Транспозиция сухожилия задней большеберцовой мышцы на тыл стопы

Заболевания

Операции и манипуляции

Истории пациентов

Полая стопа характеризуется высоким подъёмом и высоким сводом, что приводит к неправильному распределению нагрузки, болям, нестабильности. Чаще всего полая стопа связана с неврологическими расстройствами, может встречаться в любом возрасте и затрагивать одну или обе стопы. Одной из наиболее часто встречаемых наследственных причин полой стопы является болезнь Шарко Мари Тута.

Чаще всего формирование полой стопы связано с неврологическим заболеванием, такими как: церебральный паралич, болезнь Шарко Мари Тута, полиомиелит, мышечная дистрофия, последствия инсульта, спина бифида. Но в ряде случаев встречается изолированная полая стопа как вариант наследственной структурной аномалии. Правильная диагностика является важным моментом, так как позволяет прогнозировать течение заболевания и прогноз. В случае если деформация является следствием неврологического расстройства, она будет неуклонно прогрессировать. Если же полая стопа является изолированной структурной аномалией она, как правило, не прогрессирует.

Свод и подъём при полой стопе более выражены чем в норме. Помимо высокого свода и подъёма могут наличествовать следующие признаки:

-молоткообразная или когтевидная деформация пальцев.

-атипичное расположение мозолей (гиперкератоза) на пальцах и стопе вследствие неправильного перераспределения нагрузки.

-боль в стопе в положении стоя и при ходьбе, более выраженная по наружной стороне стопы.

-нестабильность в голеностопном суставе, связанная прежде всего с варусным наклоном пяточной кости.

Диагностика полой стопы всегда начинается с тщательного сбора семейного анамнеза. Осмотр стопы должен производить специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава и квалифицированный невропатолог. При осмотре отмечают изменения свода стопы, наличие мозолей в нетипичных местах, молоткообразную и когтевидную деформацию пальцев. Далее оценивают силу всех групп мышц голени и стопы, паттерн ходьбы, координацию. В ряде случаев требуется рентгенография стоп, полный неврологический осмотр, ЭМГ, консультация генетика.

- Индивидуальные ортопедические стельки позволяют эффективно перераспределить нагрузку на стопу и значительно увеличить устойчивость, предотвращая травмы и уменьшая боль от физической нагрузки.

- Модификация обуви. Использование обуви с высоким плотным голенищем и небольшого каблука расширяющегося книзу позволяют дополнительно стабилизировать голеностопный сустав и стопу.

Когда нужно оперировать полую стопу?

В случае если консервативные меры оказываются неэффективными в борьбе с болью и нестабильностью причиняемыми полой стопой встаёт вопрос о хирургической коррекции деформации. Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава выберет необходимые вмешательства в каждом конкретном случае. В случае если полая стопа формируется на фоне неврологического расстройства, велика вероятность повторных вмешательств.

Основной целью хирургического вмешательства является устранение боли и улучшения функции опоры и ходьбы за счёт нескольких возможных процедур включающих в себя транспозицию сухожилий, пластику сухожилий, корригирующие остеотомии и в ряде случаев артродез.

Хирургическое вмешательство применяется только в случае когда деформация приводит к болям, мышечной слабости и мышечным контрактурам, нарушая нормальную биомеханику ходьбы. В случае если вы встретили пациента с полой стопой который не предъявляет никаких жалоб, не надо торопиться его оперировать.

Вмешательство на мягких тканях.

Формирование полой стопы связано со слабостью передней большеберцовой и короткой малоберцовой мышц, укорочением подошвенного апоневроза и ахиллова сухожилия.

Таким образом оперативная коррекция деформации всегда требует вмешательства на мягких тканях для восстановления сухожильно-мышечного баланса.

Выполняется релиз плантарной фасции (подошвенного апоневроза).

Транспозиция сухожилия задней большеберцовой мышцы на тыльную поверхнсоть стопы, для усиления передней большеберцовой мышцы. Также выполняется транспозиция сухожилия длинной малоберцовой мышцы на место прикрепления короткой малоберцовой мышцы или их тенодез для усиления эверсии стопы.

Производится удлинение ахиллова сухожилия, которое можно выполнить миниинвазивно из кожных проколов.

Операции на костях.

В случае если деформация эластичная (отрицательный тест Колмана) выполняется тыльная клиновидная остеотомия основания 1 плюсневой кости.

В случае ригидной варусной деформации пяточной кости (положительный тест Колмана) выполняется её вальгизирующая остеотомия. Всегда выполняется в комбинации с вышеуказанными вмешательствами на мягких тканях и остеотомией основания 1 плюсневой кости.

В случае грубой ригидной деформации может потребоваться выполнение тройного артродеза.

Хирургическое лечение молоткообразной деформации пальцев в составе полой стопы.

Слабость тыльного сгибания стопы компенсируется за счёт избыточной работы разгибателей пальцев, что в конечном счёте приводит к формированию молоткообразной или когтевидной деформации пальцев.

В случае если данная деформация доставляет пациенту дискомфорт, затрудняет подбор обуви, показано оперативное лечение – операция Джонсона (Jones).

Производится транспозиция сухожилия разгибателя на нижнюю треть плюсневой кости, а сам палец фиксируется в разогнутом положении спицей. Это вмешательство позволяет пациенту продолжить использовать разгибатель пальцев для разгибания стопы и устраняет деформацию пальцев.

Восстановление после оперативного лечение занимает занимает 6-12 недель, это время требуется для сращения остеотомированных фрагментов костей и приростания пересаженных сухожилий. В ряде случаев требуется более длительный срок иммобилизации и ограничения осевой нагрузки. Возможные осложнения оперативного вмешательства стандартные для любой ортопедической операции и включают инфекцию, травму сосудов и нервов, кровотечение, тромбоз, неполная коррекция деформации, несращение остеотомии.

Цель оперативного лечение – получить опороспособную и безболезненную стопу. Учитывая неврологическую причину заболевания полноценная коррекция может быть невозможна, также может потребоваться повторное вмешательство спустя какое-то время после операции из-за прогрессирования основного заболевания.

Никифоров Дмитрий Александрович
Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава.

Имя: Артак
Фамилия: Мацакян
E-mail: artakmatsakyan@mail.ru

Биография: Врач травматолог-ортопед, кандидат медицинских наук. Сфера профессиональных интересов: артроскопия коленного, плечевого, голеностопного суставов, патологии суставов, деформации стопы, ложные суставы, последствия травм, переломы конечностей.

Телефон для записи: +7(926) 634 4783.

За последний год в отделении нами внедрено и успешно применяется малоинвзивная эндоскопическая техника пластики этого сухожилия при плоско-вальгусной деформации стоп.

Операции на сухожилии задней большеберцовой мышцы

У пациентов с эластичной гипермобильной стопой (I тип) в I стадии дисфункции оперативное вмешательство на сухожилии не проводится, или проводится лишь в редких случаях, когда на фоне снижения продольного свода имеется выраженный теносиновит или тендовагинит дистальной порции СЗББМ.

Ход операции следующий: после наложения жгута на нижнюю треть голени, проводится разрез длиной 2см на 2 см ниже и кпереди от внутренней лодыжки до ладьевидной кости. При наличии тендовагинита дистальная порция СЗББМ хорошо визуализируется, что может облегчить проведение инцизии.

В послеоперационном периоде ведение пациентов аналогично таковому при выполнении только лишь подтаранного артроэреза. Ранняя активизация не требует дополнительных внешних фиксаторов (гипсовых повязок, ортезов).Для этого стопу устанавливают в нейтральное положение, затем инструмент проводят под сухожилие и производят натягивающие движения. В норме, при сохраненном тонусе сухожилия, выполнить натяжение достаточно сложно.

Пациентам при II стадии дисфункции СЗББМ (IIа и IIб тип стопы) тендопластика проводится в различных вариантах. Окончательное решение принимается интрооперационно, когда доступна морфологическая и функциональная оценка сухожилия. Предварительно тактика хирургического вмешательства планируется на основании клинического обследования.

У пациентов с эластичной гиперпронированной стопой (IIа тип стопы) деформация сухожилия по типу его элонгации наиболее характерна. В зависимости от того, насколько вальгируется стопа в положении стоя или при выполнении различных проб, можно судить о степени его растяжения.

Пациентам при II и III стадии дисфункции СЗББМ (IIб и III тип стопы) кроме пластики СЗББМ проводится транспозиция СДСП на ладьевидную кость. Такая хирургическая тактика применяется у пациентов среднего возраста, страдающих продольным плоскостопием много лет, имеющих выраженные дегенеративные изменения СЗББМ. Причиной морфологических изменений (дегенеративная элонгация) в структуре сухожилия является повышенная нагрузка, которая является следствием плосковальгусной деформации.

Операция выполняется в несколько этапов: доступ к СЗББМ с визуализацией места его прикрепления, мобилизация СЗББМ от ладьевидной кости, выделение и тенотомия СДСП в максимально дистальной его порции, транспозиция СДСП к ладьевидной кости с натяжением, тенодез СЗББМ и СДСП на протяжении.

После выполнения доступа к месту прикрепления СЗББМ, отслаивают сухожилие от ладьевидной кости. При выделении СДСП необходимо учитывать его анатомию. В норме оно расположено ниже и латеральнее СЗББМ. При выделении СДСП необходимо попытаться визуализировать максимально дистальную его порцию, чтобы при его пересечении проксимальная часть была достаточно длинной. Далее его прошивают на расстоянии 3–4 см от края швом по Краскову или Кюнео.

После этого производят рассверливание канала в ладьевидной кости. Сверло необходимо ориентировать следующим образом: сверху вниз, спереди назад, снаружи кнутри. Для транспозиции СДСП с учетом его толщины подбирается диаметр сверла. Для этого стопу необходимо максимально супинировать. Проведение сухожилия не всегда удается выполнить сразу, поэтому нужно проверять соответствие диаметра канала. Далее приступают к трансоссальному подшиванию СДСП, а затем и СЗББМ к ладьевидной кости. Важным при этом является удержания постоянного натяжения сухожилий.

Частым случаем является дисфункция СЗББМ на фоне имеющейся добавочной os tibiale externum. Учитывая то, что она является местом прикрепления СЗББМ, выполнение тендопластики в таких случаях проводится после ее удаления. Впервые тактику лечения такой патологии описал Kidner F.C. Особенность операции заключалась в том, что подшивание СЗББМ к ладьевидной кости выполняется после удаления добавочной кости.

Этапы операции Киднера. Выполняют стандартный доступ к СЗББМ с визуализацией места его прикрепления, сухожилие отсепаровывают от ладьевидной кости на всем протяжении. Тупым и острым путем выделяют os tibiale externum. При его выделении необходимо пальпаторно убедиться в отсутствии сращения с телом ладьевидной кости. В большинстве случаев отмечается умеренная и тугая подвижность добавочной кости, что свидетельствует о ее синхондральном сочленении.

Os tibiale externum может располагаться строго медиально от ладьевидной кости или чуть кзади и книзу от нее.

Для удаления добавочной кости мы использовали тонкое острое долото, позволяющее выделять его, и зажим Кохера.

После удаления os tibiale externum производят ревизию образованного ложа. Часто оно бывает достаточно глубоким, что делает возможным проведение следующего этапа операции — подшивание СЗББМ трансоссально к ладьевидной кости. Важным при подшивании СЗББМ является правильное его прошивание, что позволяет максимально плотно адаптировать сухожилие к ладьевидной кости. Основным сухожильным швом является шов по Кюнео.

В настоящем изобретении была поставлена задача разработки миниинвазивного метода транспозиции СЗББМ, для стабилизации таранно-ладьевидного сустава.

Достигаемым техническим результатом является устойчивая стабилизация таранно-ладьевидного сустава. Достижение указанного результата обусловлено следующим:

Техника операции

1. Выполняется минимальный разрез (3-4 см) в области прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы к ладьевидной кости, визуализируется сухожилие, далее вводится артроскоп.

2. С помощью артроскопа визуализируется сухожилие на протяжении около 5 см

3. Сухожилие раздваивается по всей длине с помощью пункционной иглы (делится пополам), после чего одна часть сухожилия в проксимальном отделе отсекается скальпелем.

4. С помощью артроскопического крючка, отсеченная половина сухожилия выводится в рану.

Видео эндоскопического этапа операции

5. Далее, проводится спица в горизонтальной плоскости через шейку таранной кости, по спице канюллированным сверлом 5 мм сверлится сквозной канал.

Видео открытого этапа операции

6. рядом с сухожилием, в костный канал вкручивается интерферентный винт диаметром 4-5 мм, обеспечивая плотное прижатие сухожилия внутри канала к кости, тем самым создается стабильная фиксация.

Через день после операции.

Конечно, проводится подтаранный артроэрез, в подтаранный синус вкручивается инмплантат (Vilex, Kalix и т.д.)

Этот синдром является причиной патологии медиальной части заднего отдела стопы, часто просмотренной и неправильно диагностированной, особенно на ранних стадиях. Это является прямым результатом потери функции сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Хроническое воспаление ведет к дегенерации и растяжению сухожилия с формированием интерстициального отека, истончением и хроническим повреждением сухожилия. При отсутствии лечения все это ведет к нарушению выравнивания заднего и среднего отделов стопы с пронацией пятки, плантафлексии тарана, подвывиху в таранно-ладьевидном суставе и как результат формирование односторонней плоской стопы.

Задняя большеберцовая мышца активна в течение фазы опоры, включается сразу после контакта пятки с опорой и быстро прекращает сокращаться после поднятия пятки. Ее брюшко начинается глубоко внутри задней части нижней конечности, сухожилие следует вниз до задней части медиальной лодыжки, где находится кпереди от сухожилия длинного сгибателя пальцев, заднего большеберцового нейрососудистого пучка (задняя б/б артерия, вена и нерв) и сухожилия сгибателя большого пальца. Все эти структуры ограничиваются удерживателем сгибателей возле медиальной лодыжки. Сухожилие задней б/б мышцы проходит в борозде позади и ниже медиальной лодыжки, разделяясь на 3 части у медиальной стороны тарана. Передняя часть прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, средняя часть продолжается в плантарную тарзальную область и прикрепляется к плантарной части клиновидных костей, кубовидной и в основании 2, 3 и 4 метатарзальных костей. Задняя часть внедряется как пучок в переднюю часть нижней пяточно-ладьевидной связки. Медиальная лодыжка работает как многороликовый блок, позволяя сухожилию задней б/б мышцы изменять направление тяги, и эти точки прикрепления обеспечивают супинацию заднего и среднего отделов стопы во время переноса веса, в то время как происходит стабилизация арочной конструкции среднего отдела.

Главная функция задней б/б мышцы - добиться супинации в подтаранном суставе и приведения переднего отдела стопы вокруг косой оси среднеплюсневого сустава.

• В начале фазы опоры задняя б/б мышца сокращается эксцентрически, чтобы замедлить пронацию, которая происходит в подтаранном суставе, и во время внутренней ротации б/б кости.
• В среднем периоде опоры мышца сокращается концентрически, обеспечивая стабильность среднеплюсневому суставу в подготовке к толчку.
• При отрыве пятки это обеспечивает подошвенный вращающий момент, который позволяет поднять пятку от земли.

Таким образом, задняя б/б мышца действует как первичный стабилизатор против вальгуса заднего отдела, отведения переднего отдела и как антагонист малоберцовых мышц, особенно короткой малоберцовой.

Этиология

Причины неясны, ассоциируются со следующими условиями:

• Ожирение.
• Чрезмерная пронация стопы, что располагает к компрессии и нарушению кровоснабжения сухожилия, которое огибает медиальную лодыжку глубоко под поддерживателем.
• Структурные и анатомические аномалии, н-р добавочная ладьевидная кость, жесткая или мобильная плоская стопа, пролиферация остеофитов в медиальной лодыжечной борозде, неглубокая борозда и эквинус голеностопного сустава.
• Воспалительные заболевания суставов, РА , серонегативные артриты.
• Коллагеновые заболевания сосудов.
• Прямая травма, когда сухожилие разрывается отломками медиальной лодыжки.
• Непрямая травма, как перелом голеностопного сустава, эверсионное растяжение голеностопного сустава, острое отрывное повреждение ладьевидной кости и смещение сухожилия задней б/б мышцы.
• Ятрогенное воздействие (введение стероидов в данную область).

Патология

Представление о дисфункции можно разделить на 4 стадии:

1. Асимптоматическая стадия. Оценка пациента может выявить лежащие в основе нарушения, которые могут привести к развитию дисфункции. Например, полностью компенсированный варус заднего отдела стопы, или ожирение.
2. Стадия начальных симптомов. Тендинит (воспаление сухожильного влагалища в области удерживателя сгибателей). Легкая слабость б/б мышц.
3. Стадия выраженной дисфункции. Характеризуется повреждением внутри сухожилия, удлинением без повреждения, даже отрывом сухожилия от ладьи.
4. Выраженная пронация среднего отдела и отведение переднего отдела.

• Острая фаза. Продолжается 2 недели после возникновения, в течение которой патология сухожилия может не диагностироваться. Типично: диффузный отек, мягкость с медиальной стороны голеностопного сустава. Может быть болезненность и усталость мышц нижней конечности.
• Подострая фаза. Продолжается от 2 недель до 6 месяцев. Отмечается боль и отек вдоль сухожилия, от задней части медиальной лодыжки до внутреннего продольного свода. Это может быть симптомом также тарзального туннельного синдрома вследствие компрессии местного нерва. Пассивные движения в подтаранном и среднеплюсневом суставах обычно не вызывают боли, но походка меняется, отсутствует толчок, отведен передний отдел, отсутствует супинация при отрыве пятки и пальцев.
• Хроническая фаза. Наступает примерно через 6 месяцев. У пациентов односторонняя ригидная плоская стопа. В запущенном случае боль может переместиться с медиальной на латеральную часть тарзального синуса. Латеральная боль возникает из-за прогрессирующей вальгусной деформации заднего отдела стопы, которая ведет к пяточно-малоберцовой осевой нагрузке, периостальному воспалению, перонеальному тендиниту и подтаранному тендиниту.

Клиническая картина

Примерно в 50% случаях предшествует локальная травма - сильная эверсия заднего отдела.

Чаще страдают женщины старше 40 лет и более молодые атлеты.

• Пациенты часто не обращаются за помощью на ранних стадиях (в 1-й или в острой фазе), т.к. симптомы легкие.
• Пациенты обычно представлены во 2 стадии или подострой фазе, с диффузным отеком и жаром в медиальной части голеностопного сустава и по ходу сухожилия. Пациенты испытывают затруднения или чувство нестабильности при отрыве пятки на пораженной стороне, пятка не супинирует при отрыве ее от поверхности.
• В стадии 3 или в хронической фазе пациент замечает постепенное снижение высоты продольного свода, развитие плоской стопы с одной стороны, усталость в нижней конечности при ходьбе. При осмотре сзади отмечается чрезмерное отведение переднего отдела стопы (симптом слишком много пальцев). В тяжелых случаях потеря продольного свода, эверсия пяточной кости. Чрезмерный износ медиальной части каблука в обуви.

Диагноз и диффдиагноз

Целостность сухожилия задней б/б мышцы оценивается пальпаторно, когда пациент активно осуществляет подошвенную флексию и приводит стопу, а врач прикладывает отводящую силу к переднему отделу стопы. Важно определить точный участок повреждения внутри сухожилия и сравнить со здоровой стопой. Прямое давление вдоль хода сухожилия может выявить боль, активная инверсия стопы против сопротивления может выявить снижение силы задней бб мышцы. Если произошло частичное повреждение сухожилия, это можно пропальпировать.

Если сухожилие повреждено полностью, сухожилие не будет пальпироваться вдоль своего нормального ложа, пациент не может произвести инверсию стопы против сопротивления.

Частичное или полное повреждение вследствие травмы сопровождается различными болями в области бугристости ладьевидной кости. Повреждения вследствие чрезмерных нагрузок и дегенерация сухожилия проявляются болью дистальнее медиальной лодыжки.

МРТ наиболее полезный метод исследования сухожилий вокруг голеностопного сустава и выявления повреждений. Другие диагностические тесты включают сканирование костей и введение радиоконтрастного вещества в сухожильное влагалище.

Ранняя диагностика не улучшается прямой рентгенограммой, тем не менее, обзор стопы покажет степень структурных изменений в 3-й стадии. Стандартная передне-задняя рентгенограмма показывает увеличение угла между продольной осью таранной кости и продольной осью пяточной кости, отведение переднего отдела стопы и смещение 2-й плюсневой кости. Длинная ось переднего отдела стопы больше не делит пополам угол заднего отдела стопы. В норме линейная связь между тараном, ладьей, медиальной клиновидной и первой плюсневой потеряна на боковой рентгенограмме. Если ситуация прогрессирует, то проявляется остеоартрит 1-го плюснефалангового сустава, вторичный по отношению к hallux limitus.

Диффдиагноз должен исключить:

• Костные аномалии:
  • синдром ладьевидной кости (os tibiale externum), синдром трехгранной кости, отрыв ладьевидной кости, стрессовый перелом ладьевидной кости;
  • остеохондрит или аваскулярный некроз головки тарана или ладьи;
  • перелом медиальной лодыжки;
  • подтаранную тарзальную коалиция;
  • воспаление медиального sinus tarsi;
• Мягкотканые нарушения:
  • растяжение дельтовидной связки;
  • медиальный капсулит голеностопного сустава;
  • тарзальный туннельный синдром;
  • растяжение длинного сгибателя большого пальца или длинных сгибателей пальцев;
  • заднепяточный бурсит;
• Другие случаи односторонней плоской стопы (разница в длине ног истинная или относительная, тарзальная коалиция) так же должны приниматься во внимание при постановке диагноза.

Лечение

Лечение зависит от стадии или фазы заболевания. Лечение должно выполняться быстро и агрессивно для предупреждения дальнейшего ухудшения. На ранних стадиях - уменьшение воспаления , стабилизация сустава , контроль за болью - до 8 недель. В более тяжелых и упорных случаях возможно хирургическое восстановление сухожилия с фиксацией сустава.

Консервативное лечение: нпвп, ультразвук, тэйпирование заднего отдела стопы в положении инверсии для уменьшения натяжения в сухожилия.

Ортезирование мягкими временными ортезами (вальгусные подушки, медиальные подушки под всю стопу - кобра) используются для инверсии заднего отдела стопы. Индивидуальные жесткие антипронаторные ортезы дают возможность задней б/б мышце функционировать более эффективно, т.к. направлены на лежащий в основе патомеханический дефект. Ортез контролирует движение в подтаранном суставе, уменьшая растяжение сухожилия, контролируя отведение переднего отдела (используя латеральный бортик).

ЛФК направлена на усиление задней б/б мышцы. В более тяжелых случаях требуется иммобилизация стопы в инвертированной позиции в гипсовой повязке до колена на несколько недель.

Стероидная терапия не применяется из-за вероятности повреждения уже ослабленного сухожилия.

Хирургическое лечение показано на 2 стадии или в подострой фазе. При отсутствии эффекта от 8 недель консервативной терапии или в 3 стадии и 4 фазе. В упорных случаях с умеренным теносиновитом, но без явных повреждений сухожилия показан релиз сухожилия, синовэктомия .

Синовэктомия, укрепление в месте прикрепления сухожилия или перенос длинного сгибателя пальцев показаны в более тяжелых случаях, характеризующихся удлинением сухожилия.

Тяжелые случаи с полным повреждением или фиброзом сухожилия лечатся пересадкой длинного сгибателя пальцев, укорочением связок и таранно-ладьевидной капсулы, хирургическим расширением костного канала под внутренней лодыжкой. Артродез суставов заднего отдела стопы, например между тараном и пяточной костью, подтаранный артродез, таранно-ладьевидное слияние или комбинированный таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный артродез может быть показан в поздних стадиях с болевым синдромом в латеральной части заднего отдела стопы.

Результаты корригирующей хирургии не всегда прямые. Процедура требует длительного периода восстановления, реабилитации, упражнений. Величину постоперативной коррекции плановальгуса в градусах точно предсказать трудно, тем не менее, можно ожидать увеличение стабильности в период опоры. Остеоартроз суставов в заднем отделе стопы развивается через длительное время, т.к. нарушается нормальное выравнивание в суставах из-за артродеза, восстановленное сухожилие может в будущем ослабнуть с возвратом дооперационных симптомов.

Владельцы патента RU 2243735:

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и травматологии. Сущность изобретения: выделяют и рассекают сухожилия передней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц, отсекают от места крепления сухожилие задней большеберцовой мышцы, проводят сухожилие задней большеберцовой мышцы на тыл стопы впереди внутренней лодыжки через тоннель в подкожной клетчатке, подкожно проводят отсеченные сухожилия передней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц на тыл стопы, сшивают сухожилия указанных мышц между собой так, чтобы остался свободным конец сухожилия задней большеберцовой мышцы, который фиксируют внутрикостно к средней клиновидной кости, что сохраняет процесс отталкивания стопы от пола во время ходьбы. 5 ил.

Изобретение относится к медицине и касается способов хирургического лечения заболеваний опорно-двигательной системы, в, частности, паралитической отвисающей стопы.

Известны способы лечения паралитической отвисающей стопы.

1. Способ И.А.Мовшовича (1).

Сущность способа - раздельная пересадка икроножной мышцы на тыл стопы. Недостаток способа - большая травматичность, трудность перестройки пересаженной на тыл икроножной мышцы на новую функцию - разгибание. При этой операции стопа удерживается в положении тыльного сгибания, однако объем движений крайне незначительный.

2. Способ А.П.Чернова (2).

Операция показана больным, когда все разгибатели стопы парализованы и в резерве находится только икроножная мышца.

2. Способ К.И.Васильчиковой (3).

Особенность способа - пересадка к основанию I и V плюсневых костей впереди внутренней и наружной лодыжек сухожилий задней болыыеберцовой и длинной малоберцовой мышц.

Недостаток способа. При параличе малоберцового нерва парализуются длинная и короткая малоберцовые мышцы и они не пригодны для пересадки.

4. Способ С.Тенева (4).

Основные признаки способа - пересадка задней большеберцовой мышцы к длинной малоберцовой позади наружной лодыжки, пересадка сухожилия длинного сгибателя первого пальца и длинного сгибателя пальцев к сухожилию передней большеберцовой мышцы.

Недостатки способа: пересадка длинного сгибателя первого пальца и длинных сгибателей пальцев на тыл стопы приводит к потере прежней функции этих мышц. Указанные мышцы имеют важное значение при ходьбе, в, частности, в осуществлении процесса переката.

При выпадении функции вышеперечисленных мышц нарушается процесс отталкивания стопы от пола.

Задняя большеберцовая мышцы достаточно мощная, чтобы одной выполнять функцию разгибания стопы при пересадке ее на передний отдел стопы. Задняя большеберцовая мышца иннервируется большеберцовым нервом (n. Tibialis), поэтому сохраняет свою функцию при параличе малоберцового нерва, и ее можно использовать для пересадки на тыл стопы.

Этот способ взят за прототип.

Целью изобретения является устранение недостатков прототипа, восстановление функции разгибания стопы при параличе ее разгибателей путем пересадки задней большеберцовой мышцы на тыл стопы.

Способ выполняют следующим образом: производят первый разрез кожи по внутренней поверхности голени в нижней трети длиной 8-10 см, выделяют сухожилие задней большеберцовой мышцы и берут на держалку (фиг.1). Второй разрез кожи делают по наружной поверхности голени. Выделяют и рассекают сухожилия передней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц (фиг.2). Третий разрез кожи делают по внутренней поверхности стопы длиной 6 см. Отсекают от места прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы. Четвертый разрез кожи производят по наружной поверхности стопы длиной 5-6 см. В первую операционную рану выводят (путем вытягивания) сухожилие задней большеберцовой, в третью операционную рану - передней большеберцовой; четвертую операционную рану - длинной малоберцовой мышцы (фиг.3). По передней поверхности стопы делают пятый разрез кожи длиной 8-10 см. Пятую операционную рану соединяют подкожными тоннелями с первой, третьей, четвертой операционной ранами. В пятую операционную рану выводят сухожилия задней большеберцовой, передней большеберцовой, длинной малоберцовой мышц (фиг.4). Стопу выводят в положение сгибания над углом 90°. Сухожилия сшивают между собой таким образом, чтобы остался свободным конец сухожилия задней большеберцовой мышцы длиной 5-6 см.

В средней клиновидной кости формируют шилом или сверлом тоннель глубиной до 2,5 см, по диаметру тоннель и сухожилие задней большеберцовой мышцы должны совпадать.

Конец сухожилия углубляют в костный тоннель, заклинивают костным аллотрансплантатом, дополнительно фиксируют к надкостнице швами (фиг.5), раны послойно ушивают. Накладывают гипсовую повязку от кончиков пальцев до коленного сустава на 6 недель.

Изобретение поясняется графическим материалом: взятие на держалку 2 сухожилия задней большеберцовой мышцы 1 (фиг.1); выделение и рассечение сухожилий передней большеберцовой мышцы 3 и длинной малоберцовой мышцы 4 (фиг.2); выделение сухожилий мышц 3, 4 в наружную и внутреннюю операционные раны (фиг.3); проведение сухожилий 1.3.4 в пятую операционную рану, формирование костного тоннеля 5 в средней клиновидной кости (фиг.4); сшивание сухожилий 1.3.4 между собой и фиксация сухожилия 1 в костном тоннеле 5 с помощью костных аллотрансплантатов 6 (фиг.5).

Принципиальное отличие предложенного способа от известного заключается в том, что для выполнения функции разгибания стопы пересаживается одна задняя большеберцовая мышцы, проведенная на тыл стопы спереди от внутренней лодыжки.

Преимущество предложенного способа перед известными заключается в том, что пересаженная мышцы имеет три точки фиксации: внутрикостную и две с помощью сухожилий длинной малоберцовой и передней большеберцовой мышц. Это обеспечивает высокую стабильность стопы и является профилактикой ее деформации во фронтальной плоскости в послеоперационном периоде.

Предложенный способ с положительным эффектом выполнен у одной больной.

Больная К., 42 лет, поступила в ортопедическое отделение клиники травматологии и ортопедии Самарского медуниверситета 16 октября 2000 года с жалобами на отвисание правой стопы. В октябре 2000 года больная была прооперирована по поводу костно-хрящевого экзостоза головки малоберцовой кости больших размеров. Во время операции обнаружено, что общий малоберцовый нерв находился в толще опухоли и был поврежден при удалении опухоли. Сшивание нерва успеха не принесло. При обследовании выявлен паралич разгибателей стопы и пальцев. Походка своеобразная, типа “петушиной” со шлепком при опоре на горизонтальную поверхность. Разгибание в голеностопном суставе невозможно. Для ходьбы больная использует ортопедическую обувь.

Задняя большеберцовая мышца хорошо функционирует и имеет силу 5 баллов. 17 октября 2001 года произведена операция по разработанному способу. Через 6 недель снята гипсовая повязка, начата послеоперационная реабилитация. Пересаженная мышца функционирует, больная ходит с палочкой, перекат стопы восстановлен. Больная операцией очень довольна.

Способ может быть рекомендован в практическую медицину.

1. И.А.Мовшович. Оперативная ортопедия. М., 1994, с.324-325.

2. А.П.Чернов. А.с. 1449118 от 09.09.88 г.

3. И.А.Мовшович. Оперативная ортопедия. М., 1994, с. 323.

4. Б.Бойчев, Б.Конфорти, К.Чоканов. Оперативная ортопедия и травматология. София. 1962, с. 704-705.

Способ хирургического лечения паралитической отвисающей стопы при параличе малоберцового нерва, включающий пересадку мышц голени на стопу, отличающийся тем, что выделяют на наружной поверхности голени сухожилия передней большеберцовой и длиной малоберцовой мышц, рассекают их, отсекают от места крепления сухожилие задней большеберцовой мышцы, проводят сухожилие задней большеберцовой мышцы на тыл стопы впереди внутренней лодыжки через тоннель в подкожной клетчатке, подкожно проводят отсеченные сухожилия передней большеберцовой и длиной малоберцовой мышц на тыл стопы, сшивают сухожилия указанных мышц между собой так, чтобы остался свободный конец сухожилия задней большеберцовой мышцы, который фиксируют внутрикостно к средней клиновидной кости.