Ситуационная задача по терапии подагра
1. Подагра. Острый артрит I плюсне-фалангового сустава правой стопы, первая атака. Экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени. Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия, гипертриацилгрицеридемия).
3. Пациенту рекомендовано: рентгенография I плюсне-фаланговых суставов обеих стоп - для определения стадии подагры; общий анализ мочи + альбуминурия - для выявления кристаллов уратов, поражения почек; пункция I плюсне-фалангового сустава для исследования суставной жидкости - выявление кристаллов моноуратов натрия; ревматологические пробы: ревматоидный фактор, АЦЦП - для исключения ревматоидного артрита; биохимические показатели: аминотрансферазы, креатинин крови
- с целью персонификации фармакотерапии и уточнения коморбидного статуса пациента.
4. Оптимальное лечение подагры требует комбинации нефармакологических и фармакологических подходов и должно учитывать: а) специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография); б) стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра); в) общие факторы риска
(возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты). Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приѐма алкоголя, особенно пива) - ключевой аспект лечения. Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты, а алкоголь, особенно пиво, является независимым фактором риска для подагры. Лечение острого приступа подагрического артрита. НПВП и Колхицин могут быть эффективны в терапии острого приступа артрита и являются первой линией терапии. Высокие дозы Колхицина приводят к побочным эффектам, а низкие дозы (например, 0,5 мг 3 раза в день) могут быть достаточны у ряда пациентов. Удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно длительно действующих глюкокортикоидов может быть эффективным и безопасным лечением острого приступа артрита. Антигиперурикемическая терапия показана больным с острыми атаками. Проведение антигиперурикемической терапии показано при неэффективности нефармакологических методов лечения. Решение о подобной терапии должно быть принято индивидуально, учитывая баланс между пользой и потенциальными рисками, и согласовано с больным. Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образование и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (
При наличии противопоказаний и/или неэффективности НПВП и Колхицина для профилактики приступов артрита в первые месяцы антигиперурикемической терапии возможно назначение ингибиторов Интерлейкина-1. Данному пациенту назначена следующая терапия - немедикаментозная: питание при подагре предусматривает снижение общего калоража. Необходимо уменьшить поступление в организм экзогенных пуринов и животных жиров. Жиры снижают экскрецию мочевой кислоты почками.
Крайне осторожно следует подходить к употреблению любых алкогольных напитков, включая пиво и красное вино.
Исключают из пищевого рациона: печѐнку, почки, жирные сорта мяса, мясные бульоны, копчѐности, горох, бобы, чечевицу, шпинат, цветную капусту, шпроты, сельдь. Следует ограничить потребление мяса до 2-3 раз в неделю, при этом лучше употреблять его в отварном виде. Медикаментозная терапия: Колхицин 0,0005 г по 2 таблетки каждые 2 часа, затем на 2 и 3 дни 2 таблетки; 4 день - 1 таблетка вечером; следующие дни - 1 таблетка вечером с ужином до купирования атаки. НПВП (ингибиторы ЦОГ-2 (Нимесулид 100 мг по 1 таблетке 2 раза в день после еды), после купирования острой подагрической атаки - Аллопуринол 300 мг 1 таблетка 1 раз в сутки принимать до нормализации уровня мочевой кислоты сыворотки крови.
5. Пациенту необходимо продолжить немедикаментозную терапию: соблюдение рационального питания. Медикаментозная терапия: Колхицин, НПВП - отменить, так как острая подагрическая атака была купирована. Вопрос о назначении антигиперурикемических препаратов решить после контроля уровня мочевой кислоты сыворотки крови.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 14 [K001995]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная Н. 41 года обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на повышение температуры до 38,5°С, слабость, боли в горле при глотании.
При осмотре: состояние больной средней тяжести. Температура тела 38°С. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отѐков нет, при осмотре правого коленного сустава видимых внешних изменений не выявляется, определяется умеренное ограничение объѐма активных и пассивных движений в суставе. При осмотре ротоглотки отмечается гиперемия, отѐчность глоточных миндалин (больше справа), множественные гнойные фолликулы, налѐтов нет. Подчелюстные лимфоузлы увеличены с обеих сторон до 1,5 см, плотные, умеренно болезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Дыхание в лѐгких везикулярное, проводится во все отделы, ЧД – 20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=90 ударов в минуту. АД=100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный, оформленный.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3. Назначьте лечение.
4. Назначьте обследование, обоснуйте.
5. На фоне проводимой терапии улучшения не наблюдалось, пациентка пришла на повторный амбулаторный прием к терапевту. Получен результат общего анализа крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты – 3,8x1012/л, ЦП 0,93, ретикулоциты - 0,8‰ , тромбоциты – 190х109/л, лейкоциты - 1,0х109/л, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 10%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 3%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 23 мм/ч. Поставьте диагноз. Какова дальнейшая тактика ведения пациентки?
Определение понятия. В настоящее время подагра рассматривается как системное, ферменто-метаболическое заболевание, обусловленное нарушением пуринового обмена, развитием гиперурикемии, гиперурикозурии и проявляющееся поражением суставов и внесуставными признаками. Подагра (греч. podagra буквально капкан для ног, ломота, от pus, podos нога + agra захват, приступ: синоним болезнь отложения кристаллов мочекислого натрия) - заболевание, обусловленное отложением мочекислого натрия в различных органах и тканях, преимущественно в суставах и почках. В основе развития П лежит стойко повышенный уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). Различают первичную (идиопатическую) и вторичную П. Предполагается, что первичная П обусловлена генетически детерминированными дефектами ферментов, принимающих участие в синтезе мочевой кислоты, и нарушениями механизмов ее выведения почками. Некоторые из этих дефектов установлены. Так, дефицит фермента гуанидин фосфорибозилтрансферазы уже в детском возрасте приводит не только к гиперурикемии и П, но и к психоневрологическим расстройствам, например синдром Леша-Найхана, который встречается исключительно редко. Вторичная П возникает как осложнение ряда заболеваний и патологических процессов (например, миело- и лимфопролиферативных заболеваний, гемолиза, гемоглобинопатий, хронической интоксикации свинцом), а также при приеме некоторых лекарственных средств (например, диуретиков, рибоксина). Одной гиперурикемии, как правило, недостаточно для проявления клинических симптомов П., они возникают лишь при отложении солей мочевой кислоты (уратов) в виде кристаллов в тканях суставов, почек и т.д. Нередко гиперурикемия отмечается уже после полового созревания, тогда как первый приступ П развивается обычно не ранее чем в 30 лет, a у большинства больных в 40-60 лет. Факторами риска развития П у лиц с гиперурикемией считаются отягощенная по подагре наследственность, ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, злоупотребление алкоголем. Выделяют три основных механизма развития гиперурикемии и подагры - гиперпродукция мочевой кислоты (метаболическая П), пониженная экскреция ее почками (почечная П), комбинация этих причин.
Этиология, патогенез.Гален еще в 150 г. н.э. указывал, что подагра обусловлена “распущенностью, несдержанностью и наследственностью”. Современные представления о подагре близки к мнению патриарха. В основе повышенного содержания мочевой кислоты в крови - основного метаболического нарушения при подагре, лежит генетически детерминированный дефект ферментных систем, принимающих участие в эндогенном синтезе пуриновых нуклеотидов. У больных подагрой усилен синтез пуринов в организме, способствующими факторами развития заболевания является повышенное поступление пуринов с пищей. Увеличивается образование мочевой кислоты. Гиперурикемия может быть также следствием недостаточной экскреции мочевой кислоты в почках. Развивается гиперурикозурия. Отложение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной оболочке суставов, коже, клетках почечных кристаллов обуславливает развитие основных клинических проявлений подагры - артрита, тофусов и подагрической нефропатии. Таким образом, основными факторами риска развития подагры являются отягощенная наследственность, ожирение, злоупотребление алкоголем, неумеренное потребление мясных продуктов. Причинами вторичной гиперурикемии являются опухоли, особенно гемобластозы, когда имеется повышенный распад белка; лечение цитостатическими препаратами, тиазидными мочегонными.
Клиника суставных проявлений.Можно выделить две основные формы суставных проявлений подагры - типичную и атипичную. При типичной форме первым поражается I плюснефаланговый сустав одной из ног. Начало острое, внезапное. Характерны очень сильные боли в суставе, его припухлость, гиперемия и практически полное нарушение функции. Повышается температура, иногда до очень высоких цифр, резко ухудшается общее состояние. Через 5-6 дней боли стихают, уменьшаются местные проявления артрита, коже вокруг сустава шелушится. В последующем острые приступы повторяются, но уже захватывается все большее количество суставов конечностей. Атипичные формы в целом встречаются достаточно часто. Может быть ревматоидноподобная форма, когда отмечается затяжное течение приступа и процесс сразу локализуется в мелких суставах кистей или 1-2 крупных суставах. Подагра может начинаться в виде моноартрита одного из крупных суставов, характерно при этом острое начало, выраженные боли и местные проявления - припухлость, гиперемия сустава, нарушение его функции. С другой стороны может быть относительно легкий полиартрит с быстрым обратным развитием воспалительных проявлений. Могут наблюдаться стертые формы полиартрита, когда общие и местные проявления выражены очень умеренно. Начало подагры может манифестироваться поражением сухожилий и бурс без изменений в суставах. Наличие атипичных форма диктует необходимость помнить о возможности подагрической этиологии суставного синдрома и проведения соответствующих исследований. Особенно подозрительны в плане развития подагры лица с факторами риска - ожирение, злоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность.
Клиника внесуставных проявлений.Характерным проявлением подагры является развитие тофусов - плотных, четко отграниченных, возвышающихся над поверхностью кожи узелков различного размера. Они представляют собой своеобразные гранулемы, развившиеся как реакция на отложение в коже кристаллов мочевой кислоты. Тофусы локализуются на ушных раковинах, в области локтевых коленных суставов, на стопах, а также в области сухожилий - пяточных, тыла кисти, и синовиальных сумок. Тофусы развиваются у больных с большей или меньшей давностью подагры, они являются показателем длительности и тяжести нарушений пуринового и мочекислого обмена. Закономерно при подагре поражаются почки - подагрическая нефропатия. Это собирательное понятие, оно включает в себя широкий спектр различных клинических форм - мочекаменная болезнь, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз, артериолосклероз и в конечном счете, нефросклероз и развитие хронической почечной недостаточности. Клинически ярко проявляется мочекаменная болезнь, все другие формы нефропатии нередко протекают бессимптомно и могут быть выявлены с помощью дополнительных методов исследования, а также при появлении симптомов ХПН. Типичными спутниками подагры являются атеросклероз в различных своих проявлениях, гипертоническая болезнь, ожирение, в меньшем проценте случаев сахарный диабет.
Данные лабораторных и инструментальных методов.Наибольшее значение для диагностики подагры имеет определение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и выделения ее с мочой. Указываются различные значения нормальных величин этих показателей. Уровень мочевой кислоты в сыворотке составляет 0,18-0,42 ммоль/л, верхний предел выделения мочевой кислоты с мочой за сутки составляет 5,4 ммоль. У больных подагрой эти показатели превышают пределы нормы. При исследовании крови в фазе обострения суставного процесса отмечается ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции. Большое значение для раннего выявления поражения почек имеют рутинные методы исследования мочи и функционального состояния почек. Могут быть выявлены протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, повышенное выделение уратов. Для интерстициального нефрита характерно раннее снижение концентрационной функции почек, ранних стадий ХПН - постепенно нарастающая азотемия. При исследовании синовиальной жидкости, помимо признаков острого воспалительного процесса в суставе, определяются кристаллы мочевой кислоты. Гистологическое исследование биоптатов синовиальной оболочки также обнаруживает ураты. Большое диагностическое значение имеет морфологическое исследование подкожного тофуса - в центре его определяется масса кристаллов уратов натрия, вокруг дистрофические и некротические изменения тканей. Рентгенологически при исследовании суставов в начальных стадиях болезни характерных изменений нет. В более поздних стадиях, при достаточной длительности подагрического артрита выявляются характерные, четко очерченные дефекты костной ткани - “пробойники”.
Диагностические критерии подагры:
- Повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин.
- Тофусы.
- Кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости или в тканях, выявленные химически или морфологически.
- Острые приступы артрита, возникающие внезапно, с полной клинической ремиссией в течение 1-2 недель.
Диагноз подагры устанавливается при наличии двух критериев.
Лечение подагры включает два направления - купирование признаков острого подагрического артрита и коррекция нарушений обмена мочевой кислоты с целью предотвращения приступов артрита и развития внесуставных поражений. Препаратами выбора для купирования подагрического артрита являются колхицин, НПВС и очень редко глюкокортикоиды. Все они обладают выраженным противовоспалительным действием. Колхицин назначается в суточной дозе 6 мг - по 0,5 мг каждый час или 2 часа. Из-за выраженных побочных действий сейчас применяется редко. Чаще используются индометацин или диклофенак натрия (вольтарен). Индометацин в первые сутки назначают по 50 мг через 6 часов, после улучшения дозу снижают до 150 мг/сутки в три приема. Вольтарен в первые сутки назначают в количестве 200 мг, затем по 150 мг/сутки. Глюкокортикоиды назначаются при неэффективности НПВС. Часто больные купируют приступ подагры другими НПВС. Коррекция нарушений обмена мочевой кислоты проводится комплексом мероприятий. Они касаются образа жизни, диеты и назначения лекарств. Необходима нормализация массы тела, полный отказ от употребления алкоголя. В диете ограничиваются продукты, богатые пуринами - мясо, рыба, печень, почки, бобовые. Препаратом выбора при гиперурикемии является аллопуринол (милурит, зилорик, зилоприм). Препарат через систему фермента ксантиноксидазы тормозит образование мочевой кислоты из пуринов. Суточная доля препарата от 100 до 300 мг, его можно применять 1 раз в день. Препарат хорошо переносится. Побочные явления - кожные высыпания, желудочно-кишечные расстройства.
Примерные темы рефератов:
1. Применение современных НПВП при остеоартрозе.
2. Диетическая терапия при подагре.
Примерные тестовые задания по изучаемой теме(в тестовых заданиях необходимо выбрать один неправильный ответ):
1. Суставные боли при деформирующем остеоартрозе имеют следующие особенности:
1. тупого характера
2. усиливаются к концу дня
3. усиливаются при согревании сустава
4. усиливаются при нагрузке
5. возможны длительные ремиссии
Типовые задачи по данной теме:
Женщина 65 лет жалуется на боли в коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся при ходьбе, вечером, периодическую припухлость этих суставов. Беспокоят также боли в суставах кистей рук после ношения тяжестей и физической работы по дому. Работала швеёй-мотористкой, в настоящее время пенсионерка.
Клин. анализ крови: эритроциты 4,3х10 12 /л, Нв 135 г/л, лейкоциты 6,2х10 9 /л, э – 2%,п/я – 4%,с/я – 67%, лимф. – 20%, м – 7%. СОЭ 20 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность 1015, белок 0,03 г/л, сахара нет, лейкоцитов 2-3 в поле зрения, эритроцитов нет.
1. Сформулируйте диагноз (основной и сопутствующий).
2. Какие методы исследования имеют наибольшее значение для подтверждения данного заболевания?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
4. Какие препараты следует использовать для лечения заболевания?
5. Каков прогноз при данном заболевании? Укажите меры профилактики данного заболевания.
6. Какие препараты применяются для лечения сопутствующей патологии?
Больной В., 63 лет, крупный чиновник, поступил в клинику с жалобами на боль в первом плюснефаланговой суставе правой стопы, припухлость и покраснение сустава, головную боль, тупые боли в области поясницы. В прошлом году перенес два приступа почечной колики. Ухудшение связывает с употреблением алкоголя, ночью появилась острая боль в 1-ом плюснефаланговом суставе стопы, припухлость, покраснение.
Объективно: состояние средней тяжести, повышенного питания (рост 175 см, вес 95 кг). Кожные покровы влажные, температура тела 38,2° С. Кожа над первым плюснефаланговым суставом справа блестит, синевато-багрового цвета, горячая. Движения в суставе резко ограничены из-за болей. На правой ушной раковине плотное, безболезненное, бугристое выступающее образование диаметром 5 - 6 мм, кожа над ним не изменена. Над легкими дыхание везикулярное. Левая граница относительной тупости сердца смещена на 2 см латеральнее левой среднеключичной линии. Пульс 78 уд/минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2 тона над аортой. АД 160/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Поколачивание по поясничной области слабо болезненно с обеих сторон.
Результаты обследования. Клинический анализ крови: эритроциты 4,3х10 12 /л, гемоглобин 138 г/л, лейкоциты 10,5х10 12 /л, эоз. – 2%, п/я – 8%, с/я –70%, лимф – 18%, мон – 2%, СОЭ 35 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 68 г/л, холестерин 6,8 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий 20 мкмоль/л, креатинин 120 мкмоль/л. Общий анализ мочи: легкая муть, реакция кислая, удельный вес 1021, белок 0,043 г/л, лейкоциты 8 - 10 в поле зрения, эритроциты 4 - 6 в поле зрения, соли уратов +++.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Укажите возможные причины заболевания. Назовите факторы, участвующие в патогенезе данного заболевания.
3. Какие синдромы являются ведущими при этом заболевании?
4. Оцените результаты анализов. Назовите методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза.
5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
6. Назначьте лечение больному в настоящее время и определите дальнейшую тактику лечения. Укажите целесообразность применения диуретиков.
7. Каков прогноз при этом заболевании?
Литература основная. Учебники и учебные пособия
1. Внутренние болезни. Учебник для медицинских вузов. Под редакцией А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. ГЭОТАР-МЕД. 2001. Т 2.
2. Внутренние болезни. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. Учебник. Издание 5-е. М.: Медицина. 2005. 591 стр.
Литература дополнительная
1. Внутренние болезни. Учебник для медицинских вузов. Под редакцией С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхто. СПБ.: СпецЛит. 2001. 861 с.
2. Виноградов В.Ф., Смирнова Л.Е. Основные классификации внутренних болезней. Учебно-методическое пособие. Тверь. 2006. 72 стр.
3. Ревматология. Клинические рекомендации. Под редакцией Е.Л. Насонова. М. Гэотар-Медиа. 2006. 288 с.
1. Метаболический синдром. Гиперурикемия. Первичная хроническая тофусная подагра. Полиартрит с поражением голеностопных, I плюсне-фаланговых суставов с обеих сторон, ФНС II ст. Подагрическая нефропатия: МКБ, нефролитиаз. Вторичная артериальная гипертония 3 степени.
Степень ФНС определяется по способности пациента к самообслуживанию и выполнению профессиональных, непрофессиональных обязанностей. В задаче у пациента нет ограничения в самообслуживании, однако имеются ограничения в профессиональной и непрофессиональной деятельности, что соответствует II ст.
3. Необходимые исследования: сывороточный уровень мочевой кислоты и её экскреция с мочой; ЭКГ, суточное мониторирование АД, ЭхоКГ (для оценки паттерна изменений АД, поражения миокарда в рамках артериальной гипертензии и возможной ишемической болезни сердца, учитывая гиперхолестеринемию); рентгенография поражённых суставов, анализ крови на ревматоидный фактор (дифференциальная диагностика с другими видами артропатий); фракции липидов; повторное определение уровня гликемии натощак и глюкозотолерантный тест (оценка характера и степени тяжести нарушений углеводного обмена); биопсия тофуса (дифференциальная диагностика с ревматоидными узелками, узелковой формой остеоартроза, пирофосфатной артропатией и т. д.); консультация уролога для исключения ренопаренхиматозной артериальной гипертензии, эндокринолога для исключения нарушения толерантности к глюкозе, сахарного диабета. Кроме того, для оценки функции печени и почек необходимо до начала антигиперурикемической терапии определить уровень мочевины и креатинина сыворотки, показатели печёночной функции (трансаминаза, билирубин, щелочная фосфатаза).
4. Для купирования обострения хронического подагрического артрита у данного пациента следует использовать НПВС, например, Нимесулид 200 мг в сутки, Диклофенак 100-150 мг в сутки, перорально или внутримышечно, или же Колхицин 0,5 мг 3 раза в день (при недостаточной эффективности НПВС или развитии побочных эффектов). Приём следует продолжать в течение всей подагрической атаки и до 2-4 дней после её стихания с последующей постепенной отменой. Учитывая полиартикулярный характер поражения, возможно назначения короткого курса системных кортикостероидов - Преднизолон 40-60 мг/сутки на 1-2 дня с последующим снижением дозы.
5. В межприступный период для лечения подагры следует назначить Аллопуринол - с целью снижения продукции мочевой кислоты. Терапию им начинают с низких доз (50-100 мг) и при необходимости повышают на 100 мг каждые 2-4 недели под контролем уровня урикемии до достижения целевого уровня мочевой кислоты (менее 360 мкмоль/л) или до максимальной дозы 800-900 мг в сутки. Альтернативным препаратом может являться фебуксостат 40-80 мг 1 раз в день под контролем уровня мочевой кислоты через 2-4 недели. Показано соблюдение гипопуриновой диеты, а также ограничение приёма легкоусваиваемых углеводов, животных жиров. Количество белков пищи следует ограничивать до 0,8-1,0 г на 1 кг массы.
Показано употребление повышенного количества жидкости (не менее 2-2,5 л). Целесообразно ограничение в рационе поваренной соли. Необходима коррекция образа жизни в плане увеличения повседневной двигательной активности, дозированные аэробные физические нагрузки (пешие прогулки, занятия плаванием, лыжами в зимний период).
Показана комплексная медикаментозная терапия метаболического синдрома: лечение артериальной гипертензии (в качестве препаратов первого ряда следует отдать предпочтение метаболически нейтральным группам иАПФ, АРА-II - Лозартан, пролонгированным блокаторам кальциевых каналов дигидропиридинового ряда или их комбинациям), коррекция дислипидемии после определения липидного профиля (статины), после дообследования по программе сахарного диабета по согласованию с эндокринологом может быть показан приём пероральных сахароснижающих препаратов.
Больному показано динамическое наблюдение врача-терапевта участкового, врача-кардиолога, врача-ревматолога, врача-эндокринолога, врача-уролога.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 120 [K001970]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Больная М. 30 лет обратилась в поликлинику с жалобами на выраженные боли и припухание суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов, на боли при жевании в нижнечелюстных суставах, утреннюю скованность в суставах кистей до 14-15 часов дня, потерю веса на 6 кг за последние 4 месяца, выраженную общую слабость. Из анамнеза: около 7 месяцев назад впервые возникли боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем коленных суставах. К врачам не обращалась, самостоятельно принимала Диколофенак, а затем Нимесулид с некоторым положительным эффектом. На фоне приема данных препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,4ºС. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Изменения суставов кистей представлены на рисунке. В области левого локтевого сустава 2 подкожных плотных узелковых образования размером 0,5×0,5 см. Коленные суставы дефигурированы за счет экссудативных изменений, определяется гипертермия кожи при пальпации, положительный симптом баллотирования надколенника с обеих сторон. DAS 28 = 5,6.
В лѐгких дыхание с жѐстким оттенком, хрипов нет. ЧДД - 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС - 78 ударов в минуту. АД - 132/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Печень и селезѐнка не увеличены.
В анализах крови: гемоглобин - 86,4 г/л, лейкоциты - 9,1×109/л, тромбоциты - 219 тыс., СОЭ - 76 мм/час (по Вестергрену). Электрофорез белков: альбумины - 43,7%, глобулины: 1 - 4,9%, 2 - 12,8%, - 12,4%, - 26,2%. СРБ - 54,7 мг/л, ревматоидный фактор (РФ) – 22,1 ЕД/л (норма 0-40 ЕД/л). Сывороточное железо – 6,2 мкмоль/л.
Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах II-III пястный костей справа, сужение суставных щелей обоих лучезапястных суставов, II-IV слева и II-III пястно-фаланговых проксимальных суставов справа.
Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой антрального отдела желудка с 3 эрозивными дефектами, складки слизистой утолщены.
1. Сформулируйте развернутый диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какой базисный препарат вы бы рекомендовали в качестве лекарственного средства первого выбора? Обоснуйте свой выбор.
5. Опишите изменения суставов кистей на представленном рисунке
ОТВЕТ
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
В.А. Насонова, М.Т. Астапенко. Клиническая ревматология. – М.: Медицина. – 1989. – С.380-408.
В.А. Насонова, Н.В. Бунчука. Ревматические болезни: Руководство для врачей. – М.: Медицина. – 1997. – С.363-374
А.А. Чиркин, А.Н. Окороков, И.И. Гончарик. Диагностический справочник терапевта. – Мн.: Беларусь. – 1993. – С. 254-259.
А.Н. Окороков. Лечение болезней внутренних органов: Практическое руководство. – 1996. – С.103-129.
Г.П. Матвейков. Лечение внутренних болезней. Мн.: Беларусь. – 1997. – С. 287-294.
Контрольные вопросы по теме
Дайте определение подагры.
Расскажите об эпидемиологии подагры.
Основные характеристики метаболизма мочевой кислоты.
Лабораторные показатели обмена мочевой кислоты.
Назовите основные предрасполагающие факторы подагры.
Основные патогенетические механизмы подагры.
Патогенез острого подагрического артрита.
Патогенез поражения почек при подагре.
Клиника острого подагрического артрита.
Диагностические критерии подагры.
Дифференциальная диагностика подагры с другими заболеваниями суставов.
Принципы лечения подагры.
Лечение острого приступа подагры.
Базисная терапия подагры.
Клинические (ситуационные) задачи
Больной 61 год. Жалобы на резкие боли в правой стопе, остро возникшие ночью. В прошлом перенес два приступа почечной колики. Злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет – боли в эпигастральной области. 3 года – одышка при физической нагрузке. Объективно: масса тела 98 кг, рост – 170 см. В области правого плюснефалангового сустава – краснота, припухлость, резкие боли при движении. Тофус на мочке правого уха. АД 190/105 мм рт ст. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. Натрий крови – 145 мМол/л, калий – 4,8 мМоль/л, креатинин 90 мкМоль/л, мочевая кислота – 595 мкМоль/л.
Объясните патогенез острого артрита.
Чем объяснить ожирение и артериальную гипертензию?
Вероятная причина почечной колики?
Какие обследования еще необходимо провести?
Вероятная длительность процесса?
Подагра, висцеро-суставная форма: моноартрит I пальца стопы, подагрическая нефропатия. ХПН 0 ст. Артериальная гипертензия Ш степени, риск 3. Ожирение II степени.
Отложение мочевой кислоты в тканях, их фагоцитоз макрофагами, их гибель и освобождение лизосомальных ферментов.
Ожирение за счет сопутствующего нарушения липидного обмена, артериальная гипертензия как осложнение подагрической нефропатии.
Прекращение приема алкоголя, гипокалорийная вегетарианская диета, обильное питье, аллопуринол 0,2х2раза, затем 0,1х2, НПВП до купирования острого артрита (найз).
Клинический анализ крови, холестерин, ß-липопротеиды, анализ мочи общий, по Нечипоренко, по Зимницкому, клиренс мочевой кислоты, УЗИ почек.
При наличии тофусов, поражения почек, артериальной гипертензии длительность заболевания не менее 3-5 лет.
Больной 37 лет, работает токарем, обратился к участковому терапевту с жалобами на остро возникшие сильные боли в правом локтевом суставе, значительное его припухание с гиперемией кожи и резким ограничением движений. В течение 2-х дней повышение температуры тела до 40С, общее недомогание. Обострение связывает с переохлаждением. Подобные приступы возникали раньше 1-2 раза в год, но затрагивали коленные суставы или большой палец стопы. Трудоспособность в межприступный период не ограничена. У отца было подобное заболевание. Объективно: В области правого локтевого сустава обширный отек, гиперемия, ограничение объема движений с резкой болезненностью. В ан. крови: лейк.-10,3 тыс., п/я -8, с/я- 72, э-3, м-4, л-12, СОЭ 34 мм/ч. В бихим. ан. крови: мочевая кислота 0,68 м Моль/л, С-реактивный белок (+++), фибриноген 6800 мг/л.
Рекомендуемые меры профилактики.
Первичная подагра, метаболический тип: моноартрит правого локтевого сустава, течение легкой степени тяжести.
Покой, обильное щелочное питье, соблюдение антиподагрической диеты. Колхицин по 2 мг в первый день до купирования приступа или появления рвоты или поноса, затем снижение дозы по схеме. Диклофенак-ретард по 100 мгх2 раза в день. После стихания явлений острого артрита аллопуринол 0,2х 2 раза в день длительно.
Избегать переохлаждений, больших физических и эмоциональных нагрузок, соблюдение диеты, контроль уровня мочевой кислоты крови.
Читайте также:
