Статические нефиксированные деформации стопы

Лечение продольного плоскостопияв основном консервативное. Оно зависит от причины деформации, степени ее выраженности и клинических проявлений. Рассчитывать на устранение деформации стопы с помощью консервативного лечения не приходится. Лечение преследует 2 основные цели:

снятие болевого синдрома;
профилактика дальнейшего прогрессирования деформации.

Консервативное лечение включает 5 основных направлений:

Ограничение физической нагрузки на стопы.
Лечебная физическая культура (ЛФК).
Физиотерапевтическое лечение (водные ванночки, массаж, парафин, грязелечение, электропроцедуры).
Использование ортопедических приспособлений (стельки, ортопедическая обувь).
Редрессация с наложением гипсовой повязки.

При начальных проявлениях статического плоскостопия для снятия болевого синдрома используют теплые ванночки для голеней и стоп, рекомендуют ограничение нагрузки и ношение рациональной обуви. Хорошие результаты дают массаж и лечебная гимнастика по определенной методике, которые способствуют укреплению мышечно-связочного аппарата нижних конечностей. Рекомендуют проводить массаж мышц передней и задневнутренней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Особенно показан массаж при появлении болей и чувства утомления в ногах к концу дня, после длительного стояния или ходьбы.

Ведущее место в лечении плоскостопия занимает лечебная физкультура. Ее назначают при всех формах и степенях плоскостопия. Упражнения лечебной гимнастики укрепляют мышцы, поддерживающие свод, корригируют порочную установку стоп, оказывают общеукрепляющее действие на весь организм. В начале курса упражнения выполняют сидя или лежа, что исключает влияние массы тела на своды стопы. В дальнейшем назначают ЛФК стоя и при ходьбе, что дает возможность, кроме тренировки мышц, корригировать своды стоп и их вальгусную установку. Характерным для специальных упражнений при плоскостопии является активное сгибание и супинация стопы, а для методики – выполнение упражнений босиком или в носках (чулках).
К таким упражнениям относятся: активное сгибание и супинация стопы, сгибание и разгибание пальцев, сближение носков обеих стоп, обхватывание стопами мяча, катание скалочки, подтягивание полотенца пальцами ног, ходьба на носках, на наружных краях стоп с повернутыми внутрь носками, ходьба по треугольному бревну, по песку или гальке, кручение педалей велосипеда или велотренажера и др.
Лечебная гимнастика должна стать повседневным и привычным занятием для больного плоскостопием и выполнять ее рекомендуется 2-3 раза в день.

Хорошие результаты по укреплению мышечной системы можно получить при интенсивных занятиях в бассейне с инструктором, обучающим методикам лечебного плавания, основой которых при плоскостопии является активный гребок ногой.

Эффективны пассивно производимые редрессирующие движения, направленные на формирование продольного свода стопы. Сеансы редрессаций нужно сочетать с массажем, ЛФК и физиотерапевтическим лечением, улучшающим трофику тканей. Для снятия болевого синдрома и улучшения кровообращения назначают парафиноозокеритовые аппликации, грязелечение, фонофорез индометацина, гидрокортизона или трилона Б, электрофорез новокаина. Хорошие результаты получены при использовании электромиостимуляции (ЭМС) сводоподдерживающих мышц, позволяющей добиться быстрейшего и большего прироста мышечной силы, чем при активных упражнениях. Повторные курсы консервативного лечения при продольном плоскостопии предупреждают развитие деформирующего артроза суставов стоп.

Особая роль при лечении плоскостопия принадлежит назначению ортопедических стелек и ортопедической обуви. Ортопедическая стелька с выкладкой продольного свода и супинатором под пятку обеспечивает коррекцию деформации при нефиксированной форме продольного плоскостопия, а также разгрузку болезненных участков на стопе. Высота выкладки зависит от степени плоскостопия и возможности его коррекции. В случаях фиксированной формы деформации высота выкладки продольного свода снижается. При III степени плоскостопия, а также при II в сочетании с выраженной вальгусной деформацией, назначают ортопедическую обувь в виде ботинок со шнуровкой и высоким берцем с выкладкой сводов стопы. При фиксированной деформации обувь изготавливают по гипсовому слепку.

Указанные ортопедические приспособления обеспечивают лишь пассивную поддержку продольного свода, поэтому их использование предполагает ежедневные интенсивные занятия по укреплению мышц, активно удерживающих свод стопы. Это особенно актуально в дошкольном возрасте, когда применение стелек-супинаторов несколько ограничено.

При стойких сильных болях, сопровождающих резко выраженную степень плоскостопия, что чаще наблюдается у подростков, лечение начинают с наложения гипсовой повязки в корригированном положении на 2-3 нед. После купирования болевого синдрома назначают ортопедическую обувь, массаж, ЛФК. В случаях нефиксированной деформации при тяжелом плоскостопии может применяться и моделирующая редрессация с последующей фиксацией стопы гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции на 3-4 нед.

При выраженном плоскостопии подростку следует подумать о выборе профессии, не связанной с длительным стоянием и ходьбой. Что касается службы в армии, согласно последним приказам Министерства обороны и Министерства здравоохранения, противопоказанием для призыва в мирное время является плоскостопие III степени или II степени с выраженными явлениями артроза суставов стопы.

К оперативному лечению продольного плоскостопия прибегают довольно редко, в основном, когда имеется плоско-вальгусная деформация со значительными морфо-функциональными нарушениями и ортопедическая обувь не приносит облегчения. Используют пересадку сухожилий или операции на скелете стопы.

Различные мышечные пересадки в сочетании с рассечением капсульно-связочного аппарата, укорочением или удлинением сухожилий выполняют преимущественно у детей. Наиболее популярной является транспозиция сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы к ладьевидной кости в сочетании с тенотомией ахиллова сухожилия. Однако пересадка сухожилий при плоскостопии зачастую не дает стойкого эффекта в связи с рецидивированием деформации, поэтому чаще выполняют операции на костном скелете стопы.
Хирургические вмешательства на костях зависят от выраженности отдельных элементов деформации стопы и степени ее фиксированности при плоскостопии. Наибольшее распространение получили: корригирующий подтаранный или трехсуставной (подтаранного, пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов) артродезы стопы, серповидная резекция таранной и пяточной костей позади сустава Шопара по Куслику, перемещение костного клина из ладьевидной кости в область пяточно-кубовидного сустава по Пертесу (рис. 11). Операции на костях часто дополняются и пересадкой мышц.

Наиболее популярным вмешательством в странах дальнего зарубежья является методика Андерсона и Фоулера (рис.12), заключающаяся в остеотомии переднего отдела пяточной кости и внедрении костного трансплантата из крыла подвздошной кости. Одновременно производится укорочение сухожилия задней большеберцовой мышцы и пластика капсулы по внутренней поверхности таранно-ладьевидного сочленения.

После гипсовой иммобилизации, продолжительность которой зависит от метода операции, предполагается обязательное использование ортопедической обуви, физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуры и массажа.

ПОПЕРЕЧНОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ И ДЕФОРМАЦИИ ПАЛЬЦЕВ
Поперечное плоскостопие и hallux valgus являются наиболее распространенными статическими деформациями стоп (рис. 13). По данным ЦИТО, поперечное плоскостопие наблюдается у 55,2% женщин и у 38,1% мужчин в возрасте старше 20 лет, а латеральное отклонение I пальца, как следствие поперечного плоскостопия, – у 13,2% женщин и у 7,9% мужчин. Молоткообразная деформация средних пальцев стопы отмечается в 9,9% случаев.

З
аболевание наиболее характерно для женщин в возрасте 35-50 лет и старше и характеризуется прогрессирующим течением. Распластанность переднего отдела стопы и деформации пальцев сопровождаются болевым синдромом, нарушают опорную функцию конечности, затрудняют пользование стандартной обувью, что в тяжелых случаях приводит к снижению трудоспособности.

Врожденное поперечное плоскостопие встречается крайне редко, а приобретенное наиболее часто бывает статическим. Выделяют внутренние и внешние причины развития поперечного плоскостопия.

К внутренним причинам относятся наследственно-конституциональное предрасположение, врожденная дисплазия костно-суставного и первичная слабость связочно-мышечного аппаратов стопы. Наиболее характерными признаками дисплазии, свидетельствующими о потенциальной недостаточности стоп, являются: значительное укорочение или удлинение I плюсневой кости, избыточная скошенность щели I плюснеклиновидного сустава, наличие добавочных сесамовидных костей.

Ведущая роль в удержании плюсневых костей в правильном положении принадлежит подошвенному апоневрозу и фасциям стопы, поэтому поперечное плоскостопие следует рассматривать как проявление в первую очередь недостаточности связочного аппарата на фоне функциональной слабости мышц стопы и голени.

К внешним причинам, способствующим развитию поперечного плоскостопия, относятся перегрузки, связанные с профессией, занятием спортом или ведением домашнего хозяйства, с общим увеличением массы тела, с ношением нерациональной обуви и др. Отрицательное влияние нерациональной обуви (на высоком каблуке и с узким носком) настолько велико, что некоторые авторы считают ее даже основной причиной развития деформации (вестиментарная теория).
Следует отметить, что в обуви с высотой каблука 2 см нагрузка на пятку и передний отдел стопы распределяется равномерно (по 50%). При увеличении каблука до 8-10 см нагрузка на головки плюсневых костей резко возрастает, достигая 85%. Кроме того, узкий носок приводит к выраженному отклонению крайних пальцев к средней линии, а интенсивная ходьба в узкой тесной обуви в течение 30 мин сопровождается даже изменениями в общем анализе крови пациента (было зарегистрировано значительное повышение содержания лейкоцитов).

Основным в патогенезе поперечного плоскостопия является распластывание переднего отдела стопы (т. е. расхождение плюсневых костей в горизонтальной плоскости). Наиболее часто оно происходит за счет медиального (варусного) отклонения I плюсневой кости, иногда в сочетании с латеральным отклонением V плюсневой кости. Нередко наблюдается и веерообразное расхождение всех плюсневых костей.

П
рогрессирование медиального отклонения I плюсневой кости приводит к подвывиху и вывиху сесамовидных костей. Они смещаются в область I межплюсневого промежутка. Поскольку сесамовидные кости включены в сухожилия обеих головок короткого сгибателя, а сухожилие длинного сгибателя большого пальца прочно фиксировано между ними, наблюдается смещение указанных сухожилий кнаружи. Таким образом, происходит разобщение головки I метатарзальной кости со своим "гамаком". В результате сгибатели и разгибатели I пальца дополнительно приобретают несвойственную им функцию абдукторов, приводя к вальгусному отклонению пальца (halluxvalgus) (рис. 14).

Вследствие взаимодействия сил нагрузки на I плюсневую кость и реакции опоры возникает момент силы, способствующий пронационной ротации I плюсневой кости и I пальца. Ее внутренняя ротация, а также подвывих и вывих в плюснесесамовидном сочленении ведут к значительному снижению опорной функции головки I плюсневой кости. Это приводит к резкому увеличению нагрузки на головки II и III плюсневых костей с образованием на подошвенной поверхности болезненных омозолелостей – так называемых натоптышей. При чрезмерной перегрузке может наступить даже патологическая перестройка диафизов средних плюсневых костей (болезнь Дойчлендера).

Увеличение нагрузки на головки средних плюсневых костей при поперечном плоскостопии создает постоянное чрезмерное давление на сухожилия сгибателей II и III пальцев, что вызывает рефлекторное сокращение соответствующих мышц и приводит к формированию молоткообразной деформации пальцев. Вторая причина возникновения данной деформации – это вытеснение средних пальцев отклоняющимся кнаружи большим пальцем стопы.

Таким образом, поперечное плоскостопие является многокомпонентной деформацией переднего отдела стопы, важнейшими элементами которой, наряду с поперечной распластанностью, выступают дислокация сесамовидных костей I плюснефалангового сустава и избыточная пронационная ротация I плюсневой кости. Вальгусное отклонение большого пальца, варусное – V пальца, молоткообразная деформация средних пальцев стопы в абсолютном большинстве случаев являются следствием поперечного плоскостопия.
Иногда встречается вариант поперечного плоскостопия, когда отсутствует поперечная распластанность стопы, но имеет место опущение средних плюсневых костей в сторону подошвы. При этом расширения переднего отдела стопы и вальгусного отклонения большого пальца не наблюдается, а отмечается молоткообразная деформация II и III пальцев с выраженными натоптышами на подошве.
Диагноз поперечного плоскостопия и hallux valgus устанавливают на основании клинико-рентгенологических данных и подтверждают его подометрическими и плантографическими исследованиями.

При клиническом обследовании выясняют жалобы больных, определяют вид, степень и форму деформации переднего отдела стопы.

Основные жалобы пациентов:

боли;
деформация переднего отдела стопы;
трудности в подборе и ношении стандартной обуви;
косметический дефект.

Типичными участками локализации болевых ощущенийпри поперечном плоскостопии являются подошвенная поверхность стопы под головками средних плюсневых костей и медиальная поверхность головкиIплюсневойкости. Боли носят преимущественно периодический характер и возникают при стоянии и ходьбе, сопровождаясь повышенной утомляемостью ног. Иногда отмечается иррадиация болей в область голени и коленного сустава. С увеличением степени деформации интенсивность и продолжительность болевого синдрома, как правило, нарастает. Вместе с тем, встречается и обратное соотношение, когда при тяжелой степени патологических изменений боли носят невыраженный характер.

Для деформации стопы при поперечном плоскостопии характерны следующие признаки:

расширение переднего отдела стопы;
натоптыши на подошве под головками средних плюсневых костей;

Наличие натоптышей на подошвенной поверхности стопы в проекции головок II-III плюсневых костей является абсолютно достоверным признаком поперечного плоскостопия, свидетельствующим о патологическом перераспределении нагрузки в области переднего отдела стопы. Присутствие данного признака дает основание для постановки диагноза поперечного плоскостопия даже при отсутствии деформации пальцев стопы.

вальгусное отклонение I пальца с его внутренней (пронационной) ротацией;
костно-хрящевой экзостоз головки I плюсневой кости с признаками хронического бурсита;
молоткообразная деформация средних пальцев стопы, сопровождающаяся выраженным натяжением под кожей сухожилий разгибателей и формированием болезненных омозолелостей по тылу деформированных пальцев;
варусное отклонение V пальца с наличием экзостоза и явлениями бур-

сита.

Проблемы в подборе и ношении стандартной обуви массового производства вынуждают пациентов использовать обувь большего размера со свободным носком, а женщин – практически полностью отказаться от модельной обуви на каблуке.

В зависимости от выраженности патологических изменений выделяют 3 степени тяжести поперечного плоскостопия и hallux valgus и 2 формы деформации переднего отдела стопы.

При I степени (слабо выраженное плоскостопие) отклонение большого пальца кнаружи не превышает 30 (в норме – до 15). Для II степени (умеренно выраженное плоскостопие) характерно вальгусное отклонение I пальца до 40, а для III степени (резко выраженное плоскостопие) – свыше 40.

При рентгенологическом исследовании переднего отдела стопы в прямой проекции (рис. 16) определяют вид поперечной распластанности, а также углы расхождения плюсневых костей и угол вальгусного отклонения большого пальца. При I степени деформации угол вальгусного отклонения большого пальца (а) не превышает 30, а угол между I и II плюсневыми костями (b) находится в пределах 9-12 (в норме 8-10).

Д
ля II степени характерно увеличение b до 13-16, а отклонение большого пальца кнаружи достигает 40. При III степени деформации b увеличивается до 16 и более, а составляет свыше 40.

Аксиальная рентгенограмма стопы (рис. 17) позволяет установить степень смещения сесамовидных костей I плюснефалангового сустава в область межплюсневого промежутка и оценить угол ротации I плюсневой кости.

При подометрии вычисляют поперечный индекс по М.О. Фридланду, представляющий собой отношение большой подометрической ширины стопы (на уровне головок I-V плюсневых костей) к ее длине, умноженное на 100 (в норме он составляет 37-39). Для I степени деформации характерно увеличение поперечного индекса до 40-41, для II – до 41-43. При III степени тяжести заболевания рассматриваемый показатель составляет 43-45 и более.

Метод плантографии позволяет выявить зоны перегрузки в области переднего отдела стопы, а также определить угол отклонения большого пальца путем проведения на плантограмме касательных к внутреннему контуру стопы и контуру I пальца.

Лечение деформаций стоп является комплексным процессом и включает в себя:

Использование ортезов (стелек-супинаторов, различных корректоров стопы)
Физиотерапию и лечебную физкультуру
Использование рациональной обуви

Для сохранения достигнутой коррекции необходимо укреплять мышцы стопы и ног в целом. Наиболее эффективны упражнения с помощью специальных массажеров, имеющих мягкоупругие шипы — массажные шарики, валики и коврики.

Воздействуя на подошвенную поверхность стоп, они мягко массируют мышцы, активизируют рефлексогенные зоны, улучшая кровообращение. Нежелательно пользоваться жесткими массажерами, особенно детям и пациентам с явлениями острого воспаления подошвенной области, так как при этом будут травмироваться нервы и сосуды.

Для оздоровления и укрепления стоп хороши частые прогулки босиком по траве, песку и мелкой гальке.

Ортезирование стоп

В комплексном лечении и профилактике различных деформаций стоп существенная роль принадлежит ортезированию.

История создания ортопедических стелек относится к XVIII веку и связана с именем голландского врача Кампера, который впервые изготовил стельки из пробки для больных плоскостопием. В России первая ортопедическая мастерская была открыта в Петербурге в 1887 году Н.Ф.Батуриным.

Статическая недостаточность стоп у детей и взрослых может протекать как с изменением формы стопы, так и без него. Изменение формы стопы может наблюдаться за счет опущения продольных сводов (продольное плоскостопие), или расширения поперечного размера (распластанность переднего отдела стопы), либо возможно сочетание вышеописанных деформаций (продольно-поперечное или комбинированное плоскостопие).
Появление болей и утомляемости в результате обычной нагрузки свидетельствует о том, что к сводоудерживающему аппарату предъявлены требования, превышающие его функциональные возможности, и пациент нуждается в пассивной поддержке сводов стопы при помощи ортопедических стелек. Прежде чем приступить к подбору стелек, необходимо определить степень фиксированности изменений стопы. Все деформации стоп по степени возможной пассивной коррекции могут быть разделены на фиксированные (когда исправление деформации не возможно) и нефиксированные (когда возможно исправление деформации). Для этого существует функциональная проба: босой пациент приподнимает (сгибает пальцы), не отрывая стопы от плоскости опоры. Для нефиксированного плоскостопия характерно увеличение свода стопы. Если увеличения не происходит — плоскостопие является фиксированным. С целью проверки фиксированности пяточного отдела стопы в положении вальгуса или варуса, соответственно под внутренний или наружный край пятки подкладывается косок высотой 0,5 см, в тех случаях, когда положение пятки на коске визуально не изменяется, деформация считается фиксированной.

Главная функция ортеза — амортизировать ударные нагрузки и оптимизировать биомеханику стопы и нижних конечностей при стоянии и ходьбе.

С этой целью применяются ортезы различных конструкций на — мягкой, полужёсткой или жёсткой основе, задача которых состоит в том, чтобы сбалансировать стопу в нейтральной позиции во время шагового цикла, сгладить удар в момент постановки стопы на грунт и обеспечить поддержку сводов стопы в период опоры.

Для правильного подбора необходимого корригирующего изделия необходимо обратить внимание на следующие параметры стопы:

- Положение пяточного отдела стопы по отношению к голени
- Положение переднего отдела стопы
- Данные подометрии (высота свода, ширина в пучках, положение 1 пальца)
- Плантограмма (подошвенный отпечаток стопы)

Приобретеное продольное плоскостопие

При этом заболевании происходит деформация стопы с уплощением ее продольного свода. Причины развития продольной деформации свода стопы разнообразны, зависят от состояния мышечно- связочно-костного аппарата, содержания кальция, от внешних воздействий.

Травматическая форма деформации – как следствие переломов костей стопы и голеностопного сустава, при повреждении мягких тканей, укрепляющих свод стопы.

Паралитическая деформация – развивается вследствие паралича или пареза мышц, поддерживающих свод стопы. Такая деформация стопы характерна для перенесенного полиомиелита, спастических параличей, заболеваний спинного мозга.

Статическая деформация стоп – развивается как следствие перегрузки стопы. Причиной может являться быстрое увеличение массы тела (ожирение, беременность), тяжелая физическая работа, связанная с нагрузкой, а также исчерпание компенсаторных возможностей с возрастом, при общих атрофических явлениях (некачественное питание, длительное голодание, и др.).

К оперативному лечению продольной деформации стопы прибегают крайне редко, в исключительных случаях.

Лечение продольного плоскостопия преимущественно консервативное, направленное на купирование болевого синдрома и профилактику прогрессирования деформации стоп. Применяют теплые ножные ванны с солевыми растворами, с отварами трав, массаж стоп. Лечебная гимнастика направлена на укрепление мышечно-связочного аппарата стопы. Это упражнения на сгибание и супинацию стоп, сгибание и разгибание пальцев стоп, c использованием предметов: мяч, скалка и пр.

При сильных болях рекомендуют ограничение нагрузки на стопы, нередко – постельный режим на 2-3 недели, а далее массаж стоп и лечебную гимнастику.

Людям, склонным к развитию плоскостопия, рекомендуют десинтометрию костей в периоды интенсивного роста, увеличения массы тела, беременности, климактерического периода.

Профилактические мероприятия включают в себя лечебную гимнастику. Применяют упражнения направленные на повышение выносливости стопы к нагрузке, на укрепление мышц, участвующих в поддержании свода стопы.

Пациентам, страдающим продольным плоскостопием, рекомендуют ношение ортопедической обуви, ортопедических стелек, что позволяет создать положение удобное для стопы. При 3-й степени продольного плоскостопия – рекомендуют ортопедическую обувь в виде ботинка со шнуровкой.

Приобретенное поперечное плоскостопие Наиболее частая причина развития поперечного плоскостопия - постоянная повышенная статическая нагрузка на стопы на фоне конституциональной предрасположенности, реже – вследствие перенесенных травм, заболеваний нервной системы.

Поперечное плоскостопие – следствие недостаточности мышечно-связочного аппарата, в сочетании с функциональной слабостью мышц стопы и голени. Однако остается спорной роль мышечной слабости в формировании поперечного плоскостопия, так как на стопе не существует мышц, сближающих плюсневые кости. Тем не менее электромиографическими исследованиями было указано на первичные изменения функциональных свойств мышц голени и стопы при развитии поперечного плоскостопия.

Поперечное плоскостопие клинически проявляется деформациями стопы. Это латеральное отклонение 1-го пальца стопы; костно-хрящевые разрастания по медиальному краю головки 1-й плюсневой кости; натяжение сухожилий разгибателей пальцев стоп (под кожей, на тыле стопы); появление омозолелостей кожи на подошвенной части стопы; так называемая молоткообразная деформация 2-го, 3-го пальцев стопы.

С развитием деформации стопы, на выступающую медиально головку 1-й плюсневой кости оказывается постоянное давление обувью, что является одной из причин появления костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю кости, и развития бурсита 1-го плюснефалангового сустава. Латеральное отклоненный 1-й палец и молоткообразнодеформированные 2-й и 3-й пальцы стопы, более сильно подвергаются постоянному давлению краями обуви. Следствием этого, является формирование вросшего ногтя 1-го пальца стопы, появление мозолей на области межфалангового сустава 2-го и 3-го пальцев.

Диагноз поперечного плоскостопия врач устанавливает на основании данных клинического осмотра, плантографии и рентгенологического исследования. Пациенты, страдающие приобретенным поперечным плоскостопием, обычно жалуются на утомляемость нижних конечностей при ходьбе или при длительном стоянии. Так же беспокоят периодически появляющиеся боли в головки 1-й плюсневой кости, боли со стороны подошвы, в проекции головок 2-й и 3-й плюсневых костей. Все это обусловливает и трудности в подборе обуви.

Лечение приобретенного поперечного плоскостопия обычно консервативное – направленное на устранение болевого синдрома и профилактику дальнейшего прогрессирования деформации стопы.

В комплекс традиционного консервативного лечения входят: теплые ножные ванны с солевыми растворами, с отварами трав; лечебная гимнастика и массаж стоп и голеней. Используемые физиотерапевтические методики включают озокеритовые и парафиновые аппликации, электрофорез лекарственных препаратов (раствор новокаина и др.), фонофорез с гидрокортизоном.

Также используют разнообразные, корригирующие стопу, приспособления: резиновые манжеты, надеваемые на передний отдел стопы; П-образные прокладки между 1-м и 2-м пальцами; ортопедические стельки для постоянного ношения в обуви. При выраженной деформации стопы применяют различные виды ортопедической обуви.

При 1-й степени поперечного плоскостопия – обычно использую только консервативные методики лечения. Так как устранить развившуюся деформацию стоп консервативными методиками невозможно, используют и методики хирургической коррекции стопы, согласно показаниям. При 2-й и 3-й степени поперечного плоскостопия, сопровождающейся стойким болевым синдромом, нарушениями функции стопы (опора и ходьба), прогрессирующей деформацией стопы, и безуспешности консервативных методик лечения – применяют оперативное лечение.

Приветствую всех! Простите за столь долгое ожидание второго поста, очень тяжелые рабочие праздники, да и сам пост оказался сложнее, чем я предполагал. Тем, кто не читал первого поста настоятельно рекомендую ознакомиться, иначе будет трудно понять о чем речь в этом посте Стопа часть 1 (анатомия)

Начнем с матери всех проблем стопы: Плоскостопие

Это пожалуй самая распространенная патология стопы, а так же ключ к пониманию всех остальных заболеваний. Коротко, плоскостопие – это снижение высоты сводов стопы(продольного и/или поперечного. В зависимости от того, какой свод снижен, выделяют продольное (снижена высота продольного свода), поперечное (снижена высота поперечного свода) и комбинированное (снижена высота как продольного, так и поперечного сводов) плоскостопие. Плоскостопие делится на степени, в зависимости от степени снижения свода. Эта часть для особенно дотошных). Золотым стандартом определения степени плоскостопия является рентген. Он делается с нагрузкой, т.е. человек стоит на ногах во время исследования.

Снимок продольного свода делается в боковой проекции, вершиной свода и проекцией угла является сочленение ладьевидной и клиновидной костей.

Картинка не совсем правильная, потому что тут стопа без нагрузки, не нашел другого качественного снимка, но суть ясна.

1 степень: h = 35-25мм, a = 130-140;

2 степень: h = 24-17мм, a = 141-155;

3 степень: h = менее 17мм, a = более 155;

Снимок поперечного свода делается в прямой проекции, определяется угол отклонения 1 плюсневой кости относительно 2.

Тут может возникнуть недопонимание. Если с продольным сводом все ясно и мы измеряем именно его высоту, то здесь мы измеряем не высоту свода, а степень расхождения плюсневых костей. Это связано с тем, что в норме поперечного свода во время нагрузки стопы нет. Под нагрузкой арка поперечного свода исчезает, плюсневые кости становятся вряд. Помните, как устроен поддерживающий аппарат поперечного свода? Это в основном межплюсневые связки и мышца приводящая большой палец. Т.е. структуры, направленные поперечно относительно плюсневых костей. Их ослабление вызывает не столько уплощение, сколько расхождение плюсневых костей как веер (важный момент для понимания Hallux valgus и деформации Тейлора).

1 степень: b = 10-12

2 степень: b = 15-30

3 степень: b = 30

Так же можно разделить плоскостопие на врожденное и приобретенное. Плоскостопие почти всегда врожденное. Реже оно возникает на фоне постоянной перегрузки и нерациональной обуви. Самый частый вариант приобретенного плоскостопия – это снижения высоты сводов во время беременности. Происходит гормональная перестройка, которая ведет к размягчению соединительной ткани, в т.ч связок и хрящей (кстати, поэтому иногда возникает такая патология беременных, как симфизит. Организм готовит таз к родам, увеличивая таким образом подвижность костей таза. К сожалению, иногрда от этого страдает весь организм, т. е. Размягчается вся соединительная кань, а значит и связки стопы. Плюс резкое увеличение массы тела и смещение центра тяжести кпереди. Все это приводит к тому, что связки стопы ослабевают и больше не могут в полной мере сопротивляться нагрузке. Это приводит к расхождению плюсневых костей (см. Hallux valgus и деформация Тейлора).

Чем же плохо плоскостопие? Самый очевидный вывод – это уменьшение амортизации. Как на машине срезать пружины (чем выше горы, тем ниже приоры, правда?). Это вызывает перегрузку суставов и позвоночника. Что еще? Натяжение плантарной фасции, возникающее из-за относительного удлинения стопы за счет уеличения угла продольного свода. Натяжение фасции вызывает плантарный фасциит и пяточные шпоры. Так же возникают отклонение 1 плюсневой кости – это Hallux valgus, отклонение 5 плюсневой кости – деформация Тейлора, за счет расхождения плюсневых костей под действием их расхождения плюсневых костей. Есть еще одна проблема: вальгусная деформация голеностопного сустава (из-за уменьшения высоты продольного свода). Теперь понимаете, почему плоскостопие – это ключ ко всему? Не волнуйтесь, мы подробно разберем эти патологии отдельно.

По сути – это микронадрывы плантарной фасции из-за ее перерастяжения. Во время уменьшения высоты продольного свода возникает удлинение стопы, а значит взаимоудаление точек прикрепления фасции, как следствие ее перерастяжение.

Проявляется он болями по подошве стопы.

Наиболее часто надрывы фасции возникают у прикрепления к пятке. Происходит это из-за трапециевидной формы фасции. Она шире у прикрепления к плюсневым костям и Уже у прикрепления к пятке, что вызывает концентрацию энергии у пятки.

Возникает то, что называется пяточная шпора. Т.е. пяточная шпора – это частный случай плантарного фасциита. Ее выделяют отдельно только благодаря рентгенологической картине.

Лечение будет заключаться в первую очередь в укорочении стопы. Как этого можно добиться? Поднять свод ортопедической стелькой, тем самым уменьшив угол, а значит устранив причину удлинения стопы. Иногда этого недостаточно, что бы побороть боль, т.к. боль возникает из двух компонентов: первый, это непосредственно надрыв. Такая боль возникает после длительной ходьбы. Второй, это воспаление, такая боль беспокоит утром или после небольшого отдыха и проходит во время ходьбы. Таким образом, боль после ходьбы характерна для начала заболевания, а утренняя боль это уже длительный процесс.

Воспалительный компонент может запускать себя сам. Т.е. даже устранив причину, вызвавшую воспаление, оно не проходит из-за возникновения порочного круга, при котором воспалительные цитокины постоянно поддерживают этот процесс. На помощь приходят НПВП и в тяжелых случаях местное введение ГК, т.н. Блокада (самый распространенный препарат для этих целей – Дипроспан). Это группы противовоспалительных препаратов, которые подавляют воспаление. Вывод такой: начинаем со стелек, если не помогают – НПВП, если не помогает – ГК местно. Стельки остаются пожизненно, даже после устранения болей для профилактики.

Вальгусая установка стоп

Вальгусная деформация голеностопного сустава не всегда рассматривается как патология. У детей до 2-3 лет это норма, ввиду этапов формирования сводов. Как раз до этого возраста продольный свод заканчивает свое формирование. Это не значит, что свода до этого возраста нет. Просто все пространство под ним заполнено подкожно-жировой клетчаткой, выполняющей роль естественной стельки.

Как происходит отклонение? Представьте, что продольный свод стопы стоит на домкрате. В таком положении стопа стоит правильно. А теперь мы опустим домкрат. Стопа начинает заваливаться на сторону опущенного домкрата из-за потери высоты под продольным сводом.

На картинке зеленая волнистая линяя - это проекция продольного свода относительно пятки (вид сзади). Красный квадрат - это наш домкрат, а черным я изобразил подошвенную часть пятки.

Длительное нахождение стопы в таком положении и постоянная нагрузка на нее ведет к перерастяжению связочного аппарата, вызывая необратимые изменения в стопе.

Вопрос лечения тут очень неоднозначный. До сих пор нет единого мнения по лечению деформации стопы в детском возрасте. Я могу только выразить свою точку зрения, основанную на личном опыте и исследованиях, хотя есть многие исследования и опыт коллег, отличающийся от моего взгляда.

Обувь на первый шаг – это изначально необоснованная вещь, ввиду присутствия естественной стельки (подкожно-жировой слой под сводом) и уж тем более нельзя рекомендовать обувь с супинатором на этот возраст по, тем же причинам. Тактика выжидательная.

После 2-3 лет при сохранении завала стопы применяется физиотерапия, ЛФК, тейпирование, обувь с супинатором и жестким задником. После 5 лет рассматривается необходимость изготовления индивидуальной стельки. В более позднем возрасте определяется необходимость оперативного лечения. В отдельных случаях операция рассматривается на более ранних сроках. С операцией или без, стельки остаются пожизненно.

Важно понимать, что стельки ничего не корректируют. Их надо рассматривать не как корректоры, а как протезы, протезы сводов. Т.е. пока стопа на стельке своды подняты, без них - опять завал. Стельки и супинаторы в обуви в детском возрасте применяются для недопущения необратимой деформации стоп, а не для коррекции высоты свода. Т.е. мы имитируем свод, пока ребенок проходит лечение, что бы не перерастягиваь связочный аппарат. Мы никак не можем повлиять на развитие костно-связочно-мышечного комплекса, это закладывается изначально в утробе. Поэтому применение жестких стелек не только бессмысленно, но и вредно. Стопа должная работать, только в таком случае мышцы голени, удерживающие стопу и мышцы в самой стопе работают и, следовательно, развиваются. Необходимы полужесткие стельки, позволяющие стопе, а значит мышцам работать. Физиотерапия, в свою очередь, дает улучшение метаболизма в мышцах стопы и голени, помогая их развитию.

Отдельно хочу сказать про ношение обуви с высоким берцем. Такая обувь исключает движение в голеностопном суставе, последствия понятны: неработающий голеностоп, а значит неработающие мышцы голени и, как следствие, недоразвитие этих мышц.

Рациональная обувь для детей до 3 лет — это жесткий задник, широкий нос, отсуттствие грубых швов внутри ботинка и небольшой каблук до 0.5-1 см. Иногда производитель делает отдельно прошитую подушечку, идущую практически вровень с остальной подошвой, это допустимо. Поле 3 лет то же самое, но уже с супинатором. Если принято решение о ношении стельки, то супинатор должен быть либо съемным, либо должен отсутствовать вовсе. Идеально для установки своей стельки, когда стелька с супинатором снимаются. Тогда при установки своей стельки не будет скрадываться пространство в обуви.

В более позднем возрасте и у взрослых вальгуное положение корректируется только индивидуальными стельками, но и о рационально обуви не стоит забывать. С индивидуальными стельками самое главное = это жесткий задник. Он дополнительно удержит пятку от сваливания.

Вальгусная деформация пальца (Hallux valhus) и деформация Тейлора

В свою очередь пальцы так же отклоняются. Это происходит из-за тяги сухожилиями мышц, которые прикрепляются к этим пальцам. Плюссневые кости образуют с пальцами суставы (плюсне-фаланговые). Плюсневая кость отклоняясь приводит к тому, что палец пытается уйти вместе с ней. Но сухожилия, стараются удержать его на месте. Происходит это на последних стадиях поперечного плоскостопия, а такие стадии не бывают изолированными, т.е. мы никогда не говорим о поперечном плоскостопии на таких стадиях отдельно, это комбинированное плоскостопие, т.е. Страдает и продольный свод, а значит стопа удлиняется, а значит сухожилия, как и плантарная фасция, находятся в натяжении и еще больше утягивают палец за собой.

Разница между Hallux valgus и деформацией Тейлора лишь в том, что большой палец отклоняется кнаружи, а мизинец кнутри.

Забыл сказать про молоткообразную деформацию пальцев. Суть та же. Мышцы тянут за палец, но из-за центрального положения этих пальцев (2-4, чаще 2,3 пальцы) они не отклоняются, а сгибаются.

Читайте также: