Травма кровеносных сосудов на уровне голеностопного сустава
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Общая информация
Травма сосудов – полное или частичное нарушение целостности, а также природной структуры сосудистой стенки. 1
Соотношение кодов по МКБ-10: см. Приложение № 1
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: ангиохирурги, взрослые и детские хирурги, врачи скорой и неотложной помощи.
Категория пациентов: взрослые и дети с травмой сосудов.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Повреждения кровеносных сосудов подразделяют на травматические и ятрогенные. Ятрогенные повреждения носят, как правило, характер асептических, в то время как травматические – обычно инфицированные. [4,5]
Таблица –1. Классификация поражений периферических артерий Брюсова П.Г. (1996 г.).
| Классификационный признак | Открытое ранение | Закрытое ранение |
| Механизм повреждения | Раны огнестрельные (пулевые, миновзрывные, осколочные), колото-резанные, ушибленные, размозженные, укушенные. | Удар, сдавление, растяжение |
| Анатомические изменения в сосуде | Касательное ранение без повреждения интимы, боковое ранение, сквозное ранение, неполный поперечный перерыв, полный перерыв, контузия. | Ушиб, разрыв отдельных слоев сосуда, полный разрыв сосуда, неполный разрыв сосуда, размозжение слоев, сдавление, отрыв коллатеральной ветви, прокол сосуда костным отломком, спазм, контузия. |
| Количество повреждений в анатомической области | Изолированные повреждения сосуда (артерии или вены), сочетанные повреждения артерии вместе с веной, костью, нервом. | |
| Клинические проявления | Без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы, с первичным кровотечением с образованием пульсирующей гематомы. | |
| Степень ишемии тканей конечностей | Компенсированная (I) Некомпенсированная (II) Необратимая (III) Некроз конечности (IV) | |
| Последствия повреждений сосуда | Травматическая артериальная или артерио-венозная аневризма (артерио-венозный свищ), болезнь перевязанного сосуда, ишемическая контрактура. | |
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии [6,7]
Жалобы:
· боль в области полученной травмы;
· наличие раны (в проекции сосудов);
· кровотечение из раны;
· гематома в области травмы (может быть пульсирующая);
· признаки ишемии конечности (холодная, снижение или отсутствие чувствительности, отсутствие активных движений).
Анамнез заболевания:
· необходима информация о механизме травмы, времени от момента получения травмы, объеме ориентировочной кровопотери.
Физикальное обследование:
· рана в проекции сосуда;
· кровотечение из раны;
· гематома в проекции повреждения (может пульсировать при повреждении артерии);
· отсутствие пульса ниже уровня повреждения при травме артерий;
· признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, нарушения чувствительности и подвижности конечности).
Лабораторные исследования (проводятся до операции - при стабильном состоянии больных):
· ОАК (анемия);
· биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, креатинин, холестерин, мочевина, общий белок, альбумин, С-реактивный белок, глюкоза, билирубин);
· АЧТВ (гипокоагуляция);
· тромбиновое время: нарушение свертываемости крови;
· коагулограмма: возможно развитие ДВС синдрома;
· фибриноген: нарушение свертываемости крови.
Инструментальные исследования (проводятся при стабильном состоянии больных)
КТА (или МСКТА) (УД – В):
· участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
· затек контрастного вещества в окружающие ткани через поврежденный участок сосуда;
· отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
· равномерное сужение артерий (артериоспазм);
· аневризматическое расширение сосуда.
Диагностический алгоритм (схема)
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии на стационарном уровне23**
Жалобы:
· боль в области полученной травмы;
· наличие раны (в проекции сосудов);
· кровотечение из раны;
· гематома в области травмы (может быть пульсирующая);
· признаки ишемии конечности (холодная, снижение или отсутствие чувствительности, отсутствие активных движение).
Анамнез заболевания:
· необходима информация о механизме травмы, времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери;
Физикальное обследование:
· рана в проекции сосуда;
· кровотечение из раны;
· гематома в проекции повреждения (может пульсировать при повреждении артерии);
· отсутствие пульса ниже уровня повреждения при травме артерий;
· признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, нарушения чувствительности и подвижности конечности);
Лабораторные исследования (проводятся до операции - при стабильном состоянии больных):
· ОАК (анемия);
· биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, креатинин, холестерин, мочевина, общий белок, альбумин, С-реактивный белок, глюкоза, билирубин);
· АЧТВ (гипокоагуляция);
· тромбиновое время: нарушение свертываемости крови;
· коагулограмма: возможно развитие ДВС синдрома;
· фибриноген: нарушение свертываемости крови.
Инструментальные исследования (проводятся при стабильном состоянии больных):
КТА (или МСКТА) (УД – В):
· участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
· затек контрастного вещества в окружающие ткани через поврежденный участок сосуда;
· отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
· равномерное сужение артерий (артериоспазм);
· аневризматическое расширение сосуда.
Ангиография сосудов (УД – В):
· участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
· затек контрастного вещества в окружающие ткани (экстравазация) через поврежденный участок сосуда;
· отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
· равномерное сужение артерий (артериоспазм);
· аневризматическое расширение сосуда.
Перечень основных диагностических мероприятий:
• ОАК;
• ОАМ;
• биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза крови, КЩС крови);
• коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
• УЗАС сосудов (проводится при стабильном состоянии больных);
• группа крови и резус фактор;
• ЭКГ;
• исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
• ИФА на гепатит В, С;
• реакция Вассермана.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий (проводится при стабильном состоянии больных):
· КТА/МРА;
· ангиография;
· рентгенография грудной клетки;
· рентгенография поврежденной части тела или поврежденного сегмента.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [8,9]
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика повреждений сосудов.
Лечение
| Алпростадил (Alprostadil) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Дипиридамол (Dipyridamole) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клопидогрел (Clopidogrel) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Сульбактам (Sulbactam) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эртапенем (Ertapenem) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения 10**:
· остановка кровотечения путем наложения жгута;
· сохранение жизни и поддержания функции жизненно важных органов;
· транспортная иммобилизация конечности;
· купирования болей и снятия периферического ангиоспазма (что имеет особое значение при длительной транспортировке);
· охлаждения обескровленного участка конечности;
· скорейшая госпитализация пострадавшего в специализированое отделение.
Показания для консультации специалистов:
Консультации других специалистов проводится в зависимости от локализации повреждений (при повреждении опорно-двигательной системы – травматолог, грудной клетки и живота – хирург и т.д).
Мониторинг состояния пациента[13]**:
· оценка жизненно-важных функций организма;
· оценка степени ишемии конечности (цвет кожных покровов, температура конечности, определение пульсации и чувствительности, наличие или отсутствие активных движений в конечности).
Индикаторы эффективности лечения[14]:
· остановка кровотечения;
· нормализация жизненно-важных функций организма.
· сохранение функций обескровленного или ишемизированного органа.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ19**:
Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· определение АД;
· определение пульсации на пораженной конечности.
Медикаментозное лечение:
· медикаментозное лечение направлено на поддержание жизненно-важных функций организма.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения **
Режим – I, II, III;
Диета – стол №15.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания)
После проведенной операции проводится медикаментозная терапия. Основными принципами проводимых консервативных мероприятий являются:
Антикоагулянтная терапия с целью профилактики тромботических осложнений (УД – В) 19:
гепарин или его фракционированные аналоги (эноксапарин, надропарин кальция и т.д.);
Начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ.
Эноксапарин натрия 20-40 мг/сут подкожно.
Надропарин кальция 0,2-0,6 мл подкожно в зависимости от массы тела 1-2 раза/сут.
Антибактериальная терапия для профилактики развития гнойно-септических осложнений (УД – А) [21].
Назначение антибактериальных препаратов показано при всех травмах сосудов. Назначаются эмпирически препараты широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования. Схема эмпирической терапии представлена ниже в виде таблицы.
Таблица – 4. Схема эмпирической антибактериальной терапии
| Степень тяжести | Вероятный возбудитель | Препарат | Дозировка |
| Умеренная (применяются пероральные формы антибактериальных средств) | Staphylococcus aureus (MSSA); Streptococcus spp | Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбакта Цефуроксим | 625 мг 3р/сут 1000мг 2р/сут 500мг2/сут |
| Средней степени тяжести (ступенчатая терапия или только парентеральная терапия) | MSSA; Streptococcus spp; Enterobacteriaceae; obligate anaerobes | Цефтриаксон Цефтазидим Левофлоксацин Моксифлоксацин Эртапенем Ванкомицин Цефалоспорины 2-3 поколения + метронидазол | 1-2 г 1р/сут 3-6 г/сут 500 мг 2р/сут 400мг 1 р/сут 1г 1р/сут 2г/сут |
Продолжительность антибактериальной терапии 7-14 дней.
Антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови: (УД – А) [22,23].
· ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут перорально;
· клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально;
· дипиридамол 50-600 мг/сут перорально.
Длительность антиагрегантной терапии, режим дозирования индивидуальный, с учетом мониторинга лабораторных показателей.
Ангиопротекторы показаны в качестве дополнительной терапии с целью коррекции микроциркуляции (УД – В) [22,23]
· алпростадил 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки;
· пентоксифиллин 100-300 мг/сут парентерально; или 400 мг перорально 2-3 раза в сутки
Купирование болевого синдрома: НПВС в стандартной дозировке при наличии показаний, при необходимости назначаются наркотические анальгетики.
Гемотрансфузия должна проводится по показаниям (интраоперационно и\или послеоперационном периоде).
Хирургическое вмешательство: хирургическое лечение прежде всего должно быть направлено на остановку кровотечения, восстановление целостности сосуда, в редких ситуациях проводится перевязка сосуда.
При повреждении магистрального сосуда, хирургу (детский/взрослый) необходимо провести временный гемостаз (наложения зажима, пальцевое прижатие, наложение жгута и т.д.) и вызвать ангиохирурга или доставить пациента в специализированое отделение сосудистой хирургии.
Эндоваскулярная хирургия:
· эндоваскулярное стентирование;
· эндоваскулярная эмболизация сосудов.
Гибридная хирургия:
· сочетание указанных выше методов оперативного лечения.
Показания для перевязки сосудов:
· невозможность восстановить сосуд в ране при сильном размозжении тканей;
· опасность обострение инфекции в результате манипуляций в ране;
· наличие травматической аневризмы;
· необходимость операции ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции, когда наложение жгута противопоказано;
· при опасности эрозивного кровотечения, например из глубины гнойной раны.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
Консультации других специалистов проводится в зависимости от локализации повреждений (при повреждении опорно-двигательной системы – травматолог, грудной клетки и живота – хирург и т.д).
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: состояние шока, сепсис.
Индикаторы эффективности лечения:
· устранение стеноза/окклюзии артерии по инструментальным данным
(ангиография, МРА, МСКТ, ангиографии или УЗАС);
· восстановление функции конечности или поврежденного органа;
· предотвращение инвалидности.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [15,16]**
Показания для плановой госпитализации:
· пациенты с последствиями травмы магистральных сосудов (посттравматические аневризмы, артериовенозные свищи, болезни перевязанных и облитерированных сосудов с хронической ишемией конечностей II, III степени по Фонтейну).
Показания для экстренной госпитализации:
· повреждение магистральных сосудов;
· геморрагический шок.
Информация
| АД | артериальное давление |
| АЛТ | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КТ | компьютерная томография |
| КЩС | кислотно-щелочное состояние |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| МРА | магнито-резонансная томография |
| МСКТ | мультиспиральная компьютерная томография |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ПВ | протромбиновое время |
| ПТИ | протромбиновый индекс |
| РКИ | рандомизированные клинические исследования |
| УД | уровень доказательности |
| УЗАС | ультразвуковое ангиосканирование |
| ЭКГ | электрокардиография |
17. Конфликта интересов: отсутствует.
18. Список рецензентов: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.
19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Читайте также:
