны возможностям больного, физические упражнения повысят и улучшат адаптационные возможности организма. Этого можно достигнуть только в том случае, если методист или (инструктор), знает и учитывает ряд методических правил и принципов физической тренировки в реабилитации (Попов С.Н., 2013).

Суть тренировки в многократной, систематически повторя­ющейся и постепенно повышающейся физической нагрузке, которая вызывает в организме человека положительные функ­циональные, а порой и структурные изменения. В результате тренировки механизмы регуляции нормализуются, совершен­ствуются, повышая адаптационные возможности организма больного к динамически изменяющимся условиям среды. С одной стороны, оформляются и укрепляются новые или совер­шенствуются уже существующие двигательные навыки, с дру­гой — развиваются и совершенствуются различные физичес­кие качества (сила, выносливость, быстрота, гибкость, ловкость, и др.), которые определяют физическую работоспособность орга­низма. Никакие другие средства и методы физической реабилитации не в состоянии заменить физические упражнения. Только в резуль­тате воздействия физических упражнений мы в состоянии восстановить и совершен­ствовать физическую работоспособность больного.

В процессе лечебно-восстановительной тренировки важно соблюдать следующие физиологически обоснованные педаго­гические принципы:

1. Индивидуальный подход к больному. При разработке реа­билитационной программы необходимо учитывать возраст, пол и профессию пациента, его двигательный опыт, харак­тер и степень патологического процесса и функциональные возможности больного.

2. Сознательность и активность. Только сознательное и активное участие самого больного в процессе физической реабилитации создает необхо­димый психоэмоциональный фон и психологический настрой реабилитируемого, что повышает эффективность при­меняемых реабилитационных мероприятий.

3. Принцип постепенности особенно важен при повышении
физической нагрузки по всем ее показателям: объему, ин­тенсивности, количеству упражнений, числу их повторе­ний, сложности упражнений как внутри одного занятия, так и на протяжении всего процесса физической реабилитации.

4. Систематичность необходима, — основа лечебно-восстановительной тренировки на протяжении процесса физической реабилитации, протекаю­щей порою до нескольких месяцев и лет. Только систематически применяя различные средства физической реабилитации, мы можем обеспечить достаточное, оптимальное для каждого больного воздействие, позволяющее повышать функцио­нальное состояние организма больного.

5. Цикличность. Чередование работы и отдыха с соблюдени­ем оптимального интервала (отдых либо между двумя уп­ражнениями, либо между двумя занятиями). Если следу­ющее занятие придется на фазу суперкомпенсации, то эф­фекты от тренировки суммируются и функциональные воз­можности повышаются на новом, более совершенном уров­не.

6. Системность воздействия (или очередность воздействия), подразумевает последовательное чередование исходных положений и упражне­ний для разных групп мышц.

7. Новизна и разнообразие в подборе и применении физичес­ких упражнений, означает, что 10—15% физических упражнений дол­жны обновляться, а 85—90% повторяться для закрепления достигнутых успехов лечения.

8. Умеренность воздействия средствами физической реабили­тации означает, что физические нагрузки должны быть уме­ренными, возможно более продолжительными, либо на­грузки должны быть дробными, что позволит достичь адек­ватности нагрузок состоянию пациента.

Поскольку основное средство физической реабилитации — физические упражнения - это тренировочный процесс, хотя и несколько специфичный, то для повышения функционального состояния систем организма необходимо по­следовательно и неуклонно увеличивать нагрузку по всем ее основным параметрам. Однако состояние пациента нередко не позволяет увеличивать нагрузку в том объеме, в каком это необ­ходимо для существенного повышения функционального состояния и работоспособности больного. Поэтому оптимизация нагрузок необходима в тече­ние физической реабилитации и особенно в начальном периоде. Имеется в виду строгое дозирование физической нагрузки, рациональный подбор средств лечебно-восстановительной тренировки: пред­почтительны дробные нагрузки и их волнообразный характер, правильное соотношение работы и отдыха и максимальное ис­пользование средств, снимающих напряжение и способствую­щих ускоренному восстановлению с учетом строгой индивидуа­лизации (Попов С.Н., 2013).

Тренированность больного человека — важный фактор его функциональной приспособляемости, в которой очень большую роль играет систематическая мышечная деятельность.

Общая тренировка включает в себя общеразвивающие (общеукрепляющие) упражнения, которые способствует оздоровлению и укреплению организма больного, улучшения функций органов и систем, нарушенных болезненным процессом, развития и закрепления моторных навыков и физических качеств. Эти упражнения облегчают и усиливают лечебное действие специальных упражнений.

Специальная тренировка включает в себя специальные упражнения, которые оказывают избирательное лечебное воздействия на разные органы и системы. Специальная тренировка направлена на восстановление (развитие) нарушенных функций в результате травмы или заболевания опорно-двигательного аппарата, оказывающих непосредственное воздействие на травмированный участок (сегмент), нарушенный в связи с заболеванием или травмой, способствует восстановлению двигательного действия и умения, необходимые пациенту в быту и трудовой деятельности.

К основным принципам физической реабилитации относятся:

· раннее начало проведения реабилитационных мероприя­тий;

· комплексность использования всех доступных и необхо­димых реабилитационных мероприя­тий;

· индивидуализация программы физической реабилитации;

· этапность процесса физической реабилитации;

· непрерывность и преемственность на протяжении всех
этапов физической реабилитации;

· социальная направленность реабилитационных мероприя­тий;

· использование методов контроля адекватности физических нагрузок и эффективности физической реабилитации.

В процессе физической реабилитации используется комплекс лечебно-восстановительных средств, к которым относятся: психотерапевтичес­кое воздействие, медикаментозная коррекция, лечебная физкультура (ЛФК),

кинезотерапия, физиотерапия, массаж, трудотерапия, курортно - санаторное лечение, музыкотерапия, фитотерапия, аэротерапия, хореотерапия, мануальное воздействие, тренажеры, психотерапия и аутотрениг.

Ведущее место среди средств физической реабилитации отводится физическим упражнениям, так как двигательная активность — важнейшее условие формирования здорового образа жизни, основа правиль­ного построения физической реабилитации.

Средства физической реабилитации можно подразделить на активные, пассивные и психорегулирующие. К активным средствам относятся все формы лечебной физической культу­ры (ЛФК): разнообразные физические упражнения, элементы спорта и спортивной подготовки, ходьба, бег и другие циклические упражнения, и виды спорта, работа на тренажерах, хореотерапия, трудотерапия и др.

В пассивные средства включают массаж, мануальную терапию, физиотерапию, естественные и природные факторы. К психорегулирующим средствам относят аутогенную тре­нировку, мышечную релаксацию и др.

Лица с поражением опорно - двигательного аппарата, перенесшие ампутации нижних конечностей, нуждаются в адекватных средствах физической реабилитации. Инструктор лечебной физической культуры должен уметь определять, какие средства окажут общее воздействие на организм, а какие — местное, уметь дифференцировать нагрузку в зависимости от состояния больного. Одним из средств физической реабилитации является лечебно физическая культура (ЛФК).

Лечебная физическая культура является научно — практической, медико — педагогической дисциплиной, изучающей теоретические основы и методы использования средств физической культуры для лечения, реабилитации и профилактики заболеваний. Лечебной физической культуре принадлежит одно из ведущих мест в системе консервативного лечения, подготовки к протезированию и обучению пользованию протезами нижних конечностей.

Основное средство лечебной физической культуры (ЛФК), - являются физические упражнения, применяемые в соответствии с задачами лечения, патогенезом, клиническими особенностями, функциональным состоянием организма, общей физической работоспособностью пациента.

Физические упражнения являются основным лечебным средством физической реабилитации больных (Девятова М. В., 2004).

Лечебная физическая культура является также методом функциональной терапии. Физические упражнения, стимулируя функциональную деятельность всех основных систем организма, в итоге приводят к развитию функциональной адаптации больного.

Физические упражнения, влияя на реактивность больного, изменяют как общую реакцию, так и местное ее проявление (Дубровский В.И. 1998).

Физическая нагрузка в лечебной физической культуре дозируется путем выбора исходных положений, подбора физических упражнений, их продолжительности, количеством повторений каждого упражнения, темпом, амплитудой движений, степенью силового напряжения, сложностью движений, их ритмом, количеством общеразвивающих и дыхательных упражнений, использованием эмоционального фактора и моторной плотности нагрузки в занятиях лечебной гимнастикой. Большое значение при дозировке физической нагрузки имеет моторная плотность, которую определяют отношением длительности времени фактического выполнения упражнений к длительности всего занятия.

На занятиях физическими упражнениями важно вызывать у больного положительные эмоции, что повышает лечебно-оздоровительный эффект и отдаляет наступление утомления (Попов С.Н., 2013).

После ампутации нижних конечностей в использовании средств ЛФК различают три основных периода:

·иммобилизация ампутационной культи;

·формирование культи и подготовка к протезированию;

·период обучения пользованию протезом и тренировка в ходьбе.

Общими задачами лечебной физической культуры, после ампутации нижних конечностей являются: выполнение общеукрепляющих и специальных упражнений: повышение общего тонуса организма, укрепление усеченных мышц культей и мышц, окружающих суставы, устранение или уменьшение контрактур и тугоподвижности суставов, укрепление мышц туловища и плечевого пояса, тренировка равновесия и вестибулярной функции, а также координации движений верхних и нижних конечностей, опорной функции рук, укрепление мышц сохранившихся конечностей (Виноградов В.И., 1982).

Другим эффективным средством физической реабилитации является плавание. Плавание как средство лечебной физической культуры используется при кардиореспираторных заболеваниях, нарушениях обмена веществ, травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Плавание является хорошим средством тренировки сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также терморегуляции. Нахождение в воде значительно повышает теплоотдачу и обмен веществ, активизирует гемодинамику, дыхание и т. д. (Дубровский В.И. 1998).

Гимнастика в воде ( гидрокинезотерапия) — это сочетание физических упражнений и температурного фактора ( или химического) фактора воды с лечебной и профилактической целью. В ряде случаев при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, теплая вода облегчает выполнение физических упражнений, игры в воде оказывают общее воздействие на организм, способствуют улучшению подвижности в суставах (при травмах, контрактурах и др.), повышению тренированности мускулатуры, снятию болевого синдрома. Гимнастика в воде способствует восстановлению адаптации к различным физическим нагрузкам, а также действует как закаливающий фактор при низкой температуре воды (23-27 С) и вызывает релаксацию мышц при ее повышении (37-39 С).

Физические упражнения в воде показаны больным с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата, особенно после снятия иммобилизации, при контрактурах, атрофиях мышц, нарушении обмена веществ. Физиологическое воздействие плавания тесно связано с созданием в воде облегченных условий для совершаемых движений (Дубровский В.И. 1998).

В систему реабилитации входит сочетание массажа и плавания при травмах и заболевания опорно-двигательного аппарата. Массаж является эффективным средством для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата, позволяющий восстанавливать нормальную деятельность организма.

Массаж культи проводится с надавливанием ладонью. Пациент, сидя на кровати, производит надавливание (вначале под культю подкладывают подушку или свернутое одеяло и пр.) культей на мешочек с песком, надувную игрушку, матрац, проводится тренировка опорной функции ампутированной конечности (культи). В результате ускоряются процессы регенерации тканей, крово — и лимфоток, метаболизм, быстрее восстанавливается подвижность (амплитуда) в суставах.

Тренировка мышц культи представляет определенные трудности из-за отсутствия голени или стопы. Учитывая это, применяются упражнения в воображаемом выполнении различных движений отсутствующей голенью или стопой. Идеомоторные упражнения выполняются мысленно, они вызывают возбуждение корковых и подкорковых центров, повышают эмоциональный тонус. Улучшая трофику мышц при отсутствии активных сокращений, идеомоторные упражнения косвенно способствуют восстановлению активных движений. При их выполнении больной должен иметь четкое представление об отсутствующем движении. Поэтому перед выполнением идеомоторного упражнения целесообразно выполнение реального идентичного движения здоровой конечностью ( Девятова М. В., 2004).

Такая гимнастика, применяемая в работе с лицами, перенесшими ампутации нижних конечностей, называется фантомно – импульсной гимнастикой. В основе фантомно – импульсной гимнастики лежит идеомоторная тренировка, которая состоит в сознательном представлении о техники движений мысленно. Идеомоторным называется лишь такое представление, при котором мысленный образ движения обязательно связан с мышечно - суставным чувством, пациент "пропускает" представления о движении "через себя".

Имитируя реальное движение или часть его, пациент помогает формировать для себя, более четкое представления о нужном ему техническом элементе.

Фантомно – импульсная гимнастика, проводимая с лицами, с поражением опорно-двигательного аппарата, перенесшими ампутации нижних конечностей, способствует улучшению крово- и лимфообращения в культе, повышает тонус и укрепляет усеченные мышцы, предупреждает трофические расстройства. Такая гимнастика целесообразна не только на любом этапе протезирования, но и в течение всей жизни больного.

Фантомно-импульсную : гимнастику проводят под метроном со средней скоростью 24-26 ударов в минуту в течение 5-10 мин. 5-10 раз в день. Идеомоторные упражнения необходимо сочетать с пассивными движениями. Пассивные упражнения (движения) выполняются методистом (инструктором) лечебной физкультуры. Характеризуются отсутствием волевого усилия или мышечного напряжения у больного.

Пассивные движения применяются для стимуляции восстановления движений и профилактики контрактур ( Дубровский В.И. 1998).

Дыхательные упражнения подразделяются на статические, динамические. Дыхательные упражнения возбуждают и углубляют функцию дыхания.

Они способствуют нормализации и совершенствованию дыхательного акта. Одновременно происходит взаимо-координация дыхания и движений, укрепление дыхательной мускулатуры, улучшение подвижности грудной клетки, растягивание (ликвидация) спаек в плевральной полости, предупреждение и ликвидация застойных явлений в легких, а также удаление мокроты.

Дыхательные упражнения подразделяются на статические (упражнения, не сочетающиеся с движением конечностей и туловища), выполняются в разных исходных положениях. К ним относятся и диафрагмальное дыхание: во время вдоха диафрагма сокращается и опускается, что увеличивает отрицательное давление в грудной полости, и легкие заполняются воздухом. Внутрибрюшное давление при этом повышается, и брюшная стенка выпячивается.

Во время выдоха диафрагма расслабляется, поднимается, брюшная стенка возвращается в исходное положение.

Динамические дыхательные упражнения выполняют в сочетании с движениями конечностей, и туловища (Попов С. Н., 2013).

Дыхательные упражнения оказывают успокаивающее действие при нарушении нервной регуляции функции организма и применяются для быстрого восстановления при утомлении, для разгрузки, отдыха после серии общеразвивающих или специальных упражнений.

Ведущим средством профилактики контрактур, развития силы и выносливости мышц культей верхних и нижних конечностей, разработки суставов, то есть для увеличения подвижности в суставе (суставах), являются занятия на тренажерах. Применяемые упражнения на тренажерах воздействуют на определенные (отдельные) группы мышц и суставы. Кроме того, выполнение таких упражнений требует определенного исходного положения. Занятия на тренажерах ( и облегченных аппаратах) способствуют развитию основных движений в суставах и укреплению мускулатуры верхней части корпуса. Правильно организованные занятия на тренажерах не должны вызывать болевых ощущений. Занятия на тренажерах надо начинать не ранее чем через 2-3 недели лечения ( Дубровский В.И. 1998).

Рекомендации после ампутации конечности: снятие боли, уход за кожей, физические упражнения.

Ампутация, безусловно, влечет за собой значительные изменения в жизни человека. В наше время достижения технологического прогресса позволяют людям, перенесшим ампутацию, продолжить прежнюю жизнь и сохранить социальный статус, несмотря на потерю конечности. Однако, для достижения этой цели необходима правильно сформированная культя и соответствующий ей протез. Некоторые послеоперационные осложнения могут создать значительные трудности для протезирования, а в некоторых случаях делают его вообще невозможным. К таким осложнениям относятся: незаживающая язва, инфицирование операционной раны, нарушение кровообращения и чувствительности, фантомные боли. Сюда же относятся деформации культи в результате описанных осложнений, а также ограничение подвижности (контрактура), развивающееся вследствие длительной неподвижности, мышечной слабости.

Во время периода реабилитации пациент всегда должен соблюдать рекомендации по уходу за послеоперационным швом, формированию культи, поддержанию подвижности суставов и укреплению сохранившейся мускулатуры.

Снятие боли.

Боль, являющаяся следствием операционного вмешательства и травмирования тканей, обычно, при соответствующем лечении, проходит с заживлением операционной раны.

Однако, при ампутации может возникнуть иной вид боли, не связанный с травмированием тканей - фантомная боль. Снижению фантомных болей способствует моральное принятие факта утраты конечности, массаж культи, равномерное давление, создаваемое за счет бандажа, раннее начало физических упражнений, использование лечебных протезов и физиотерапевтические процедуры.

Уход за кожей и операционной раной.

Для ежедневного ухода рекомендуется контрастный душ культи, затем вымыть культю детским мылом и насухо вытереть мягким полотенцем.

Легкий массаж культи поможет восстановить кровообращение, нормализовать чувствительность кожи и адаптировать нервную систему к отсутствию конечности.

Формирование культи.

Самой важной проблемой, которую необходимо решить, является отек, образующийся после операции. Отек - естественная реакция тела на хирургическое вмешательство, и при нормальных условиях через 1-2 недели он проходит. При неспадающем отеке помимо прочего лечения рекомендуется лимфодренирующий массаж, выполняемый опытным специалистом, а также использование эластичного бинта.

Особое значение для укрепления культи имеет самомассаж, который включает в себя следующие приемы: поглаживание, растирание, разминание и поколачивание. Их производят поочередно, с нарастающей силой, в направлении от периферии к центру. Во время массажа мышцы массируемой конечности должны быть расслаблены. Массаж проводят сидя, ноги полусогнуты, с опорой на спину. Движения совершают по всей окружности конечности. Многие пациенты в этот период чрезмерно оберегают культю, удерживают ее в согнутом положении. В результате этого движение в суставах культи искусственно ограничивается, что приводит к образованию контрактур, требующих дополнительного лечения.

Физические упражнения.

Чтобы начать пользоваться протезом, научиться ходить и подниматься по ступенькам, нужны сильные и хорошо функционирующий мышцы. Из-за боли, гиподинамии и повреждений, ставших причиной ампутации, мышцы ослабевают, поэтому перед использованием протеза их необходимо укрепить. Физические упражнения одновременно способствуют формированию культи, снятию отека и усилению питания тканей.

Несколько советов пациентам, которые протезируются впервые:

Успех протезирования наполовину зависит от умений и возможностей протезиста, а наполовину - от Вашей воли и настроения. Не ждите от протеза чуда. Освоение любого изделия требует настойчивого и неспешного труда. Залог успеха и в бодрости духа.

При ходьбе на протезе главное делать одинаковые по длине и неторопливые шаги, как протезом, так и своей ногой; одинаковое время опираться при ходьбе как на свою ногу, так и на протез; обязательно следить за тем, чтобы при ходьбе проекция центра тяжести (ось Вашего тела) не отклонялась в сторону сохранившейся конечности.

Важно, чтобы протез был одной длины со здоровой ногой.

Потеря руки или ноги всегда тяжело переносится человеком как в психологическом, так и в физическом плане. Даже при длительном хроническом заболевании решение врача об ампутации часто становится шоком и для самого пациента, и для его родственников. Но даже в этом случае не стоит отчаиваться. Тысячи и миллионы людей ведут активную полноценную жизнь после ампутации. Они так же работают, любят, воспитывают детей и наслаждаются каждым новым днем.

Причины и показания к ампутации конечностей

Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата.

К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:

• травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;
• гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;
• сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении.

Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента:

• острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит;
• злокачественные новообразования;
• обширные трофические язвы, не поддающиеся лечению;
• деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;
• сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.

Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена).

Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности.

Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи.

Ампутация состоит из нескольких этапов.

1. На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию.
2. Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения.
3. На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза.

Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни.

Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений.

В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации.

По количеству операций:

• первичная;
• вторичная(реампутация).

По способу рассечения мягких тканей:

• Круговая. Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции.
• Ампутация лоскутным способом (одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю.
• Ситуативный способ применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации.

По способу обработки костной культи:

• Надкостничный, при котором опил закрывается надкостницей.
• Безнадкостничный, когда надкостница удаляется с края культи.
• Костно-пластический способ, при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи.

По способу укрытия культи:

• Фасциопластический метод. Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи.
• Миопластический метод. В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань.
• Периопластический метод. В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок.
• Костно-пластический метод ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.

Если ампутация проведена правильно, выбран адекватный уровень удаления конечности, осуществлена профилактика инфекции, серьезных осложнений возникнуть не должно. Однако существуют последствия ампутации конечностей, с которыми приходится справляться многим пациентам.

• Болевой синдром. В первые дни после ампутации пациент испытывает боль в оперированной конечности. Тупая и тянущая боль сопровождает любую хирургическую операцию и возникает из-за повреждения мягких тканей. Через несколько дней боль притупляется.
• Отек — это нормальная реакция организма на оперативное вмешательство, повреждение, чужеродный материал (нити, скобы). Обычно отек сохраняется в течение первых недель после операции.
• Фантомные явления — тоже нормальная ситуация. Некоторое время после удаления конечности пациент может чувствовать ее. Фантомные боли могут появиться через несколько недель, месяцев и даже лет. Они могут возникать от прикосновений, изменения температуры или давления. Считается, что боли возникают из-за раздражения отсеченных нервных окончаний, образования невром, вовлечения нервов в рубцовый процесс.
• Контрактура — ограничение движения в суставе. Контрактура может быть вызвана нарушением техники операции, травмой сустава или действиями самого пациента. Длительная иммобилизация культи, отказ от активности могут привести к развитию контрактуры и дальнейшей невозможности протезирования.

Каждый день врач и медицинская сестра осматривают швы, проводят их обработку и снова забинтовывают оперированную конечность. Примерно через 5–7 дней убирают гипсовую повязку. В этот момент рубец на конечности еще очень нежный и тонкий.

После заживления рубца на культю надевают специальный компрессионный чехол. Это позволяет придать конечности нужную для протезирования форму.

Примерно через 12–15 дней пациента выписывают. Дома нужно каждый день осматривать культю на наличие воспаления или раздражения, проводить гигиенические процедуры. Следует создать для пациента доступную среду: убрать пороги и торчащие провода, о которые можно споткнуться, установить в ванной и санузлах поручни.

Примерно через 30–40 дней опасности инфекционных осложнений больше нет и можно сосредоточиться на реабилитации после ампутации конечности и освоении протеза.

В задачи реабилитации входит:

• подготовка культи к протезированию;
• подгонка протеза под индивидуальные параметры человека;
• обучение жизни с протезом, возвращение человека к трудовой деятельности, создание условий для активного участия в социальной жизни.

Это может звучать парадоксально, но именно ампутация для многих становится началом новой активной жизни, новой карьеры, помогает найти свое призвание, встретить единомышленников и друзей. Стоит только посмотреть на паралимпийцев: людей, которые вовсе не считают отсутствие конечности своим физическим недостатком.

Реабилитацию после ампутации нижней и верхней конечности можно разделить на несколько общих этапов:

• Оценка состояния культи. Для использования протеза культя должна быть хорошо сформирована, иметь правильную форму.
• Подбор протеза. Подбор первого временного протеза можно начинать примерно через 6–8 недель после ампутации.
• Обучение жизни с протезом. Первые дни пользоваться протезом может быть очень сложно и даже больно. Но нельзя забрасывать тренировки. Через несколько дней проходит боль, появляются навыки пользования протезом.
• Тренировка самообслуживания. После ампутации важная цель для человека — восстановить навыки ухода за собой, не чувствовать себя беспомощным. Начать стоит с малого — научиться ходить по квартире с поддержкой, затем пробовать заняться привычными делами, гигиеническими процедурами и т.д.
• Адаптация окружающей среды. Как уже упоминалось, нужно создать больному доступную среду: положить необходимые вещи так, чтобы не нужно было тянуться к ним, установить опоры и поручни в квартире.
• Работа с психологом. Часто после такой тяжелой (и в психологическом плане — тоже) операции человек замыкается в себе, считает себя неполноценным, теряет смысл жизни. Работа с психологом поможет вернуть веру в себя, восстановить мотивацию, увидеть новые возможности и вернуться к активной социальной жизни.
• Работа на тренажерах. Для восстановления тонуса мышц, обучения работе с протезом и восстановления навыков ходьбы используются тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи (БОС). Система поддержки тела, такая как Vector, позволяет быстро восстановить конечности после ампутации.
• Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить кровообращение, восстановить тонус мышц культи, снять боль, уменьшить отек.

Государственные и частные реабилитационные центры предлагают комплексные программы для восстановления функции утраченной конечности и для психологической реабилитации. Нужно помнить, что ампутация — это не конец жизни, а лишь ее новый этап. И насколько полной и активной будет жизнь после операции, зависит не только от усилий врачей, но и от самого пациента.

Бо­лее чем у по­ло­ви­ны па­ци­ен­тов пос­ле ам­пу­та­ции ко­неч­нос­ти на­блю­да­ют­ся де­прес­сив­ные со­сто­я­ния: у 52% — лег­кие, у 8% — тя­же­лые (по шка­ле де­прес­сии Га­миль­то­на). Это еще раз под­чер­ки­ва­ет, на­сколь­ко важ­ны для боль­но­го по­се­ще­ние пси­хо­ло­га или пси­хо­те­ра­пев­та, а так­же пе­ре­оцен­ка меж­лич­ност­ных от­но­ше­ний с близ­ки­ми. В вос­ста­но­ви­тель­ных цент­рах долж­ны вес­ти ра­бо­ту не толь­ко с па­ци­ен­та­ми, но и с их род­ны­ми, обу­чая по­след­них ухо­ду за боль­ным и уме­нию под­дер­жать че­ло­ве­ка в труд­ном по­ло­же­нии.